Condizioni atopiche e allergiche: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le reazioni di ipersensibilità di tipo I includono le malattie atopiche e molti disturbi allergici. I termini "atopia" e "allergia" sono spesso usati come sinonimi, ma in realtà sono concetti diversi. L'atopia è una risposta immunitaria eccessiva mediata da IgE; tutte le malattie atopiche sono reazioni di ipersensibilità di tipo I. L'allergia è qualsiasi risposta immunitaria eccessiva a un antigene esterno, indipendentemente dal meccanismo. Pertanto, qualsiasi atopia è basata su una reazione allergica, ma molte reazioni allergiche (ad esempio, la polmonite da ipersensibilità) non sono malattie atopiche. Le malattie allergiche sono le malattie più comuni negli esseri umani.

L'atopia colpisce più comunemente naso, occhi, pelle e polmoni. Questi disturbi includono dermatite atopica, dermatite da contatto, orticaria e angioedema (che possono presentarsi principalmente con lesioni cutanee o sintomi di malattie sistemiche), allergia al lattice, malattie polmonari allergiche (ad esempio, asma, aspergillosi broncopolmonare allergica, polmonite da ipersensibilità) e reazioni allergiche a punture di insetti.

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Cause delle condizioni atopiche

Lo sviluppo dell'allergia è causato da un complesso di fattori genetici, ambientali e locali. Il ruolo dei fattori genetici risiede nella presenza di una predisposizione ereditaria a malattie associate ad atopia e a specifici loci HLA, e nel polimorfismo dei geni responsabili dell'alta affinità per la catena del TNF del recettore delle IgE, IL-4nCD14.

I fattori ambientali interagiscono con i fattori genetici per mantenere la risposta immunitaria Th2, che attiva la produzione di eosinofili e IgE ed è proallergica. Normalmente, l'esposizione iniziale a infezioni batteriche e virali e a endotossine (lipopolisaccaridi) nella prima infanzia sposta la risposta dal Th2 naturale al TM, che sopprime il Th2 e induce tolleranza ad antigeni estranei; questo meccanismo può essere mediato dal recettore Toll-like-4 e si realizza attraverso lo sviluppo di una popolazione di linfociti T regolatori (CD4+, CD25+), che sopprimono la risposta Th2. Attualmente, nei paesi sviluppati, si assiste a una tendenza verso famiglie piccole con un numero limitato di bambini, un ambiente domestico più pulito, l'uso precoce di vaccinazioni e terapie antibiotiche, che privano i bambini di tale esposizione agli antigeni e sopprimono la soppressione Th2; tali cambiamenti comportamentali possono spiegare la diffusa prevalenza di alcune condizioni allergiche. Altri fattori che contribuiscono alla diffusione delle condizioni allergiche includono il contatto cronico con l'allergene e la sensibilizzazione, la dieta e l'attività fisica.

I fattori locali includono le molecole di adesione dell'epitelio dei bronchi, della pelle e del tratto gastrointestinale, che indirizzano i Th2 verso i tessuti bersaglio.

Pertanto, l'allergene induce una risposta immunitaria mediata da IgE e cellule Th2. Gli allergeni sono quasi sempre proteine a basso peso molecolare, molte delle quali si trovano tra le particelle aeree. Gli allergeni, tra cui polvere domestica, escrementi di acari della polvere, escrementi di animali domestici, polline di piante (alberi, erbe, erbe infestanti) e muffe, sono spesso responsabili dello sviluppo di reazioni allergiche acute e croniche.

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Fisiologia patologica delle condizioni atopiche e allergiche

Dopo che l'allergene si è combinato con le IgE, l'istamina viene rilasciata dai granuli intracellulari dei mastociti; queste cellule sono presenti in tutto il corpo, ma la loro concentrazione più elevata si riscontra nella pelle, nei polmoni e nella mucosa gastrointestinale; l'istamina potenzia l'attivazione delle cellule immunitarie ed è il mediatore principale della manifestazione clinica dell'atopia. Il danno tissutale e vari agenti chimici (ad esempio, irritanti, oppioidi, tensioattivi) possono causare il rilascio di istamina direttamente, senza l'intervento delle IgE.

L'istamina causa vasodilatazione locale (eritema), che aumenta la permeabilità capillare e causa edema (pomfi); la vasodilatazione arteriolare circostante è mediata da un meccanismo riflesso neuronale (iperemia) e dalla stimolazione delle terminazioni sensoriali (prurito). L'istamina causa la contrazione delle cellule muscolari lisce delle vie aeree (broncocostrizione) e del tratto gastrointestinale (aumento della motilità gastrointestinale), aumenta la secrezione delle ghiandole salivari e bronchiali. Quando l'istamina viene rilasciata a livello sistemico, diventa un efficace dilatatore arteriolare e può causare stasi ematica periferica diffusa e ipotensione; la vasodilatazione cerebrale può essere un fattore nello sviluppo di cefalea di origine vascolare. L'istamina aumenta la permeabilità capillare; la conseguente perdita di plasma e proteine plasmatiche dal letto vascolare può causare shock circolatorio. Ciò provoca un aumento compensatorio del livello di catecolamine, la cui fonte sono le cellule cromaffini.

Sintomi di condizioni atopiche e allergiche

I sintomi più comuni includono rinorrea, starnuti, congestione nasale (interessamento delle vie respiratorie superiori), dispnea (interessamento delle vie respiratorie inferiori) e prurito (occhi, pelle). I sintomi includono gonfiore dei turbinati nasali, dolore ai seni paranasali accessori alla palpazione, dispnea, iperemia ed edema congiuntivale e lichenificazione cutanea. Stridore, dispnea e talvolta ipotensione sono segni di anafilassi potenzialmente letali. In alcuni bambini, le lesioni allergiche croniche sono indicate da un palato stretto e molto arcuato, un mento stretto, una mascella superiore allungata con un morso profondo (faccia allergica).

Diagnosi di condizioni atopiche e allergiche

Un'anamnesi accurata è solitamente più affidabile di test e screening. L'anamnesi include frequenza e durata degli attacchi, cambiamenti nel tempo, fattori scatenanti se noti, relazione con le stagioni o una situazione specifica (ad esempio, esordio prevedibile durante la stagione dei pollini; dopo esposizione ad animali, fieno, polvere; durante l'esercizio fisico; in luoghi specifici), anamnesi familiare di sintomi simili o disturbi atopici; risposta al trattamento. L'età di esordio può essere importante nella diagnosi di asma, poiché l'asma infantile è atonica, mentre l'asma che inizia dopo i 30 anni non lo è.

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Test non specifici

Alcuni test possono confermare o negare che i sintomi siano di natura allergica.

Un emocromo completo viene eseguito per rilevare l'eosinofilia in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli trattati con glucocorticoidi; questi farmaci riducono i livelli di eosinofili. Una conta leucocitaria del 5-15% di eosinofili suggerisce atopia ma non ne identifica la specificità; una percentuale del 16-40% di eosinofili può riflettere sia atopia che altre condizioni (ad es. ipersensibilità a farmaci, cancro, malattie autoimmuni, infezioni parassitarie); una percentuale del 50-90% di eosinofili non è un segno di disturbi atopici, ma piuttosto di sindrome ipereosinofila o della presenza di larve di elminti migratori negli organi interni. La conta leucocitaria totale è solitamente normale.

È possibile esaminare le secrezioni congiuntivali, nasali o la saliva per individuare eventuali leucociti; il rilevamento di un numero qualsiasi di eosinofili suggerisce un'infiammazione allergica mediata da Th2.

I livelli sierici di IgE sono elevati nelle condizioni atopiche, ma questo non rappresenta un segno diagnostico grave, poiché possono aumentare in caso di infezioni parassitarie, mononucleosi infettiva, malattie autoimmuni, allergie a farmaci, stati di immunodeficienza (sindrome da iper-IgE, sindrome di Wiskott-Aldrich) e alcune forme di mieloma multiplo. La determinazione dei livelli di IgE è utile per indirizzare la terapia successiva in caso di aspergillosi broncopolmonare allergica.

Test specifici

I test cutanei utilizzano una concentrazione standardizzata di antigene iniettata direttamente nella pelle; test specifici vengono eseguiti quando un'anamnesi accurata e un esame obiettivo generale non hanno rivelato la causa dei sintomi. I test cutanei sono più informativi nella diagnosi di rinosinusite e congiuntivite rispetto alla diagnosi di asma allergica o allergie alimentari; la risposta negativa alle allergie alimentari è molto elevata. Gli antigeni più comunemente utilizzati sono polline (di alberi, graminacee, erbacce), muffe, acari della polvere domestica, escrementi e siero animali, veleno di insetti, cibo e antibiotici β-lattamici. La scelta dell'antigene da somministrare si basa sull'anamnesi e sulla posizione geografica. Possono essere utilizzate due tecnologie: sottocutanea (iniezione) e intradermica. Il primo metodo consente il rilevamento di un numero maggiore di allergeni. Il test intradermico è più sensibile ma meno specifico; può essere utilizzato per valutare la sensibilità a un allergene quando i risultati del test sottocutaneo sono negativi o dubbi.

Nel test sottocutaneo, una goccia di estratto antigenico viene applicata sulla pelle e la pelle viene quindi tesa e perforata o trafitta attraverso la goccia di estratto con la punta di un ago da 27 gauge con un'angolazione di 20° o con un dispositivo approvato. Nella tecnica intradermica, l'estratto viene iniettato per via intradermica con una siringa da 0,5 o 1 mm e un ago da 27 gauge con una punta smussata corta per creare un pomfo di 1 o 2 mm (solitamente circa 0,02 ml). Sia il test sottocutaneo che quello intradermico devono includere l'iniezione di un'altra soluzione come controllo negativo e di istamina (10 mg/ml per il test sottocutaneo, 0,01 ml in una soluzione 1:1000 per il test intradermico) come controllo positivo. Per i pazienti con una rara reazione generalizzata (meno di una volta all'anno) all'antigene testato, lo studio inizia con un reagente standard diluito 100 volte, poi 10 volte e, infine, alla concentrazione standard. Il test è considerato positivo se compaiono vescicole e iperemia, con un diametro della vescicola di 3-5 mm maggiore rispetto al controllo negativo dopo 15-20 minuti. Un risultato falso positivo si verifica in caso di dermografismo (vescicole e iperemia sono provocate da sfregamento o cicatrizzazione della pelle). Un risultato falso negativo si verifica in caso di conservazione impropria o violazione della data di scadenza dell'estratto allergenico o con l'uso di determinati farmaci (ad esempio, antistaminici) che sopprimono la reattività.

Il test di radioallergoassorbimento (RAST) rileva la presenza di IgE sieriche allergene-specifiche e viene utilizzato quando il test cutaneo è controindicato, come in caso di dermatite generalizzata, dermografismo, anamnesi di reazione anafilattica a un allergene o necessità di assumere antistaminici. Un allergene noto sotto forma di coniugato polimero-allergene insolubile viene miscelato con il siero e rilevato utilizzando anticorpi anti-1gE marcati con ^125I. Qualsiasi IgE allergene-specifica presente nel siero si lega al coniugato e viene rilevata misurando la quantità di anticorpi marcati con ^125I.

I test di provocazione prevedono il contatto diretto delle mucose con l'allergene e sono utilizzati nei pazienti in cui è necessario documentare una reazione (ad esempio, per stabilire un'esposizione professionale o una disabilità) e talvolta per diagnosticare un'allergia alimentare. I test oftalmologici non presentano vantaggi rispetto ai test cutanei e vengono eseguiti raramente. Anche la somministrazione nasale o bronchiale dell'agente provocatorio è un possibile metodo di test, ma la provocazione bronchiale viene utilizzata solo se il significato clinico di un test cutaneo positivo non è chiaro o non sono disponibili estratti antigenici (ad esempio, asma professionale).

Trattamento delle condizioni atopiche e allergiche

Controllo ambientale

La base del trattamento delle allergie è l'eliminazione o la prevenzione del contatto con l'allergene.

Pertanto, si dovrebbe dare la preferenza a cuscini in fibre sintetiche e materassi con fodere spesse; è necessario lavare frequentemente la biancheria da letto in acqua calda; evitare rivestimenti morbidi di mobili, peluche, tappeti e il contatto con animali domestici; impegnarsi nella lotta contro gli scarafaggi; si raccomanda inoltre di utilizzare deumidificatori nei bagni, nelle cantine e in altri ambienti umidi e scarsamente ventilati. Altre misure possono includere il trattamento degli spazi abitativi con aspirapolvere e filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air), l'eliminazione degli allergeni alimentari, la limitazione degli animali domestici a determinate stanze e la frequente pulizia a umido di mobili e tappeti. Ulteriori fattori non allergenici scatenanti reazioni allergiche (fumo di sigaretta, odori forti, fumo irritante, inquinamento atmosferico, basse temperature, elevata umidità) dovrebbero essere esclusi o rigorosamente controllati.

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Antistaminici

Gli antistaminici non influenzano la produzione o il metabolismo dell'istamina, ma ne bloccano i recettori. Gli anti-H2 sono il cardine della terapia per le malattie allergiche. Gli anti-H2 sono utilizzati principalmente per sopprimere la secrezione acida gastrica e hanno un'efficacia limitata nel trattamento delle allergie; possono essere utilizzati in alcuni disturbi atopici, in particolare nell'orticaria cronica.

Gli antagonisti dei recettori H2 orali forniscono un trattamento sintomatico di vari disturbi atopici e allergici (raffreddore da fieno stagionale, rinite allergica, congiuntivite, orticaria, altre dermatosi, reazioni minori a trasfusioni di sangue incompatibili e mezzi di contrasto radiologici); sono meno efficaci nella broncocostrizione e nella vasodilatazione allergiche. L'inizio dell'azione si osserva solitamente entro 15-30 minuti, con un picco entro 1 ora, e la durata d'azione è solitamente di 3-6 ore.

Gli anti-H2 orali possono essere sedativi o non sedativi (con una minore efficacia preferibile). Gli antistaminici sedativi sono ampiamente disponibili senza prescrizione medica. Tutti questi farmaci hanno significativi effetti sedativi e anticolinergici; tuttavia, presentano anche delle limitazioni quando vengono utilizzati negli anziani, nei pazienti con glaucoma, iperplasia prostatica incipiente, stipsi o demenza. Gli antistaminici non sedativi (non anticolinergici) sono preferibili a meno che non sia necessaria la sedazione (ad esempio, trattamento notturno delle allergie o trattamento a breve termine dell'insonnia negli adulti o della nausea nei pazienti più giovani). Gli effetti anticolinergici possono anche giustificare parzialmente l'uso di antistaminici sedativi per il trattamento sintomatico della rinorrea nelle infezioni respiratorie acute.

Le soluzioni antistaminiche possono essere utilizzate per via intranasale (azelastina per la rinite) o sotto forma di collirio (azelastina, emedastina, ketotifene, levocabastina, olopatadina per la congiuntivite). La difenidramina è disponibile anche per uso topico, ma il suo uso non è raccomandato; la sua efficacia non è stata dimostrata e può causare allergia ai farmaci nei bambini piccoli che assumono contemporaneamente bloccanti dei recettori H2 per via orale; può svilupparsi intossicazione anticolinergica.

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Stabilizzatori dei mastociti

Esempi di questo gruppo di farmaci includono cromoglicato e nedocromile. Questi farmaci bloccano il rilascio di mediatori dai mastociti e vengono utilizzati quando altri farmaci (antistaminici, glucocorticoidi topici) sono inefficaci o scarsamente tollerati. Vengono utilizzate anche formulazioni oftalmiche (ad esempio, lodoxamide, olopatadina, pemirolast).

Farmaci antinfiammatori.

I FANS sono inefficaci. I glucocorticoidi possono essere somministrati per via intranasale o orale. I glucocorticoidi orali sono utilizzati per disturbi allergici sistemici gravi ma autolimitanti (ad esempio, riacutizzazioni stagionali di asma, dermatite da contatto grave e diffusa) e per il trattamento di condizioni refrattarie alla terapia in atto.

I farmaci antileucotrieni sono utilizzati per trattare l'asma persistente lieve e la rinite allergica stagionale.

Gli anticorpi anti-1gE (omalizumab) sono utilizzati per trattare l'asma da moderato a persistente o grave refrattario alla terapia standard; questo farmaco può essere utilizzato per trattare la rinite allergica refrattaria.

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Immunoterapia

Il contatto con un allergene a dosi gradualmente crescenti (ipo- o desensibilizzazione) tramite iniezione o in dosi elevate per via sublinguale può indurre tolleranza e viene utilizzato quando il contatto con l'allergene non può essere evitato e la terapia farmacologica non produce i risultati desiderati. Il meccanismo è sconosciuto, ma potrebbe essere associato all'induzione di IgG, che competono con le IgE per l'allergene e bloccano il legame delle IgE ai loro recettori sui mastociti; oppure potrebbe essere associato all'induzione di interferone γ, IL-12 e citochine secrete dai linfociti T regolatori o all'induzione di linfociti T regolatori.

Per ottenere il massimo effetto, le iniezioni devono essere somministrate mensilmente. La dose iniziale abituale è compresa tra 0,1 e 1,0 unità biologicamente attive (BAU), a seconda della sensibilità iniziale, e poi aumentata settimanalmente o a settimane alterne di 2 volte per iniezione fino al raggiungimento della massima concentrazione tollerata. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per 30 minuti durante ogni aumento di dose a causa del rischio di anafilassi dopo l'iniezione. La dose massima deve essere somministrata ogni 4-6 settimane durante tutto l'anno; tale trattamento è migliore rispetto al trattamento pre-stagionale o stagionale anche per le allergie stagionali. Gli allergeni utilizzati in questo trattamento sono quelli con cui solitamente non è possibile evitare il contatto: polline, acari della polvere domestica, muffe e veleno di insetti pungenti. Il veleno di insetti è standardizzato in peso, la dose iniziale abituale è di 0,01 mcg e la dose di mantenimento abituale è compresa tra 100 e 200 mcg. La desensibilizzazione al pelo di animale domestico è comunemente utilizzata per i pazienti che non possono evitare l'esposizione all'allergene (veterinari, personale di laboratorio), ma non vi sono prove sufficienti a supporto della sua efficacia. La desensibilizzazione alimentare non è indicata.

Glucocorticoidi nasali inalati e stabilizzatori della membrana dei mastociti

Preparazione	Dosaggio per iniezione	Dose iniziale	Numero di dosi in una lattina (per narice)
Glucocorticoidi nasali inalati
Beclometasone dipropionato	42 mcg	> 12 anni: 1 spruzzo da 2 a 4 volte al giorno. 6-12 anni: 1 spruzzo 2 volte al giorno	200
Budesonide	32 mcg	6 anni: 2 spruzzi 2 o 4 volte al giorno
Flunisolide	50 mcg	6-14 anni: 1 spruzzo in ciascuna narice 3 volte al giorno o 2 spruzzi in ciascuna narice 2 o 3 volte al giorno	125
Fluticasone	50 mcg	4-12 anni: 1 spruzzo in ciascuna narice una volta al giorno. > 12 anni: 2 spruzzi in ciascuna narice una volta al giorno.	120
Triamcinolone acetonide	55 mcg	> 6 anni: 2 spruzzi 1 volta al giorno	100
Glucocorticoidi sistemici
Desametasone	84 mcg	6-12 anni: 1-2 spruzzi 2 volte al giorno. > 12 anni: 2 spruzzi 2 o 4 volte al giorno	170
Stabilizzatori dei mastociti
Cromolyn	5,2 mg	6 anni: 1 spruzzo 3 o 4 volte al giorno
Nedocromile	1,3 mg	6 anni: 1 spruzzo in ciascuna narice 2 volte al giorno

È possibile effettuare la desensibilizzazione alla penicillina e al siero estraneo (xenogeno).

Gli effetti collaterali sono solitamente associati a sovradosaggio, talvolta a somministrazione imprudente del farmaco per via intramuscolare o endovenosa, e si manifestano con una varietà di sintomi, da tosse o starnuti lievi a orticaria generalizzata, asma grave, shock anafilattico e talvolta decesso. Possono essere prevenuti con un lievissimo aumento della dose, la ripetizione o la riduzione della dose nel caso in cui la reazione locale alla precedente iniezione sia stata eccessiva (2,5 cm di diametro), e la riduzione della dose quando si utilizzano estratti freschi. Si raccomanda di ridurre la dose dei preparati pollinici durante il periodo di fioritura.