Demenza vascolare - Trattamento

Dal punto di vista della salute pubblica, le misure più efficaci per il trattamento della demenza vascolare sono le misure di prevenzione primaria.

Programmi educativi che spieghino l'importanza del controllo dei fattori di rischio possono ridurre l'incidenza di ictus e delle sue complicanze, inclusa la demenza vascolare. Una volta sviluppata la demenza vascolare, il trattamento mirato dei fattori di rischio vascolari e delle patologie somatiche associate può ridurre il tasso di progressione della demenza. In alcuni casi, l'uso di farmaci antiaggreganti piastrinici (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) o anticoagulanti indiretti (warfarin) può essere utile.

Impatto sui fattori di rischio. La riduzione dei fattori di rischio per l'ictus può ridurre la probabilità di infarto cerebrale ricorrente. L'uso di agenti antipertensivi per ridurre l'ipertensione arteriosa deve essere attentamente monitorato, poiché un calo eccessivo della pressione arteriosa può causare ipoperfusione relativa, che a sua volta può causare un peggioramento dell'ischemia cerebrale, debolezza generale, confusione e deterioramento delle funzioni cognitive. L'embolia cerebrale è un altro fattore di rischio trattabile per l'ictus. Pertanto, è necessario un esame accurato per rilevare aritmie cardiache episodiche mediante monitoraggio Holter, nonché per stabilire la natura dell'embolia cerebrale mediante angiografia TC e RM, ecografia Doppler ed ecocardiografia. La fibrillazione atriale non trattata può portare a una riduzione della gittata cardiaca, ipoperfusione cerebrale e allo sviluppo di ischemia cerebrale e persino infarto.

Attualmente, è stata dimostrata la capacità dell'aspirina (al dosaggio di 325 mg/die) e del warfarin (a un dosaggio che mantenga il rapporto internazionale normalizzato a un livello di 2-4,5) di ridurre il rischio di ictus ricorrente. Per ridurre il rischio di ictus (e, di conseguenza, di demenza vascolare), ai pazienti con fibrillazione atriale non reumatica dovrebbe essere prescritto warfarin o aspirina in assenza di controindicazioni (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). La terapia anticoagulante riduce anche il rischio di ictus dopo infarto miocardico. La complicanza potenziale più grave della terapia anticoagulante è l'emorragia intracranica, la cui probabilità può essere ridotta se il rapporto internazionale normalizzato viene mantenuto a un livello non superiore a 4.

Gli uomini che sviluppano infarto miocardico o ictus ischemico presentano livelli elevati del marcatore infiammatorio sistemico proteina C-reattiva. Una diminuzione dei livelli di proteina C-reattiva durante il trattamento con aspirina è stata associata a un ridotto rischio di ictus e infarto miocardico, suggerendo la potenziale efficacia dei farmaci antinfiammatori nella prevenzione di queste patologie. L'endoarterectomia carotidea è raccomandata nei pazienti con stenosi carotidea emodinamicamente significativa (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) e placche carotidee ulcerate. Il diabete mellito scarsamente controllato e l'aumento dei lipidi nel sangue possono ridurre la perfusione cerebrale, causando microangiopatia, che può portare allo sviluppo di infarti lacunari e, in ultima analisi, a demenza vascolare. Pertanto, la riduzione dei livelli di trigliceridi e il controllo dei livelli di glicemia possono aumentare il flusso ematico cerebrale e ridurre il rischio di un successivo infarto cerebrale.

Smettere di fumare migliora il flusso sanguigno cerebrale e le funzioni cognitive. Tutti i fumatori dovrebbero essere avvisati di smettere di fumare, indipendentemente dal fatto che abbiano sviluppato o meno una demenza vascolare. In alcuni casi, la disintossicazione graduale con cerotti cutanei alla nicotina può essere d'aiuto.

I dati sulla capacità della terapia sostitutiva con estrogeni di ridurre il rischio di demenza vascolare sono contraddittori. La terapia sostitutiva con estrogeni è attualmente utilizzata per l'osteoporosi, i sintomi vasomotori della menopausa, la vaginite atrofica e l'ipoestrogenismo. L'efficacia degli estrogeni nelle malattie cardiovascolari, nell'ictus ischemico e nella demenza vascolare può essere spiegata dalla loro capacità di ridurre l'adesione piastrinica, abbassare i livelli di lipidi nel sangue e attenuare gli effetti trombolitici e vasocostrittori del trombossano A2. Tuttavia, esistono prove degli effetti negativi degli estrogeni.

Aspirina. L'aspirina a basso dosaggio può ridurre l'aggregazione piastrinica e quindi inibire la trombosi. L'aspirina blocca anche l'effetto vasocostrittore del trombossano A2. L'aspirina riduce il rischio di ictus ricorrente e complicanze cardiovascolari. In uno studio, l'aspirina 325 mg/die in combinazione con interventi per i fattori di rischio di ictus ha migliorato o stabilizzato la perfusione cerebrale e la funzione cognitiva in pazienti con demenza multiinfartuale da lieve a moderata. Sebbene questi risultati debbano essere confermati da studi più ampi, l'aspirina a basso dosaggio (50-325 mg/die) è raccomandata per i pazienti con demenza vascolare, salvo controindicazioni (ad esempio, anamnesi di ulcera gastrica o duodenale o sanguinamento gastrico).

Ticlopidina.La ticlopidina inibisce l'aggregazione piastrinica inibendo il legame piastrinico al fibrinogeno indotto dall'adenosina difosfato. Lo studio Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) ha rilevato che la ticlopidina (250 mg due volte al giorno) era più efficace dell'aspirina (650 mg due volte al giorno) nella prevenzione dell'ictus, sia fatale che non fatale. Gli effetti collaterali della ticlopidina includono diarrea, rash, sanguinamento e grave neutropenia. Gli effetti collaterali cutanei e gastrointestinali della ticlopidina di solito si risolvono spontaneamente. La possibilità di neutropenia richiede un monitoraggio regolare della conta leucocitaria.

Il clopidogrel riduce l'aggregazione piastrinica inibendo direttamente il legame del recettore dell'adenosina difosfato (ADP) e inibendo l'attivazione del complesso glicoproteina IIb/IIIa mediata dall'ADP. Diversi studi hanno dimostrato la capacità del clopidogrel (75 mg una volta al giorno) di ridurre l'incidenza di ictus, infarto miocardico e morte cardiovascolare in pazienti con anamnesi di ictus, infarto miocardico o aterosclerosi arteriosa periferica. Secondo uno studio, il clopidogrel ha ridotto il rischio di un evento vascolare ricorrente dell'8,7% in più rispetto all'aspirina. Il clopidogrel è stato ben tollerato. A differenza della ticlopidina, non ha causato neutropenia e l'incidenza di sanguinamento gastrointestinale e dispepsia è stata inferiore a quella dell'aspirina. Allo stesso tempo, l'incidenza di diarrea, rash e prurito nei pazienti che assumevano clopidogrel è stata maggiore rispetto a quella dell'aspirina.

Pentossifillina. Uno studio di 9 mesi, in doppio cieco, controllato con placebo, ha dimostrato che la pentossifillina ha prodotto un certo miglioramento della funzione cognitiva, valutata utilizzando scale standardizzate, rispetto al placebo in pazienti con demenza multiinfartuale diagnosticata secondo i criteri del DSM-III. La dose di pentossifillina era di 400 mg 3 volte al giorno (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Inibitori della colinesterasi. Studi in doppio cieco controllati con placebo hanno dimostrato che galantamina e donepezil possono migliorare la funzione cognitiva, le attività quotidiane e ridurre la gravità dei disturbi comportamentali nei pazienti con demenza vascolare e mista.

Memantina: secondo studi controllati, la memantina alla dose di 20 mg/die ha ridotto la gravità del deterioramento cognitivo nei pazienti con demenza vascolare lieve o moderata, in particolare associata a danni ai piccoli vasi cerebrali.

Disturbi non cognitivi. La maggior parte degli studi su questo problema è stata condotta su pazienti con conseguenze di ictus. Tuttavia, i principi generali degli interventi farmacologici e non farmacologici qui delineati sono applicabili ad altre forme di demenza vascolare.

Depressione post-ictus. La depressione maggiore si riscontra nel 10% dei pazienti che hanno avuto un ictus. Secondo un altro studio, il 25% dei pazienti ricoverati in ospedale per ictus soddisfa i criteri per la depressione maggiore. Se si considerano i sintomi depressivi, indipendentemente dal fatto che soddisfino o meno i criteri per la depressione maggiore, la loro prevalenza nei pazienti che hanno avuto un ictus non più di 2 anni prima aumenta al 40%.

La depressione maggiore nei pazienti colpiti da ictus si sviluppa spesso con danni alla corteccia frontale dell'emisfero sinistro e ai gangli della base; più la lesione è vicina al polo del lobo frontale, più pronunciati sono i sintomi depressivi.

La depressione non riconosciuta e non trattata ha un impatto negativo sull'attività del paziente durante la riabilitazione, sull'efficacia delle misure riabilitative e, in definitiva, sul grado di recupero delle funzioni perse. Questo rimane vero anche dopo la regressione della depressione. Nei casi di danno all'emisfero sinistro, la depressione è più spesso accompagnata da deterioramento cognitivo rispetto ai casi di danno all'emisfero destro.

Durante l'esame, è importante escludere altre patologie che, oltre all'ictus, possono causare disturbi affettivi. È stato dimostrato che la depressione post-ictus può essere trattata con antidepressivi. Pertanto, la nortriptilina si è dimostrata più efficace del placebo in uno studio controllato con placebo in doppio cieco della durata di 6 settimane. Tuttavia, questo farmaco deve essere usato con cautela a causa dell'elevata frequenza di effetti collaterali, tra cui delirio, sincope, vertigini e aumento della sonnolenza. Uno studio controllato in doppio cieco della durata di 6 settimane ha anche dimostrato l'efficacia dell'inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina citalopram. Inoltre, le differenze tra citalopram e placebo erano particolarmente pronunciate nei pazienti con esordio tardivo della depressione (7 settimane dopo l'ictus). Molti pazienti con esordio precoce della depressione hanno manifestato una guarigione spontanea. Anche la fluoxetina si è dimostrata efficace nella depressione post-ictus in studi controllati.

Ansia post-ictus. L'ansia nei pazienti con ictus è strettamente correlata alla depressione. In uno studio, al 27% dei pazienti con ictus è stato diagnosticato un disturbo d'ansia generalizzato, e il 75% di loro presentava sintomi concomitanti di depressione. Ciò indica la necessità di individuare e trattare adeguatamente la depressione nei pazienti con ansia post-ictus. È inoltre importante considerare che l'ansia può essere una manifestazione di una malattia concomitante o un effetto collaterale dei farmaci assunti.

Non esistono studi sistematici controllati sull'efficacia degli agenti farmacologici per il trattamento dell'ansia nei pazienti con ictus. Le benzodiazepine sono particolarmente utilizzate per trattare l'ansia nei pazienti senza danni cerebrali organici. Questi farmaci possono essere usati con cautela nei pazienti con ictus. In questo caso, si raccomanda di prescrivere farmaci a breve durata d'azione che non formino metaboliti attivi (ad esempio, lorazepam o oxazepam) al fine di ridurre la probabilità di effetti collaterali come sonnolenza, atassia, confusione o disinibizione. Anche il buspirone può essere efficace nell'ansia post-ictus, ma il suo effetto si manifesta solo dopo diverse settimane. Allo stesso tempo, l'uso di buspirone non provoca dipendenza, sonnolenza e il rischio di cadute non aumenta significativamente. Nell'ansia generalizzata, è possibile ottenere un effetto con gli antidepressivi triciclici. In questo caso, è necessaria un'attenta titolazione della dose e un attento monitoraggio per la comparsa di possibili effetti anticolinergici. Attualmente non esistono studi controllati per guidare la selezione e il dosaggio dei farmaci. Gli SSRI non presentano alcun rischio di tolleranza e presentano un basso rischio di abuso. Questi farmaci sono particolarmente utili nel trattamento della depressione concomitante, che spesso accompagna l'ansia post-ictus.

Psicosi post-ictus. La psicosi in un paziente con ictus può essere scatenata da un farmaco o da una malattia concomitante. Le allucinazioni si osservano in meno dell'1% dei pazienti con ictus. La psicosi post-ictus si osserva più spesso nelle lesioni dell'emisfero destro che coinvolgono la corteccia parietotemporale, così come nei pazienti con atrofia cerebrale e crisi epilettiche.

In un paziente con delirium, il primo passo è cercare di stabilirne la causa e scegliere il trattamento più appropriato. In primo luogo, il medico deve escludere una malattia somatica o una correlazione tra la psicosi e l'assunzione di una particolare sostanza. Di conseguenza, il trattamento può consistere nella correzione della malattia primaria, nella rimozione del farmaco tossico e nella terapia sintomatica con antipsicotici (se i sintomi psicotici rappresentano una minaccia per la vita del paziente o impediscono l'esame e il trattamento).

Neurolettici. Solo pochi studi controllati hanno valutato l'efficacia dei neurolettici nella psicosi in pazienti con ictus. I principi generali per la scelta di un neurolettico, la determinazione della dose efficace e la sua titolazione sono gli stessi utilizzati per il trattamento dei disturbi psicotici nei pazienti con malattia di Alzheimer. I neurolettici devono essere prescritti dopo un'accurata ricerca della causa della psicosi. Se la psicosi rappresenta una minaccia per la vita o il trattamento del paziente, i benefici dei neurolettici superano i rischi associati al loro uso. La scelta del neurolettico si basa sul profilo degli effetti collaterali piuttosto che sulla sua efficacia. Se il paziente presenta segni di parkinsonismo, deve essere prescritto un farmaco moderatamente attivo (ad esempio, perfenazina o loxitano) o un farmaco di nuova generazione (risperidone, olanzapina, seroquel), che hanno una minore probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali. Si raccomanda cautela nella prescrizione di neurolettici con un marcato effetto anticolinergico, soprattutto nei pazienti con iperplasia prostatica, ipotensione ortostatica o tendenza alla ritenzione urinaria. L'effetto anticolinergico di questi agenti può aumentare il deficit cognitivo in tali pazienti. In caso di agitazione e disturbi della deglutizione, può essere necessaria la somministrazione parenterale di un neurolettico. Molti neurolettici tradizionali sono disponibili in forma farmaceutica per somministrazione intramuscolare e alcuni farmaci ad alta potenza possono essere somministrati anche per via endovenosa. Si raccomanda cautela nella somministrazione di aloperidolo per via endovenosa a causa del rischio di sviluppare torsioni di punta. Allo stesso tempo, molti neurolettici di nuova generazione non sono disponibili in forma farmaceutica per somministrazione parenterale. Quando si prescrivono neurolettici a pazienti con una storia di ictus, si deve tenere conto del rischio di sviluppare discinesia tardiva o la più rara acatisia tardiva. A questo proposito, di tanto in tanto si dovrebbe tentare di ridurre la dose o di interrompere la somministrazione del neurolettico.

Mania post-ictus. La mania è molto rara nei pazienti con ictus. In uno studio, la sua prevalenza in questa categoria di pazienti era inferiore all'1%. Come per altri disturbi non cognitivi associati alla demenza, è necessaria un'attenta valutazione per escludere una patologia medica o una correlazione con l'uso di un particolare farmaco, poiché questi fattori possono causare o peggiorare la mania. La farmacoterapia per la mania include l'uso di acido valproico, carbamazepina, gabapentin e litio.

Litio. L'efficacia del litio nella mania post-ictus non è stata studiata in studi controllati. Diversi studi hanno evidenziato una scarsa efficacia del litio nella mania secondaria. È richiesta cautela nel trattamento della mania post-ictus con preparati a base di litio a causa del basso indice terapeutico. I pazienti con danno cerebrale organico sono particolarmente sensibili agli effetti collaterali del litio. L'intossicazione da litio può causare sintomi neurologici come tremore, atassia, disartria, sintomi extrapiramidali e cerebellari, nistagmo, delirio e persino mania. Prima di prescrivere litio, è necessario eseguire un ECG, la determinazione del TSH, i livelli elettrolitici, un emocromo completo e valutare la funzionalità renale. È inoltre necessario considerare la possibilità di interazioni farmacologiche: alcuni diuretici e farmaci antinfiammatori non steroidei aumentano i livelli di litio nel sangue. Durante il trattamento con litio, è necessario monitorare regolarmente i livelli del farmaco nel sangue, l'ECG e i trattamenti concomitanti. Sebbene non vi siano dati scientificamente verificati sulle concentrazioni terapeutiche dei farmaci per la mania post-ictus, l'esperienza clinica dimostra che le concentrazioni terapeutiche possono variare da 0,5 a 0,7 mEq/L.

Carbamazepina.Non esistono studi controllati sull'efficacia della carbamazepina nella mania post-ictus. Secondo alcuni dati, i pazienti con disturbo bipolare derivante da danno cerebrale organico rispondono meglio alla carbamazepina rispetto al litio. Prima di iniziare la terapia con carbamazepina, è necessario eseguire un esame del sangue clinico per determinare la conta piastrinica, un ECG, valutare la funzionalità epatica, il contenuto di sodio nel sangue e il livello di TSH. È inoltre necessario misurare i livelli ematici di altri farmaci metabolizzati dall'enzima CYP3A4. La carbamazepina è in grado di indurre il proprio metabolismo, pertanto è necessario determinarne il contenuto nel sangue almeno una volta ogni 6 mesi, nonché ogni volta che si modifica la dose o si aggiungono farmaci che possono interagire con la carbamazepina. Non esistono raccomandazioni scientifiche in merito al livello terapeutico di carbamazepina nella mania post-ictus. Di conseguenza, la dose del farmaco deve essere selezionata empiricamente, concentrandosi sull'effetto clinico. Gli effetti collaterali della carbamazepina includono iponatriemia, bradicardia, blocco atrioventricolare, leucopenia, trombocitopenia, atassia, nistagmo, confusione e sonnolenza. In base a considerazioni teoriche, la carbamazepina può essere continuata se la conta leucocitaria non supera i 3000/μl. Nei soggetti sensibili agli effetti collaterali della carbamazepina, la dose iniziale deve essere inferiore a 100 mg ed è consigliabile utilizzare una formulazione liquida del farmaco. La titolazione della dose viene effettuata lentamente, poiché i pazienti che hanno avuto un ictus sono solitamente anziani, nei quali la clearance epatica e la capacità delle proteine plasmatiche di legare il farmaco sono ridotte e quindi la concentrazione del principio attivo è maggiore.

L'acido valproico è un altro anticonvulsivante utilizzato per trattare la mania post-ictus. Tuttavia, non esistono studi controllati a supporto della sua efficacia in questa condizione. La funzionalità ematica ed epatica deve essere valutata prima e durante il trattamento. Gli effetti avversi includono sonnolenza, atassia, deterioramento cognitivo, trombocitopenia, aumento delle transaminasi epatiche, tremore, disturbi gastrointestinali e perdita di capelli. Sono possibili interazioni farmacologiche con altri farmaci che si legano alle proteine plasmatiche. L'alopecia può essere trattata con un multivitaminico contenente zinco e selenio. Il farmaco può essere continuato a condizione che la conta leucocitaria non scenda al di sotto di 3.000/µL e che i test di funzionalità epatica non superino di oltre tre volte il limite superiore della norma. L'acido valproico può inibire il proprio metabolismo e i livelli ematici possono aumentare durante l'assunzione del farmaco a una dose stabile. I livelli sierici terapeutici del farmaco nella mania post-ictus non sono ancora stati determinati. Il trattamento, soprattutto nei soggetti sensibili agli effetti collaterali, può essere iniziato con una dose inferiore a 100 mg utilizzando le forme farmaceutiche liquide. Con aumenti graduali della dose, la probabilità di effetti collaterali gastrointestinali diminuisce.

Gabapentin. Il gabapentin, che potenzia la trasmissione GABAergica, viene utilizzato per potenziare l'effetto di altri anticonvulsivanti. Non sono stati condotti studi controllati sul gabapentin nella mania post-ictus. È un farmaco relativamente sicuro, il cui principale effetto collaterale è la sonnolenza. Il gabapentin non interagisce con altri farmaci e non forma metaboliti attivi.

Altri farmaci. Anche le benzodiazepine e gli antipsicotici possono essere utilizzati nel trattamento della mania post-ictus. Questi farmaci sono discussi in dettaglio nelle sezioni sull'ansia post-ictus e sulla psicosi post-ictus.