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Confusione
Ultima recensione: 04.07.2025

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La confusione di coscienza è una forma di annebbiamento della coscienza che combina singoli elementi delle sue varie sindromi, principalmente amenia e delirio. Le cause neurologiche di confusione acuta si presentano più spesso sotto forma di disturbo amenia. Si osservano disorientamento (parziale o completo) nello spazio e nel tempo, alterazioni della propria personalità, aumentata distraibilità, confusione e un effetto di smarrimento. L'attenzione è fissata con difficoltà, la percezione e le reazioni sono lente, l'emotività è inadeguata, sono presenti illusioni e allucinazioni amorfe e instabili, ed esperienze deliranti frammentarie.
Nei pazienti con stati confusionali acuti, è spesso impossibile ottenere un'anamnesi. In questo caso, è necessario considerare un ampio numero di possibili diagnosi. È inoltre opportuno ricordare che la terapia sintomatica può alterare il quadro clinico e impedire l'identificazione della causa degli stati confusionali acuti. Inoltre, le possibili cause devono essere rapidamente raggruppate al fine di ridurre il numero di procedure diagnostiche. È possibile utilizzare il seguente raggruppamento di potenziali cause di confusione acuta: tossiche, infiammatorie, vascolari, esacerbazione di malattie degenerative, metaboliche, traumatiche, altre.
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Le principali cause di confusione sono:
- Sindrome di astinenza da alcol
- intossicazione da farmaci
- Encefalite
- Malattie cerebrovascolari
- malattia di Alzheimer
- Disturbi metabolici
- Sanguinamento nascosto (anche intestinale)
- Stati crepuscolari epilettici
- Psicosi post-traumatica
- Artificiale (post-rianimazione, dopo diverse sedute di TEC).
Sindrome di astinenza da alcol
L'intossicazione alcolica è la più comune. Lo stato di confusione acuta dovuto all'assunzione di grandi quantità di alcol è facilmente riconoscibile. Il quadro completo della sindrome di astinenza da alcol ("stato di tremore") non dovrebbe rappresentare un serio problema per la diagnosi. Questi pazienti sono solitamente ansiosi e agitati, disorientati nel tempo e nello spazio, e non comprendono la situazione in cui si trovano se interrogati. Poiché l'insorgenza della sindrome di astinenza richiede un lungo periodo di assunzione di alcol, l'esame obiettivo rivelerà un tremore alcolico delle braccia tese. Il quadro è completato da ittero sclerale e ingrossamento del fegato alla palpazione. I dati più significativi tra gli esami di laboratorio indicano una violazione degli enzimi epatici.
Intossicazione da farmaci
Anche i farmaci tranquillanti possono causare intossicazione e quindi confusione e disorientamento. Questi pazienti non sono ansiosi o agitati, ma piuttosto presentano un ridotto livello di attenzione. In questi casi, i sintomi oculari sono utili: molti farmaci causano nistagmo e anomalie pupillari.
Sintomi oculari in caso di intossicazione
Sintomi oculari | Causa |
Miosi | Derivati della morfina Reserpina Meprobamato Inibitori dell'acetilcolinesterasi |
Midriasi | Alcaloidi della belladonna Clorperfenazina Imipramina Botulismo Cocaina |
Nistagmo | Barbiturici Benzodiazepine Difenina |
Può essere presente tremore, ma non c'è ittero sclerale e i reperti di laboratorio sono nella norma. L'intossicazione da farmaci è solitamente riconoscibile all'EEG: onde beta frontali (barbiturici) o generalizzate (benzodiazepine), oppure gruppi di onde aritmiche principalmente nelle aree temporali. La tossicologia urinaria è utile, ma il test è solitamente sufficientemente lungo da essere utile sul posto. Se i livelli sierici di farmaci antiepilettici possono essere determinati con metodi enzimatici, questo vale anche per i barbiturici e le benzodiazepine, i farmaci più comunemente usati. Sono disponibili anche altri farmaci psicotropi come il litio.
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Encefalite
La condizione successiva in cui si verifica un esordio acuto di confusione è l'encefalite. La presenza di qualsiasi malattia febbrile prima dell'insorgenza dell'encefalite non è obbligatoria. Sfortunatamente, i primi sintomi della malattia - confusione e alterazioni dell'EEG - sono piuttosto aspecifici. I segni neurologici potrebbero non comparire immediatamente. L'ipertermia non è sempre presente. La pleiocitosi nel liquido cerebrospinale non è ancora rilevabile. Solo un aumento del livello di proteine aiuta a suggerire una diagnosi di encefalite. I dati sierologici saranno disponibili al più presto tra una settimana.
Spesso, la diagnosi di encefalite viene formulata escludendo altre possibili cause. È utile prestare attenzione all'insorgenza acuta di febbre, mal di testa e alterazione dello stato di coscienza. In caso di rapido peggioramento delle condizioni del paziente, è consigliabile iniziare la terapia anche in assenza di conferma sierologica.
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Malattie cerebrovascolari
Il sottogruppo delle malattie vascolari comprende condizioni di varia eziologia, solitamente facilmente differenziabili. Nell'ictus ischemico, i disturbi mentali raramente predominano, mentre l'emorragia intracerebrale può portare a confusione prima dello sviluppo di emiplegia o sindrome del tronco encefalico. La diagnosi può essere sospettata se il paziente soffre di ipertensione arteriosa da molto tempo. Tuttavia, questa circostanza non dovrebbe essere l'unica giustificazione per l'esecuzione di una puntura lombare. L'aumento delle alterazioni locali e generalizzate all'EEG può confermare la diagnosi, ma solo la neuroimmagine consente una diagnosi accurata. L'insorgenza dell'emorragia subaracnoidea è improvvisa e, di norma, causa cefalea in persone che non hanno mai sperimentato confusione in precedenza. Salvo pochissime eccezioni, si riscontra rigidità del collo. Altri segni meningei compaiono in seguito. Spesso si riscontrano sintomi oculomotori e pupillomotori e una condizione subfebbrile. Durante una puntura lombare, si riscontra sangue nel liquido cerebrospinale, che diventa xantocromico dopo la centrifugazione.
Negli ictus bilaterali nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore, la perdita della vista e la confusione sono comuni. L'anosognosia può essere presente nella cecità corticale acuta. Questi pazienti non rispondono agli stimoli visivi, gli stimoli uditivi attraggono lo sguardo, ma questa non è una fissazione molto accurata. Inoltre, i pazienti negano l'esistenza della cecità e descrivono l'ambiente circostante se richiesto, ricorrendo a confabulazioni che completano la confusione. Il nistagmo optocinetico è assente.
La demenza multiinfartuale può portare a stati periodici di confusione. Una serie di piccoli (a volte anche gravi) ictus porta a un graduale deterioramento di diverse funzioni cognitive, come memoria, linguaggio e attenzione, dando origine a una demenza multiinfartuale. Si osservano spesso episodi di confusione notturna. L'emotività si appiattisce, compare un atteggiamento di compiacimento e talvolta si sviluppano riso e pianto patologici.
In questa situazione, l'ictus successivo lascia il paziente in uno stato confusionale. La diagnosi si basa sull'anamnesi caratteristica e sui deficit neurologici che corrispondono alla lesione in uno o nell'altro pool vascolare. L'esame di neuroimaging rivela gli effetti residui di ictus precedenti.
In pratica, è molto importante distinguere i pazienti "aterosclerotici" che non hanno una storia di demenza multiinfartuale e sono persone anziane equilibrate e ragionevoli. Solo dopo, ad esempio, un intervento chirurgico in anestesia generale possono risvegliarsi in uno stato di profonda confusione, così come durante qualsiasi malattia acuta. La risonanza magnetica rivela segni di pregressi infarti "silenziosi", solitamente lacunari.
Malattia di Alzheimer
Al contrario, la malattia di Alzheimer è caratterizzata da un deficit neuropsicologico progressivo. Possono essere presenti lievi sintomi neurologici (specialmente nella demenza mista). Inizialmente, le reazioni emotive sono preservate, così come le consuete abilità sociali dei pazienti. L'insorgenza di confusione acuta è spesso associata a cambiamenti nella vita del paziente, come un trasloco, la perdita di una persona cara o il ricovero ospedaliero. I dati di neuroimaging indicano una riduzione globale del volume cerebrale. I test neuropsicologici confermano la diagnosi.
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Disturbi metabolici
La confusione acuta dovuta a disturbi metabolici è quasi impossibile da diagnosticare clinicamente. Naturalmente, è noto che il tremore fluttuante, ovvero l'asterixis, si osserva in patologie epatiche e renali e in altri disturbi metabolici. Tuttavia, di norma, la diagnosi si basa su dati di laboratorio. In presenza di confusione acuta a eziologia sconosciuta, è necessario lo screening per i disturbi metabolici.
L'elenco delle cause principali, certamente incompleto, comprende: diabete mellito, morbo di Addison, disidratazione, ipercalcemia, iperinsulinismo, iper e ipoparatiroidismo, porfiria, acidosi respiratoria e carenza di tiamina, insufficienza renale ed epatica, malattie polmonari croniche, ecc. Le encefalopatie metaboliche sono solitamente accompagnate da una tendenza al rallentamento dell'attività bioelettrica sull'EEG.
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Sanguinamento nascosto
A questo proposito, va notato che le emorragie occulte, comprese quelle intestinali, possono portare a una tale diminuzione del numero di globuli rossi circolanti da causare ipossia cerebrale globale, che si manifesta con uno stato confusionale senza disturbi neuropsicologici o una riduzione del livello di veglia. Caratteristici sono il pallore e, soprattutto, la tachicardia in posizione seduta; in caso di emorragia intestinale, feci nere. Più spesso, le emorragie interne occulte portano allo svenimento.
Stati crepuscolari epilettici
Stati crepuscolari di natura epilettica possono verificarsi non solo in pazienti consapevoli della propria malattia, ma anche dopo la prima crisi. Possono seguire una crisi più grave o una serie di crisi. In questo caso, il paziente è disorientato nel tempo e non riesce a valutare correttamente la situazione. Il paziente può presentare disturbi deliranti, una vaga sensazione di pericolo, un'interpretazione errata anche dei movimenti neutri delle persone intorno a lui e aggressività.
Nelle serie continue di crisi parziali complesse, l'aggressività non è tipica. I pazienti spesso si muovono lentamente, compiono azioni inappropriate e danno l'impressione di essere parzialmente svegli. La diagnosi è notevolmente facilitata dalla presenza di automatismi orali come masticazione, deglutizione e/o movimenti stereotipati delle mani, come spesso si osserva nelle crisi parziali complesse isolate. La diagnosi definitiva si basa sull'osservazione del paziente e sull'EEG.
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Psicosi post-traumatica
La psicosi post-traumatica è spesso non diagnosticata quando si manifesta al risveglio di un paziente da una perdita di coscienza post-traumatica in un reparto chirurgico. I sintomi caratteristici sono ansia, irrequietezza e un'interpretazione illusoria e alterata dell'ambiente circostante. I pazienti tendono ad abbandonare il letto o addirittura a lasciare il reparto, nonostante le rigide istruzioni di rimanere a letto. Questo è spesso considerato una violazione del regime terapeutico e la natura patologica della condizione non viene riconosciuta.
Stato artificiale di confusione
Talvolta, nella fase post-rianimazione o dopo diverse sedute di terapia elettroconvulsiva, si sviluppa uno stato transitorio di confusione con disorientamento e comportamento inappropriato.
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