Patogenesi del prurito cutaneo

Il prurito è una sensazione sensoriale o nocicezione specifica della pelle (e delle mucose adiacenti), che agisce fisiologicamente come un sistema di segnale-allarme per l'irritazione da solletico, le sensazioni di dolore sottosoglia e accompagna in diverse gradazioni qualitative e quantitative numerose malattie della pelle.

Il prurito è uno dei disturbi cutanei più comuni. Si tratta di una sensazione spiacevole accompagnata da un continuo bisogno di una risposta meccanica cutanea. Il prurito cronico, come il dolore, può influire significativamente sulle condizioni generali del paziente e, in casi estremi, portare al rischio di suicidio. Tuttavia, il prurito e il conseguente grattamento sono percepiti negativamente in termini sociali e pertanto, soprattutto nella zona anogenitale, vengono spesso descritti dai pazienti come una sensazione di bruciore o secchezza. Il prurito, da un lato, è una nocicezione funzionale che serve a rimuovere parassiti nocivi e detriti vegetali dalla pelle, dall'altro, è il sintomo di una malattia che può portare a danni cutanei.

Il prurito è strettamente correlato al dolore, ma ne differisce per i seguenti punti: entrambe le sensazioni sono spiacevoli, ma il dolore attiva il riflesso di "evitamento", mentre il prurito, al contrario, è un riflesso di "elaborazione" quasi forzato, la cui attivazione durante il grattamento e lo sfregamento porta a un sollievo immediato (anche se a breve termine) e soddisfacente. Tale cambiamento delle sensazioni da spiacevoli a piacevoli è uno dei motivi per cui le malattie della pelle sono percepite come personali. Inoltre, gli effetti del grattamento dovuto al prurito sono inclusi nel quadro morfologico di numerose dermatosi e possono, a loro volta, sempre attraverso un circolo vizioso, essere coinvolti nella patogenesi del prurito e delle malattie della pelle.

La base strutturale comune di dolore e prurito è illustrata da numerose osservazioni: l'assenza di queste sensazioni, sia congenite che acquisite, si verifica quasi sempre in coppia. Tuttavia, il prurito non è identico al dolore lieve, poiché entrambe le sensazioni hanno una propria qualità e un proprio spettro di intensità, non si confondono e sono dissociabili: riscaldare la pelle a 40 °C blocca il prurito, ma aumenta la sensazione di dolore; l'asportazione dell'epidermide porta alla perdita della sensazione di prurito, ma la sensazione di dolore persiste; l'irritazione con correnti ad alta frequenza produce dolore con scarsa irritazione da prurito.

Nella mediazione del prurito e del dolore, le terminazioni libere delle fibre delta di tipo A e di tipo C svolgono un ruolo decisivo. Se in precedenza ciò era confermato solo da osservazioni cliniche, ora esistono anche studi neurofisiologici che supportano la teoria secondo cui le fibre del prurito e del dolore siano un'unica entità con soglie di attività diverse.

Lo spettro di percezione del prurito varia da un leggero solletico, un caldo-bruciore, un pizzicore, fino a un dolore sordo. Pertanto, le "reazioni di elaborazione" di tipo riflesso sono completamente diverse: grattarsi, come nell'eczema, corrisponde a un tentativo di rimuovere fonti puntiformi di prurito dalla pelle (un atto distruttivo); sfregare delicatamente, come nel lichen planus; in presenza di una fonte di prurito scarsamente localizzata o diffusa (ad esempio, micosi fungoide o orticaria meccanica) o con un raffreddamento (orticaria acuta). Grattarsi non è quindi una conseguenza ovvia del prurito. Probabilmente, questa differenza nella percezione del prurito è compensata dalla varietà dei mediatori causali o dalla loro variazione.

Oltre alle funzioni di barriera fisica, chimica, biochimica, antimicrobica e immunologica della pelle, nel suo ruolo di zona di confine tra il corpo e l'ambiente, l'innervazione del derma e dell'epidermide svolge un ruolo decisivo in termini di sensibilità e risposta. Oggi non è più accettabile che esistano recettori specifici separati per diverse sensazioni. Si presume ormai che esistano recettori misti per la percezione del caldo, del freddo, del dolore, del prurito e del tatto. Alcuni nocicettori reagiscono agli stimoli chimici, ma anche il loro comportamento nei confronti di diverse sostanze chimiche è chiaramente diverso. Attualmente, non esistono sostanze chimiche chiaramente definite che causino solo prurito o solo dolore; persino l'istamina causa prurito o dolore, a seconda della dose.

Sia la microscopia ottica che quella elettronica non sono in grado di differenziare in modo completo e inequivocabile i neuroni sensoriali epidermici. Solo la tecnica immunoistochimica, in combinazione con la microscopia immunoelettronica e l'uso di anticorpi contro i neuropeptidi, ha permesso un'ulteriore differenziazione. All'interno delle fibre nervose cutanee è stato possibile localizzare sostanze come la sostanza P, il peptide genico della calcitonina, la neurotrofina e il peptide intestinale vasoattivo (VIP). È anche noto che alcune fibre sono irrorate da una combinazione di tali neuropeptidi.

Dal punto di vista della fisiologia sensoriale, il processo di sviluppo del prurito come sintomo dipende dall'innervazione cutanea. Diversi recettori cutanei trasmettono la sensazione di prurito principalmente attraverso fibre nervose polimodali C e A. Tra i recettori cutanei, si distinguono i seguenti:

• Recettori tattili: (dischi di Merkel, fibre A, corpuscoli tattili di Meissner, corpuscoli lamellari di Vater-Pacini e corpuscoli di Golgi-Mazzoni).
• Recettori della temperatura: (la rete nervosa superficiale del derma contiene recettori per la percezione del freddo: i flaconi di Krause e per la percezione del caldo: i corpuscoli di Ruffini).
• I recettori del dolore sono rappresentati da terminazioni nervose libere.

Il prurito viene trasmesso prevalentemente al sistema nervoso centrale attraverso le fibre C amieliniche a lenta conduzione. Il prurito è causato dalla stimolazione meccanica, termica, elettrica o chimica delle fibre nervose C polimodali. Le terminazioni nervose libere di queste fibre nervose amieliniche a livello della giunzione epidermide-dermica fungono da nocicettori e vengono eccitate direttamente o indirettamente dal rilascio di vari mediatori. Tra le sostanze che causano prurito figurano ammine (istamina, serotonina), proteasi (papaina esogena, callicreina, tripsina) e vari peptidi (bradichinina, secretina), neuropeptidi (sostanza P, polipeptide intestinale vasoattivo), l'ormone tiroideo calcitonina, nonché metaboliti dell'acido arachidonico, interleuchina-2, fattori di crescita e varie sostanze biologicamente attive di eosinofili e piastrine. Prostaglandine ed endorfine agiscono come modulatori del sistema nervoso periferico e centrale. Molte di queste sostanze sono potenziali liberatori di istamina; altre, come la papaina e la callicreina, causano direttamente prurito. L'istamina è un mediatore importante, ma non l'unico, del prurito, il che spiega la risposta terapeutica talvolta insoddisfacente agli antistaminici.

Gli impulsi nervosi che provocano la sensazione di prurito vengono trasmessi tramite fibre nervose afferenti alle corna posteriori del midollo spinale, da dove vengono deviati ai neuroni del tratto spinotalamico, attraverso i quali vengono trasmessi al talamo e quindi alla zona sensoriale della corteccia cerebrale.

A causa dell'eccitabilità incrociata delle fibre C polimodali, il prurito assume diverse qualità. Ad esempio, la mucanaina, isolata dai baccelli della pianta Mycina pruriens, causa prurito puro, mentre la tipica sensazione di istamina è composta per circa il 60% da prurito e per il 40% da dolore. Al contrario, l'olio di senape provoca un dolore bruciante puro. La stimolazione dei recettori nocicettivi da parte della bradichinina e, probabilmente, l'ambiente tissutale acido nelle dermatosi infiammatorie fanno sì che l'azione elettroforetica dell'istamina venga percepita come bruciore.

Singoli mediatori o una combinazione di essi sono in grado di attivare singoli recettori nelle fibre C sopra menzionate, in seguito ai quali viene superata una determinata soglia di irritazione o viene avviata una cascata che, durante la stimolazione nervosa, viene elaborata nel sistema nervoso centrale come segnale interpretativo del prurito.

Il centro tipico del prurito nel sistema nervoso centrale non è ancora stato identificato. Utilizzando la tomografia funzionale a emissione di positroni (PET), è stato dimostrato che l'aumento della velocità del flusso sanguigno nella corteccia cingolata è un segno di attivazione neuronale nel prurito indotto dall'istamina. Alcuni ricercatori suggeriscono che questa regione possa essere responsabile dell'aspetto sensoriale del prurito indotto dall'istamina, mentre l'area premotoria è probabilmente responsabile della preparazione al grattamento.

L'istamina è la sostanza più nota e studiata in relazione al prurito. È un componente dei mastociti e, quando viene rilasciata dalla loro degranulazione e dal legame con i recettori alfa, si verificano tre fenomeni, secondo Lewis (1927): eritema puntiforme con dilatazione capillare, arrossamento senza aumento della massa tissutale, sviluppo di un pomfo dopo 60-90 secondi, seguito dalla formazione di una piccola area anemica causata da edema e associata compressione dei capillari.

L'azione dell'istamina può essere bloccata completamente o parzialmente bloccando i recettori dell'istamina con gli antistaminici H1. Pertanto, gli antistaminici sono sempre stati utilizzati per sopprimere il prurito in diverse patologie cutanee e in diverse patologie interne. Allo stesso tempo, si è scoperto che diverse forme di prurito non rispondono agli antistaminici, quindi la ricerca di altri mediatori è diventata ancora più necessaria.

Un'altra ammina biogenica, la serotonina, è anch'essa in grado di causare prurito e pomfi quando iniettata o sottoposta a elettroforesi. Tuttavia, è un pruritogeno più debole dell'istamina. La serotonina non si accumula nei mastociti e può produrre effetti sia algesici che analgesici. Può svolgere un ruolo specifico nel prurito uremico o epatico. Studi hanno dimostrato che la capsaicina, sebbene riduca i pomfi indotti dalla serotonina, non può influire sull'eritema circostante. Anche le proteinasi sono pruritogene. La tripsina e la chimotripsina causano prurito, il cui effetto, tuttavia, viene annullato dall'uso di antistaminici; è opportuno notare che la modulazione avviene attraverso il rilascio di istamina. La papaina e la callicreina, al contrario, non causano effetti istamina-dipendenti.

Recentemente si è prestata molta attenzione alla relazione tra neuropeptidi e prurito. La sostanza P causa un prurito intenso, in parte attraverso l'istamina. L'uso terapeutico della capsaicina ha ulteriormente chiarito questo problema. L'applicazione locale di capsaicina sulla pelle provoca la deplezione della sostanza P da parte dei neuropeptidi fino al punto di danneggiare le fibre amieliniche di tipo C. Inizialmente si manifestano bruciore e dolore intensi, oltre a prurito, poi la percezione o la produzione della sostanza P viene bloccata.

L'azione degli oppioidi ha contribuito a chiarire la natura del prurito. La morfina elimina il dolore, ma d'altra parte causa prurito. Sebbene gli oppioidi come la morfina causino prurito rilasciando istamina dai mastociti, gli antistaminici non sono in grado di interromperlo attraverso il blocco dei recettori.

Prostaglandine ed eicosanoidi, presenti in grandi quantità nella pelle in risposta a reazioni immunologiche e allergiche, sembrano svolgere anche un ruolo nel prurito. Dopo l'iniezione, le prostaglandine possono causare un lieve prurito, che è tuttavia molto inferiore a quello causato dall'istamina, ma che è apparentemente mediato dall'istamina o il prurito da istamina può essere intensificato dalla prostaglandina E2. I leucotrieni, come LTB4, causano eritema, ma non producono vesciche dopo l'iniezione cutanea. Gli inibitori della sintesi delle prostaglandine, come l'acido acetilsalicilico o l'indometacina, non sono in grado di regolare questo prurito. D'altra parte, l'acido acetilsalicilico svolge un ruolo decisivo nel trattamento del prurito intenso nel terzo trimestre di gravidanza ed è più efficace dell'antagonista H1 clorfeniramina.

Il ruolo delle citochine e dei fattori di crescita in termini di possibile associazione con il prurito è in fase di chiarimento. A questo proposito, di particolare importanza è lo studio che è riuscito a dimostrare il ruolo del fattore neurotropico neurotrofina-4 nel contesto del prurito nella dermatite atopica.

Il prurito è il sintomo più comune in dermatologia e può manifestarsi in concomitanza con numerose malattie della pelle o senza una malattia cutanea clinicamente visibile: xeroderma (pelle secca), dermatozoonosi (scabbia, pediculosi, punture di insetti), dermatite atopica, dermatite da contatto, tossicodermia da farmaci, lichen planus, eczema, orticaria, prurigo, dermatosi erpetiforme di Dühring, dermatite solare.

Nelle dermatosi, il prurito è sintomo e conseguenza di una malattia cutanea. La dermatosi corrispondente viene diagnosticata tramite le tipiche eruzioni cutanee. Molte malattie cutanee sono accompagnate da prurito. Un prurito intenso, che porta al grattamento e alle sue conseguenze, si osserva in caso di eczema, dermatite atopica, alcune micosi e malattie cutanee parassitarie. In molte dermatosi (lichen planus, orticaria), nonostante l'intensità del prurito, non si verificano effetti del grattamento, poiché la pelle viene sfregata, non grattata. Questi pazienti presentano lamine ungueali lucide. Le crisi di prurito sono tipiche della dermatite atopica. Nella prurigo subacuta semplice, il grattamento provoca un'eruzione cutanea, dopo la quale il prurito si arresta improvvisamente; rimangono solo croste emorragiche, ma non si verificano tracce di grattamento. Il prurito è anche un sintomo di orticaria e si intensifica con il grattamento, ma non si verificano escoriazioni.

Bagni caldi frequenti o docce calde quotidiane con saponi a basso contenuto di grassi e soprattutto additivi per il bagno possono seccare la pelle, spesso con desquamazioni appena visibili, e la pelle reagisce con un intenso prurito. Nelle persone anziane, le zone della pelle povere di ghiandole sebacee prudono, soprattutto avambracci e stinchi, soprattutto in inverno quando l'umidità dell'aria nell'appartamento è bassa a causa del riscaldamento.

Ogni paziente che soffre di prurito dovrebbe essere sottoposto a controllo per dermatozoonosi (scabbia, punture d'insetto, pediculosi). La scabbia è la malattia cutanea pruriginosa parassitaria più comune. Il prurito associato alla scabbia è particolarmente comune di notte. In caso di prurito al cuoio capelluto e alle orecchie, è necessario escludere la presenza di pidocchi; in caso di prurito nella zona pubica, perineo, torace e ascelle, si deve escludere la presenza di pediculosi pubica; in caso di prurito nella regione lombare, scapole e collo, si deve escludere la presenza di pediculosi causata da pidocchi del corpo.

Il prurito è un sintomo costante della dermatite atopica. La sua intensità varia; può essere diffuso o localizzato, a volte limitato all'area delle singole eruzioni cutanee. Quest'ultimo si verifica nei pazienti atopici anziani con alterazioni pruriginose. Il prurito può precedere una ricaduta di dermatite atopica. Gli effetti del grattamento causato dal prurito chiudono il circolo vizioso, causando infiammazione, che porta a infezione da stafilococco e quindi a nuova infiammazione, che contribuisce alla persistenza della malattia.

Il prurito cutaneo con eruzioni cutanee orticarioidi, così come la dermatite atopica, è causato dal classico mediatore istamina. Molte altre malattie della pelle possono essere accompagnate da prurito cutaneo. La diagnosi di "prurito sine materia" può essere formulata quando tutte le possibilità diagnostiche sono state esaurite e non è stata accertata la causa somatica del prurito prolungato. Il grattamento forzato inconscio provoca la formazione di strisce lineari sulla pelle. A volte i dermatologi parlano di "prurito sine materia" anche quando, all'esame obiettivo, la pelle risulta altrimenti sana. Il prurito come sintomo dipende meno dall'istamina, quanto piuttosto da altri mediatori (serotonina, prostaglandine e altre sostanze vasoattive). Il prurito cronico senza una causa evidente colpisce più spesso le persone anziane, soprattutto gli uomini. Nella diagnosi differenziale, si deve tenere conto del prurito senile o della xerosi generalizzata (pelle secca).

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