Complicanze dell'ulcera gastrica e duodenale

Le complicazioni dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale sono di responsabilità dei chirurghi, pertanto tutti i pazienti con complicazioni dell'ulcera gastrica devono essere ricoverati in ospedali chirurgici.

L'ulcera perforata, come complicanza dell'ulcera peptica, si sviluppa nel 7-8% dei pazienti. La perforazione si verifica improvvisamente, di solito dopo un pasto abbondante, a volte in concomitanza con l'alcol. È caratterizzata da un dolore addominale improvviso, acuto ("a pugnale") e diffuso, spesso causa di shock doloroso, forte tensione della parete addominale anteriore (addome "a tavola"), marcato sintomo di Shchetkin-Blumberg, secchezza della lingua, tachicardia. Il volto di Ippocrate si sviluppa rapidamente. La percussione dell'addome rivela un timpano acuto nell'epigastrio, la scomparsa dell'ottusità epatica e l'ottusità dei suoni percussivi ai fianchi dell'addome. Auscultazione dell'addome: la peristalsi è assente, si manifestano i seguenti sintomi: Gustena: auscultazione dei toni cardiaci a livello dell'ombelico; Koenigsberg: auscultazione di un respiro bronchiale affannoso nella parte superiore dell'addome. All'esame del retto, si riscontra un dolore acuto nello spazio posteriore di Douglas (sintomo di Kulenkampf). La peritonite si sviluppa 8-10 ore dopo la perforazione.

Nei casi tipici, la diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica non è difficile. La FGDS e la fluoroscopia dello stomaco sono controindicate. Per confermare la diagnosi, viene eseguita una fluoroscopia addominale, che rileva una striscia di gas a forma di mezzaluna nell'ipocondrio destro.

La complessità diagnostica aumenta in caso di perforazioni coperte e ulcere atipiche, soprattutto in caso di ricovero tardivo del paziente. In caso di perforazioni coperte, quando l'apertura è chiusa da un omento di saldatura, è tipico un processo in due fasi:

1. periodo acuto di perforazione con manifestazioni cliniche tipiche della perforazione;
2. Il periodo di estinzione del processo dopo la copertura della perforazione, che si sviluppa 30-90 minuti dopo la perforazione ed è accompagnato da un certo miglioramento delle condizioni del paziente, una diminuzione del dolore addominale e la scomparsa della tensione addominale "a tavola". Allo stesso tempo, tuttavia, l'intossicazione continua ad aumentare, i sintomi alla palpazione di tensione e irritazione del peritoneo persistono. Di solito, la copertura non è affidabile e la fuoriuscita di contenuto gastrico continua, seppur in piccole quantità, con lo sviluppo di peritonite, ascesso sottodiaframmatico o interintestinale, che conferisce un vivido quadro clinico. In questo caso, il ruolo principale nella diagnosi delle complicanze dell'ulcera peptica è svolto dall'anamnesi (presenza di segni della malattia, la caratteristica natura bifasica del processo) e dall'osservazione dinamica del paziente. La laparoscopia è indicata per confermare la diagnosi; se non è possibile eseguirla, è meglio effettuare una laparotomia piuttosto che permettere la formazione di peritonite o ascessi nella cavità addominale.

Le perforazioni atipiche, quando la perforazione si apre nell'omento e poi attraverso il seno foramenale il contenuto gastrico si diffonde in tutta la cavità addominale o quando il duodeno è perforato il contenuto si riversa nello spazio retroperitoneale, sono rare e non danno un quadro tipico, vengono rilevate durante la formazione di una peritonite o durante laparoscopia.

Il sanguinamento come complicanza dell'ulcera peptica si osserva nel 15-20% dei pazienti ed è la principale causa di mortalità per questa malattia. Molto spesso si associa ad altre complicanze, in particolare perforazione e penetrazione.

La penetrazione dell'ulcera è la crescita di un'ulcera in organi adiacenti con i quali è intimamente connessa tramite tessuto cicatriziale: fegato, pancreas, piccolo omento, intestino, cistifellea, ecc. Esistono 3 gradi di penetrazione:

• I - formazione di ulcera callosa e periprocesso;
• II - crescita dell'ulcera in tutto lo spessore della parete dello stomaco o del duodeno e formazione di aderenze con gli organi adiacenti;
• III - crescita dell'ulcera negli organi parenchimali adiacenti con formazione di una nicchia in essi o negli organi cavi con sviluppo di fistole interne.

Il quadro clinico delle complicanze dell'ulcera cambia significativamente, la stagionalità del dolore e la ciclicità giornaliera della sua insorgenza scompaiono, non vi è alcuna dipendenza dall'assunzione di cibo, il dolore diventa costante, si aggiunge il quadro clinico dell'infiammazione dell'organo in cui penetra l'ulcera, spesso si forma achilia. La diagnosi è confermata dall'esame FGDS e dalla radiografia dello stomaco.

La stenosi cicatriziale del piloro si sviluppa gradualmente a causa della deformazione cicatriziale del piloro e dell'interruzione della funzione motoria ed evacuante dello stomaco. Quadro delle complicanze dell'ulcera peptica: i dolori assumono un carattere sordo, diventano costanti, si intensificano la sera e scompaiono dopo il vomito, accompagnati da una sensazione di distensione epigastrica, sensazione di cibo che passa attraverso il piloro; compaiono eruttazione, nausea e vomito progressivamente crescente di cibo ingerito il giorno prima e, successivamente, subito dopo. I pazienti perdono progressivamente peso e diventano più deboli.

Esistono 3 gradi di stenosi:

• I - compensazione - le condizioni del paziente non peggiorano in modo evidente, non si verifica perdita di peso, durante l'esame radiografico dello stomaco l'evacuazione non cambia o è leggermente ridotta;
• II - subcompensazione - le condizioni generali peggiorano, compaiono stanchezza, debolezza, perdita di peso dovuta a vomito frequente, l'evacuazione della sospensione di bario dallo stomaco è ritardata fino a 6-12 ore;
• III – scompenso – debolezza, grave perdita di peso, disidratazione e squilibrio idrico-elettrolitico, ipocloremia, l’evacuazione del bario dallo stomaco è ritardata di più di 12 ore.

Lo stesso quadro si osserva in un'ulcera stenosante della porzione pilorica dello stomaco (solitamente gigante o callosa), in cui la funzione motoria ed evacuante è ridotta a causa del pilorospasmo. In questo caso, tutti i sintomi tipici della malattia sono conservati.

Neoplasia maligna - si osserva principalmente quando il processo patologico è localizzato nello stomaco; le ulcere duodenali diventano maligne molto raramente. In caso di neoplasia maligna, il dolore diminuisce, diventa costante, si perde la correlazione tra bruciore di stomaco e assunzione di cibo, l'appetito peggiora e la perdita di peso è tipica dei pazienti.

Il più delle volte, le ulcere callose e le ulcere cicatriziali a lungo termine diventano maligne. Per la diagnosi tempestiva delle complicanze dell'ulcera durante la FGDS, è necessario eseguire una biopsia in tre punti dell'ulcera: dai bordi, dalle pareti e dal fondo.

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