Depressione: trattamento

Algoritmi per il trattamento della depressione

Esistono diversi approcci per trattare un paziente con depressione. Questo dovrebbe tener conto dei seguenti fattori: la presenza o l'assenza di episodi di depressione maggiore nella storia, la gravità dell'episodio, il grado di sostegno di familiari e amici, disturbi psichiatrici o somatici concomitanti, le intenzioni suicide del paziente.

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Inizio del trattamento della depressione

La chiave per un trattamento efficace è una diagnosi accurata di un episodio depressivo, con l'esclusione di altre condizioni che può manifestarsi in questo modo, disturbo bipolare particolare. Lo stato iniziale è utile per quantificare utilizzando le scale di valutazione. Questo Beck Depression Inventory, la scala Carroll scala di depressione sé Zung depressione che rappresenta i questionari compilati dai pazienti così come le scale di valutazione clinica con la quale valuta la condizione dei pazienti del medico stesso: Depression Scale di Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. L'uso di queste scale consente di quantificare l'efficacia della terapia e aiuta a determinare lo stato di euthymy completo - l'obiettivo finale del trattamento.

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La terapia farmacologica è il principale metodo di trattamento della depressione, ma può essere combinato con la psicoterapia. Gli antidepressivi sono indicati per la depressione grave o lieve. Attualmente esiste un'ampia selezione di farmaci che sono abbastanza sicuri e convenienti da usare. Il trattamento è raccomandato a partire da farmaci di nuova generazione, mentre gli inibitori MAO e TCA sono lasciati in riserva, in caso di inefficienza dei farmaci di prima linea.

Prima di assegnare un particolare farmaco dovrebbe essere sicuri della diagnosi, escludere le possibili cause somatiche o neurologiche di depressione, discutere le opzioni di diagnosi e di trattamento con il paziente stesso, la sua famiglia o di persone a lui vicine. Ogni paziente con un disturbo affettivo dovrebbe essere esaminato per ideazione suicidaria. In questo esempio, il paziente può essere chiesto: "Succede che le tue cose sono così male che avete il desiderio di suicidarsi o infliggere autolesionismo?" La frequenza degli esami ripetuti del paziente dipende dalla gravità dell'episodio depressivo e l'efficacia del trattamento.

I seguenti fattori influenzano la scelta dell'antidepressivo.

1. Dati anamnestici sull'efficacia della precedente terapia in un paziente o suoi parenti. Se una qualsiasi droga o classe di farmaci fosse efficace, la terapia dovrebbe iniziare con loro. La decisione sulla terapia di mantenimento deve essere presa in base al numero e alla gravità degli episodi precedenti.
2. Sicurezza dei preparati Anche se gli antidepressivi moderni sono molto più sicuro, travisato il numero in caso di sovradosaggio di TCA e IMAO, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di interazioni farmacologiche quando si sceglie un antidepressivo, così come la presenza di malattie concomitanti che possono aumentare il rischio di effetti collaterali.
3. Spettro di effetti collaterali. La maggior parte dei farmaci di nuova generazione presenta l'equilibrio più favorevole di rischio ed efficacia. È importante informare il paziente dei possibili effetti collaterali e delle opzioni terapeutiche disponibili.
4. Compliance. Quasi tutti gli antidepressivi della nuova generazione vengono assunti non più di due volte al giorno, e la maggior parte - una volta al giorno. A causa della praticità d'uso e della buona tollerabilità, la conformità con i moderni antidepressivi è significativamente più alta rispetto ai farmaci tradizionali.
5. Con il costo della droga. Sebbene il costo della terapia possa sembrare elevato (spesso da $ 60 a $ 90 al mese - a seconda della dose), tuttavia è inferiore ai costi che sono inevitabili in assenza di trattamento o in caso di bassa compliance del paziente con TCA generico, più economico, ma più spesso causando effetti collaterali.
6. La possibilità e la necessità di controllare la concentrazione del farmaco nel sangue. Questo si applica solo ad alcuni TCA della vecchia generazione, dal momento che gli antidepressivi della nuova generazione hanno una concentrazione terapeutica del farmaco nel plasma da determinare.
7. Meccanismo d'azione. L'effetto farmacologico di un antidepressivo è importante da considerare quando si sceglie non solo il farmaco iniziale, ma anche il farmaco successivo, se il primo era inefficace.

In molti pazienti, specialmente quelli con concomitanti disturbi d'ansia, così come negli anziani, la tollerabilità del farmaco può essere migliorata se il trattamento inizia con una dose inferiore a quella raccomandata nelle istruzioni per il suo uso. La tollerabilità degli inibitori del reuptake della serotonina all'inizio del trattamento può essere migliorata assumendo il farmaco durante i pasti.

Per iniziare il trattamento è conveniente usare i cosiddetti pacchetti "start", che sono un campione e sono dati gratuitamente. Questo allevia i pazienti dalla necessità di acquistare un farmaco che potrebbe non essere adatto a causa di effetti collaterali intollerabili. Se il farmaco ha solo un effetto parziale, quindi, in assenza di gravi effetti collaterali, la sua dose può essere portata al limite superiore dell'intervallo terapeutico.

Tipicamente, in regime ambulatoriale, nella maggior parte dei casi, 4-6 settimane di trattamento sono sufficienti per valutare l'efficacia del farmaco. La risposta individuale dei pazienti agli antidepressivi varia ampiamente e, sfortunatamente, è impossibile determinare in anticipo se l'effetto sarà rapido o più lento. Gli scienziati hanno condotto una meta-analisi di studi di registrazione di farmaci per trattare la depressione, per determinare se il paziente non risponde al trattamento entro la prima settimana, qual è la probabilità di miglioramento del trattamento di 6 settimane (6 settimane - la durata standard del trattamento negli studi clinici di antidepressivi). In questo gruppo di studio, è stato dimostrato che se il miglioramento non si verificava alla settimana 5, allora la probabilità di miglioramento alla settimana 6 non era superiore a quella del gruppo di controllo che assumeva il placebo.

Altri ricercatori hanno ottenuto risultati simili. In uno studio aperto sull'efficacia della fluoxetina nella depressione maggiore, sono stati fatti dei tentativi per determinare se l'effetto alla 2a, 4a e 6a settimana di trattamento potesse predire il grado di miglioramento dopo l'ottava settimana di terapia.

Se l'antidepressivo è inefficace per 6-8 settimane, è preferibile la seguente tattica.

1. Prova un altro antidepressivo (non un inibitore MAO), diverso dalle precedenti proprietà farmacologiche.
2. Aggiungi al farmaco originale antidepressivo litio o ormone tiroideo.
3. Aggiungi un secondo antidepressivo.

Altre linee guida forniscono raccomandazioni simili, che presuppongono anche che la mancanza di effetto richieda un cambiamento nella terapia. Secondo le raccomandazioni dell'APA, se il trattamento non ha successo, è necessario passare a un altro antidepressivo con altre proprietà farmacologiche o aggiungere al secondo antidepressivo iniziale. La decisione di rafforzare la terapia in corso o sostituire il farmaco viene presa in base alle caratteristiche del paziente, all'efficacia della precedente terapia e all'esperienza del medico.

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Durata del trattamento per la depressione

Dopo il primo episodio di depressione maggiore, il trattamento con un antidepressivo deve essere di solito continuato per 6-12 mesi, dopo di che il farmaco viene lentamente ritirato per 4-12 settimane o più (a seconda del tipo di farmaco e della dose utilizzata). Nella fase della terapia continuata, viene utilizzata la stessa dose, che era efficace all'inizio del trattamento. Dopo tre o più episodi di depressione maggiore o due episodi gravi, è indicata una terapia di mantenimento prolungata, che prescrive anche la somministrazione di una dose efficace di un antidepressivo.

In assenza di effetti, prima di tutto, è necessario assicurarsi che il trattamento sia adeguato. È necessario tornare nuovamente alla diagnosi, prestando particolare attenzione alla possibilità di disturbi comorbili (ansia, dipendenza da sostanze psicotrope), disturbo bipolare non riconosciuto o malattia generale (somatica o neurologica). Nei pazienti anziani con il primo episodio di depressione maggiore, è necessario escludere attentamente la malattia somatica o le condizioni iatrogene (ad esempio, la complicanza della terapia farmacologica), che può essere la causa principale dei sintomi affettivi. L'inefficacia della terapia può anche essere spiegata dalla bassa compliance del paziente che non sta seguendo il regime di trattamento prescritto, o dall'uso improprio del farmaco (bassa dose o durata troppo breve del trattamento).

Come suggerito sopra, se il metodo di trattamento inizialmente scelto è inefficace, o viene sostituito con un nuovo metodo di trattamento o rafforzato aggiungendo ulteriori fondi. Nel primo caso, invece di un antidepressivo, viene assegnato un altro, appartenente alla stessa o ad un'altra classe, oppure viene eseguito ECT. Rafforzare l'effetto del rimedio inizialmente prescritto comporta l'associazione del farmaco con un altro meccanismo d'azione.

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Cambiando la terapia di depressione

Quando sostituisci un antidepressivo, devi prima decidere se scegliere un farmaco della stessa classe o famiglia o meno. La sostituzione di un TCA con un altro ha successo nel 10-30% dei casi. Quando si passa da TCA a antidepressivi eterociclici (più spesso dosi elevate di trazodone o buspirone), si ottiene un miglioramento nel 20-50% dei casi. La nomina di inibitori MAO dopo trattamento senza successo di TCA provoca un miglioramento nel 65% dei pazienti. Quando si sostituisce l'inibitore MAO con un inibitore della ricaptazione della serotonina (o viceversa), è richiesto un periodo di lavaggio adeguato, la cui durata dipende dal tempo di semielutazione del preparato. La conduzione dell'ECT in pazienti resistenti ai TCA, o la sostituzione dell'SSRI con TCA, porta a un miglioramento nel 50-70% dei casi. Gli studi controllati con placebo sull'efficacia della sostituzione di un SSRI non sono stati eseguiti da altri, ma in studi aperti l'effetto è stato ottenuto nel 26-88% dei casi.

Con la sospensione dell'inibitore della ricaptazione della serotonina, può svilupparsi una sorta di "sindrome da astinenza da serotonina". Si manifesta come un malessere, disturbi gastrointestinali, ansia, irritabilità e, a volte, la sensazione di una corrente elettrica che passa attraverso le braccia e le gambe. Questa sindrome può svilupparsi con un'improvvisa interruzione del farmaco o una mancanza (per disattenzione) di una o più dosi. La probabilità di sviluppare la sindrome è inversamente proporzionale al periodo di semieliminazione. Pertanto, si verifica spesso con farmaci con un breve periodo di semieliminazione (ad esempio, paroxetina o venlafaxina) rispetto ai farmaci con un lungo periodo di semieliminazione (ad esempio, fluoxetina). La sostituzione di un SSRI con un altro avviene di norma entro 3-4 giorni, ma con l'apparizione di segni di "sindrome da astinenza da serotonina" viene prodotta più lentamente. Quando si sostituisce l'SSRI con un farmaco con un diverso meccanismo d'azione, la transizione dovrebbe essere sempre graduale, poiché il nuovo farmaco non impedisce lo sviluppo della "sindrome da astinenza da serotonina".

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Aiuti per il trattamento della depressione

Con la resistenza al trattamento o l'effetto incompleto, la terapia può essere rafforzata con vari mezzi. Per migliorare l'effetto degli antidepressivi, è possibile aggiungere farmaci al litio, ormone tiroideo (T3), buspirone, stimolanti, pindololo. Quando l'effetto degli SSRI è inadeguato, vengono aggiunti TCA. I due aiuti più studiati: droghe di litio e T3.

L'aggiunta di farmaci al litio ai TCA ha successo nel 40-60% dei casi. Il miglioramento può verificarsi entro 2-42 giorni, ma nella maggior parte dei pazienti l'efficacia della terapia può essere valutata dopo 3-4 settimane. In un recente studio in doppio cieco, controllato con placebo ha valutato l'efficacia del litio aggiunta in 62 pazienti la cui valutazione da parte della scala di Hamilton depressione dopo 6 settimane di trattamento con fluoxetina (20 mg / die), o lofepramine (70-210 mg / die) ridotto di meno di 50 %. Ai pazienti è stato prescritto un farmaco al litio in una dose che mantiene la concentrazione di litio nel plasma a un livello di 0,6-1,0 meq / l. Dopo 10 settimane, il miglioramento è stato osservato in 15 dei 29 (52%) dei pazienti che assumono antidepressivi e formulazione litio, e solo 8 dei 32 (25%) pazienti trattati con placebo e antidepressivi.

Nei pazienti più anziani, il litio sembra essere meno efficace come terapia adiuvante rispetto ai pazienti giovani. Zimmer et al. (1991) hanno valutato l'efficacia della preparazione litio come coadiuvante in 15 pazienti di età compresa tra 59 e 89 anni con una terapia nortriptilina 4 settimane sia rivelata inefficace (n = 14) o una data risposta parziale (n = 2). Nel corso dello studio, il recupero di eutimia è stato osservato nel 20% dei pazienti, miglioramento parziale nel 47% dei casi.

I predittori dell'efficacia della terapia aggiuntiva con i preparati al litio sono il disturbo bipolare, la depressione meno grave, la giovane età dei pazienti, il rapido miglioramento dopo la nomina del litio. Nei pazienti che hanno risposto al trattamento con litio, la probabilità di un nuovo episodio di depressione è inferiore a quella dei pazienti che sono stati resistenti al litio.

Il trattamento con litio viene di solito iniziato con una dose di 300-600 mg / die, quindi viene corretto in modo che la concentrazione di litio nel plasma sia mantenuta ad un livello di 0,6-1,0 meq / l. I preparati al litio con rilascio lento del principio attivo meno spesso causano effetti collaterali. Prima della nomina del farmaco al litio, è necessario uno studio di laboratorio, come sarà discusso più avanti nella discussione sul disturbo bipolare.

Soprattutto le possibilità degli ormoni tiroidei vengono studiate quando vengono aggiunte ai TCA. Ma ci sono rapporti che possono anche migliorare l'effetto di SSRI e inibitori delle MAO. L'efficacia di T3 come terapia adiuvante è stata dimostrata in studi controllati in aperto e in doppio cieco. L'aggiunta di T3 a TCA porta a un miglioramento nel 50-60% dei casi. Va sottolineato che T 3, piuttosto che T 4, è usato come terapia ausiliaria per la depressione maggiore, poiché T3 è molto più efficace. L'ammissione di T4 per l'ipotiroidismo non impedisce l'uso di T 3 per il trattamento della depressione. Nello studio, cinque su sette pazienti con depressione non rispondono entro 5 settimane di trattamento con antidepressivi, dopo l'aggiunta di T 3 alla dose di 15-50 mg di valutazione / di giorno in scala di depressione di Hamilton è diminuito di oltre il 50%. La terapia ausiliaria T3, di regola, è ben tollerata. Il trattamento di T3 inizia di solito con una dose di 12,5-25 μg / die, con ansia grave la dose iniziale deve essere inferiore. La dose terapeutica varia da 25 a 50 mcg / die. Il trattamento è necessario controllare la ghiandola tiroidea, la dose T3 deve essere regolata in modo da non inibire la secrezione tireotroppogo dell'ormone.

Come terapia di supporto, un certo numero di altri farmaci sono usati anche nei pazienti resistenti ai farmaci. Molti di questi sono stati testati solo in piccoli studi aperti.

Il buspirone, un agonista parziale dei recettori 5-HT1D, è usato nei disturbi d'ansia generalizzati. In uno studio di buspirone è stato utilizzato come coadiuvante in 25 pazienti con depressione maggiore non rispondono alle 5 settimane di terapia SSRI (fluoxetina o fluvoxamina), così come due o più precedenti trattamenti con antidepressivi. Aggiunta di buspirone in regime di trattamento alla dose di 20-50 mg / die ha comportato una riduzione completa o parziale (su scala clinica impressione globale) rispettivamente al 32% e il 36% dei pazienti.

Pindololo - un antagonista del beta-adrenorecettore, usato per trattare l'ipertensione. Inoltre, blocca efficacemente i recettori 5-HT1A. I ricercatori hanno assegnato pindololo 2,5 mg tre volte al giorno a otto pazienti che non avevano risposto al trattamento con antidepressivi per 6 settimane. Cinque degli otto pazienti hanno avuto un rapido miglioramento entro 1 settimana con un calo del punteggio di Hamilton Depression inferiore a 7. Ma si dovrebbe tener conto del fatto che i preparativi di diverse ditte possono avere un'attività diversa, poiché differiscono nel rapporto tra i racemati nella miscela.

Degli altri farmaci usati come ausiliari, dovrebbero essere indicati gli psicostimolanti (come metilfenidato, anfetamine, dexedrina), che sono usati in combinazione con SSRI, TCA e inibitori delle MAO. Tuttavia, quando si aggiunge uno psicostimolante all'inibitore MAO, occorre prestare attenzione in considerazione del pericolo di aumentare la pressione sanguigna. Quando si aggiungono TCA agli SSRI, si dovrebbe considerare la possibilità di interazione tra TCA, da un lato, e paroxetina, sertralina o fluoxetina, d'altra parte. Con una tale combinazione, è possibile un aumento significativo della concentrazione di TCA nel sangue. Ci sono anche dati sull'uso di bupropione per migliorare l'effetto degli SSRI. Nel disturbo affettivo bipolare II tina (BPAR II) durante l'episodio di depressione maggiore, l'aggiunta di agenti normotimici è efficace.

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