Depressione - Trattamento

Algoritmi per il trattamento della depressione

Esistono diversi approcci al trattamento di un paziente con depressione. È necessario tenere conto dei seguenti fattori: la presenza o l'assenza di episodi di depressione maggiore nell'anamnesi, la gravità dell'episodio attuale, il livello di supporto ricevuto da familiari e amici, la presenza di disturbi mentali o somatici concomitanti, la presenza di intenzioni suicide.

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Iniziare il trattamento per la depressione

La chiave per un trattamento efficace è una diagnosi accurata di un episodio depressivo maggiore, escludendo altre condizioni che possono presentarsi in modo simile, in particolare il disturbo bipolare. È utile quantificare lo stato iniziale utilizzando scale di valutazione. Queste sono il Beck Depression Inventory, il Carroll Depression Inventory, la Zung Self-Rating Depression Scale, questionari compilati dai pazienti, nonché scale di valutazione clinica, utilizzate dal medico per valutare le condizioni del paziente: l'Hamilton Depression Inventory e il Montgomery-Asberg Depression Inventory. L'utilizzo di queste scale consente una valutazione quantitativa dell'efficacia della terapia e contribuisce a determinare lo stato di completa eutimia, obiettivo finale del trattamento.

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La farmacoterapia è il metodo principale per il trattamento della depressione, ma può essere associata alla psicoterapia. Gli antidepressivi sono indicati per la depressione grave o moderata. Attualmente, esiste un'ampia gamma di farmaci abbastanza sicuri e facili da usare. Si raccomanda di iniziare il trattamento con farmaci di nuova generazione, mentre gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAO) e gli antidepressivi triciclici (TCA) vengono lasciati come riserva in caso di inefficacia dei farmaci di prima linea.

Prima di prescrivere un farmaco specifico, è necessario confermare la diagnosi, escludere possibili cause somatiche o neurologiche di depressione, discutere la diagnosi e le opzioni terapeutiche con il paziente, i suoi familiari o le persone vicine. Ogni paziente con un disturbo affettivo dovrebbe essere valutato per la presenza di ideazione suicidaria. A questo scopo, ad esempio, si può chiedere al paziente: "Le è mai capitato che le cose le andassero così male da provare il desiderio di suicidarsi o di farsi del male?". La frequenza delle visite di controllo del paziente dipende dalla gravità dell'episodio depressivo e dall'efficacia del trattamento.

I seguenti fattori influenzano la scelta dell'antidepressivo.

1. Anamnesi sull'efficacia della terapia precedente nel paziente o nei suoi familiari. Se un farmaco o una classe di farmaci si è rivelata efficace, è necessario iniziare il trattamento con tale farmaco. La decisione sulla terapia di mantenimento deve essere presa in base al numero e alla gravità degli episodi precedenti.
2. Sicurezza dei farmaci. Sebbene gli antidepressivi moderni siano molto più sicuri, anche in caso di sovradosaggio, rispetto ai TCA e agli inibitori delle MAO, nella scelta di un antidepressivo è necessario tenere conto della possibilità di interazioni farmacologiche, nonché della presenza di patologie concomitanti che possono aumentare il rischio di effetti collaterali.
3. Spettro degli effetti collaterali. La maggior parte dei farmaci di nuova generazione presenta il rapporto rischio/efficacia più favorevole. È importante informare il paziente sui possibili effetti collaterali e sulle opzioni terapeutiche disponibili.
4. Compliance. Quasi tutti gli antidepressivi di nuova generazione vengono assunti non più di due volte al giorno, e la maggior parte una volta al giorno. Grazie alla facilità d'uso e alla buona tollerabilità, l'aderenza al trattamento con gli antidepressivi moderni è significativamente superiore rispetto ai farmaci tradizionali.
5. Costo dei farmaci. Sebbene il costo della terapia possa sembrare elevato (spesso dai 60 ai 90 dollari al mese, a seconda del dosaggio), è comunque inferiore ai costi inevitabili in assenza di trattamento o in caso di scarsa compliance del paziente con l'uso di TCA generici, più economici ma più spesso causa di effetti collaterali.
6. Possibilità e necessità di monitorare la concentrazione del farmaco nel sangue. Questo vale solo per alcuni TCA di vecchia generazione, poiché la concentrazione terapeutica del farmaco nel plasma per gli antidepressivi di nuova generazione non è ancora stata stabilita.
7. Meccanismo d'azione. L'effetto farmacologico di un antidepressivo è importante da considerare nella scelta non solo del farmaco iniziale, ma anche di quello successivo se il primo si è rivelato inefficace.

In molti pazienti, soprattutto in quelli con disturbi d'ansia concomitanti e negli anziani, la tollerabilità del farmaco può essere migliorata iniziando il trattamento con una dose inferiore a quella raccomandata nel foglietto illustrativo. La tollerabilità degli inibitori della ricaptazione della serotonina all'inizio del trattamento può essere migliorata assumendo il farmaco con il cibo.

Per iniziare il trattamento, è conveniente utilizzare i cosiddetti pacchetti "starter", che sono campioni gratuiti. Questo evita ai pazienti di dover acquistare un farmaco che potrebbe non essere adatto a causa di effetti collaterali intollerabili. Se il farmaco ha solo un effetto parziale, in assenza di gravi effetti collaterali, la dose può essere aumentata fino al limite massimo dell'intervallo terapeutico.

Di norma, nel trattamento ambulatoriale, 4-6 settimane di trattamento sono sufficienti nella maggior parte dei casi per valutare l'efficacia del farmaco. La risposta individuale del paziente agli antidepressivi varia ampiamente e, purtroppo, è impossibile determinare in anticipo se l'effetto sarà rapido o più lento. Gli scienziati hanno condotto una meta-analisi dei risultati degli studi registrativi sui farmaci per il trattamento della depressione maggiore per determinare: se il paziente non ha risposto al trattamento durante la prima settimana, qual è la probabilità di miglioramento nella sesta settimana di terapia (6 settimane è la durata standard del trattamento negli studi clinici sugli antidepressivi). In questo gruppo di studi, è stato dimostrato che, in assenza di miglioramento nella quinta settimana, la probabilità di miglioramento nella sesta settimana non era superiore a quella del gruppo di controllo che assumeva placebo.

Altri ricercatori hanno ottenuto risultati simili. Uno studio in aperto sulla fluoxetina nella depressione maggiore ha cercato di determinare se la risposta alle settimane 2, 4 e 6 di trattamento potesse predire il grado di miglioramento dopo l'ottava settimana di terapia.

Se l'antidepressivo risulta inefficace entro 6-8 settimane, è preferibile adottare le seguenti tattiche.

1. Provare un altro antidepressivo (non un inibitore delle MAO) che abbia proprietà farmacologiche diverse dal precedente.
2. Aggiungere litio o ormone tiroideo all'antidepressivo originale.
3. Aggiungere un secondo antidepressivo.

Altre linee guida forniscono raccomandazioni simili, che presuppongono anch'esse che la mancanza di efficacia richieda un cambiamento della terapia. Secondo le raccomandazioni dell'APA, se il trattamento non ha successo, si dovrebbe passare a un altro antidepressivo con proprietà farmacologiche diverse o aggiungere un secondo antidepressivo a quello originale. La decisione di intensificare la terapia o di cambiare il farmaco dipende dalle caratteristiche del paziente, dall'efficacia della terapia precedente e dall'esperienza del medico.

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Durata del trattamento per la depressione

Dopo il primo episodio di depressione maggiore, il trattamento antidepressivo deve generalmente essere continuato per 6-12 mesi, dopodiché il farmaco viene gradualmente sospeso nell'arco di 4-12 settimane o più (a seconda del tipo di farmaco e della dose utilizzata). Durante la fase di continuazione, viene utilizzata la stessa dose efficace all'inizio del trattamento. Dopo tre o più episodi di depressione maggiore o due episodi gravi, è indicata una terapia di mantenimento a lungo termine, che prevede anche la prescrizione di una dose efficace di antidepressivo.

In assenza di effetto, il primo passo è assicurarsi che il trattamento sia adeguato. La diagnosi deve essere rivalutata, con particolare attenzione alla possibilità di disturbi concomitanti (disturbi d'ansia, abuso di sostanze), disturbo bipolare non riconosciuto o una malattia generale (somatica o neurologica). Nei pazienti anziani con un primo episodio di depressione maggiore, è particolarmente importante escludere attentamente una malattia somatica o condizioni iatrogene (ad esempio, una complicanza della terapia farmacologica), che potrebbero essere la causa sottostante dei sintomi affettivi. L'inefficacia della terapia può anche essere spiegata dalla scarsa compliance del paziente, dalla mancata osservanza del regime terapeutico prescritto o da un uso scorretto del farmaco (dose bassa o durata del trattamento troppo breve).

Come raccomandato sopra, se il metodo di trattamento inizialmente scelto si rivela inefficace, viene sostituito da un nuovo metodo di trattamento o potenziato aggiungendo ulteriori agenti. Nel primo caso, al posto di un antidepressivo, ne viene prescritto un altro, appartenente alla stessa classe o a un'altra, oppure viene eseguita una terapia elettroconvulsivante (TEC). Il potenziamento dell'effetto dell'agente inizialmente prescritto comporta l'aggiunta di un farmaco con un meccanismo d'azione diverso.

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Cambiare la terapia della depressione

Quando si sostituisce un antidepressivo, la prima decisione da prendere è se selezionare o meno un farmaco della stessa classe o famiglia. La sostituzione di un TCA con un altro ha successo nel 10-30% dei casi. Passando da un TCA a un antidepressivo eterociclico (solitamente alte dosi di trazodone o buspirone), si ottiene un miglioramento nel 20-50% dei casi. La prescrizione di inibitori delle MAO dopo un trattamento inefficace con TCA determina un miglioramento nel 65% dei pazienti. Quando si sostituisce un inibitore delle MAO con un inibitore della ricaptazione della serotonina (o viceversa), è necessario un adeguato periodo di washout, la cui durata dipende dall'emivita del farmaco. La TEC nei pazienti resistenti ai TCA o la sostituzione dei TCA con SSRI porta a un miglioramento nel 50-70% dei casi. Non sono stati condotti studi controllati con placebo sull'efficacia della sostituzione di un SSRI con un altro, ma in studi aperti l'effetto è stato ottenuto nel 26-88% dei casi.

Quando si interrompe l'assunzione di un inibitore della ricaptazione della serotonina, può svilupparsi una specifica "sindrome da astinenza da serotonina". Si manifesta con malessere, disturbi gastrointestinali, ansia, irritabilità e talvolta una sensazione di scossa elettrica lungo braccia e gambe. Questa sindrome può svilupparsi in caso di assunzione improvvisa del farmaco o di dimenticanza di una o più dosi (a causa di disattenzione). La probabilità di sviluppare la sindrome è inversamente proporzionale al periodo di semi-eliminazione. Pertanto, si verifica più spesso in caso di trattamento con farmaci a breve periodo di semi-eliminazione (ad esempio, paroxetina o venlafaxina) rispetto a farmaci a lungo periodo di semi-eliminazione (ad esempio, fluoxetina). La sostituzione di un SSRI con un altro viene solitamente effettuata entro 3-4 giorni, ma se compaiono segni di "sindrome da astinenza da serotonina", la sostituzione viene effettuata più lentamente. Quando si sostituisce un SSRI con un farmaco con un diverso meccanismo d'azione, la transizione deve essere sempre graduale, poiché il nuovo farmaco non previene lo sviluppo della "sindrome da astinenza da serotonina".

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Coadiuvanti per il trattamento della depressione

In caso di resistenza al trattamento o di effetto incompleto, la terapia può essere potenziata con diversi mezzi. Per potenziare l'effetto di un antidepressivo, si possono aggiungere preparati a base di litio, ormone tiroideo (T3), buspirone, psicostimolanti e pindololo. Se l'effetto di un SSRI è insufficiente, si aggiungono TCA. I due mezzi ausiliari più studiati sono il litio e i preparati a base di T3.

L'aggiunta di litio agli antidepressivi triciclici (TCA) ha successo nel 40-60% dei casi. Il miglioramento può essere osservato entro 2-42 giorni, ma la maggior parte dei pazienti mostra efficacia entro 3-4 settimane. Un recente studio in doppio cieco, controllato con placebo, ha valutato l'efficacia dell'aggiunta di litio in 62 pazienti i cui punteggi alla Hamilton Depression Rating Scale erano diminuiti di meno del 50% dopo 6 settimane di trattamento con fluoxetina (20 mg/die) o lofepramina (da 70 a 210 mg/die). Ai pazienti è stato somministrato litio a una dose che manteneva i livelli plasmatici di litio tra 0,6 e 1,0 mEq/L. Dopo 10 settimane, è stato osservato un miglioramento in 15 pazienti su 29 (52%) che assumevano litio e antidepressivi, rispetto a 8 pazienti su 32 (25%) che assumevano placebo e antidepressivi.

Nei pazienti anziani, il litio sembra essere meno efficace come terapia adiuvante rispetto ai pazienti più giovani. Zimmer et al. (1991) hanno valutato l'efficacia del litio come terapia adiuvante in 15 pazienti di età compresa tra 59 e 89 anni che avevano fallito (n = 14) o avevano avuto solo un effetto parziale (n = 2) la terapia con nortriptilina per 4 settimane. Nello studio, il ripristino dell'eutimia è stato osservato nel 20% dei pazienti e un miglioramento parziale è stato osservato nel 47%.

I fattori predittivi dell'efficacia della terapia adiuvante con litio includono il disturbo bipolare, una depressione meno grave, la giovane età dei pazienti e un rapido miglioramento dopo la somministrazione di litio. I pazienti che hanno risposto al trattamento con litio avevano una minore probabilità di avere episodi ricorrenti di depressione rispetto ai pazienti resistenti al litio.

La terapia con litio viene solitamente iniziata con una dose di 300-600 mg/die, poi titolata per mantenere i livelli plasmatici di litio tra 0,6 e 1,0 mEq/L. Le preparazioni di litio a lento rilascio hanno meno probabilità di causare effetti collaterali. Sono necessari esami di laboratorio prima della prescrizione di litio, come discusso più avanti nella trattazione del disturbo bipolare.

Il potenziale degli ormoni tiroidei è stato studiato in modo particolarmente approfondito in aggiunta ai TCA. Tuttavia, è stato segnalato che possono anche potenziare gli effetti degli SSRI e degli inibitori delle MAO. L'efficacia del T3 come terapia aggiuntiva è stata dimostrata in studi controllati in aperto e in doppio cieco. L'aggiunta di T3 ai TCA comporta un miglioramento nel 50-60% dei casi. È importante sottolineare che il T3, e non il T4, viene utilizzato come terapia aggiuntiva per la depressione maggiore, poiché il T3 è molto più efficace. L'assunzione di T4 per l'ipotiroidismo non interferisce con l'uso del T3 per il trattamento della depressione. In uno studio, cinque pazienti su sette con depressione che non hanno risposto al trattamento antidepressivo per 5 settimane hanno registrato una riduzione di oltre il 50% dei punteggi della Hamilton Depression Rating Scale dopo l'aggiunta di T3 a una dose di 15-50 mcg/die. La terapia aggiuntiva con T3 è generalmente ben tollerata. Il trattamento con T3 inizia solitamente con una dose di 12,5-25 mcg/die; in caso di grave ansia, la dose iniziale dovrebbe essere inferiore. La dose terapeutica varia da 25 a 50 mcg/die. Durante il trattamento, è necessario monitorare la funzionalità tiroidea; la dose di T3 deve essere selezionata in modo da non sopprimere la secrezione dell'ormone tireostimolante.

Diversi altri farmaci vengono utilizzati come terapia adiuvante nei pazienti resistenti al trattamento. La maggior parte di questi è stata testata solo in piccoli studi in aperto.

Il buspirone, un agonista parziale del recettore 5-HT1D, è utilizzato nel disturbo d'ansia generalizzato. In uno studio, il buspirone è stato utilizzato come agente aggiuntivo in 25 pazienti con depressione maggiore che non avevano risposto a 5 settimane di terapia con SSRI (fluvoxamina o fluoxetina) e a due o più cicli precedenti di trattamento antidepressivo. L'aggiunta di buspirone a una dose di 20-50 mg/die al regime terapeutico ha determinato una guarigione completa o parziale (secondo la scala Clinical Global Impression) rispettivamente nel 32% e nel 36% dei pazienti.

Il pindololo è un antagonista dei recettori beta-adrenergici utilizzato per il trattamento dell'ipertensione. Blocca efficacemente anche i recettori 5-HT1A. I ricercatori hanno somministrato 2,5 mg di pindololo tre volte al giorno a otto pazienti che non avevano risposto al trattamento antidepressivo per 6 settimane. Cinque degli otto pazienti hanno mostrato un rapido miglioramento entro una settimana, con punteggi della Hamilton Depression Rating Scale inferiori a 7. Tuttavia, è opportuno notare che i farmaci di diverse aziende farmaceutiche possono avere potenze diverse, poiché differiscono nel rapporto di racemi nella miscela.

Altri farmaci utilizzati come trattamento adiuvante includono psicostimolanti (come metilfenidato, anfetamine, dexedrina), che vengono utilizzati in combinazione con SSRI, TCA e inibitori delle MAO. Tuttavia, è necessario prestare attenzione quando si aggiunge uno psicostimolante a un inibitore delle MAO a causa del rischio di aumento della pressione sanguigna. Quando si aggiunge un TCA a un SSRI, si deve tenere conto della possibilità di interazione tra il TCA, da un lato, e paroxetina, sertralina o fluoxetina, dall'altro. Con tale combinazione, è possibile un aumento significativo della concentrazione di TCA nel sangue. Esistono anche dati sull'uso del bupropione per potenziare l'effetto degli SSRI. Nel disturbo bipolare affettivo di tipo II (BAD II), l'aggiunta di agenti normotimici è efficace durante un episodio di depressione maggiore.

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