Come si cura l'emofilia?

La componente principale del trattamento dell'emofilia è un'azione sostitutiva tempestiva ed adeguata, che ripristina il livello del fattore carente nel plasma. Attualmente, esistono tre metodi per trattare i pazienti affetti da emofilia:

• profilattico;
• trattamento domiciliare;
• trattamento in caso di sanguinamento.

Metodo di trattamento preventivo per l'emofilia

Questo è il metodo più progressivo. Il suo obiettivo è mantenere l'attività del fattore carente a un livello pari a circa il 5% del normale, al fine di evitare emorragie articolari. Il trattamento preventivo inizia all'età di 1-2 anni, prima del primo emartro o subito dopo. Il trattamento utilizza concentrati di fattori della coagulazione altamente purificati (CFC). I farmaci vengono somministrati 3 volte a settimana per l'emofilia A e 2 volte a settimana per l'emofilia B (poiché l'emivita del fattore IX è più lunga) a una dose di 25-40 UI/kg. La durata del trattamento preventivo varia da diversi mesi a tutta la vita. I pazienti non presentano disturbi muscoloscheletrici, sono completamente adattati socialmente e possono praticare sport.

Concentrati di fattore VIII della coagulazione

Preparazione	Metodo di ottenimento	Inattivazione del virus	Applicazione
Emofilo M	Cromatografia di immunoaffinità con anticorpi monoclonali al fattore VIII	Cromatografia solvente-detergente + immunoaffinità	Emofilia A, emofilia A inibitoria
Immunizzare	Cromatografia a scambio ionico	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria, malattia di von Willebrand
Koeit-DVI	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria
Emoklot DI	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria

Concentrati di fattore IX della coagulazione

Preparazione	Metodo di ottenimento	Inattivazione del virus	Applicazione
Immunina	Cromatografia a scambio ionico	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B, emofilia B inibitoria
Aimafix	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B
Ottano F	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B, emofilia B inibitoria

Gli approcci alla prescrizione di questi farmaci sono gli stessi utilizzati per l'emofilia A.

Trattamento dell'emofilia a domicilio

È raccomandato per i pazienti con sindrome emorragica meno pronunciata o con scorte limitate di farmaci. Il farmaco viene somministrato immediatamente dopo la lesione o al minimo segno di emorragia incipiente. La somministrazione immediata del farmaco aiuta a fermare l'emorragia in una fase precoce, previene il danno tissutale o la formazione di emartro massivo con un minore consumo di farmaci. KFS è utilizzato anche per il trattamento domiciliare.

Trattamento dell'emofilia dopo l'emorragia

Questo trattamento richiede una piccola dose di farmaci, ma non previene massivi ematomi intermuscolari e retroperitoneali ed emorragie nel sistema nervoso centrale. I pazienti soffrono di artropatia progressiva e presentano disadattamento sociale. Vengono prescritti farmaci non purificati che non sono stati sottoposti a inattivazione virale: fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato), plasma fresco congelato (PFC), concentrato di plasma nativo (NPC).

La scelta del metodo di trattamento dipende dalla forma e dalla gravità dell'emofilia, nonché dalla sede dell'emorragia o del sanguinamento.

Per il trattamento dell'emofilia lieve con un livello di fattore superiore al 10% e delle donne portatrici di emofilia A con un livello di fattore VIII inferiore al 50%, si utilizza la desmopressina, che assicura il rilascio del fattore VIII e del fattore di von Willebrand dal deposito delle cellule endoteliali. La desmopressina viene somministrata per via endovenosa per fleboclisi alla dose di 0,3 mcg/kg in 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio in 15-30 minuti. La desmopressina è indicata per interventi chirurgici minori e per interventi su donne portatrici. L'emofilia grave richiede il trattamento con concentrati di fattore VIII/IX.

È noto che 1 UI del fattore, somministrata per 1 kg di peso del paziente, aumenta l'attività del fattore VIII nel plasma sanguigno del 2% nell'emofilia A e del fattore IX dell'1% nell'emofilia B. La dose dei fattori VIII/IX è determinata dalle formule:

• Dose per un bambino di età inferiore a un anno = peso corporeo x livello del fattore desiderato (%);
• Dose per un bambino dopo un anno = peso corporeo x livello del fattore desiderato (%) x 0,5.

Le dosi raccomandate di fattori VIII/IX variano a seconda dei casi. Tutte le cellule staminali staminali vengono somministrate per via endovenosa mediante flusso a getto.

Nella fase iniziale dell'emartro acuto, il KFS viene somministrato alla dose di 10 UI/kg, nella fase avanzata a 20 UI/kg con somministrazioni ripetute ogni 12 ore. Il livello di fattore desiderato è del 30-40%.

Puntura articolare

Indicazioni per la puntura articolare: emartro primario; sindrome dolorosa dovuta a emartro massivo; emartro ricorrente; esacerbazione della sinovite cronica.

Dopo l'aspirazione del sangue, si iniettano nella cavità articolare 50-100 mg di idrocortisone (emisuccinato di idrocortisone) a giorni alterni e, per un trattamento prolungato, betametasone (diprospan).

In presenza di segni di sinovite cronica nella fase acuta ed emartro ricorrente, si consiglia una serie di punture 1-3 volte a settimana fino alla completa risoluzione dell'infiammazione, abbinata a un trattamento emostatico quotidiano (4-6 punture in totale).

In assenza di un effetto sufficiente o in caso di impossibilità di un trattamento adeguato, è indicata la sinoviectomia (radioisotopica, artroscopica o aperta). 1-2 giorni dopo l'intervento, ai pazienti vengono prescritti fisioterapia e un ciclo di trattamento emostatico preventivo per 3-6 mesi.

Trattamento delle emorragie nel muscolo ileopsoas

KFS viene somministrato a una dose di 30-40 UI/kg ogni 8-12 ore per 2-3 giorni, a condizione che vi sia riposo a letto e un'attività fisica limitata.

Trattamento per le epistassi

Per le epistassi, il KFS viene somministrato alla dose di 10-20 UI/kg ogni 8-12 ore con contemporanea irrigazione della mucosa nasale con carbazocromo (adroxone), transamina, etamsilato (dicinone), acido aminocaproico al 5% e trombina.

Trattamento del sanguinamento della mucosa orale

Tale sanguinamento è prolungato. Spesso si forma un coagulo lasso nel sito della lesione, che impedisce la saldatura dei lembi della ferita. Dopo la somministrazione di CFS, a una dose di 20-40 UI/kg ogni 8-12 ore, il coagulo deve essere rimosso e i lembi della ferita devono essere saldati. Agenti antifibrinolitici: acido aminocaproico, transammina. La colla di fibrina e il cibo triturato raffreddato favoriscono l'emostasi locale.

Igiene del cavo orale

Prima di trattare un dente cariato, è sufficiente una singola iniezione endovenosa di concentrati di fattore o, in caso di emofilia A, di fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato). L'acido aminocaproico viene prescritto per 72-96 ore prima e dopo la procedura: per i bambini, acido aminocaproico al 5% per via endovenosa per flebo alla dose di 100 mg/kg per infusione, per gli adulti - per via orale fino a 4-6 g/die di acido aminocaproico in 4 dosi. Il trattamento emostatico inizia prima dell'intervento e continua per 2-3 giorni dopo. Il farmaco viene somministrato alla dose di 10-15 UI/kg per l'estrazione degli incisivi e di 20 UI/kg per l'estrazione dei molari di grandi dimensioni. Inoltre, vengono utilizzati agenti antifibrinolitici locali e sistemici e colla di fibrina. Si raccomanda una dieta rigorosamente leggera e bevande fredde.

Trattamento per l'emorragia renale

L'azione emostatica viene esercitata fino alla risoluzione della macroematuria con una dose di 40 UI/kg per somministrazione. Il livello di fattore desiderato è del 40%. Inoltre, viene prescritto un breve ciclo di prednisolone per via orale alla dose di 1 mg/kg al giorno, con successiva rapida sospensione.

L'uso dell'acido aminocaproico nei pazienti con emorragia renale è controindicato a causa del rischio di trombosi glomerulare renale.

Sanguinamento gastrointestinale

In caso di emorragia gastrointestinale, è indicato l'esame endoscopico per chiarire la causa e l'origine del sanguinamento. Il livello di fattore desiderato è del 60-80%. È necessario l'uso attivo di inibitori della fibrinolisi, nonché il trattamento generalmente accettato per le malattie erosive e ulcerative dello stomaco e dell'intestino.

Le emorragie potenzialmente fatali, tra cui l'emorragia cerebrale, e gli interventi chirurgici estesi richiedono la somministrazione di CFS a una dose di 50-100 UI/kg 1-2 volte al giorno fino alla scomparsa dei segni emorragici e il successivo trattamento di mantenimento a dosi inferiori fino alla guarigione della ferita. L'infusione continua di CFS a una dose di 2 UI/kg all'ora garantisce un livello costante di almeno il 50% della norma. È inoltre indicato l'uso di inibitori della fibrinolisi. Successivamente, si procede con l'azione emostatica secondo il regime terapeutico preventivo per 6 mesi.

In assenza di CFS, vengono utilizzati il fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato), il plasma fresco congelato e il KNP (contenenti fattore IX).

L'attività media di 1 dose di fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) è di 75 UI. Il farmaco mantiene il livello di fattore VIII tra il 20 e il 40%, il che è sufficiente per gli interventi chirurgici. Viene somministrato lentamente, per via endovenosa a getto, alla dose di 30-40 unità/kg dopo 8, 12, 24 ore, a seconda del livello desiderato e del tipo di sanguinamento. 1 unità/kg di farmaco aumenta il livello del fattore dell'1%.

Se è impossibile trattare i pazienti affetti da emofilia B con concentrato di fattore IX, si utilizza il KNP alla dose di 20-30 ml/kg al giorno in 2 dosi fino alla stabilizzazione della condizione e, se ciò non è possibile, si utilizza il plasma fresco congelato (FFP). 1 dose di FFP/KNP contiene, in media, 50-100 UI di fattore IX. FFP/KNP viene somministrato alla dose di 1 dose ogni 10 kg di peso del paziente.

Limitazioni oggettive dell'uso del fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato), del plasma fresco congelato e del KNP:

• non standardizzazione ed effetto emostatico insignificante (portano ad artropatia con limitazione del movimento fin dall'infanzia e, successivamente, a disabilità precoce);
• bassa purificazione dei farmaci e mancanza di inattivazione antivirale (quindi, il 50-60% dei pazienti con emofilia presenta marcatori positivi per l'epatite C, il 7% è portatore permanente del virus dell'epatite B;
• elevata frequenza di reazioni allergiche e trasfusionali;
• il rischio di sovraccarico circolatorio dovuto all'introduzione di grandi volumi di questi agenti con una concentrazione minima di fattori della coagulazione in essi;
• immunosoppressione;
• bassa qualità di vita dei pazienti.

Forma inibitoria dell'emofilia

La presenza di inibitori anticoagulanti circolanti appartenenti alla classe delle immunoglobuline G nei pazienti con emofilia complica il decorso della malattia. La frequenza della forma di emofilia con inibitore varia dal 7 al 12% e, nell'emofilia molto grave, fino al 35%. L'inibitore si manifesta più spesso nei bambini di età compresa tra 7 e 10 anni, ma può essere rilevato a qualsiasi età. La comparsa di un inibitore dei fattori VIII/IX aggrava la prognosi della malattia: il sanguinamento diventa profuso, combinato e si sviluppa una grave artropatia, che porta a disabilità precoce. La durata della presenza di inibitori circolanti varia da diversi mesi a diversi anni. L'individuazione di un possibile inibitore è obbligatoria per ciascun paziente, sia prima dell'inizio del trattamento che durante lo stesso, soprattutto in assenza di un effetto derivante dalla terapia sostitutiva.

La presenza dell'inibitore nel sangue è confermata dal test di Bethesda. Il valore misurato è l'unità Bethesda (BE). Maggiore è la concentrazione dell'inibitore nel sangue, maggiore è il numero di unità Bethesda (o maggiore è il titolo Bethesda). Un titolo di inibitore basso è considerato inferiore a 10 U/ml, medio - da 10 a 50 U/ml, alto - superiore a 50 U/ml.

Trattamento dei pazienti con forme inibitorie dell'emofilia I

Una maggiore efficacia del trattamento nei pazienti con bassi titoli di inibitore si ottiene utilizzando dosi elevate di concentrati di fattore. La dose viene selezionata empiricamente per neutralizzare completamente l'inibitore, quindi la concentrazione di fattore VIII nel sangue del paziente viene mantenuta a un livello prestabilito per il periodo di tempo richiesto.

In caso di emorragia potenzialmente fatale o quando è necessario un intervento chirurgico, si utilizzano solitamente preparati a base di fattore VIII suino (Hyate-O), complesso protrombinico attivato: complesso coagulante anti-inibitore (Feiba Team 4 Immuno) ed eptacog alfa [attivato] (Autoplex) (NovoSeven). Il fattore della coagulazione suino viene utilizzato quando il titolo di inibitori nel sangue è elevato (da 10 a 50 BE e oltre). Nel 40% dei pazienti, un inibitore del fattore VIII suino compare dopo 1-2 settimane di trattamento. Il trattamento viene iniziato con una dose di 100 UI/kg (2-3 volte al giorno per 5-7 giorni), che viene aumentata se necessario. La premedicazione con idrocortisone è obbligatoria per prevenire reazioni allergiche e trombocitopenia.

I concentrati di complesso protrombinico (PCC) e i concentrati di complesso protrombinico attivato (aPCC) forniscono l'emostasi bypassando i fattori VIII/IX. Contengono i fattori VII e X attivati, aumentando significativamente l'efficacia del trattamento. Il complesso coagulante anti-inibitorio (Feiba Tim 4 Immuno) viene somministrato alla dose di 40-50 UI/kg (dose singola massima: 100 unità/kg) ogni 8-12 ore.

Eptacog alfa [attivato] (NovoSeven) forma un complesso con il fattore tissutale e attiva i fattori IX o X. Il farmaco viene somministrato ogni 2 ore. Dosi da 50 mcg/kg (per un titolo di inibitore inferiore a 10 VE/ml) e 100 mcg/kg (per un titolo di 10-50 VE/ml) a 200 mcg/kg (per un titolo superiore a 100 VE/ml). Gli agenti antifibrinolitici sono prescritti in combinazione con esso, così come con il complesso coagulante anti-inibitore (Feiba Team 4 Immuno). Il superamento delle dosi del complesso coagulante anti-inibitore (Feiba Team 4 Immuno) e di eptacog alfa [attivato] (NovoSeven) porta a effetti collaterali trombotici.

Nel trattamento complesso delle forme inibitorie dell'emofilia, si può ricorrere alla plasmaferesi. Dopo la rimozione dell'inibitore, al paziente vengono somministrate 10.000-15.000 UI di concentrato di fattore VIII della coagulazione. Vengono utilizzati vari tipi di immunosoppressione: corticosteroidi, immunosoppressori.

Sviluppo della tolleranza immunologica secondo il protocollo di Bonn

Nel primo periodo, il fattore VIII della coagulazione del sangue viene somministrato a 100 UI/kg e un complesso anti-inibitore della coagulazione (Feiba Tim 4 Immuno) a 40-60 UI/kg 2 volte al giorno tutti i giorni fino a quando l'inibitore non si riduce a 1 UI/ml.

Nel secondo periodo, il fattore VIII della coagulazione del sangue viene somministrato a 150 UI/kg 2 volte al giorno fino alla completa scomparsa dell'inibitore. Successivamente, la maggior parte dei pazienti torna al trattamento profilattico.

Trattamento ad alto dosaggio secondo il protocollo di Malmö

Il trattamento è prescritto ai pazienti con un titolo di inibitore superiore a 10 VE/kg. L'assorbimento extracorporeo degli anticorpi viene effettuato con la somministrazione simultanea di ciclofosfamide (12-15 mg/kg per via endovenosa durante i primi due giorni, e successivamente 2-3 mg/kg per via orale dal 3° al 10° giorno). La dose iniziale di fattore VIII della coagulazione viene calcolata in modo da neutralizzare completamente l'inibitore rimasto in circolo e aumentare il livello di fattore VIII della coagulazione di oltre il 40%. Successivamente, il fattore VIII della coagulazione viene nuovamente somministrato 2-3 volte al giorno in modo che il suo livello nel sangue si mantenga tra il 30 e l'80%. Inoltre, subito dopo la prima somministrazione di fattore VIII della coagulazione, al paziente viene somministrata immunoglobulina G umana normale per via endovenosa alla dose di 2,5-5 g durante il primo giorno o 0,4 g/kg al giorno per 5 giorni.

Il trattamento con dosi intermedie di preparati di fattore VIII prevede la somministrazione giornaliera di una dose di 50 UI/kg.

L'uso di basse dosi di fattore VIII della coagulazione del sangue prevede la somministrazione iniziale ad alto dosaggio per neutralizzare l'inibitore. Successivamente, il fattore viene somministrato a 25 UI/kg ogni 12 ore per 1-2 settimane al giorno, poi a giorni alterni. Il protocollo viene utilizzato in caso di emorragie potenzialmente fatali e interventi chirurgici.

Complicanze della terapia sostitutiva

La comparsa di un inibitore dei fattori di carenza nel sangue può causare trombocitopenia, anemia emolitica e sindrome reumatoide secondaria. Tra le complicazioni rientrano anche l'infezione da virus dell'epatite B e C, HIV, parvavirus B19 e citomegalovirus.

Raccomandazioni pratiche per i pazienti con emofilia

• I pazienti e i loro familiari dovrebbero ricevere cure mediche specialistiche presso centri di cura per l'emofilia, dove vengono formati sulle tecniche di iniezione endovenosa e sui fondamenti della terapia sostitutiva.
• L'educazione dei bambini è normale, l'unica differenza è che fin dalla prima infanzia è necessario evitare lesioni (mettere cuscini intorno alla culla, non dare giocattoli con angoli taglienti, ecc.).
• Sono consentiti solo gli sport senza contatto, come il nuoto.
• La sanificazione dentale preventiva viene effettuata regolarmente.
• I pazienti vengono vaccinati contro l'epatite virale B e A.
• Interventi chirurgici, estrazioni dentarie, vaccinazioni profilattiche ed eventuali iniezioni intramuscolari vengono eseguiti solo dopo un'adeguata terapia sostitutiva.
• I FANS possono essere utilizzati solo in caso di indicazione specifica, in presenza di artropatia emofilica e di esacerbazione della sinovite cronica. È necessario evitare l'assunzione di antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti.
• Prima di interventi chirurgici e se il trattamento è inefficace, i pazienti vengono sottoposti a screening per la presenza di un inibitore dei fattori VIII o IX.
• Due volte l'anno, i pazienti vengono sottoposti al test per i marcatori dell'epatite virale B e C e dell'HIV; inoltre, viene eseguito un esame del sangue biochimico con test di funzionalità epatica.
• Una volta all'anno i pazienti si sottopongono a una visita medica.
• Stanno registrando la disabilità infantile.

Il fabbisogno annuo stimato di un paziente emofilico per il fattore di coagulazione del sangue carente è considerato pari a 30.000 UI. È anche possibile calcolare il fabbisogno di farmaci antiemofilici in base alle dimensioni della popolazione: 2 UI di fattore per abitante all'anno o 8.500 dosi di fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato) per milione di abitanti all'anno.

Complicanze della terapia emostatica e loro prevenzione dell'emofilia. Nei pazienti con emofilia grave, con infusioni multiple di concentrati di fattore VIII, possono essere prodotti anticorpi neutralizzanti contro di esso (rilevati nel 10-20% dei casi), che si manifestano con una bassa attività del fattore VIII nel sangue, nonostante la sua sostituzione con dosi elevate. Fattori inibitori simili possono essere prodotti contro il fattore IX della coagulazione nell'emofilia B grave.

La presenza di inibitori deve essere sospettata nei pazienti in cui la terapia sostitutiva non produce un effetto emostatico e il livello del fattore somministrato nel sangue continua a rimanere basso. Il titolo dell'inibitore nel sangue viene determinato indirettamente, calcolando che 1 unità/kg di inibitore neutralizza l'1% del fattore della coagulazione. La diagnosi di emofilia con inibitore è confermata in assenza di una riduzione del tempo di ricalcificazione del plasma del paziente, a cui è stato aggiunto il plasma di una persona sana.

Per prevenire le forme inibitorie dell'emofilia si utilizzano diversi regimi terapeutici: terapia ad alto dosaggio con concentrati di fattore VIII in combinazione con immunosoppressione, impiego di dosi medie o basse.

Rischio di infezione del paziente con epatite B o HIV. I più sicuri sono i concentrati ricombinanti monoclonali purificati di fattore VIII; il più pericoloso è il crioprecipitato, che viene preparato da una miscela di plasmi di centinaia (fino a 2000) donatori. I seguenti sintomi sono tipici dell'AIDS nei bambini: epatosplenomegalia, linfoadenopatia, perdita di peso, febbre; polmonite interstiziale inspiegabile; infezioni batteriche persistenti (otite, meningite, sepsi); pneumocisti, meno frequentemente infezione da citomegalovirus, toxoplasmosi, candidosi; sintomi neurologici progressivi inspiegabili; trombocitopenia autoimmune, neutropenia, anemia.

Complicanze autoimmuni e immunocomplessi. La terapia sostitutiva a lungo termine con farmaci antiemofilici ad alte dosi può causare artrite reumatoide, glomerulonefrite, amiloidosi e altre malattie patoimmuni.

Complicanze isoimmuni. Il rischio di emolisi si verifica quando ai pazienti affetti da emofilia con gruppo sanguigno A(II), B(III), AB(IV) viene somministrato crioprecipitato ottenuto dal plasma di centinaia di donatori.

Indicazioni per il ricovero urgente: emorragia dal cavo orale (morso della lingua, lacerazione del frenulo, estrazione dentale); ematomi nella testa, nel collo, nel cavo orale; cefalea associata a trauma e in aumento nel tempo; ematomi di grandi dimensioni del ginocchio e di altre grandi articolazioni; sospetti ematomi retroperitoneali; emorragia gastrointestinale.

Prevenzione delle emorragie nei pazienti affetti da emofilia: somministrazione tempestiva di un'adeguata terapia emostatica sostitutiva; prevenzione degli infortuni garantendo un'adeguata attività fisica; prevenzione delle malattie infettive; somministrazione di farmaci per via orale o endovenosa; sono escluse le iniezioni intramuscolari (sono accettabili le iniezioni sottocutanee fino a 2 ml); somministrazione di gammaglobuline sotto protezione di globulina antiemofilica; esclusione dell'acido acetilsalicilico; sostituzione con paracetamolo; igiene dentale e rinforzo delle gengive.

La prognosi dell'emofilia è sfavorevole in caso di emorragia spinale o renale con ostruzione delle vie urinarie e sviluppo di insufficienza renale acuta, mentre è dubbia in caso di emorragia cerebrale.

Ambito della riabilitazione: dieta completa, arricchita di vitamine; regime alimentare con ragionevoli restrizioni dell'attività fisica; prevenzione degli infortuni; esenzione dalle lezioni di educazione fisica e lavorativa; disinfezione dei focolai di infezione cronica e tempestiva disinfezione dei denti; esclusione delle vaccinazioni e assunzione di acido acetilsalicilico; in caso di emartro - trattamento chirurgico e fisioterapico; esercizi terapeutici, massaggi e tutti i tipi di riabilitazione hardware; formazione dei genitori sulla tecnica di somministrazione endovenosa di emergenza di farmaci emostatici in caso di infortuni e insorgenza della sindrome emorragica; cure termali; ottimizzazione della qualità della vita, psicoterapia familiare e orientamento professionale.

Osservazione ambulatoriale. Eseguita congiuntamente da un ematologo di un centro specializzato e da un pediatra locale. Il bambino è esentato dalle vaccinazioni e dalle lezioni di educazione fisica a scuola a causa del rischio di lesioni. Allo stesso tempo, l'attività fisica è indicata per un paziente con emofilia, poiché aumenta il livello di fattore VIII. L'alimentazione di un bambino malato non differisce da quella dei bambini sani. Tra le erbe medicinali, sono indicati i decotti di origano e il labbro leporino (lagochilus). In caso di raffreddore, non si devono prescrivere aspirina o indometacina (è preferibile il paracetamolo). La coppettazione è controindicata, in quanto può provocare emorragie polmonari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]