Comportamento suicida

Il comportamento suicidario comprende tre tipi di azioni suicide: suicidio portato a termine, tentativi di suicidio, gesti (azioni) suicidari. Pensieri e progetti di suicidio sono descritti come ideazione suicidaria.

Un suicidio portato a termine è un atto suicida che provoca la morte. Un tentativo di suicidio è un atto intenzionale che non provoca la morte. Spesso, i tentativi di suicidio implicano almeno una certa ambivalenza nel voler morire e possono essere una richiesta di aiuto. I gesti (atti) suicidari sono tentativi con un potenziale letale molto basso (ad esempio, tagli superficiali ai polsi, overdose di vitamine). I gesti e l'ideazione suicidaria sono spesso richieste di aiuto da parte di persone che desiderano ancora vivere. Sono il mezzo principale per comunicare sentimenti di disperazione e impotenza. Tuttavia, è piuttosto difficile liberarsene.

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Epidemiologia del comportamento suicida

Le statistiche sul comportamento suicidario si basano principalmente sui certificati di morte e sui referti del medico legale e sottostimano la reale prevalenza. Il suicidio è l'undicesima causa di morte negli Stati Uniti, con 30.622 suicidi completati nel 2001. È la terza causa di morte tra le persone di età compresa tra 15 e 24 anni. Gli uomini di età pari o superiore a 75 anni presentano il tasso più alto di mortalità per suicidio. Tra tutte le fasce d'età, gli uomini si suicidano più spesso delle donne, con un rapporto di 4:1.

Si stima che oltre 700.000 persone tentino il suicidio ogni anno. Per ogni decesso per suicidio, si verificano circa 25 tentativi di suicidio. Tuttavia, circa il 10% delle persone che tentano il suicidio si suicida effettivamente, poiché molte persone tentano il suicidio più di una volta. Circa il 20-30% delle persone che tentano il suicidio lo fa di nuovo entro un anno. Circa tre donne tentano il suicidio per ogni uomo che lo fa. Il tasso di tentativi di suicidio è sproporzionatamente alto tra le ragazze adolescenti. I suicidi sono ereditari.

Le persone che vivono relazioni solide hanno un rischio di suicidio significativamente inferiore rispetto alle persone single. I tassi di tentativi di suicidio e di suicidi portati a termine sono più alti tra chi vive da solo. Il suicidio è meno comune tra i membri della maggior parte dei gruppi religiosi (soprattutto cattolici).

I suicidi di gruppo, che coinvolgano molte persone o solo due (ad esempio amanti o coniugi), rappresentano una forma estrema di identificazione personale con altre persone.

Circa 1 persona su 6 che si suicida lascia un biglietto d'addio. Il contenuto potrebbe rivelare il disturbo mentale che ha portato al suicidio.

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Cause del comportamento suicida

Il principale fattore di rischio trattabile è la depressione. Altri fattori includono fattori sociali (delusione e perdita) e disturbi della personalità (impulsività e aggressività). Le esperienze traumatiche infantili, in particolare lo stress di una famiglia divisa, la privazione dei genitori e gli abusi, sono significativamente più comuni tra le persone che commettono suicidio. Il suicidio è talvolta l'atto finale di una catena di comportamenti autodistruttivi come alcolismo, guida spericolata, comportamenti violenti e antisociali. Spesso, un fattore (di solito la rottura di una relazione importante) è la goccia che fa traboccare il vaso. Gravi malattie fisiche, in particolare quelle croniche e dolorose, giocano un ruolo importante in circa il 20% dei suicidi tra gli anziani.

L'abuso di alcol e sostanze può aumentare la disinibizione e l'impulsività, oltre a peggiorare l'umore; una combinazione potenzialmente letale. Circa il 30% delle persone che tentano il suicidio beve alcol prima del tentativo, e circa la metà di loro erano in stato di ebbrezza in quel momento. Gli alcolisti sono inclini al suicidio, anche se non bevono.

Alcuni pazienti con schizofrenia si suicidano, a volte a causa della depressione, a cui sono inclini. Il metodo del suicidio può essere bizzarro e violento. I tentativi di suicidio non sono comuni, sebbene possano essere il primo segno di un disturbo mentale che si manifesta precocemente nella schizofrenia.

Le persone con disturbi della personalità sono inclini a tentativi di suicidio, in particolar modo le persone emotivamente immature con disturbo borderline di personalità o antisociale, perché hanno una scarsa tolleranza alla frustrazione e reagiscono allo stress in modo impulsivo, con violenza e aggressività.

L'aggressività verso gli altri è talvolta evidente nel comportamento suicida. In rari casi, ex amanti o coniugi sono coinvolti in un omicidio-suicidio, in cui una persona uccide un'altra e poi si suicida.

Fattori di rischio e segnali premonitori del suicidio

• Fattori personali e sociali
• Genere maschile
• Età >65 anni
• Precedenti tentativi di suicidio
• Elaborare un piano suicida dettagliato, adottare misure per attuarlo (acquisizione di armi, farmaci), precauzioni contro la divulgazione del piano
• Anniversari personalmente significativi
• Presenza di suicidio o disturbi affettivi in famiglia
• Disoccupazione o difficoltà finanziarie, soprattutto se comportano un netto declino dello status economico
• Separazione, divorzio o vedovanza recenti
• Isolamento sociale con maltrattamenti reali o presunti da parte di parenti o amici

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Sintomi del comportamento suicida

• Disturbi depressivi, soprattutto all'inizio o verso la fine della malattia
• Agitazione motoria marcata, irrequietezza e ansia con insonnia marcata
• Senso di colpa marcato, disperazione; idee di auto-accusa o deliri nichilistici
• Idee deliranti o quasi deliranti di malattie somatiche (ad esempio cancro, malattie cardiache, malattie sessualmente trasmissibili)
• Allucinazioni imperative
• Personalità impulsiva e ostile
• Abuso di alcol o sostanze, in particolare di recente insorgenza
• Condizioni mediche croniche, dolorose o invalidanti, soprattutto in pazienti precedentemente sani

L'uso di farmaci che possono contribuire al comportamento suicidario (ad esempio, l'interruzione improvvisa di paroxetina e di alcuni altri antidepressivi può portare a un aumento di ansia e depressione, che a sua volta aumenta il rischio di comportamento suicidario) e disturbi, in particolare la depressione, sono spesso un fattore di rischio per il suicidio; il riconoscimento di questi possibili fattori e l'inizio di un trattamento appropriato rappresentano un contributo importante che il medico di base può dare alla prevenzione del suicidio.

A ogni paziente depresso dovrebbe essere chiesto se ha pensieri suicidari. Il timore che tali domande possano incoraggiare il paziente all'autolesionismo è infondato. Le domande aiuteranno il medico a ottenere un quadro più chiaro della gravità della depressione, a favorire una discussione costruttiva e a trasmettere la consapevolezza del medico della profonda disperazione e perdita di speranza del paziente.

Il rischio di suicidio aumenta nelle fasi iniziali del trattamento della depressione, quando il ritardo psicomotorio e l'indecisione si riducono e l'umore depresso migliora solo parzialmente. Pertanto, i farmaci psicoattivi devono essere attentamente selezionati e prescritti in quantità non letali, in modo che l'assunzione dell'intero contenuto della confezione prescritta non comporti la morte. Esistono prove che alcuni antidepressivi aumentino il rischio di comportamento suicidario, soprattutto negli adolescenti. I pazienti devono essere avvertiti all'inizio dell'assunzione di antidepressivi che le loro condizioni potrebbero inizialmente peggiorare e devono essere istruiti a contattare il proprio medico in caso di peggioramento.

Anche le persone che minacciano un suicidio imminente (ad esempio, pazienti che chiamano e dichiarano la loro intenzione di assumere una dose letale di farmaci o che minacciano di gettarsi da un'altezza) possono mantenere una certa volontà di vivere. Il medico o qualsiasi altra persona a cui il paziente suicida si rivolge per aiuto dovrebbe sostenere la sua volontà di vivere. L'assistenza psichiatrica d'urgenza consiste nello stabilire un contatto e una comunicazione aperta con la persona; ricordarle la sua identità (ad esempio, ripetendo periodicamente il suo nome); aiutarla a risolvere i problemi che hanno causato la crisi; offrirle un aiuto costruttivo nella risoluzione di questi problemi; sostenerla in azioni positive; ricordarle l'affetto e il desiderio di aiuto della sua famiglia e dei suoi amici.

Metodi di scelta del suicidio

La scelta dei metodi è determinata da fattori culturali e dalla disponibilità, nonché dalla gravità dell'intento. Alcuni metodi (ad esempio, saltare da un'altezza) rendono la sopravvivenza praticamente impossibile, mentre altri (ad esempio, assumere droghe) mantengono la possibilità di sopravvivenza. Tuttavia, l'uso di metodi non fatali non significa necessariamente che l'intento fosse meno serio. Metodi di suicidio bizzarri e bizzarri indicano una psicosi latente. L'overdose di droghe è il metodo più comune di tentativo di suicidio. I metodi che prevedono mezzi violenti, come armi da fuoco e impiccagione, sono raramente utilizzati nei tentativi di suicidio. Alcuni metodi, come guidare un'auto giù da un dirupo, possono mettere in pericolo la vita di altre persone. Il suicidio assistito dalla polizia è una forma insolita di suicidio in cui una persona commette un atto (ad esempio, brandire un'arma) che costringe un agente di polizia a ucciderla.

Suicidio assistito

Il suicidio assistito si riferisce a situazioni in cui un medico o un altro professionista fornisce assistenza a una persona che desidera porre fine alla propria vita. L'assistenza può includere la prescrizione di farmaci che possono essere accumulati per una dose letale, la consulenza su un metodo di suicidio indolore o la somministrazione di una dose letale di farmaci. Il suicidio assistito è controverso e illegale nella maggior parte degli stati degli Stati Uniti. Tuttavia, i pazienti con patologie dolorose, debilitanti e incurabili possono discuterne con i propri medici. Il suicidio assistito può sollevare complesse questioni etiche per i medici.

Gestione del suicidio

Un operatore sanitario che venga a conoscenza che un paziente sta pensando al suicidio è tenuto, nella maggior parte degli ordinamenti giuridici, a informare le autorità competenti affinché intervengano. La mancata comunicazione può comportare conseguenze penali e civili. Tali pazienti non devono essere lasciati soli finché non si trovano in un ambiente sicuro. Il trasporto verso strutture di salute mentale deve essere effettuato da personale qualificato (ad esempio, ambulanza, polizia), non da familiari o amici.

Qualsiasi atto suicida, tentato o effettivo, deve essere preso sul serio. Chiunque si ferisca gravemente deve essere valutato e curato per danni fisici. Se viene confermata un'overdose di un farmaco potenzialmente letale, è necessario intervenire immediatamente per prevenirne l'assorbimento e accelerarne l'escrezione, somministrare un antidoto, se disponibile, e fornire cure di supporto (vedere Capitolo 326 a pagina 3464).

La valutazione iniziale dovrebbe essere effettuata da personale specializzato nella valutazione e nel trattamento del comportamento suicidario. Tuttavia, la valutazione psichiatrica dovrebbe essere effettuata il prima possibile su tutti i pazienti. Si dovrebbe decidere se il paziente necessita di ricovero ospedaliero, misure coercitive o misure di contenzione. I pazienti con disturbi psicotici, delirio, epilessia, alcuni con depressione grave e quelli in una crisi irrisolta dovrebbero essere ricoverati in un reparto psichiatrico.

Dopo un tentativo di suicidio, il paziente potrebbe negare qualsiasi problema, poiché la grave depressione che ha portato al suicidio potrebbe essere seguita da un breve periodo di umore elevato. Tuttavia, il rischio di commettere suicidio in seguito rimane elevato, nonostante la risoluzione dei problemi del paziente.

Una valutazione psichiatrica identifica alcuni dei problemi più importanti nel tentativo di suicidio e aiuta il medico a pianificare un trattamento appropriato. Consiste nell'instaurare un rapporto; comprendere il tentativo di suicidio, i suoi antecedenti, i suoi antecedenti e le circostanze in cui è stato intrapreso; comprendere le difficoltà e i problemi coinvolti; considerare attentamente le relazioni personali e familiari che spesso sono rilevanti per il tentativo di suicidio; valutare a fondo lo stato mentale del paziente, con particolare attenzione al riconoscimento di depressione, ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia grave o altri disturbi psichiatrici e abuso di sostanze che richiedono un trattamento specifico oltre all'intervento di crisi; comunicare con i familiari e gli amici più stretti; e contattare il medico di famiglia.

Prevenzione del suicidio

La prevenzione richiede l'identificazione delle persone a rischio di suicidio e l'avvio di interventi appropriati.

Sebbene alcuni tentativi di suicidio e suicidi portati a termine siano altamente inaspettati, persino per parenti stretti e colleghi, chiari segnali di azioni imminenti possono essere forniti a familiari, amici o operatori sanitari. Questi messaggi sono spesso espliciti, come discutere di progetti o scrivere o modificare improvvisamente un testamento. Tuttavia, gli avvertimenti possono essere meno espliciti, come commenti sul vuoto della vita o sul fatto che sarebbe meglio se morisse.

In media, un medico di base visita 6 o più pazienti suicidari ogni anno. Circa il 77% delle persone che si suicidano era stato visitato da un medico nell'anno precedente al suicidio e circa il 32% era stato sottoposto a cure psichiatriche nell'anno precedente. A causa di gravi e dolorose patologie, abuso di sostanze e disturbi mentali,

L'effetto suicidio

Ogni atto suicida ha un profondo impatto emotivo su tutti i soggetti coinvolti. Il medico, la famiglia e gli amici possono provare sensi di colpa, vergogna, rimorso per non essere stati in grado di impedire il suicidio e rabbia verso il suicida o verso altri. Il medico può essere una risorsa preziosa per aiutare la famiglia e gli amici del defunto ad affrontare i propri sensi di colpa e il rimpianto.