Come viene trattata l'emofilia?

Il componente principale del trattamento dell'emofilia è un effetto sostitutivo tempestivo adeguato, che reintegra il livello di un fattore carente nel plasma. Attualmente ci sono tre metodi per trattare i pazienti con emofilia:

• preventiva;
• trattamento domiciliare;
• trattamento per il verificarsi di sanguinamento.

Metodo preventivo di trattamento dell'emofilia

Questo è il metodo più progressivo. Il suo obiettivo è mantenere l'attività del fattore di deficit a circa il 5% della norma al fine di evitare un'emorragia articolare. Il trattamento preventivo inizia all'età di 1-2 anni prima dell'inizio della prima emartro o immediatamente dopo. Il trattamento utilizza concentrati di fattori di coagulazione (CFS) di elevata purezza. I farmaci vengono somministrati 3 volte a settimana per emofilia A e 2 volte a settimana per emofilia B (poiché l'emivita del fattore IX è più lunga) da un calcolo di 25-40 UI / kg. Durata del trattamento preventivo - da diversi mesi alla vita. I pazienti non hanno ferite al sistema muscolo-scheletrico, sono completamente socialmente adattati e possono praticare sport.

Concentrati del fattore VIII della coagulazione

La droga	Metodo di ottenimento	Inattivazione del virus	Applicazione
Hemofil M	Cromatografia di immunoaffinità con anticorpi monoclonali al fattore VIII	Cromatografia solvente-detergente + immunoaffinity	Emofilia A, emofilia inibitoria A
Immunat	Cromatografia a scambio ionico	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria, malattia di Willebrand
Koéjt-DVI	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria
Emoklot D.I.	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia A, emofilia A inibitoria

Concentrati del fattore di coagulazione IX

La droga	Metodo di ottenimento	Inattivazione del virus	Applicazione
Immunin	Cromatografia a scambio ionico	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B, emofilia inibitoria B
Aimafiks	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B
Octaneine F	Cromatografia	Doppio: solvente-detergente + termico	Emofilia B, emofilia inibitoria B

Gli approcci nell'appuntamento di questi farmaci sono gli stessi del caso dell'emofilia A.

Trattamento dell'emofilia a casa

È raccomandato per i pazienti con una sindrome emorragica meno grave o con possibilità limitate di somministrazione di farmaci. Il farmaco viene somministrato immediatamente dopo l'infortunio o al minimo segno di emorragia che inizia. La somministrazione immediata del farmaco aiuta a fermare il sanguinamento in una fase precoce, previene il danno tissutale o la formazione di emartro massiccio con un minore consumo di droga. Per il trattamento a casa, applicare anche CFS.

Trattamento dell'emofilia dopo sanguinamento

Tale trattamento richiede una piccola quantità di farmaci, ma non consente di evitare ematomi e emorragie massicce intermuscolari e retroperitoneali nel sistema nervoso centrale. I pazienti soffrono di artropatia progressiva e sono socialmente disadattati. Sono prescritti farmaci inattivati non virali non trattati: fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato), FFP, concentrato di plasma nativo (CNR).

La scelta del metodo di trattamento dipende dalla forma e dalla gravità dell'emofilia, nonché dalla localizzazione dell'emorragia o del sanguinamento.

Per il trattamento di forme lievi di emofilia con livelli Factor e oltre il 10% delle femmine portatrici di emofilia A con livelli di Fattore VIII inferiori al 50% desmopressina viene utilizzato, che fornisce il fattore di rilascio VIII e fattore di von Willebrand da cellule endoteliali depot. La desmopressina viene somministrata per via endovenosa a una dose di 0,3 μg / kg in 50 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico per 15-30 minuti. La desmopressina è indicata per interventi chirurgici non estesi e per l'esecuzione di operazioni su portatrici femminili. Con emofilia grave, è necessario il trattamento con concentrati di fattore VIII / IX.

E 'noto che un fattore ME, inserito sopra per 1 kg di peso del paziente, aumenta l'attività del fattore VIII nel plasma a 2% GPI emofilia A e fattore IX per 1% in emofilia B. La dose di fattore VIII / IX è determinato dalle formule:

• Dose a bambino fino a un anno = peso corporeo x livello di fattore desiderato (%);
• La dose al bambino dopo l'anno = peso corporeo x il livello desiderato del fattore (%) x0.5.

Le dosi raccomandate di fattori VIII / IX in casi specifici sono diverse. Tutta la CFS viene iniettata per via endovenosa.

Nella fase iniziale di emartro acuto, la CFS viene somministrata a una velocità di 10 UI / kg, nella fase tardiva - 20 UI / kg con somministrazione ripetuta ogni 12 ore. Il livello desiderato del fattore è del 30-40%.

La puntura fa schifo

Indicazione per la puntura dell'articolazione: emartro primario; sindrome del dolore dovuta a emartro massiccio; emartro ricorrente; esacerbazione di sinovite cronica.

Nella cavità articolare dopo l'aspirazione del sangue, l'idrocortisone (idrocortisone emisuccinato) viene somministrato 50-100 mg a giorni alterni e per un trattamento prolungato - betametasone (diprospan).

In presenza di sintomi sinovite cronica in fase acuta e suggerimenti emartro serie ricorrente di forature 1-3 volte alla settimana fino al completo sollievo di infiammazione in mezzo a un trattamento emostatico al giorno (solo 4-6 punture).

In assenza di effetti sufficienti o impossibilità di un trattamento adeguato, è indicata la sinovectomia (radioisotopo, artroscopico o aperto). 1-2 giorni dopo l'operazione, i pazienti vengono prescritti fisioterapia e un ciclo di trattamento emostatico preventivo per 3-6 mC

Trattamento per le emorragie nel muscolo ileo-lombare

La CFS viene somministrata in una dose di 30-40 UI / kg ogni 8-12 ore per 2-3 giorni nelle condizioni di riposo a letto e limitazione dell'attività fisica.

Trattamento per sanguinamento nasale

Quando nosebleeds CFS vengono introdotti al tasso di 10-20 UI / kg ogni 8-12 ore con irrigazione simultanea del karbazohromom mucosa nasale (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), acido aminokapronovoi 5% e trombina.

Trattamento per sanguinamento delle mucose della bocca

Tale emorragia è di natura duratura. Nel sito della lesione, si forma spesso un grumo sciolto, che impedisce ai bordi della ferita di unirsi. Dopo la somministrazione di CFS, dal calcolo di 20-40 UI / kg ogni 8-12 ore, è necessario rimuovere il coagulo e assicurare la connessione dei bordi della ferita. Agenti antifibrinolitici: acido aminocaproico, transamin. La colla di fibrina e il cibo congelato e congelato contribuiscono all'emostasi locale.

Igiene orale

Prima del trattamento del dente cariato abbastanza singola iniezione endovenosa del fattore concentrati o in emofilia A, la coagulazione del fattore VIII (crioprecipitato). Entro 72-96 ore prima e dopo la procedura aminocaproic acido prevista: 5% dei bambini aminokagfonovuyu acido per via endovenosa in una dose di 100 mg / kg per infusione, adulti - verso l'interno per 4-6 g / acido aminokapronovoi giorno 4 ore. Il trattamento emostatico viene iniziato prima dell'operazione e dura 2-3 giorni dopo di esso. Il farmaco viene somministrato alla velocità di 10-15 UI / kg per incisivi estrazione e 20 UI / kg a rimuovere grandi molari. Inoltre, vengono utilizzati agenti antifibrinolitici locali e sistemici, colla di fibrina. Raccomanda una dieta rigorosa e una bevanda fredda.

Trattamento per emorragia renale

L'esposizione emostatica viene effettuata prima dell'arresto della macroembruria in una dose di 40 UI / kg per somministrazione. Il livello desiderato del fattore è del 40%. Inoltre, un breve ciclo di prednisolone viene somministrato per via orale alla dose di 1 mg / kg al giorno seguita da una rapida cancellazione.

L'uso di acido aminocaproico in pazienti con sanguinamento renale è controindicato in relazione al rischio di trombosi dei glomeruli renali.

Sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento gastrointestinale mostra un esame endoscopico per determinare la causa e la fonte di sanguinamento. Il livello desiderato del fattore è 60-80%. È necessario utilizzare attivamente gli inibitori della fibrinolisi, oltre al trattamento, comuni nelle malattie erosive e ulcerative dello stomaco e dell'intestino.

Estese le procedure chirurgiche in pericolo la vita di sanguinamento, compreso il sanguinamento nel cervello, e richiedono l'introduzione del CFS al ritmo di 50-100 UI / kg 1-2 volte al giorno per il sollievo dei sintomi di sanguinamento e successivo trattamento di mantenimento con dosi inferiori per la guarigione delle ferite. L'infusione continua di CFS in una dose di 2 UI / kg all'ora assicura che il loro livello costante non sia inferiore al 50% della norma. Inoltre, è indicato l'uso di inibitori della fibrinolisi. Ulteriori effetti emostatici vengono effettuati secondo lo schema del trattamento preventivo per 6 mesi.

In assenza di CFS, viene utilizzato il fattore VIII della coagulazione del sangue (crioprecipitato), FFP e CNR (contengono il fattore IX).

L'attività media di 1 dose del fattore VIII della coagulazione (crioprecipitato) è di 75 UI. Il farmaco mantiene il livello del fattore VIII nell'intervallo del 20-40%, che è sufficiente per gli interventi chirurgici. Inserire lentamente, per via endovenosa, in una dose di 30-40 unità / kg dopo 8,12, 24 ore, a seconda del livello desiderato e del tipo di sanguinamento. 1 unità / kg di farmaco aumenta il fattore livello dell'1%.

Se non è possibile trattare i pazienti con emofilia Nel concentrato di fattore IX, usare KNP ad una velocità di 20-30 ml / kg al giorno in 2 dosi per stabilizzare la condizione e, in sua assenza, FFP. La dose B1 di FFP / CNR in media contiene 50-100 UI di fattore IX. Inserire FFP / CNR dal calcolo di 1 dose per 10 kg di peso del paziente.

Restrizioni oggettive sull'uso del fattore VIII della coagulazione (crioprecipitato), FFP e CNR:

• non standardizzazione ed effetto emostatico minore (dall'infanzia all'artropatia con movimenti limitati e successivamente alla disabilità precoce);
• bassa purificazione dei preparati e assenza di inattivazione antivirale (quindi il 50-60% dei pazienti con emofilia ha marcatori positivi di epatite C, 7% - portatori permanenti di virus dell'epatite B;
• alta frequenza di reazioni allergiche e trasfusionali;
• la minaccia del sovraccarico di circolazione sanguigna dovuta all'introduzione di grandi volumi di questi fondi con la concentrazione minima di fattori di coagulazione in essi;
• immunosoppressione;
• scarsa qualità della vita dei pazienti.

Forma inibitoria di emofilia

La comparsa di inibitori circolanti anticoagulanti in pazienti con emofilia, appartenenti alla classe delle immunoglobuline G, complica il decorso della malattia. La frequenza della forma inibitoria dell'emofilia varia dal 7 al 12% e nell'emofilia molto grave - fino al 35%. L'inibitore appare spesso nei bambini di 7-10 anni, ma può essere rilevato a qualsiasi età. La comparsa di un inibitore dei fattori VIII / IX aggrava la prognosi della malattia: il sanguinamento diventa un'artropatia abbondante, combinata, grave, che porta alla disabilità precoce. La durata della circolazione degli inibitori varia da diversi mesi a diversi anni. La determinazione di un possibile inibitore è obbligatoria per ogni paziente, sia prima dell'inizio del trattamento che nel suo processo, specialmente in assenza dell'effetto dell'effetto di sostituzione.

La presenza di un inibitore nel sangue è confermata dal test di Bethesda. Il valore di misurazione è l'unità Bethesda (BE). Maggiore è la concentrazione dell'inibitore nel sangue, maggiore è il numero di unità di Bethesda (o il titolo di Bethesda). Basso è considerato il titolo di inibitore inferiore a 10 unità / ml, la media - da 10 a 50 unità / ml, alta - più di 50 unità / ml.

Trattamento di pazienti con forme inibitorie di emofilia I

L'aumento dell'efficacia del trattamento dei pazienti con basso titolo inibitore raggiunge alte dosi di concentrati di fattore. La dose viene selezionata empiricamente per neutralizzare completamente l'inibitore e quindi mantenere la concentrazione di fattore VIII nel sangue del paziente ad un dato livello per il periodo richiesto.

Quando il sanguinamento, pericolo di vita, o la necessità di un intervento chirurgico, generalmente utilizzato suina fattore di coagulazione VIII (Hyate-O), farmaci attivati complesso di protrombina: antiingibitorny complesso coagulante (Feiba Tim 4 Immuno) e (Autoplex), alfa eptakog [attivato] ( NovoSeven). Il fattore suino della coagulazione del sangue viene utilizzato con alto titolo di inibitori nel sangue (da 10 a 50 BE e oltre). Nel 40% dei pazienti dopo 1-2 settimane di trattamento, compare un inibitore del fattore VIII suino. Il trattamento inizia con una dose di 100 UI / kg (2-3 volte al giorno per 5-7 giorni), che se necessario aumenta. Per prevenire reazioni allergiche e trombocitopenia, la premedicazione con idrocortisone è obbligatoria.

I concentrati del complesso protrombinico (CPC) e dei concentrati attivati del complesso protrombinico (aKPK) forniscono l'emostasi bypassando l'azione del fattore VIII / IX. Includono i fattori VII e X in una forma attivata, che aumenta significativamente l'efficacia del trattamento. Il complesso coagulante anti-inibitorio (Feiba Tim 4 Immuno) viene somministrato alla dose di 40-50 UI / kg (la dose singola massima è di 100 unità / kg) ogni 8-12 ore.

Eptakog alpha [attivato] (NovoSeven) forma un complesso con il fattore tissutale e attiva fattori IX e X. Il farmaco viene somministrato ogni 2 ore. Dosi di 50 ug / kg (almeno 10 inibitore titolo BE / ml) e 100 mg / kg (con un titolo 10-50 VE / ml) a 200 mcg / kg (con titolo superiore a 100 VE / ml). In combinazione con esso, come con antiingibitornym complesso coagulante (Feiba Tim 4 Immuno), somministrati agenti antifibrinolitici. Dosaggi eccessivi antiingibitornogo coagulante complesso (Feiba Tim 4 Immuno) e eptakoga alfa [attivato] (NovoSeven) porta a reazioni secondarie trombotiche.

Nel complesso trattamento delle forme inibitorie dell'emofilia, è possibile l'uso della plasmaferesi. Dopo la rimozione dell'inibitore, al paziente vengono somministrati 10.000-15.000 ME di concentrato di fattore VIII della coagulazione. Applicare diversi tipi di immunosoppressione: corticosteroidi, immunosoppressori.

Sviluppo della tolleranza immunologica Secondo il protocollo di Bonn

Il primo periodo viene somministrato sangue fattore di coagulazione VIII di 100 UI / kg e antiingibitorny coagulante complesso (Feiba Tim 4 Immuno) a 40-60 UI / kg due volte al giorno ogni giorno per ridurre l'inibitore e 1 EE / ml.

Nel secondo periodo, il fattore di coagulazione del sangue VIII viene somministrato a 150 UI / kg 2 volte al giorno fino a quando l'inibitore non scompare del tutto. In futuro, la maggior parte dei pazienti ritornerà al trattamento preventivo.

Trattamento ad alte dosi secondo il protocollo Malmö

Il trattamento è prescritto per i pazienti con un titolo di inibitore superiore a 10 VE / kg. Effettuare l'assorbimento extracorporeo di anticorpi con somministrazione simultanea di ciclofosfamide (ciclofosfamide) (12-15 mg / kg per via endovenosa per i primi due giorni e poi 2-3 mg / kg per 3 a 10 giorni). La dose iniziale del fattore VIII della coagulazione viene calcolata in modo da neutralizzare completamente il restante inibitore in circolazione e aumentare il livello del fattore di coagulazione VIII di oltre il 40%. Quindi il fattore di coagulazione del sangue VIII viene iniettato nuovamente, 2-3 volte al giorno, in modo che il suo livello nel sangue sia mantenuto entro il 30-80%. Inoltre, immediatamente dopo la prima applicazione del fattore VIII della coagulazione, al paziente viene iniettata per via endovenosa una normale immunoglobulina G umana alla dose di 2,5-5 g nel primo giorno o 0,4 g / kg al giorno per 5 giorni.

Il trattamento con l'uso di dosi intermedie di preparati di fattore VIII include la loro somministrazione giornaliera in una dose di 50 UI / kg.

L'uso di basse dosi del fattore fattore VIII della coagulazione presuppone la sua somministrazione primaria ad una dose elevata per neutralizzare l'inibitore. Inoltre, il fattore viene somministrato a 25 UI / kg ogni 12 ore per 1-2 settimane al giorno, quindi - a giorni alterni. Il protocollo è usato per emorragie potenzialmente letali e per interventi chirurgici.

Complicazioni del trattamento sostitutivo

La comparsa di un inibitore di fattori carenti nel sangue, lo sviluppo di trombocitopenia, anemia emolitica e sindrome reumatoide secondaria. Inoltre, le complicazioni comprendono l'infezione da virus dell'epatite B e C. HIV, parvavirus B 19 e citomegalovirus.

Raccomandazioni pratiche per pazienti con emofilia

• I pazienti ei loro familiari dovrebbero ricevere cure mediche specializzate nei centri per il trattamento dell'emofilia, dove vengono insegnate le abilità delle iniezioni endovenose e le basi del trattamento sostitutivo.
• L'educazione dei figli è ordinaria, diversa solo dal fatto che fin dalla tenera età si devono evitare infortuni (coprire il letto con cuscini, non dare giocattoli con angoli acuti, ecc.).
• È possibile praticare solo sport senza contatto, ad esempio il nuoto.
• Effettuare regolarmente servizi igienico-sanitari preventivi.
• I pazienti sono vaccinati contro l'epatite virale B e A.
• Interventi operativi, estrazione dei denti, vaccinazioni preventive e eventuali iniezioni intramuscolari vengono eseguite solo dopo un adeguato trattamento sostitutivo.
• I FANS possono essere utilizzati secondo rigorose indicazioni, solo in presenza di artropatia emofilica e riacutizzazione di sinovite cronica. È necessario evitare l'uso di disaggregati e anticoagulanti.
• Prima dell'intervento e quando il trattamento è inefficace, i pazienti vengono sottoposti a screening per la presenza di un inibitore per i fattori VIII o IX.
• Due volte all'anno, i pazienti sono identificati da marcatori di epatite virale B e C e HIV e anche effettuare un esame del sangue biochimico con uno studio di campioni di fegato.
• Una volta all'anno, i pazienti sono stati sottoposti a visita medica.
• La disabilità dell'infanzia è formalizzata.

Il fabbisogno stimato di un paziente con emofilia nel fattore di deficit di coagulazione del sangue per anno è considerato pari a 30 000 ME. È anche possibile calcolare la necessità di preparati antiemofili a seconda della popolazione: 2 fattori ME per abitante all'anno o 8.500 dosi di fattore VIII (crioprecipitato) per milione di abitanti all'anno.

Complicazioni della terapia emostatica e loro prevenzione dell'emofilia. I pazienti con grave emofilia infusioni multiple di fattore VIII concentrati ad essi possono essere prodotti anticorpi neutralizzanti (rilevata nel 10-20% dei casi), come manifestato da una bassa attività del fattore VIII nel sangue, a dispetto della sua grande sostituzione dose. Fattori inibitori simili possono essere prodotti contro il fattore IX della coagulazione nell'emofilia grave B.

La presenza di inibitori deve essere assunta in quei pazienti in cui la terapia sostitutiva non produce un effetto emostatico e il livello del fattore iniettato nel sangue continua ad essere basso. Il titolo inibitore nel sangue viene determinato indirettamente sulla base del fatto che 1 unità / kg di inibitore neutralizza l'1% di fattore di coagulazione. La diagnosi della forma inibitoria dell'emofilia è confermata in assenza di un accorciamento del tempo di ricalcificazione del plasma del paziente in cui è stato aggiunto il plasma di una persona sana.

Per la prevenzione delle forme inibitorie dell'emofilia vengono utilizzati vari regimi di trattamento: terapia ad alte dosi con concentrati di fattore VIII in combinazione con soppressione immunitaria, uso di dosi medie o basse.

Il rischio di infezione da un paziente con epatite B o HIV. I più sicuri sono i concentrati di fattore VIII ricombinanti monoclonali purificati; Il più pericoloso è il crioprecipitato, che viene preparato da una miscela di centinaia di donatori di plasma (fino a 2000). I seguenti sintomi sono caratteristici dell'AIDS nei bambini: epatosplenomegalia, linfoadenopatia, ritardo nel peso corporeo, febbre; polmonite interstiziale inspiegabile; infezioni batteriche persistenti (otite media, meningite, sepsi); pneumocystis, infezione da citomegalovirus meno frequente, toxoplasmosi, candidosi; sintomi neurologici progressivi inspiegabili; trombocitopenia autoimmune, neutropenia, anemia.

Complicazioni immunocomplessi e autoimmuni. Con una terapia sostitutiva a lungo termine con alte dosi con farmaci anti-emofilici, si possono sviluppare artrite reumatoide, glomerulonefrite, dose di amiloide e altri patogeni.

Complicanze Isoimmune Il rischio di emolisi si verifica quando l'emofilia con pazienti A (P), B (III), AB (IV) viene iniettata con coaguli di sangue di crioprecipitato ottenuto dal plasma di centinaia di donatori.

Indicazioni per il ricovero urgente: sanguinamento dal cavo orale (morso della lingua, strappo del frenulo, estrazione del dente); ematomi nella testa, nel collo e nella cavità orale; mal di testa associato a trauma e aumento della dinamica; grandi ematomi del ginocchio e altre articolazioni grandi; sospetto di ematoma retroperitoneale; sanguinamento gastrointestinale.

Prevenzione delle emorragie in pazienti con emofilia: condotta tempestiva di terapia emostatica sostitutiva adeguata; prevenzione delle lesioni fornendo allo stesso tempo uno sforzo fisico sufficiente; prevenzione di malattie infettive; somministrazione di droghe per via orale o endovenosa; escludere iniezioni intramuscolari (sono consentite iniezioni sottocutanee fino a 2 ml); introduzione di gamma globulina sotto la protezione della globulina antiemofilica; esclusione dell'acido acetilsalicilico; sostituendolo con paracetamolo; sanificazione dei denti e rafforzamento delle gengive.

La prognosi dell'emofilia è sfavorevole nel caso di emorragia spinale o renale con un blocco delle vie urinarie e lo sviluppo di insufficienza renale acuta ed è discutibile - con un'emorragia cerebrale.

Il volume della riabilitazione: una dieta a tutti gli effetti, vitaminizzata; un regime con una giustificata restrizione dello sforzo fisico; prevenzione degli infortuni; esenzione dalle lezioni di educazione fisica e lavoro; sanazione dei focolai di infezione cronica e igiene tempestiva dei denti; l'esclusione delle vaccinazioni e l'assunzione di acido acetilsalicilico; con emartro - trattamento chirurgico e fisioterapico; allenamento fisico terapeutico, massaggi e tutti i tipi di riabilitazione hardware; insegnare ai genitori i metodi di somministrazione endovenosa di emergenza di farmaci emostatici nei traumi e nella sindrome emorragica precoce; trattamento di sanatorio; ottimizzazione della qualità della vita, psicoterapia familiare e orientamento professionale.

Osservazione del dispensa Viene effettuato congiuntamente dall'ematologo del centro specializzato e dal pediatra distrettuale. Il bambino viene liberato dalle vaccinazioni e dall'educazione fisica a scuola a causa del pericolo di lesioni. Allo stesso tempo, viene mostrato lo sforzo fisico di un paziente con emofilia, poiché questo aumenta il livello del fattore VIII. L'alimentazione di un bambino malato non differisce da quella dei bambini sani. Dai brodi di erbe medicinali vengono mostrati i brodi di origano e le lepri inebrianti (lagohilus). Con le malattie catarrale, non si deve prescrivere l'aspirina o l'indometacina (l'acetomifene è preferito). Le banche sono controindicate, in quanto possono provocare l'insorgenza di emorragie polmonari.

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