Come viene trattata la dermatomiosite giovanile?

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

L'esame primario e il trattamento dei pazienti affetti da dermatomiosite giovanile vengono sempre effettuati presso un ospedale reumatologico specializzato.

Trattamento non farmacologico della dermatomiosite giovanile

Ai pazienti con dermatomiosite giovanile si raccomanda l'attivazione precoce per prevenire lo sviluppo di distrofia muscolare grave, contratture e osteoporosi. Con la remissione della malattia, viene prescritta l'attività fisica dosata (LFK). Il massaggio non viene eseguito fino alla completa remissione dell'attività infiammatoria nei muscoli. Durante il periodo di remissione, è possibile effettuare una terapia riabilitativa in centri specializzati (bagni sulfurei, al radon, con acqua salata) per ridurre la gravità delle contratture.

Trattamento farmacologico della dermatomiosite giovanile

È indicata una terapia immunosoppressiva e antinfiammatoria patogenetica (di base).

Il trattamento principale per la dermatomiosite giovanile è mirato a sopprimere l'infiammazione autoimmune nella pelle, nei muscoli e in altri organi. La base della terapia patogenetica per la dermatomiosite giovanile sono i glucocorticosteroidi; i citostatici vengono prescritti secondo le indicazioni.

La terapia sintomatica è finalizzata all'eliminazione dei disturbi della microcircolazione e del metabolismo, al mantenimento delle funzioni degli organi interni, alla prevenzione delle complicanze della malattia e della terapia.

Principi della terapia patogenetica:

• appuntamento anticipato;
• un approccio individuale alla scelta del regime terapeutico più razionale, tenendo conto delle manifestazioni cliniche, del grado di attività e della natura del decorso della malattia;
• continuità (alternanza tempestiva delle dosi soppressive e di mantenimento dei farmaci, tenendo conto della fase della malattia);
• monitoraggio continuo dell’efficacia e della sicurezza della terapia;
• durata e continuità del trattamento;
• riduzione graduale e lenta della dose;
• cancellazione solo in presenza di una remissione clinica e di laboratorio persistente.

Il trattamento della dermatomiosite giovanile, così come di molte altre malattie reumatiche, si basa sui glucocorticosteroidi sistemici. I glucocorticosteroidi vengono prescritti per via orale, in caso di disfagia possono essere somministrati tramite sondino e, in caso di disfagia grave, per via parenterale. Il trattamento della dermatomiosite giovanile si basa su glucocorticosteroidi a breve durata d'azione (prednisolone, metilprednisolone).

Il trattamento della dermatomiosite giovanile inizia immediatamente dopo la diagnosi, poiché un esordio precoce porta a una prognosi migliore, fino alla completa regressione della malattia. La dose massima soppressiva di prednisolone per la dermatomiosite giovanile è di 1 mg/kg. In caso di elevata attività della malattia, in condizioni di crisi, può essere prescritta una dose maggiore, ma non superiore a 1,5 mg/kg. Preferibilmente, si utilizza una combinazione di prednisolone alla dose di 1 mg/kg per via orale con altri metodi di trattamento. La dose giornaliera del farmaco viene suddivisa e la dose viene prescritta nella prima metà della giornata, con particolare attenzione alle prime ore del mattino. La somministrazione alternata (a giorni alterni) è inefficace per la dermatomiosite giovanile.

La dose massima viene prescritta per la 6a-8a settimana (a seconda dell'attività della malattia), dopodiché si inizia una lenta e graduale riduzione della dose fino a raggiungere la dose di mantenimento (il prednisolone dovrebbe essere sostituito con metilprednisolone a causa della sua minore attività mineralcorticoide; 5 mg di prednisolone equivalgono a 4 mg di metilprednisolone). Più bassa è la dose di prednisolone, più lentamente viene ridotta, e ciò avviene ritardando l'assunzione. In caso di buona risposta ai glucocorticosteroidi, la dose di prednisolone viene ridotta in modo che dopo 6 mesi di trattamento sia di almeno 0,5 mg/kg e, entro la fine del primo anno di trattamento, di almeno 0,25-0,3 mg/kg rispetto alla dose iniziale (1 mg/kg). Se si manifestano segni di torpore del processo, si rallenta la velocità di riduzione della dose di glucocorticosteroidi e si ricorre a metodi di trattamento aggiuntivi per superare la resistenza agli steroidi.

La durata della terapia con glucocorticosteroidi viene calcolata individualmente caso per caso, in base all'efficacia di questo tipo di trattamento in un dato paziente, determinata dalla tempistica di risoluzione delle manifestazioni cliniche e dal raggiungimento della remissione, dalla presenza di ricadute e dalla tempestività dell'inizio di una terapia adeguata. Tuttavia, anche con una somministrazione precoce di glucocorticosteroidi, una buona risposta al trattamento e l'assenza di ricadute, la durata totale del trattamento è di almeno 3 anni (in media 3-5 anni), mentre in caso di decorso torpido e/o recidivante è di 3 anni o più. La terapia con glucocorticosteroidi viene interrotta solo in caso di remissione clinica e di laboratorio persistente e prolungata (> 1 anno).

In caso di elevata attività della malattia (grado di attività II-III, crisi), patologie potenzialmente fatali e indicazioni particolari, la terapia viene potenziata con metodi di trattamento aggiuntivi. Questi includono la terapia pulsata con glucocorticosteroidi, anche in combinazione con plasmaferesi, farmaci citostatici e immunoglobuline per via endovenosa.

La terapia pulsata consiste nella somministrazione endovenosa di dosi ultra-elevate del farmaco, con effetto shock. Il suo utilizzo consente di alleviare il più rapidamente possibile l'intensa attività infiammatoria della malattia, evitando così l'uso di dosi molto elevate di glucocorticoidi orali. Il metilprednisolone viene utilizzato in una singola dose di 10-15 mg/kg, in media 2-5 procedure al giorno o a giorni alterni. Il farmaco viene diluito in 100-250 ml di soluzione fisiologica di cloruro di sodio o di soluzione glucosata al 5% e somministrato in 35-45 minuti. Studi clinici hanno dimostrato l'efficacia della terapia pulsata nei pazienti con malattia acuta in fase attiva; una somministrazione precoce riduce il grado di insufficienza funzionale e la prevalenza di calcificazioni future. La terapia pulsata con metilprednisolone si è dimostrata efficace nelle lievi riacutizzazioni della dermatomiosite giovanile, consentendo di alleviare l'intensa attività della malattia senza aumentare la dose di prednisolone. Tuttavia, le gravi riacutizzazioni della dermatomiosite giovanile richiedono sempre l'aumento massimo della dose di glucocorticosteroidi orali.

Studi controllati a livello nazionale hanno dimostrato l'efficacia della plasmaferesi discreta (DPP) nella dermatomiosite giovanile, in particolare in combinazione con la terapia pulsata, la cosiddetta terapia sincrona. A seconda dell'attività della malattia, si utilizzano 3-5 sedute di DPP a giorni alterni; 6 ore dopo ogni seduta, la terapia pulsata viene somministrata a una dose di 10-12 mg/kg. L'uso della DPP senza un'adeguata immunosoppressione porta a un peggioramento della condizione dovuto allo sviluppo della sindrome da "rebound". L'indicazione per la sincronizzazione della DPP con la terapia pulsata con glucocorticoidi è l'elevata attività della dermatomiosite giovanile (grado III, crisi miopatica), comprese le gravi riacutizzazioni (in concomitanza con un aumento della dose di prednisolone fino a 1 mg/kg). Altre indicazioni per la terapia sincrona nella dermatomiosite giovanile: sindrome cutanea diffusa pronunciata, processo non trattato o trattato in modo inadeguato a lungo termine, torpore dei sintomi clinici sullo sfondo della terapia orale con glucocorticosteroidi.

Le moderne strategie di gestione dei pazienti con dermatomiosite giovanile prevedono la somministrazione precoce di farmaci citostatici a moderata e alta attività di malattia, consentendo di raggiungere più rapidamente una remissione clinica e di laboratorio stabile e riducendo il periodo di assunzione di alte dosi di glucocorticoidi. È importante ricordare che i citostatici sono inefficaci in monoterapia e sono prescritti per la dermatomiosite giovanile solo in combinazione con glucocorticoidi.

Tradizionalmente, il metotrexato viene utilizzato per la dermatomiosite giovanile; in molte linee guida per il trattamento delle miopatie infiammatorie, è indicato come farmaco di scelta tra i "farmaci di seconda linea" grazie al rapporto "efficacia/tossicità" ottimale. Il metotrexato è classificato come agente antiproliferativo, ma se usato a basse dosi, ha un effetto prevalentemente antinfiammatorio.

Il metotrexato viene prescritto una volta a settimana, poiché un uso più frequente del farmaco è associato allo sviluppo di reazioni tossiche acute e croniche. Nei bambini, il metotrexato viene assunto per via orale alla dose di 10-15 mg/m² ^di superficie corporea una volta a settimana. La dose viene aumentata gradualmente sotto controllo emocromocitometrico completo e livelli di transaminasi. Per ridurre la tossicità del farmaco, viene prescritto anche acido folico alla dose di 1 mg/die al giorno, escluso il giorno di assunzione del metotrexato. L'effetto si manifesta dopo 1-2 mesi di trattamento; la durata della somministrazione è di 2-3 anni fino al raggiungimento di una remissione clinica e di laboratorio stabile, in assenza di complicazioni.

I citostatici alternativi per la dermatomiosite giovanile (ad esempio, quando il metotrexato è inefficace) sono l'azatioprina, il ciclofosfamide e la ciclosporina A. L'azatioprina è meno efficace del metotrexato.

La ciclofosfamide viene somministrata per via orale alla dose di 1-2 mg/kg o come terapia pulsata intermittente (10-15 mg/kg al mese) in caso di alterazioni potenzialmente fatali. Il farmaco si è dimostrato efficace nel trattamento delle lesioni polmonari interstiziali nella dermatomiosite giovanile.

Nella variante steroido-resistente della malattia, la ciclosporina A è efficace, utilizzata alla dose di 3-5 mg/kg al giorno, con successiva transizione a una dose di mantenimento di 2-2,5 mg/kg al giorno per diversi mesi o anni, fino al raggiungimento dell'effetto clinico. Attualmente, il farmaco è utilizzato con successo per la malattia polmonare interstiziale, anche in rapida progressione.

I farmaci aminochinolinici (antimalarici) non hanno alcun valore indipendente nel trattamento della dermatomiosite giovanile; la loro efficacia in questa patologia è controversa. Nella letteratura straniera, si ritiene che questi farmaci possano essere utilizzati per alleviare le riacutizzazioni della sindrome cutanea nella dermatomiosite senza aumentare la dose di glucocorticoidi, e nella "dermatomiosite senza miosite" sono efficaci come monoterapia. In alcuni casi, vengono utilizzati per mantenere la remissione della malattia in concomitanza con una bassa dose di mantenimento di glucocorticoidi.

I dati sull'efficacia di nuovi farmaci come micofenolato mofetile, tacrolimus, fludarabina e agenti biologici (infliximab, rituximab) nella dermatomiosite dell'adulto e del giovane sono contraddittori.

Le immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) occupano un posto speciale nella terapia della dermatomiosite giovanile. Nella dermatomiosite giovanile, l'efficacia delle IVIG è stata dimostrata in diversi studi aperti, la cui analisi multicentrica è stata condotta da Rider L. e Miller F. nel 1997. L'uso di IVIG alla dose di 2 g/kg al mese per 3-9 mesi (in concomitanza con l'assunzione di glucocorticoidi) ha permesso di arrestare le manifestazioni della sindrome cutanea nel 29% dei casi e quelle miopatiche nel 30% dei 27 pazienti con dermatomiosite giovanile resistente alla terapia con glucocorticoidi. In 8 pazienti, è stata osservata una riduzione o scomparsa delle calcificazioni. I meccanismi dell'azione immunosoppressiva delle IVIG sono considerati l'inibizione delle citochine proinfiammatorie, il blocco della deposizione di componenti del sistema del complemento, il legame competitivo ai recettori Fc di macrofagi, linfociti B e antigeni bersaglio, e la competizione per il riconoscimento degli antigeni da parte delle cellule T sensibilizzate. Nella dermatomiosite, il più importante è la capacità delle IVIG di bloccare la deposizione di complessi proteici del complemento (MAC) nei capillari endomisiali grazie al legame con C3b, che impedisce l'inclusione della proteina C3 attivata nella C5 convertasi.

Non è stato sviluppato uno schema chiaro per l'uso delle IVIG nella dermatomiosite giovanile. Per ottenere un effetto immunosoppressivo, le IVIG vengono prescritte alla dose di 2 mg/kg al mese, suddivisa in 2 dosi per 2 giorni consecutivi (un'opzione alternativa è 0,4 mg/kg al giorno per 5 giorni consecutivi). Il trattamento viene continuato per 6-9 mesi fino al raggiungimento di un miglioramento clinico significativo, alla normalizzazione del livello degli enzimi di "disgregazione muscolare" e alla riduzione della dose di glucocorticoidi. Le IVIG sono inefficaci come terapia iniziale e monoterapia per la dermatomiosite; vengono utilizzate come agente aggiuntivo per le varianti steroido-resistenti della malattia.

Le IVIG sono utilizzate anche come farmaco sostitutivo nello sviluppo di infezioni intercorrenti. In questo caso, la dose standard è di 200-400 mg/kg; la massima efficacia si osserva quando le IVIG vengono combinate con farmaci antibatterici.

Di grande importanza nel trattamento della dermatomiosite giovanile è la terapia sintomatica volta a correggere i disturbi causati dalla malattia stessa e a prevenire e curare le complicazioni della terapia.

Nella fase acuta della dermatomiosite giovanile, è necessario prescrivere infusioni, terapia disintossicante (soluzioni saline di glucosio), farmaci che migliorano la microcircolazione (pentossifillina, farmaci a base di acido nicotinico), agenti antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti. In caso di vasculite grave con concomitante sindrome da anticorpi antifosfolipidi, dopo aver completato un ciclo di anticoagulanti diretti (eparina sodica), il paziente viene trasferito ad anticoagulanti orali (warfarin) con aggiustamento del dosaggio in base ai valori di INR. È possibile l'uso a lungo termine di acido acetilsalicilico.

Per migliorare la microcircolazione quando l'attività del processo diminuisce, durante il periodo di remissione incompleta, mentre si assumono glucocorticoidi, il paziente con dermatomiosite giovanile riceve costantemente farmaci vascolari (pentossifillina, nicergolina, ecc.) e agenti antipiastrinici.

La prevenzione più efficace della calcinosi è una terapia adeguata, che consenta un rapido sollievo dal processo infiammatorio-necrotico nei muscoli. Tuttavia, l'acido etidronico, che ha anche un moderato effetto antiosteoporotico, viene utilizzato anche per la prevenzione e il trattamento della calcinosi. L'acido etidronico viene utilizzato internamente, sotto forma di applicazioni con DMSO ed elettroforesi sulle aree di calcinosi. Purtroppo, la calcinosi diffusa di lunga data non è praticamente suscettibile di correzione, mentre le calcificazioni relativamente recenti vengono ridotte o addirittura completamente riassorbite.

È necessario prescrivere tempestivamente farmaci che prevengano lo sviluppo di gravi effetti collaterali dei glucocorticosteroidi. Innanzitutto, si previene l'osteoporosi steroidea: per tutta la durata del trattamento con glucocorticosteroidi, il paziente assume preparati di calcio (ma non più di 500 mg/die) in combinazione con colecalciferolo e calcitonina. In concomitanza con l'assunzione di prednisolone o metilprednisolone, soprattutto in dosi elevate, è necessaria una prevenzione pressoché costante dei danni al tratto gastrointestinale superiore, alternando farmaci antiacidi e agenti avvolgenti. Data la proprietà dei glucocorticosteroidi di aumentare l'escrezione di potassio e magnesio, il paziente deve assumere costantemente i farmaci appropriati.

Trattamento chirurgico della dermatomiosite giovanile

Recentemente sono comparsi in letteratura dati sulla possibile correzione chirurgica delle gravi conseguenze invalidanti della dermatomiosite giovanile (calcificazioni, contratture).

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Ai pazienti affetti da dermatomiosite giovanile, come a tutti i pazienti che assumono glucocorticosteroidi, si consiglia di consultare un oculista ogni 6 mesi, poiché uno degli effetti collaterali rari è la cataratta.

Previsione

Negli ultimi anni, grazie al miglioramento della diagnosi e all'ampliamento della gamma di farmaci disponibili, la prognosi della dermatomiosite giovanile è migliorata significativamente. Con un inizio tempestivo e un trattamento adeguato, la maggior parte dei pazienti può raggiungere una remissione clinica e di laboratorio stabile. Secondo LA Isaeva e MA Zhvania (1978), che hanno osservato 118 pazienti, sono stati osservati esiti fatali nell'11% dei casi e una grave disabilità nel 16,9% dei bambini. Negli ultimi decenni, una grave insufficienza funzionale si è sviluppata nella dermatomiosite giovanile in non più del 5% dei casi e la percentuale di esiti fatali non supera l'1,5%.

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