Delirio - Trattamento

Il trattamento del delirium si svolge in due direzioni principali. La priorità è identificare e, se possibile, eliminare la causa alla base della psicosi. La seconda direzione è la terapia sintomatica dei disturbi comportamentali. I disturbi comportamentali più comuni che rispondono ai metodi di trattamento farmacologico e psicoterapeutico includono disturbi del sonno, disturbi psicotici, labilità affettiva, agitazione psicomotoria, confusione e ansia.

Gestione del paziente con delirium

• Trovare la causa
• Correzione/eliminazione della causa
• Cancellazione dei farmaci non essenziali
• Correzione massima/ottimale della patologia di base
• Creare un ambiente sicuro per il paziente
• Fornire livelli adeguati di stimolazione
• Ripristinare l'orientamento del paziente
• Spiegare ai pazienti e ai loro caregiver la natura della malattia, la sua prognosi e i metodi di trattamento

Disturbi del sonno. Il delirium può essere associato a cambiamenti qualitativi e quantitativi del sonno. Nei pazienti somatici ricoverati in ospedale, il sonno può essere disturbato a causa di procedure diagnostiche e altre azioni svolte in reparto. In questo caso, il sonno può essere normalizzato abbandonando le procedure diagnostiche non necessarie e riducendo il livello di stimolazione al valore ottimale per il paziente. Alcuni alimenti, farmaci e la stanchezza possono aumentare l'insonnia o causare una maggiore sonnolenza diurna. È necessario analizzare i farmaci assunti dal paziente, riducendone il dosaggio o sospendendo quelli non necessari: questo è il principio generale del trattamento del delirium.

Poiché il ciclo sonno-veglia può essere invertito in un paziente con delirium, un sonno insufficiente dovrebbe limitare l'esposizione a fattori stimolanti ed evitare farmaci ad azione psicostimolante. Se il paziente sta già assumendo farmaci con effetto sedativo, questi dovrebbero essere prescritti di notte per migliorare la qualità del sonno. Inoltre, basse dosi di trazodone, zolpidem o basse dosi di benzodiazepine possono essere utilizzate per ripristinare il ciclo sonno-veglia. Se la psicosi interrompe il sonno, si possono utilizzare neurolettici. Qualsiasi farmaco con effetto sedativo nel trattamento del delirium deve essere usato con cautela. I pazienti con sonnolenza aumentata sono a maggior rischio di cadute e aspirazione e spesso non sono in grado di affrontare le attività quotidiane. Talvolta l'aumento della sonnolenza viene confuso con anergia, desiderio di isolamento, depressione e sconforto. Se questi sintomi non sono associati all'azione dei sedativi, possono essere utili psicostimolanti come il metilfenidato o la destroamfetamina. Quando si utilizzano psicostimolanti, è necessario un attento monitoraggio delle funzioni vitali per rilevare tempestivamente l'iperattività del sistema nervoso autonomo. L'uso di questi farmaci comporta il rischio di sviluppare psicosi e un aumento del delirio.

Disturbi psicotici. Allucinazioni o deliri che accompagnano il delirium possono richiedere l'uso di neurolettici. Farmaci ad alta potenza, come l'aloperidolo, sono preferibili alla clorpromazina o alla tioridazina, poiché hanno un effetto anticolinergico più debole. Recentemente sono entrati in uso neurolettici atipici: clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina, ecc. Sebbene la clozapina possa causare crisi epilettiche, sonnolenza e agranulocitosi, può essere il farmaco di scelta per il trattamento della psicosi nei pazienti con parkinsonismo grave. Il risperidone ha meno probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali rispetto ai neurolettici tipici. Tuttavia, l'efficacia di questo farmaco nel delirium non è stata ancora sufficientemente studiata ed è disponibile solo in compresse per somministrazione orale. L'esperienza clinica mostra che il parkinsonismo può svilupparsi entro poche settimane o mesi dall'inizio del trattamento con risperidone. Poiché l'olanzapina ha una minore probabilità di causare parkinsonismo, può essere utilizzata anche per trattare la psicosi delirante. Gli effetti collaterali dell'olanzapina includono sonnolenza e ipotensione. L'efficacia di un altro antipsicotico atipico, la quetiapina, nel delirium non è stata adeguatamente studiata. I suoi effetti collaterali includono sonnolenza, vertigini e ipotensione ortostatica. Una volta risolto il delirium, gli antipsicotici devono essere interrotti per ridurre la probabilità di effetti collaterali.

Labilità affettiva. Sebbene la labilità affettiva sia una manifestazione comune del delirium, di solito non richiede una correzione farmacologica, come l'uso di stabilizzatori dell'umore o antidepressivi, a meno che il paziente non sia depresso o maniacale. Per ridurre la labilità affettiva, è necessario prendersi cura della sicurezza del paziente, spiegare la natura della malattia e le opzioni terapeutiche disponibili, spiegare dove si trova e rassicurarlo che non è "pazzo". Spiegare la natura della malattia e la relazione tra disturbi comportamentali e delirium può essere utile non solo per il paziente, ma anche per i suoi familiari o caregiver.

Agitazione psicomotoria. Nei casi in cui il delirium si manifesta con agitazione marcata, i pazienti di solito attirano maggiore attenzione da parte del personale e ricevono una terapia più intensiva rispetto ai pazienti con delirium "silenzioso", che si tirano le lenzuola addosso, non urlano né si agitano. Sebbene la contenzione fisica possa essere utilizzata per proteggere il paziente da eventuali danni, dovrebbe essere utilizzata come ultima risorsa, quando altre misure meno restrittive risultano inefficaci. La contenzione spesso non fa che aumentare l'agitazione e, se utilizzata in modo errato, può portare a lesioni e persino alla morte. L'agitazione fisica può interferire con le misure diagnostiche necessarie per stabilire la causa del delirium. Per calmare il paziente in questo caso, è possibile coinvolgere i suoi familiari, che possono avere un effetto benefico su di lui, supportarlo e convincerlo della necessità della procedura. A tal proposito, è consigliabile spiegare a parenti, amici e persone che si prendono cura di lui quali sono le cause del delirium, come si sviluppa, qual è lo scopo di questo o quell'esame e come viene eseguito il trattamento.

Basse dosi di neurolettici ad alta potenza possono essere utilizzate per ridurre l'agitazione psicomotoria. L'aloperidolo può essere somministrato per via orale, intramuscolare o endovenosa. L'aloperidolo per via endovenosa deve essere somministrato con cautela perché può provocare aritmie cardiache, inclusa la torsione di punta. La durata dell'intervallo QTc si è dimostrata un importante indicatore prognostico in grado di predire la probabilità di sviluppare aritmie con butirrofenoni per via endovenosa. Una combinazione di un neurolettico e di una benzodiazepina viene spesso utilizzata per alleviare l'agitazione psicomotoria perché i loro effetti sedativi possono essere additivi. Se una persona cara è costantemente presente con il paziente, la necessità di contenzione fisica o terapia farmacologica è spesso significativamente ridotta.

Confusione. Fluttuazioni dell'attenzione e frequente disorientamento sono i principali segni di delirium. Misure comportamentali possono essere utilizzate per ridurre la confusione, in particolare fornendo indizi di orientamento. Ad esempio, un orologio di grandi dimensioni può aiutare a ridurre la confusione, consentendo al paziente di determinare facilmente l'ora, il calendario, gli oggetti familiari, l'illuminazione costante e la posizione di una persona vicina. Non è stata sviluppata una farmacoterapia specifica per la confusione. I principi generali del trattamento includono l'identificazione della causa del delirium, la garanzia della sicurezza del paziente, la riduzione del dosaggio o l'interruzione dei farmaci non essenziali.

Ansia. Ansia grave, panico e sintomi del disturbo post-traumatico da stress possono manifestarsi in varie fasi del delirium. I pazienti che non comprendono ciò che accade intorno a loro sono spesso disorientati, soffrono di disturbi psicotici e soffrono di privazione del sonno per lungo tempo. Dopo la cessazione del delirium, una psicoterapia di supporto a breve termine può aiutare a disattualizzare i ricordi spaventosi e inquietanti del delirium. Alcune difficoltà possono essere associate alla natura a mosaico dei ricordi di ciò che è accaduto durante il delirium. Le benzodiazepine possono essere utilizzate per ridurre l'ansia e i neurolettici possono essere utilizzati se i disturbi psicotici insorgono sullo sfondo dell'ansia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]