Diagnosi di diabete mellito

Secondo la definizione del diabete mellito come sindrome da iperglicemia cronica proposta dall'OMS nel 1981, il principale esame diagnostico è la determinazione dei livelli di glucosio nel sangue.

Il livello di glicemia nelle persone sane riflette lo stato dell'apparato insulare del pancreas e dipende dal metodo di misurazione della glicemia, dalla natura del campione di sangue prelevato per l'esame (capillare, venoso), dall'età, dalla dieta precedente, dal momento dell'assunzione di cibo prima dell'esame e dall'influenza di alcuni farmaci e ormoni.

Per studiare la glicemia, i metodi Somogyi-Nelson, ortotoluidina e glucosio ossidasi consentono di determinare il reale contenuto di glucosio nel sangue senza l'aggiunta di sostanze riducenti. I valori di glicemia normali sono compresi tra 3,33 e 5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Per convertire il valore di glicemia espresso in mg% o mmol/l, utilizzare le formule: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%.)

Il livello della glicemia basale è influenzato dall'assunzione di cibo la sera o immediatamente prima dello studio; una dieta ricca di grassi, l'assunzione di farmaci glucocorticoidi, contraccettivi, estrogeni, diuretici del gruppo diclorotiazide, salicilati, adrenalina, morfina, acido nicotinico, dilantina possono contribuire ad un certo aumento dei livelli di zucchero nel sangue.

L'iperglicemia può essere rilevata sullo sfondo di ipokaliemia, acromegalia, malattia di Itsenko-Cushing, glucosteroma, aldosteroma, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma, gozzo tossico, lesioni e tumori cerebrali, malattie febbrili, insufficienza epatica e renale cronica.

Per la rilevazione massiva dell'iperglicemia, si utilizza una cartina indicatrice impregnata di glucosio ossidasi, perossidasi e composti che si colorano in presenza di glucosio. Utilizzando un dispositivo portatile, un glucometro, che funziona secondo il principio del fotocalorimetro, e la cartina reattiva descritta, è possibile determinare il contenuto di glucosio nel sangue in un intervallo compreso tra 50 e 800 mg%.

Una diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue rispetto alla norma si osserva nelle malattie causate da iperinsulinismo assoluto o relativo, digiuno prolungato e sforzi fisici intensi, nonché alcolismo.

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Test orali utilizzati per determinare la tolleranza al glucosio

I più utilizzati sono il test di tolleranza al glucosio orale standard con un carico di glucosio di 75 g e la sua modifica, nonché il test con colazione di prova (iperglicemia postprandiale).

Il test di tolleranza al glucosio standard (STT), in conformità con la raccomandazione dell'OMS (1980), consiste in una misurazione della glicemia a stomaco vuoto e ogni ora per 2 ore dopo un singolo carico orale di 75 g di glucosio. Per i bambini in esame, si raccomanda un carico di glucosio di 1,75 g per 1 kg di peso corporeo (ma non superiore a 75 g).

Condizione necessaria per l'esame è che il paziente assuma almeno 150-200 g di carboidrati al giorno con il cibo per diversi giorni prima dell'esame, poiché una significativa riduzione della quantità di carboidrati (compresi quelli facilmente digeribili) aiuta a normalizzare la curva glicemica, il che complica la diagnosi.

Nella tabella sono presentate le variazioni dei parametri ematici nei soggetti sani, nei pazienti con ridotta tolleranza al glucosio, nonché i risultati discutibili ottenuti utilizzando un test standard di tolleranza al glucosio.

Contenuto di glucosio nel sangue durante il test di tolleranza al glucosio orale (75 g), mmol/l

Condizioni di ricerca	Sangue intero		Plasma sanguigno venoso
	Venoso	Capillare
Salutare
A stomaco vuoto	<5,55	<5,55	<6.38
2 ore dopo l'esercizio	<6,70	<7,80	<7,80
Tolleranza al glucosio alterata
A stomaco vuoto	<6.7	<6.7	<7,8
2 ore dopo l'esercizio	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabete mellito
A stomaco vuoto	>6.7	>6.7	>7,8
2 ore dopo l'esercizio	>10.0	>11.1	>11.1

Poiché il livello di glicemia 2 ore dopo il carico di glucosio è di fondamentale importanza nella valutazione degli indici glicemici durante il test di tolleranza al glucosio orale, il Comitato di esperti dell'OMS sul diabete mellito ha proposto una versione abbreviata per gli studi di massa. Viene eseguito in modo simile a quello consueto, ma il test della glicemia viene eseguito una sola volta 2 ore dopo il carico di glucosio.

Un test da carico di carboidrati può essere utilizzato per studiare la tolleranza al glucosio in ambito clinico o ambulatoriale. Il soggetto deve consumare una colazione di prova contenente almeno 120 g di carboidrati, di cui 30 g facilmente digeribili (zucchero, marmellata, conserve). La glicemia viene misurata 2 ore dopo la colazione. Il test indica una ridotta tolleranza al glucosio se la glicemia supera 8,33 mmol/l (glucosio puro).

Secondo gli esperti dell'OMS, altri test del carico di glucosio non presentano alcun vantaggio diagnostico.

Nelle malattie del tratto gastrointestinale accompagnate da un assorbimento alterato del glucosio (sindrome post-resezione gastrica, malassorbimento) si utilizza un test con somministrazione endovenosa di glucosio.

Metodi di diagnosi della glicosuria

L'urina delle persone sane contiene quantità molto piccole di glucosio: 0,001-0,015%, ovvero 0,01-0,15 g/l.

Utilizzando la maggior parte dei metodi di laboratorio, la quantità di glucosio nelle urine sopra indicata non viene determinata. Un certo aumento della glicosuria, che raggiunge lo 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), si osserva nei neonati durante le prime 2 settimane di vita e negli anziani di età superiore ai 60 anni. L'escrezione di glucosio nelle urine nei giovani dipende poco dalla quantità di carboidrati assunti con la dieta, ma può aumentare di 2-3 volte rispetto alla norma in caso di dieta ricca di carboidrati dopo un digiuno prolungato o un test di tolleranza al glucosio.

Nello screening di massa della popolazione per la diagnosi clinica del diabete, vengono utilizzati metodi per rilevare rapidamente la glicosuria. La cartina indicatrice "Glukotest" (prodotta dallo stabilimento Reagent di Riga) presenta un'elevata specificità e sensibilità. Cartine indicatrici simili sono prodotte da aziende straniere con i nomi "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" e altre. La cartina indicatrice è impregnata con una composizione a base di glucosio ossidasi, perossidasi e ortolidina. Una striscia di cartina (gialla) viene immersa nell'urina; in presenza di glucosio, la cartina cambia colore da azzurro a blu dopo 10 secondi a causa dell'ossidazione dell'ortolidina in presenza di glucosio. La sensibilità delle suddette tipologie di cartina indicatrice varia dallo 0,015 allo 0,1% (0,15-1 g/l), mentre nelle urine viene determinato solo il glucosio senza sostanze riducenti. Per rilevare la glicosuria, è necessario utilizzare l'urina giornaliera o l'urina raccolta entro 2-3 ore dalla colazione di prova.

La glicosuria rilevata con uno dei metodi sopra descritti non è sempre un segno della forma clinica del diabete mellito. La glicosuria può essere una conseguenza di diabete renale, gravidanza, malattie renali (pielonefrite, nefrite acuta e cronica, nefrosi), sindrome di Fanconi.

Emoglobina glicata

I metodi che consentono di rilevare l'iperglicemia transitoria includono la determinazione delle proteine glicosilate, il cui periodo di presenza nell'organismo varia da 2 a 12 settimane. Legandosi al glucosio, lo accumulano, rappresentando una sorta di dispositivo di memoria che immagazzina informazioni sul livello di glucosio nel sangue (memoria glicemica). L'emoglobina A nelle persone sane contiene una piccola frazione di emoglobina A1c _, che include glucosio. La percentuale di emoglobina glicosilata (HbA1c ₎ è pari al 4-6% della quantità totale di emoglobina. Nei pazienti con diabete mellito con iperglicemia costante e ridotta tolleranza al glucosio (con iperglicemia transitoria), il processo di incorporazione del glucosio nella molecola di emoglobina aumenta, accompagnato da un aumento della frazione di HbA1c _. Recentemente, sono state scoperte altre piccole frazioni di emoglobina: A1a _e A1b _, che hanno anch'esse la capacità di legarsi al glucosio. Nei pazienti con diabete mellito, il contenuto totale di emoglobina A1 _nel sangue supera il 9-10%, un valore caratteristico degli individui sani. L'iperglicemia transitoria è accompagnata da un aumento dei livelli di emoglobina A1 _e A1c _per 2-3 mesi (durante la vita dell'eritrocita) e dopo la normalizzazione della glicemia. Per determinare l'emoglobina glicosilata, vengono utilizzati i seguenti metodi: cromatografia su colonna o calorimetria.

Determinazione delle fruttosammine nel siero sanguigno

Le fruttosammine appartengono al gruppo delle proteine glicosilate del sangue e dei tessuti. Si formano nel processo di glicosilazione non enzimatica delle proteine durante la formazione di aldimina e successivamente di chetoammina. Un aumento del contenuto di fruttosammina (chetoammina) nel siero sanguigno riflette un aumento costante o transitorio del livello di glucosio nel sangue per 1-3 settimane. Il prodotto finale della reazione è il formazano, il cui livello viene determinato spettrograficamente. Il siero sanguigno di persone sane contiene 2-2,8 mmol/l di fruttosammine e, in caso di ridotta tolleranza al glucosio, una quantità maggiore.

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Determinazione del peptide C

Il suo livello nel siero sanguigno consente di valutare lo stato funzionale dell'apparato β-cellulare del pancreas. Il peptide C viene determinato utilizzando kit radioimmunologici. Il suo contenuto normale in individui sani è compreso tra 0,1 e 1,79 nmol/l, secondo il kit dell'azienda "Hoechst", o tra 0,17 e 0,99 nmol/l, secondo l'azienda "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Nei pazienti con diabete mellito di tipo I, il livello di peptide C è ridotto, nel diabete mellito di tipo II è normale o aumentato, e nei pazienti con insulinoma è aumentato. Il livello di peptide C può essere utilizzato per valutare la secrezione endogena di insulina, anche nel contesto della terapia insulinica.

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Determinazione dell'insulina immunoreattiva

Lo studio dell'insulina immunoreattiva (IRI) consente di valutare la secrezione di insulina endogena solo in pazienti che non ricevono preparazioni insuliniche e non le hanno mai ricevute in precedenza, poiché si formano anticorpi contro l'insulina esogena, alterando il risultato della determinazione dell'insulina immunoreattiva. Il contenuto di insulina immunoreattiva nel siero di persone sane è compreso tra 0 e 0,29 μU/ml. Il diabete mellito di tipo I è caratterizzato da un livello basale di insulina ridotto, mentre quello di tipo II da un livello basale di insulina normale o aumentato.

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Test della tolbutamide (secondo Unger e Madison)

Dopo la misurazione della glicemia a digiuno, al paziente vengono somministrati 20 ml di soluzione di tolbutamide al 5% per via endovenosa e la glicemia viene nuovamente misurata dopo 30 minuti. Nei soggetti sani, la glicemia diminuisce di oltre il 30%, mentre nei pazienti diabetici di meno del 30% rispetto al livello iniziale. Nei pazienti con insulinoma, la glicemia diminuisce di oltre il 50%.

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Glucagone

Il contenuto di questo ormone nel sangue viene determinato con metodo radioimmunologico. I valori normali sono 0-60 ng/l. Il livello di glucagone nel sangue aumenta in caso di diabete mellito scompensato, glucagonoma, digiuno, sforzo fisico, malattie croniche del fegato e dei reni.

Se la malattia si è sviluppata durante l'infanzia o l'adolescenza ed è stata compensata dalla somministrazione di insulina per un lungo periodo, la diagnosi di diabete di tipo I non è dubbia. Una situazione simile si verifica nella diagnosi di diabete di tipo II, se la compensazione della malattia viene ottenuta con la dieta o con farmaci ipoglicemizzanti orali. Le difficoltà di solito sorgono quando un paziente precedentemente classificato come affetto da diabete di tipo II deve essere trasferito alla terapia insulinica. Circa il 10% dei pazienti con diabete di tipo II presenta danni autoimmuni all'apparato insulare del pancreas e la diagnosi di diabete può essere risolta solo con un esame specifico. Il metodo che consente in questo caso di stabilire il tipo di diabete è lo studio del peptide C. Valori normali o elevati nel siero confermano la diagnosi di diabete di tipo II, mentre valori significativamente ridotti confermano la diagnosi di diabete di tipo I.

Metodi per rilevare una potenziale alterata tolleranza al glucosio (IGT)

È noto che il gruppo di persone con potenziale NTG include figli di due genitori diabetici, un gemello sano di una coppia di gemelli identici se il secondo è affetto da diabete (in particolare di tipo II), madri che hanno partorito bambini di peso pari o superiore a 4 kg, nonché pazienti con la presenza di un marcatore genetico del diabete di tipo I. La presenza di antigeni di istocompatibilità HLA diabetogeni nel soggetto in varie combinazioni aumenta il rischio di sviluppare diabete di tipo I. La predisposizione al diabete di tipo II può essere espressa con arrossamento del viso dopo l'assunzione di 40-50 ml di vino o vodka, se preceduta (12 ore prima - al mattino) dall'assunzione di 0,25 g di clorpropamide. Si ritiene che nelle persone predisposte al diabete, sotto l'influenza di clorpropamide e alcol, si verifichi l'attivazione delle encefaline e la dilatazione dei vasi cutanei.

La potenziale compromissione della tolleranza al glucosio dovrebbe apparentemente includere anche la "sindrome da secrezione inappropriata di insulina", che si esprime in manifestazioni cliniche periodiche di ipoglicemia spontanea, nonché (un aumento del peso corporeo dei pazienti, che può precedere di diversi anni lo sviluppo di IGT o diabete clinico). Gli indicatori GTT nei soggetti in questa fase sono caratterizzati da una curva glicemica di tipo iperinsulinemico.

Per rilevare la microangiopatia diabetica, vengono utilizzati metodi di biopsia vitale di cute, muscoli, gengive, stomaco, intestino e reni. La microscopia ottica consente di rilevare la proliferazione dell'endotelio e del peritelio, nonché alterazioni distrofiche delle pareti elastiche e argirofile di arteriole, venule e capillari. Utilizzando la microscopia elettronica, è possibile rilevare e misurare l'ispessimento della membrana basale dei capillari.

Per diagnosticare le patologie dell'organo visivo, secondo le raccomandazioni metodologiche del Ministero della Salute della RSFSR (1973), è necessario determinare l'acuità visiva e i campi visivi. Con l'ausilio della biomicroscopia della parte anteriore dell'occhio, è possibile rilevare alterazioni vascolari nella congiuntiva, nel limbus e nell'iride. L'oftalmoscopia diretta e l'angiografia a fluorescenza consentono di valutare le condizioni dei vasi retinici e di identificare i segni e la gravità della retinopatia diabetica.

La diagnosi precoce di nefropatia diabetica si ottiene identificando la microalbuminuria e la biopsia renale. Le manifestazioni della nefropatia diabetica devono essere differenziate dalla pielonefrite cronica. I suoi segni più caratteristici sono: leucocituria associata a batteriuria, asimmetria e alterazione del segmento secretorio del renogramma, aumentata escrezione di beta _2- microglobulina nelle urine. Nella nefromicroangiopatia diabetica senza pielonefrite, non si osserva un aumento di quest'ultima.

La diagnosi di neuropatia diabetica si basa sui dati della visita medica del paziente effettuata da un neurologo, con l'ausilio di metodi strumentali, inclusa l'elettromiografia, se necessario. La neuropatia autonomica viene diagnosticata misurando la variazione degli intervalli cardiaci (che è ridotta nei pazienti) ed eseguendo un test ortostatico, studiando l'indice vegetativo, ecc.