Delirio - Cause e patogenesi

Cause del delirio

L'individuazione della causa del delirium si basa sull'interpretazione clinica dei dati ottenuti. Le principali categorie di disturbi che devono essere esclusi includono infezioni, disturbi metabolici ed endocrini, traumi, influenze nutrizionali o esogene, neoplasie, effetti di farmaci o abuso di sostanze. Il DSM-IV identifica le seguenti categorie di condizioni che causano delirium: malattie generali, intossicazione o astinenza, delirium a eziologia multipla, che insorge sotto l'influenza di diverse cause. Il più delle volte, lo sviluppo del delirium dipende dalla combinazione di numerosi fattori scatenanti. Non tutte le cause del delirium sono reversibili o vengono scoperte.

Delirio dovuto ad intossicazione o astinenza da sostanze psicoattive

Il delirio da intossicazione viene diagnosticato quando si verifica a seguito dell'introduzione di un farmaco o di un'altra sostanza chimica. L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione della sostanza dall'organismo. La sostanza che causa il delirio può essere identificata tramite anamnesi, esame obiettivo o esami di laboratorio, come lo screening tossicologico. La familiarità con le sindromi da intossicazione più comuni può essere importante, poiché ciò consentirà di effettuare esami di laboratorio più mirati, in particolare per includere test per ulteriori agenti nel programma di screening. È possibile ottenere consulenza da un centro antiveleni locale, che dispone di un database delle reazioni ai farmaci, alle sostanze chimiche e alle piante più comuni. Una volta identificato l'agente sospetto che causa il delirio, è possibile iniziare un trattamento appropriato. Esistono metodi sviluppati per il trattamento delle overdose di sostanze come paracetamolo, aspirina, solventi organici, glicole etilenico, oppioidi, benzodiazepine, barbiturici e anticolinergici. Il medico dovrebbe anche avere familiarità con le sostanze più comuni di cui si abusa e che possono causare delirio. Tra queste sostanze figurano cocaina, fenciclidina, eroina, alcol, protossido di azoto, speed, marijuana ed ecstasy. Il delirio indotto da oppioidi può essere trattato con il naloxone, un antagonista del recettore degli oppioidi. L'effetto del farmaco è spesso temporaneo e può causare sintomi di astinenza. Durante il delirio o l'intossicazione, chi abusa di oppioidi ha un rischio maggiore di contrarre l'HIV attraverso la condivisione di siringhe o rapporti sessuali.

Anche l'intossicazione da benzodiazepine può scatenare il delirio. Oltre alle misure di supporto, il trattamento può includere l'antagonista del recettore delle benzodiazepine flumenesil. Nel trattamento di un'overdose da benzodiazepine, alcol o oppioidi, è importante evitare lo sviluppo di sintomi di astinenza, che possono a loro volta scatenare il delirio. Il trattamento deve includere una disintossicazione controllata per prevenire il peggioramento del delirio o persino il decesso, che può essere associato allo sviluppo di sintomi di astinenza.

Nell'astinenza da alcol e benzodiazepine, il farmaco che ha causato il delirio viene sostituito con una benzodiazepina e la dose viene gradualmente ridotta. La dose di benzodiazepine deve essere portata a un livello che prevenga l'iperattività del sistema nervoso autonomo. Inoltre, in caso di astinenza da alcol, al paziente devono essere prescritti tiamina, acido folico e multivitaminici. La disintossicazione da benzodiazepine viene spesso eseguita più lentamente rispetto a quella da alcol. La sindrome da astinenza da oppioidi si manifesta con sintomi simil-influenzali e può essere accompagnata da delirio. In questo caso, si ricorre alla graduale sospensione dell'oppioide o alla sua sostituzione con un oppioide a lunga durata d'azione, come il metadone. Il trattamento della dipendenza da sostanze psicoattive include anche misure non farmacologiche. Un esempio è il programma in 12 passi utilizzato dagli Alcolisti Anonimi e dai Narcotici Anonimi.

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Patogenesi del delirio

Sebbene il delirium sia stato descritto per la prima volta nella letteratura medica almeno 2.500 anni fa, la patogenesi di questa sindrome rimane poco chiara, nonostante esistano diverse teorie sulla sua origine.

Cambiamenti neurochimici

Poiché il sistema colinergico è coinvolto nell'attenzione, nella veglia, nella memoria e nel sonno REM, una diminuzione della sua attività potrebbe essere un fattore nella patogenesi del delirium. Inoltre, è stato dimostrato che gli anticolinergici indeboliscono la memoria e la concentrazione e possono causare delirium, con i loro livelli sierici che aumentano durante il delirium e diminuiscono durante la sua risoluzione. La somministrazione di atropina ad animali da laboratorio causa alterazioni comportamentali e dell'EEG, indicando un ruolo importante del sistema colinergico nello sviluppo del delirium. Il deterioramento cognitivo causato dagli anticolinergici può essere alleviato dagli inibitori dell'acetilcolinesterasi: fisostigmina, donepezil o ENA-713.

Anche il sistema dopaminergico può svolgere un ruolo nella patogenesi del delirium. I neurolettici bloccano l'attività del sistema dopaminergico e riducono i sintomi del delirium. I farmaci che potenziano l'attività dopaminergica, come levodopa, bupropione e amantadina, possono causare delirium come effetto collaterale. L'ipossia, che può anch'essa causare delirium, aumenta i livelli extracellulari di dopamina.

Nel liquido cerebrospinale, il livello di reattività somatostatino-simile e di beta-endorfina nei pazienti con delirium era inferiore rispetto a quello dei soggetti sani della stessa età. Questa diminuzione della concentrazione proteica persisteva per l'anno successivo. Tuttavia, poiché questi pazienti presentavano un certo grado di demenza, questo fattore potrebbe essere la causa della diminuzione del livello di beta-endorfina e somatostatina nel liquido cerebrospinale.

Danni neuronali

Alterazioni del metabolismo ossidativo possono causare danni neuronali. In uno studio, le alterazioni EEG associate al delirium sono regredite nei pazienti con ipossia durante il trattamento con ossigeno, nei pazienti con ipoglicemia dopo somministrazione di glucosio e nei pazienti con anemia dopo trasfusione di sangue. Studi successivi non hanno esaminato direttamente i processi del metabolismo ossidativo nel delirium. Ipossia e ipossiemia riducono la sintesi e il rilascio di acetilcolina, il che potrebbe spiegare l'associazione tra alterazioni del metabolismo ossidativo e delirium.

Alterazioni nella trasmissione del glutammato nel cervello possono portare allo sviluppo di apoptosi e danno neuronale. Pertanto, un'eccessiva attivazione dei recettori NMDA causa la morte cellulare e la fenciclidina può causare delirio bloccando questi recettori. La ketamina, che blocca anch'essa i recettori NMDA, influenza il livello di coscienza. In futuro, gli agonisti dei recettori NMDA del glutammato potrebbero essere utilizzati per trattare il delirio.

Anche il danno alla barriera ematoencefalica può portare a danno neuronale e delirium. La somministrazione intraventricolare di interleuchina-1 ad animali da esperimento ha causato lo sviluppo di manifestazioni cliniche ed EEG di delirium. Il delirium si verifica spesso nei pazienti sottoposti a chemioterapia con interleuchina-2, cellule killer attivate da linfochine o interferone alfa. Il meccanismo di sviluppo del delirium è presumibilmente associato al danno all'endotelio capillare e alla barriera ematoencefalica.

Lo studio dei meccanismi dello sviluppo del delirium nell'encefalopatia epatica può contribuire a chiarire la patogenesi di questa condizione. Tra questi, l'accumulo di ammoniaca non metabolizzata, la produzione di neurotrasmettitori falsi, l'attivazione dei recettori GABA, alterazioni del metabolismo cerebrale e dell'attività Na+/K+/ATPasi. Anche la deposizione di manganese nei gangli della base, la carenza di zinco e alterazioni dell'attività degli enzimi del ciclo dell'urea potrebbero svolgere un ruolo. L'approccio più efficace per il trattamento dell'encefalopatia epatica consiste nell'aumentare il metabolismo dell'ammoniaca o ridurne la produzione.

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