Come viene trattata la vasculite sistemica?

Il trattamento della vasculite sistemica nella fase attiva (acuta) deve essere effettuato in un ospedale specializzato (reumatologico); dopo aver ottenuto la remissione, il paziente deve continuare il trattamento in regime ambulatoriale, sotto la supervisione di un pediatra, di un reumatologo e, se necessario, di specialisti.

Un trattamento efficace può migliorare la prognosi. Una diagnosi e una terapia precoci sono necessarie per prevenire il danno tissutale. La scelta dei metodi di trattamento della malattia implica l'influenza sulla possibile causa e sui meccanismi alla base dello sviluppo della malattia.

Di solito si utilizza una combinazione di farmaci antinfiammatori, immunosoppressori, anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici e agenti sintomatici. In questo caso, è necessario cercare di raggiungere un equilibrio tra efficacia e tossicità del trattamento.

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Trattamento patogenetico della vasculite sistemica nei bambini

Il trattamento viene prescritto tenendo conto della fase (evoluzione) della malattia e delle caratteristiche cliniche. L'efficacia del trattamento viene valutata in base alla dinamica delle sindromi cliniche e ai parametri di laboratorio. Gli indicatori di attività sono i segni di sindrome infiammatoria generalizzata (leucocitosi, aumento della VES, proteine di "fase acuta"), ipercoagulazione, più pronunciata nei casi gravi di malattia, e alterazioni immunologiche (aumento dei livelli di IgA, IgG, CIC e crioglobuline, ANCA). Dopo il trattamento ospedaliero della fase acuta della malattia, il paziente prosegue il trattamento ambulatoriale con osservazione obbligatoria in ambulatorio.

La base della terapia di base per la maggior parte delle forme nosologiche sono gli ormoni glucocorticosteroidi.

I glucocorticosteroidi a media azione, prednisolone e metilprednisolone (MP), sono comunemente usati per trattare la vasculite sistemica. Le opzioni terapeutiche con glucocorticosteroidi per la vasculite sistemica includono:

1. Somministrazione orale quotidiana mattutina del farmaco in una dose scelta individualmente: inizialmente la dose massima (soppressiva) per almeno 1 mese (anche in caso di inizio precoce di un effetto positivo), quindi una dose di mantenimento per diversi anni, che "preserva" nel modo più efficace la remissione e previene le ricadute.
2. Secondo le indicazioni, nei casi gravi, la terapia pulsata con metipred viene somministrata per via endovenosa a dosi elevate del farmaco in monoterapia, in combinazione con ciclofosfasi o in sincronia con la plasmaferesi. Le dosi dei glucocorticosteroidi, le indicazioni d'uso e i metodi di trattamento variano a seconda dell'attività e delle caratteristiche cliniche della malattia.

Nella vasculite sistemica, ad eccezione della malattia di Kawasaki (in cui i glucocorticoidi non sono indicati), sono efficaci dosi di prednisolone da 0,5 a 1,0 mg/kg. Nella poliarterite nodulare classica, il prednisolone viene prescritto per un breve ciclo di trattamento (non prescritto affatto nell'ipertensione maligna); il trattamento di base è la terapia con ciclofosfamide. La ciclofosfamide è obbligatoria in combinazione con prednisolone nella granulomatosi di Wegener, nella poliangioite microscopica, nella sindrome di Churg-Strauss e con metotrexato nell'aortoarterite aspecifica. Nella malattia di Henoch-Schonlein, il prednisolone viene utilizzato per un breve ciclo di trattamento solo in caso di varianti miste, con una marcata componente allergica, o nel trattamento della nefrite in concomitanza con la terapia di base con eparina e antiaggreganti piastrinici. Questi ultimi sono utilizzati anche in altre vasculiti in caso di ipercoagulazione. L'eparina viene somministrata per via sottocutanea, in una dose individualmente selezionata, 4 volte al giorno, sotto il controllo della coagulazione 2 volte al giorno. La durata del trattamento è di 30-40 giorni. Per tutte le forme nosologiche, in caso di decorso grave (crisi), si esegue anche la plasmaferesi: 3-5 sedute al giorno, sincronizzate con la terapia pulsata.

Come già accennato, i glucocorticosteroidi non sono sufficientemente efficaci per diverse vasculiti; pertanto, quando è necessario intervenire sui disturbi immunologici, si utilizzano farmaci citostatici (immunosoppressori): ciclofosfamide, azatioprina e metotrexato. Gli immunosoppressori inibiscono la sintesi di anticorpi da parte dei linfociti B, l'attività dei neutrofili e riducono l'espressione delle molecole di adesione sulla superficie delle cellule endoteliali. Il metotrexato, inoltre, possiede un'attività antiproliferativa, particolarmente importante nello sviluppo di un processo proliferativo e granulomatoso caratteristico, ad esempio, dell'aortoarterite aspecifica, la granulomatosi di Wegener.

La ciclofosfamide è il farmaco principale nel trattamento della poliarterite nodulare classica, della granulomatosi di Wegener, della poliarterite microscopica e della sindrome di Churg-Strauss; viene utilizzata anche nella terapia a quattro componenti della nefrite di Schönlein-Henoch in forma di sindrome nefritica. Il farmaco viene prescritto per via orale alla dose di 2-3 mg/kg al giorno o in modo intermittente (10-15 mg/kg per via endovenosa mensile). Il metotrexato viene utilizzato per il trattamento dei pazienti con aortoarterite aspecifica e, negli ultimi anni, come alternativa alla ciclofosfamide, per la granulomatosi di Wegener. Il farmaco viene prescritto in una dose di almeno 10 mg per metro quadro di superficie corporea standard una volta a settimana; la durata del trattamento è di almeno 2 anni di remissione.

Purtroppo, l'effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo dei glucocorticoidi e dei citostatici è indissolubilmente legato all'effetto modellante e citotossico sui processi metabolici. L'uso a lungo termine di glucocorticoidi e citostatici comporta lo sviluppo di gravi effetti collaterali. Nel trattamento con citostatici, questi includono agranulocitosi, epatotossicità e nefrotossicità, complicanze infettive; nel trattamento con glucocorticoidi, sindrome di Itsenko-Cushing farmaco-indotta, osteoporosi, ritardo della crescita lineare, complicanze infettive. Pertanto, al fine di garantire la sicurezza dei citostatici, prima di prescriverli, è necessario escludere la presenza di infezioni persistenti e manifeste, malattie epatiche e renali croniche nel paziente; la dose deve essere selezionata sotto controllo di laboratorio, associando metotrexato e plaquenil per mitigarne l'epatotossicità.

Il carbonato di calcio, il miacalcico e l'alfacalcidolo sono attualmente utilizzati per la prevenzione e il trattamento dell'osteopenia e dell'osteoporosi. Le complicanze infettive si sviluppano sia durante il trattamento con glucocorticosteroidi che con citostatici. Non solo limitano l'adeguatezza della dose del farmaco di base, ma mantengono anche l'attività della malattia, il che porta a un prolungamento del trattamento e a un aumento degli effetti collaterali.

Un metodo efficace per correggere non solo l'attività del processo sottostante, ma anche per prevenire le complicazioni infettive è l'uso di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG).

Le indicazioni per il loro utilizzo sono: elevata attività del processo patologico della vasculite sistemica in combinazione con infezioni e complicanze infettive, nel contesto di una terapia immunosoppressiva antinfiammatoria in remissione. Per il trattamento vengono utilizzati farmaci IgM standard, arricchiti (pentaglobina) e, se indicato, iperimmuni. Il farmaco deve essere somministrato a una velocità non superiore a 20 gocce al minuto; il paziente deve essere tenuto sotto osservazione durante l'infusione e per 1-2 ore dopo il suo completamento; i livelli di transaminasi e prodotti di scarto azotati devono essere monitorati nei pazienti con patologia epatica e renale iniziale. Il ciclo di trattamento prevede da 1 a 5 infusioni endovenose; la dose di IVIG standard o arricchita è di 200-2000 mg/kg di peso corporeo. Secondo le indicazioni, le IVIG vengono somministrate anche 4-2 volte l'anno a una dose di 200-400 mg/kg. Le IVIG occupano un posto speciale nella sindrome di Kawasaki. Solo il trattamento con IVIG in combinazione con aspirina aiuta in modo affidabile a prevenire la formazione di aneurismi coronarici e relative complicazioni.

Osservazione ambulatoriale

I bambini affetti da vasculite sistemica devono essere visitati da un reumatologo. Se necessario, alla visita vengono coinvolti un neurologo, un oculista, un dentista, un otorinolaringoiatra e un chirurgo. Si raccomandano visite mensili per un anno dopo la dimissione dall'ospedale, ogni 3 mesi durante il secondo anno e successivamente ogni 6 mesi. Gli obiettivi della visita medica sono: registrazione della disabilità, sviluppo di un regime terapeutico personalizzato, esame clinico e di laboratorio sistematico, monitoraggio del trattamento, prevenzione delle complicanze farmacologiche, disinfezione dei focolai infettivi. Le vaccinazioni preventive sono controindicate nei pazienti con vasculite sistemica. Solo durante il periodo di remissione, secondo le indicazioni epidemiologiche, possono essere somministrate vaccinazioni con vaccini inattivati. È necessaria la continuità tra i servizi di reumatologia pediatrica, adolescenziale e terapeutica, con lo sviluppo di strategie per la gestione a lungo termine dei pazienti con vasculite sistemica.

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