Deformità spinali congenite e mal di schiena

Uno dei problemi più difficili nella valutazione delle deformità congenite della colonna vertebrale è la previsione del loro decorso e, di conseguenza, la determinazione dei tempi e delle indicazioni per l'intervento chirurgico. Forse l'unica cosa su cui gli autori concordano oggi è che i metodi di trattamento conservativo sono inefficaci in caso di deformità congenite. Allo stesso tempo, l'atteggiamento nei confronti del trattamento chirurgico precoce delle deformità congenite della colonna vertebrale è stato recentemente diametralmente opposto: così, HG Gotze (1978) ha sottolineato l'"insensatezza" dell'osservazione a lungo termine di deformità congenite prognosticamente sfavorevoli, mentre AI Kazmin (1981) ha considerato gli interventi chirurgici precoci per la scoliosi congenita un "massimalismo ingiustificato". L'esperienza in costante accumulo e un approccio differenziato alla valutazione delle anomalie ci hanno permesso di identificare in ciascuna delle varianti anatomiche dei difetti segni che, con un alto grado di probabilità, indicano un decorso favorevole o sfavorevole della deformazione e, quindi, di sollevare la questione del trattamento chirurgico il più presto possibile in presenza di indicazioni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scoliosi congenita

Studiando il decorso naturale della scoliosi congenita, RB Winter et al. (1968) hanno proposto di utilizzare i seguenti criteri per valutare il tasso di progressione delle deformità congenite della colonna vertebrale:

• gli autori hanno considerato come stabile la deformazione che non cambiava di magnitudine durante l'osservazione dinamica o che aumentava di meno di 1° all'anno;
• la scoliosi moderatamente progressiva comprende la scoliosi che aumenta di 1-2° all'anno, il che porta a un aumento totale della deformazione in 10 anni ("periodo infantile") inferiore a 20°, cioè non supera i limiti di un grado di classificazione;
• Con una rapida progressione, la deformazione aumenta di 2° o più all'anno. Questo valore supera i 20° durante il "periodo infantile" e supera i limiti del grado di classificazione.

A nostro avviso, si può parlare della natura progressiva della deformità scoliotica congenita in due casi:

1. Se l'aumento della scoliosi è dimostrato da metodi spondilometrici durante l'osservazione dinamica del paziente e il controllo radiografico regolare, l'uso degli stessi metodi per la valutazione della deformazione in dinamica è, come osservato in precedenza, fondamentale. La velocità di progressione della deformazione viene calcolata utilizzando la formula

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Dove V è l'aumento della deformazione in gradi all'anno, Sc ₂ è il valore della deformazione alla fine del periodo di osservazione, Sc ₁ è il valore della deformazione durante lo studio iniziale, t è la durata dell'osservazione (in anni).

2. Se l'esame clinico e l'esame radiografico rivelano segni che indicano con un alto grado di certezza un decorso sfavorevole della deformazione.

Per molti anni, la prognosi del decorso della scoliosi congenita causata da un'alterazione della formazione delle vertebre si è basata sulla determinazione radiografica della variante anatomica dell'emivertebra, o più precisamente, del tipo di segmentazione. Secondo I. A. Movshovich (1964), R. B. Winter, J. H. Moe, V. Eilers (1968), ogni vertebra completamente segmentata, inclusa una anomala, presenta due zone di accrescimento apofisario: craniale e caudale. A loro avviso, il numero di zone di accrescimento apofisario in un'emivertebra completamente segmentata sul lato convesso della deformazione sarà due in più rispetto a quello concavo, il che dovrebbe portare a un'asimmetria nella crescita delle metà destra e sinistra della colonna vertebrale e a un aumento della deformazione. Con un'emivertebra semi-segmentata, il numero di zone di crescita apofisaria sul lato convesso della deformazione sarà lo stesso di quello concavo, e con un'emivertebra non segmentata, ancora inferiore. Pertanto, le emivertebre completamente segmentate o "attive" dovrebbero essere prognosticamente sfavorevoli e le deformazioni congenite che le accompagnano dovrebbero essere progressive. Allo stesso tempo, la scoliosi con emivertebre non segmentate dovrebbe essere non progressiva. La prognosi relativa al decorso della scoliosi con emivertebre semi-segmentate, secondo gli autori, rimane incerta.

Il graduale aumento del numero di osservazioni di pazienti con scoliosi congenita ci ha resi scettici sull'affidabilità prognostica del segno di segmentazione dell'emivertebra. Inoltre, l'uso della risonanza magnetica nella diagnosi delle deformità congenite ha messo in discussione lo stesso concetto radiologico di segmentazione. Attualmente, gli indicatori quantitativi calcolati a partire dalle radiografie utilizzando metodi matematici hanno acquisito maggiore significato prognostico nella valutazione della dinamica delle deformazioni.

Per predire il decorso della scoliosi congenita causata da disturbi nella formazione dei corpi vertebrali, vengono utilizzati l'indice di attività dell'emivertebra, l'indice di progressione della deformità congenita e il coefficiente di displasia totale.

L'indice di attività dell'emivertebra (IIa) viene calcolato in base al rapporto tra le distanze tra le radici degli archi delle vertebre a contatto con quella anomala, misurate sui lati convesso e concavo della deformazione. Un aumento dell'indice durante lo studio delle radiografie in dinamica indica un aumento della forma a cuneo dell'emivertebra e, di conseguenza, un aumento della deformazione.

L'indice di progressione della deformazione (IP) è misurato dal rapporto tra l'ampiezza dell'arco scoliotico e l'angolo di cuneizzazione dell'apicale (semivertebra) ("semi-" è tra parentesi, poiché l'indice può essere calcolato anche in relazione alle vertebre cuneiformi). L'indice di progressione riflette non tanto la natura dell'anomalia, quanto il grado di compensazione della deformazione dovuto alle sezioni a contatto con la vertebra anomala. In caso di deformazione non progressiva compensata, il valore dell'indice dovrebbe essere inferiore o uguale a 1,0, in caso di deformazione progressiva (scompensata) superiore a 1,0. Un decorso progressivo della scoliosi congenita, accompagnato da un valore di IP > 1,0, si osserva spesso nei casi in cui la deformazione congenita si manifesta come scoliosi idiopatica (displastica).

Il coefficiente di displasia totale (Ced) tiene conto non solo della natura dell'anomalia apicale, ma anche delle alterazioni di tutte le vertebre comprese nell'arco di deformazione, che possono anch'esse essere displasiche.

Per valutare la progressione della scoliosi congenita con disturbi della segmentazione vertebrale, è stato proposto un indice di asimmetria di crescita, analogamente all'indice di attività emivertebrale. Il suo aumento nella dinamica indica anche la progressione della deformazione.

Per identificare i segni più sfavorevoli di progressione della scoliosi congenita, abbiamo condotto un'analisi polifattoriale, che ci ha permesso di identificare indicatori quantitativi e qualitativi che con un alto grado di probabilità indicano un possibile aumento della deformazione e, pertanto, di raccomandare in questi casi una strategia terapeutica più attiva già alla prima visita del paziente. Pertanto, la presenza dei segni riportati nella tabella indica un decorso prognosticamente estremamente sfavorevole della scoliosi congenita: la sua rapida progressione è osservata con una probabilità superiore al 70%.

In caso di disturbi della formazione vertebrale, abbiamo calcolato la probabilità di una rapida progressione della scoliosi congenita in base all'entità iniziale della deformazione scoliotica e al grado di gravità della rotazione patologica della colonna vertebrale.

Segni di un'alta probabilità di rapida progressione delle deformità spinali congenite

In caso di violazione della formazione delle vertebre	Presenza di una componente cifotica della deformità (la probabilità di progressione è prossima al 90%). Disposizione unilaterale di 2 o più semivertebre all'apice dell'arco. Il valore della deformazione iniziale è superiore a 30°. Presenza di rotazione patologica pronunciata (2 o più gradi secondo il metodo peduncolato). Presenza di semivertebre con lati diversi, distanti tra loro più di 3 segmenti. Il valore dell'indice di attività delle emivertebrali è > 2,3. Il valore dell'indice di progressione della deformazione è > 1,1.
In caso di violazione della segmentazione vertebrale	Qualsiasi variante di cifosi del difetto. Violazione della segmentazione del tipo "blocco tramite segmento". Il valore della deformazione iniziale è superiore a 30°. Localizzazione toracolombare del difetto. Il valore dell'indice di asimmetria è >1,3.
Per vizi misti	La combinazione di varianti di difetti che si aggravano reciprocamente è prognosticamente sfavorevole.

La probabilità di una rapida progressione della deformazione scoliotica in funzione della sua entità iniziale

Entità iniziale della scoliosi	La probabilità di una rapida progressione
Meno di 30°	16%
30-50°	70%
Più di 50°	100%

La probabilità di rapida progressione della deformazione in funzione del grado di rotazione patologica (torsione)

Grado di torsione secondo il metodo del peduncolo	La probabilità di una rapida progressione
0-1° II-IV secolo	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]