Annebbiamento progressivo della coscienza: cause, sintomi, diagnosi

Diversamente sincope, ictus emorragico o epilessia in cui improvvisamente coscienza disturbato, disturbo lentamente progressiva della coscienza fino profonda caratteristica coma di malattie come endogeni ed esogeni intossicazione, processi volumetrici intracranici, lesioni infiammatorie del sistema nervoso, a volte altri fattori.

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Le principali cause dell'oscuramento progressivo della coscienza:

1. Intossicazione esogena
2. Il processo volumetrico intracranico
3. Trombosi del seno (i) cerebrale (i) e dell'ictus
4. Ischemia cerebrale diffusa
5. Encefalite, meningite
6. Encefalopatia Wernicke
7. Stato epilettico (crisi parziali semplici e complesse)
8. Disordini metabolici
9. Aumento della viscosità del sangue (disidratazione)

Intossicazione esogena

Indubbiamente, la causa più frequente di oscuramento progressivo della coscienza (stordimento, sopor, coma) è intossicazione. L'aumento dei sintomi e la loro gravità sono dovuti al continuo assorbimento di un agente tossico (compresa la droga o l'alcool) e alla sua dose cumulativa. La presenza e la natura della risposta a stimoli esterni determina la profondità della perdita di coscienza. Il paziente può osservare movimenti lenti e lenti di bulbi oculari, che possono essere amichevoli o non amichevoli. Non può esserci riflesso oculocefalico, cioè un'apertura oculare riflessa dal labirinto stimolato con una rotazione passiva della testa del paziente sul piano laterale o verticale. Potrebbe non esserci riflesso oculocalorico (nistagmo nel lato opposto al lato del labirinto stimolato). Gli alunni si restringono, le fotoreazioni pupillari sono generalmente conservate. Mentre il coma progredisce, gli alunni si espandono e perdono fotoreazioni. Negli arti, può esserci un fenomeno di rigidità del decerebrato. Con la progressione del disturbo della coscienza si sviluppano ipotensione muscolare, areflessia (coma atonico) e interruzione critica delle funzioni vitali (circolazione e respirazione del sangue). Tale dinamica dei sintomi indica una disfunzione progressiva (oppressione) dei principali sistemi del tronco cerebrale.

La completa assenza di segni clinici di attività funzionale del cervello (l'assenza di respirazione spontanea, perdita della capacità di termoregolazione, l'estinzione di tutti i riflessi cerebrali - corneale, tosse, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo, gli alunni fotoreazione, deglutizione) di solito (ma non sempre) indica le sue lesioni irreversibili, definiti come coma mondana ed è considerato come uno dei criteri per lo stato di morte cerebrale. Per i criteri diagnostici per la morte cerebrale sono anche cervello silenzio bioelettrica (linea isoelettrica EEG); assenza di flusso sanguigno cerebrale (fenomeno psevdotromboza in carotidea e angiografia vertebrale); assenza di differenza arterovenosa cerebrale ossigeno.

Alcuni di questi criteri (in particolare silenzio bioelettrica cerebrale, l'assenza di riflessi cerebrali, la respirazione spontanea e termoregolazione) non sono sufficienti per la diagnosi di morte cerebrale, se applicato al paziente se ipotermia o coma causati da avvelenamento sedativi. In questi casi, è possibile ripristinare le funzioni cerebrali anche dopo una permanenza sufficientemente lunga (in ore) in uno stato corrispondente alle caratteristiche cliniche del coma trascendentale. A causa del fatto che questa condizione non è irreversibile, è definita come un coma con perdita di funzioni vegetative e non è considerata un indicatore di morte cerebrale.

L'intossicazione come causa di compromissione della coscienza dovrebbe essere presa in considerazione in assenza di altri possibili fattori eziologici di sopore o coma.

Senza ulteriori ricerche, la diagnosi di intossicazione è spesso impossibile. Con la neuroimaging e la dopplerografia transcranica, non ci sono cambiamenti patologici. Quando un overdose di barbiturici e benzodiazepine sull'EEG, viene registrata l'attività beta predominante; quando l'intossicazione con altri farmaci, vengono rilevati cambiamenti diffusi nell'attività elettrica cerebrale. Questi studi elettrofisiologici rivelano solo la disfunzione delle strutture corticali e staminali. È utile cercare tracce di sostanze o preparati presi nelle tasche degli indumenti, nei luoghi in cui sono conservati i medicinali, nel comodino, ecc. I principali metodi diagnostici sono i test del sangue e delle urine per la presenza di agenti tossici; nel caso di motivi sufficienti per presumere l'intossicazione, si usa la diuresi forzata, la somministrazione di antidoti, l'emodialisi.

Il processo volumetrico intracranico

La presenza di sintomi di lesioni cerebrali focali indica la possibilità di un processo volumetrico intracranico (tumore, ematoma, ascesso). La causa della confusione di coscienza può essere la rottura della nave che alimenta il tumore, o l'accumulo di edema cerebrale, la violazione del deflusso venoso. Le informazioni anamnestiche che indicano la possibilità di patologia cerebrale possono essere assenti e l'edema dei dischi ottici non è sempre osservato. Sull'EEG sono rivelati cambiamenti focali e diffusi nell'attività elettrica. Eseguendo una puntura lombare è irto di rischi - è possibile violare il lobo temporale o incuneare il cervelletto nel grande forame occipitale e spremere il tronco cerebrale.

La diagnosi è stabilita in studi di neuroimaging o angiografia cerebrale.

Trombosi del seno (i) cerebrale (i) e dell'ictus

In rari casi, un'oscillazione progressiva della coscienza può essere l'unico sintomo della trombosi del seno cerebrale. L'insorgenza della malattia può essere acuta, subacuta o progressivamente cronica. Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi sono attacchi epilettici e mono- o emiparesi. Se questi sintomi si verificano durante il travaglio, la diagnosi più probabile è la trombosi del seno venoso. Tuttavia, i casi di trombosi "spontanea" non sono rari, in tali situazioni la diagnosi clinica immediata è significativamente ostacolata. Nel liquido cerebrospinale si può rilevare la pleiocitosi dell'eritrocito (che, di regola, dà luogo a un'erronea assunzione di emorragia subaracnoidea).

Le cause di trombosi asettica dei principali seni del cervello: la gravidanza e il periodo post-partum, malattia di Behçet, lupus eritematoso sistemico, la ricezione di contraccettivi orali, policitemia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, deficit di antitrombina III, proteina C, anemia emolitica, trauma cranico, tumore cerebrale, grave disidratazione, occlusione arteriosa cerebrale.

Cause di trombosi settica: infezioni generali e locali, malattie dell'orecchio, gola, naso, denti; foruncoli del viso, ascessi cerebrali, osteomielite, polmonite, endometrite postpartum, condizioni settiche.

La diagnosi differenziale della trombosi dei seni durali viene eseguita con violazione della circolazione sanguigna arteriosa del cervello, tumore cerebrale, meningoencefalite, eclampsia.

L'ictus emorragico è spesso accompagnato da uno sviluppo rapido (talvolta istantaneo) di un coma, ma è possibile un lento deterioramento (subacuto) della condizione e la crescita dei sintomi neurologici. Ci sono emisindromi, segni piramidali bilaterali, sindrome meningea e sconfitte dei nervi cranici. Come gli ictus ischemici, tutti gli altri incidenti cerebrali vascolari sono più comuni nell'età matura e in età avanzata e si sviluppano sullo sfondo di noti fattori di rischio.

La diagnosi si basa sui risultati degli studi di neuroimaging o angiografici, con particolare attenzione alla velocità del flusso sanguigno e alla visualizzazione dei seni durante la fase tardiva dell'onda del polso. In caso di conferma della diagnosi di trombosi del seno, dovrebbe essere obbligatorio uno studio dettagliato del sistema emostatico.

La diagnosi è particolarmente assistita da metodi di neurovisualizzazione ("delta mark" in CT: il mezzo di contrasto, che circonda il seno trombizzato, forma una figura A, che ricorda il delta della lettera greca).

Ischemia cerebrale diffusa

Diffusa ischemia cerebrale associato anossia nel blocco atrioventricolare o fibrillazione ventricolare, o, ad esempio, monossido di carbonio porta ad una progressiva capaci stato annebbiamento .. Per storia diagnosi indicano importante malattia di cuore, l'analisi dei sintomi clinici, ECG.

Encefalite, meningite

La diagnosi di encefalite nella fase acuta spesso non è facile. È importante considerare l'esistenza di due varianti di encefalite. Encefalite post-infettiva (encefalomielite) di solito si sviluppa dopo un'infezione virale oscura che attacca le vie respiratorie e di solito è più comune nei bambini. Si manifesta sintomi principalmente cerebrali, la più sorprendente delle quali sono letargia, convulsioni generalizzate e rallentamento diffuso di attività EEG senza o con modifiche minime focali. I sintomi neurologici variano e riflettono la localizzazione della lesione primaria. I segni della demielinizzazione predominano.

Diversamente postinfection in virale encefalite encefalite acuta avviene chiazze tessuto danni cerebrali di uno degli emisferi del agente virale che viene visualizzato (tranne progressivo intorbidimento della coscienza) sintomi focali, per esempio - afasia o emiplegia. Non consideriamo le infezioni virali lente qui.

Qualsiasi encefalite virale è caratterizzata da esordio acuto e febbre. Le manifestazioni cliniche di più encefalite virale includono mal di testa, febbre, il livello alterato di coscienza, disorientamento, disturbi del linguaggio e del comportamento, e segni neurologici quali emiparesi o convulsioni. Questi sintomi distinguono encefalite virale di meningite virale, che identifica in genere solo la rigidità dei muscoli del collo, mal di testa, fotofobia e febbre. Alcuni virus hanno tropismo verso specifici tipi di cellule del cervello (poliovirus colpisce preferibilmente motoneuroni; virus della rabbia - neuroni nel sistema limbico; neuroni corticali perdita conduce a convulsioni e sintomi focali, herpes Symplex colpisce soprattutto i lobi temporali (afasia, anosmia, convulsioni temporali altri sintomi focali). La situazione epidemiologica possono aiutare a identificare la natura del virus. La pleiocitosi CSF generalmente si verifica (prevalentemente cellule mononucleate), aumentavano con scoiattolo partecipazione. A volte liquido cerebrospinale può essere normale. EEG e RMN rilevate modifiche focale nel cervello. Studi sierologici del QCS durante il periodo di acuta non è sempre aiutare la diagnosi.

Diagnosi di meningite

La diagnosi di meningite è meno difficile. Il quadro clinico dello stato di incoscienza è dominato dalla sindrome meningea. L'analisi del liquido cerebrospinale risolve quasi tutti i problemi diagnostici.

Encefalopatia Wernicke

L'aspetto acuto o subacuto nel paziente di tali disturbi pupillari come la dilatazione irregolare degli alunni con disturbi fotoreattivi dovrebbe facilitare il riconoscimento dell'encefalopatia di Wernicke. La diagnosi è confermata dalla comparsa di disturbi oculomotori, atassia, nistagmo, sordità. Questi sintomi derivano da un danno al mesencefalo. A questo stadio della malattia c'è solo un leggero disturbo della coscienza, dal momento che il sistema reticolare attivante non è stato ancora gravemente danneggiato. Quasi tutti i pazienti presentano segni clinici di abuso cronico di alcool: ittero lieve del tegumento, allargamento delle vene, tremore delle dita, perdita dei riflessi di Achille. Un'anamnesi oggettiva, raccolta da parenti o amici del paziente, è importante.

Stato epilettico (crisi parziali semplici e complesse)

Con una serie di crisi epilettiche parziali (semplici o complesse), l'oscuramento progressivo della coscienza potrebbe non esserlo. Questa condizione è discussa in questo capitolo perché il momento stesso di un improvviso cambiamento nel livello di coscienza può eludere l'attenzione del medico e il medico afferma solo un crescente deterioramento dello stato. La sindrome epilettica raramente debutta con lo stato epilettico; se il medico è a conoscenza della presenza di crisi epilettiche in un dato paziente, non si dovrebbe chiedere la diagnosi dello status epilettico. I sintomi principali sono caratteristici convulsioni e movimenti stereotipati. Nel caso di stato epilettico con crisi epilettiche parziali semplici è - nistagmoidnye occhio spasmi muscolari fino ad una velocità di circa 3 al secondo, a volte - la contrazione dei muscoli facciali. Nelle crisi parziali complesse, ci sono movimenti noti di masticazione o deglutizione e (o) qualsiasi movimento stereotipato prodotto da entrambe le mani, a volte vocalizzazione. La diagnosi è confermata da studi EEG: periodi di tasso di attività picco onda generalizzata del 3 per secondo o bilaterali complessi tagliente onda onda lenta nelle derivazioni temporali registrato. Sebbene questa condizione si sviluppi bruscamente, con la mancata presentazione per qualche motivo di aiuto, lo status di epilettico può portare a un progressivo edema cerebrale e alla morte del paziente.

Disordini metabolici

Le manifestazioni cliniche dei disturbi metabolici sono molto aspecifiche e la loro diagnosi è possibile solo con un'ampia gamma di test di laboratorio. La causa più comune è l'iperglicemia (diabete mellito), con una forma iperosmolare, piuttosto che una forma chetoacidotica, più comune. Ad eccezione del diabete, è necessaria la consultazione del terapeuta e lo screening di altri disturbi metabolici (uremia, insufficienza epatica, ecc.).

Aumento della viscosità del sangue (disidratazione)

Spesso, i pazienti anziani che non ricevono un'adeguata assistenza vengono portati all'ospedale nella fase di progressiva oscuramento della coscienza, che si sviluppa a causa della disidratazione. Questo è possibile, ad esempio, nei pazienti che soffrono di demenza - possono semplicemente dimenticare di bere. Tuttavia, questa sindrome può svilupparsi non solo in un paziente che è a casa. Con una tale situazione, un neurologo può incontrare in un ospedale chirurgico, quando in un periodo postoperatorio un paziente che si trova in nutrizione parenterale non riceve abbastanza liquido. L'uso eccessivo di diuretici in un paziente anziano, in particolare affetti da diabete mellito (a volte non riconosciuto), è sempre irto di deterioramento.

Il progressivo deterioramento della coscienza può essere dovuta ad altre malattie somatiche (insufficienza cardiaca, polmonite), che sono generalmente accompagnate da caratteristici clinici e paracliniche rispettivi risultati degli esami (ECG, Rx torace, ecc).