Delirio - Diagnosi

La diagnosi di delirium si basa sui dati dell'esame obiettivo del paziente per un certo periodo di tempo, sufficiente a rilevare alterazioni del livello di coscienza e deterioramento cognitivo. Per una rapida valutazione delle funzioni cognitive direttamente al letto del paziente, viene utilizzato il Test Breve di Orientamento-Memoria-Concentrazione per il Declino Cognitivo. Per valutare l'orientamento, al paziente viene chiesto di dire il proprio nome, luogo, data e ora del giorno. Per valutare la memoria a breve termine, al paziente viene chiesto di ricordare un nome e un indirizzo, che vengono ripetuti finché il paziente non li ricorda. La concentrazione viene verificata controllando il conto alla rovescia da 20 a 1, e poi elencando i mesi dell'anno in ordine inverso. Infine, al paziente viene chiesto di ripetere il nome e l'indirizzo che ricordava. La valutazione si basa sul numero di errori. Il test può essere ripetuto in tutto o in parte più volte al giorno o nell'arco di diversi giorni per rilevare eventuali fluttuazioni nella sua efficacia. Il Mini-Mental State Examination (MMSE) può essere utilizzato anche per valutare orientamento, concentrazione, memoria e capacità di richiamo, prassia, denominazione, ripetizione ed esecuzione di comandi. Sono stati proposti diversi test di screening per il delirium, ma mancano di affidabilità, validità e facilità d'uso. Molti si concentrano sulle funzioni cognitive, ignorando le manifestazioni non cognitive del delirium.

Poiché i pazienti affetti da delirium non possono fornire informazioni affidabili al medico, quest'ultimo dovrebbe cercare di ottenere informazioni sullo stato premorboso e sui sintomi pregressi da parenti e amici del paziente, nonché dal personale medico. Le cartelle cliniche del personale medico possono contenere informazioni utili sulla durata e la qualità del sonno, sulla presenza di confusione e sui disturbi della percezione.

I disturbi del sonno, in particolare i disturbi del ciclo sonno-veglia, sono comuni nei pazienti con delirium. I pazienti sono spesso spaventati al risveglio e spesso riferiscono sogni e incubi vividi. Il sundowing, un aumento dei disturbi comportamentali notturni, è un'altra manifestazione comune del delirium. Sebbene la prevalenza del sundowing nei pazienti ospedalizzati non sia stata studiata, è stato segnalato che si verifica in un paziente su otto ricoverato in strutture di cura.

I disturbi percettivi possono essere valutati ponendo domande aperte, ad esempio su come il paziente è stato trattato in passato e se si sono verificati eventi insoliti. A queste possono seguire domande più mirate sulla presenza di allucinazioni, come: "A volte con questo disturbo si verifica uno stato di coscienza speciale in cui una persona sente voci (o vede oggetti) che normalmente non sente (o non vede). Le è mai successo?". I pazienti con allucinazioni o deliri possono nascondersi sotto le coperte o tirarsi le lenzuola addosso. A volte parlano da soli o girano la testa o gli occhi di lato sotto l'influenza di alcuni stimoli interni.

I disturbi affettivi, in particolare la depressione, possono essere valutati utilizzando la Hamilton Depression Rating Scale o la Geriatric Depression Rating Scale. La Hamilton Depression Rating Scale si basa sulla valutazione dei sintomi depressivi da parte di un medico. La Geriatric Depression Rating Scale richiede al paziente di valutare i sintomi autonomamente. Tuttavia, non valuta i sintomi che possono essere associati non solo alla depressione, ma anche a un disturbo somatico o neurologico, come i disturbi del sonno o dell'appetito. La Jung Mania Rating Scale può essere utilizzata per valutare i sintomi maniacali. L'uso di scale standardizzate durante la visita di un paziente fornisce dati più affidabili e validi rispetto a un esame clinico di routine. Inoltre, queste scale forniscono una valutazione quantitativa più oggettiva dei disturbi esistenti. In aggiunta a un esame clinico, le scale possono essere utilizzate dinamicamente per valutare l'efficacia del trattamento.

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Criteri diagnostici per il delirio

• A. Disturbo della coscienza (ad esempio, consapevolezza incompleta dell'ambiente circostante) con capacità limitata di focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione
• B. Funzione cognitiva compromessa (perdita di memoria, disorientamento, disturbo del linguaggio) o percezione compromessa che non è meglio spiegata dalla presenza di una demenza precedente, consolidata o in via di sviluppo
• B. I disturbi si sviluppano in un breve lasso di tempo (solitamente ore o giorni) e tendono a fluttuare nell'arco della giornata.
• G. I dati dell'anamnesi, dell'esame clinico o di ulteriori metodi di ricerca confermano che i disturbi sono una conseguenza fisiologica diretta di una malattia generale.

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Criteri diagnostici per il delirio da intossicazione

• A. Disturbi della coscienza (ad esempio, consapevolezza incompleta dell'ambiente circostante) con limitazioni nella capacità di focalizzare, mantenere e spostare l'attenzione
• B. Funzione cognitiva compromessa (perdita di memoria, disorientamento, disturbo del linguaggio) o percezione compromessa che non è meglio spiegata dalla presenza di una demenza precedente, consolidata o in via di sviluppo
• B. I disturbi si sviluppano in un breve lasso di tempo (solitamente ore o giorni) e tendono a fluttuare nell'arco della giornata.
• D. L'anamnesi, l'esame fisico o ulteriori test confermano (1) o (2):
  • i sintomi indicati nei criteri A e B si sviluppano durante il periodo di intossicazione
  • i disturbi sono eziologicamente associati all'uso di farmaci

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Criteri diagnostici per il delirio da astinenza

• A. Disturbi della coscienza (ad esempio, consapevolezza incompleta dell'ambiente circostante) con limitazioni nella capacità di focalizzare, mantenere e spostare l'attenzione
• B. Funzione cognitiva compromessa (perdita di memoria, disorientamento, disturbo del linguaggio) o percezione compromessa che non è meglio spiegata dalla presenza di una demenza precedente, consolidata o in via di sviluppo
• B. I disturbi si sviluppano in un breve lasso di tempo (solitamente ore o giorni) e tendono a fluttuare nell'arco della giornata.
• D. L'anamnesi, l'esame fisico o ulteriori test confermano che i sintomi identificati nei criteri A e B si sono sviluppati durante o subito dopo l'astinenza.

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Criteri diagnostici per il delirium di eziologia multipla

• A. Disturbi della coscienza (ad esempio, consapevolezza incompleta dell'ambiente circostante) con limitazioni nella capacità di focalizzare, mantenere e spostare l'attenzione
• B. Funzione cognitiva compromessa (perdita di memoria, disorientamento, disturbi del linguaggio) o percezione compromessa che non è meglio spiegata dalla presenza di demenza precedente, consolidata o in via di sviluppo
• B. I disturbi si sviluppano in un breve lasso di tempo (solitamente ore o giorni) e tendono a fluttuare nell'arco della giornata.
• D. L'anamnesi, l'esame fisico o ulteriori accertamenti confermano che il delirium è causato da più di una causa (ad esempio, una combinazione di diverse malattie comuni o una combinazione di una delle malattie con l'azione di una sostanza tossica o un effetto collaterale di un farmaco)

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Ulteriori metodi di ricerca

I dati di laboratorio sono utili per determinare l'eziologia del delirium. Dopo un'anamnesi accurata e un esame obiettivo, viene eseguito un esame sierologico, che include emocromo completo, elettroliti (inclusi calcio e magnesio), glucosio, folati, vitamina B12, test di funzionalità renale, test di funzionalità epatica, test di funzionalità tiroidea, test sierologici per la sifilide e l'infezione da HIV e VES. È consigliabile includere un esame completo delle urine, test di tossicità urinaria, emogasanalisi, nonché una radiografia del torace e un ECG. Inoltre, in alcuni casi possono essere necessari un EEG, una puntura lombare, colture di liquidi corporei e neuroimaging. Non esiste un set standard di esami utilizzati di routine per stabilire l'eziologia del delirium. Più esteso è l'esame, maggiori sono le informazioni che fornisce, ma più costoso è. Il medico di base può coinvolgere un consulente per determinare l'ambito necessario dell'esame e il trattamento ottimale.

• Esame clinico del sangue con determinazione della formula e della VES
• Elettroliti
• Funzione renale
• Funzione epatica
• Glucosio
• Funzione tiroidea
• Test sierologici per la sifilide
• test HIV
• Calcio
• Magnesio
• Acido folico
• Analisi generale delle urine
• Test tossicologico delle urine
• Gas nel sangue arterioso
• Radiografia del torace
• ECG
• Elettroencefalogramma
• puntura lombare
• Neurovisualizzazione

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Metodi strumentali per la diagnosi del delirium

Elettroencefalografia. L'EEG può essere utile nella diagnosi di delirium. Circa 50 anni fa, Romano trovò una correlazione tra diminuzione dello stato di allerta, frequenza di fondo e disorganizzazione dell'EEG. In seguito coniarono il termine "insufficienza cerebrale acuta" per descrivere la condizione che oggi chiamiamo delirium. L'EEG quantitativo può essere utile nella diagnosi differenziale tra delirium e demenza nei pazienti anziani con diagnosi incerte. Un aumento dell'attività theta è associato a una diagnosi corretta di delirium nell'89% dei casi e a una diagnosi falsa negativa di demenza solo nel 6%.

Neuroimaging

Nei pazienti che assumono antidepressivi, a maggior rischio di sviluppare delirium, la risonanza magnetica rivela alterazioni strutturali nei gangli della base. Un danno moderato o grave alla sostanza bianca aumenta la probabilità di sviluppare delirium durante la terapia elettroconvulsiva. Nei pazienti con delirium, la TC ha rivelato più spesso alterazioni focali nelle aree di associazione dell'emisfero destro, atrofia corticale e dilatazione ventricolare rispetto al gruppo di controllo.

Diagnosi differenziale del delirium

Il DSM-IV identifica varianti di delirium a seconda della sua eziologia. La diagnosi differenziale del delirium coincide con quella dei disturbi psicotici. Il delirium può essere causato da demenza, schizofrenia, disturbi affettivi con manifestazioni psicotiche, malattie generali, intossicazioni e sindromi da astinenza. Spesso, lo sviluppo del delirium è causato da diverse cause.

Il deterioramento della memoria è comune sia nella demenza che nel delirium. Tuttavia, un paziente con demenza precoce di solito mantiene una coscienza lucida senza fluttuazioni nel livello di attenzione. Poiché i pazienti con demenza sono predisposti allo sviluppo di delirium, si dovrebbe tenere presente che il peggioramento del deficit di attenzione e di altri deficit cognitivi può essere associato non solo alla malattia stessa che causa la demenza. In questo caso, le condizioni di un paziente con demenza dovrebbero essere analizzate per il possibile sviluppo di delirium. Spesso, questi pazienti non sono in grado di riferire un disagio acuto che può insorgere a causa dell'esacerbazione di una malattia somatica cronica o dell'aggiunta di un'infezione. In un paziente con demenza, la causa dei disturbi comportamentali può essere il delirium. Se si sviluppa delirium, il paziente deve sottoporsi a un esame fisico; è necessario eseguire un esame del siero e delle urine, una radiografia del torace e un ECG, poiché la causa potrebbe essere una grave malattia intercorrente. Inoltre, è opportuno raccogliere un'accurata anamnesi farmacologica, poiché i farmaci assunti dal paziente per curare comorbilità o disturbi comportamentali associati alla demenza potrebbero essere causa di delirio.

In alcuni casi, il delirium agisce come una sorta di precursore della demenza o richiama l'attenzione sullo sviluppo di deficit cognitivi precedentemente passati inosservati. Il breve periodo durante il quale si sviluppa il delirium lo distingue dalla demenza.

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Schizofrenia

Un'anamnesi ben raccolta spesso aiuta nella diagnosi differenziale del delirium con la schizofrenia o le psicosi schizofreniformi. Ad esempio, la compromissione della capacità di concentrazione e di attenzione distingue il delirium dalla schizofrenia. Inoltre, la schizofrenia non è caratterizzata da disturbi della memoria e dell'orientamento. Talvolta la demenza si sviluppa in un paziente con schizofrenia. Nella diagnosi di tali situazioni, vengono presi in considerazione i punti menzionati in precedenza. Nella diagnosi differenziale tra delirium e schizofrenia, è importante considerare la relazione tra il delirium e l'uso di determinati farmaci, malattie concomitanti, intossicazioni o sindrome da astinenza. Il delirium nel delirium di solito non ha una natura così bizzarra e sistematica come nella schizofrenia. Inoltre, schizofrenia e delirium non si escludono a vicenda, poiché un paziente con schizofrenia può sviluppare delirium.

I neurolettici usati per trattare la schizofrenia possono causare delirium. Gli effetti collaterali dei neurolettici associati al delirium includono la sindrome neurolettica maligna, un'emergenza medica, e l'acatisia, una sensazione soggettiva di irrequietezza solitamente accompagnata da agitazione psicomotoria. I segni della sindrome neurolettica maligna includono febbre, rigidità, iperattività autonomica, CPK elevata e leucocitosi. Inoltre, molti neurolettici hanno attività anticolinergica, che può contribuire allo sviluppo del delirium.

Disturbi affettivi con manifestazioni psicotiche

Disturbi affettivi come la depressione o la mania accompagnati da manifestazioni psicotiche (psicosi affettive) possono essere confusi con il delirium e viceversa. È importante differenziare correttamente queste condizioni, poiché la loro prognosi e il loro trattamento sono piuttosto diversi. La depressione non riconosciuta e non trattata è associata a un aumento della morbilità, della disabilità, dei costi sanitari e della mortalità. Anche la mania è associata a disabilità e a un aumento della morbilità. I cambiamenti d'umore nel delirium non sono così pronunciati come nei disturbi affettivi, sebbene i pazienti con delirium possano presentare disforia, umore espanso o labilità affettiva. I pazienti con una storia di disturbi affettivi hanno maggiori probabilità di presentare cambiamenti d'umore. Il contenuto dei disturbi psicotici nei pazienti con disturbi affettivi è spesso di natura depressiva o maniacale, includendo deliri di autoaccusa, idee suicide e peggiorative nella depressione o deliri di grandezza nella mania. Allo stesso tempo, il delirium nel delirium ha una natura più frammentata. Le alterazioni persistenti dell'umore sono più tipiche dei disturbi affettivi che del delirium. L'individuazione di deficit dell'attenzione e di altre funzioni cognitive durante l'esame neuropsicologico aiuta anche nella diagnosi differenziale tra delirium e disturbo affettivo con manifestazioni psicotiche. La depressione con disturbi psicotici è solitamente trattata con antidepressivi e neurolettici o terapia elettroconvulsiva. Nei pazienti con disturbo bipolare, la fase maniacale con manifestazioni psicotiche è suscettibile di trattamento con farmaci normotimici, neurolettici o terapia elettroconvulsiva. Allo stesso tempo, il delirium, erroneamente diagnosticato come psicosi affettiva, peggiorerà con l'uso di questi farmaci, poiché possono aumentare lo stato confusionale e la causa del delirium, che rimane non riconosciuta, non viene corretta di conseguenza.

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