Sintomi del diabete mellito

I sintomi del diabete mellito si manifestano in due modi. Ciò è dovuto a carenza di insulina acuta o cronica, che a sua volta può essere assoluta o relativa. La carenza acuta di insulina causa uno stato di scompenso del metabolismo dei carboidrati e di altri tipi di carboidrati, accompagnato da iperglicemia clinicamente significativa, glicosuria, poliuria, polidipsia, perdita di peso sullo sfondo di iperfagia, chetoacidosi, fino al coma diabetico. La carenza cronica di insulina sullo sfondo di un decorso subcompensato e periodicamente compensato del diabete mellito è accompagnata da manifestazioni cliniche caratterizzate come "sindrome diabetica tardiva" (retinopatia diabetica, neuropatia e nefropatia), che si basa sulla microangiopatia diabetica e sui disturbi metabolici tipici del decorso cronico della malattia.

Il meccanismo di sviluppo delle manifestazioni cliniche della carenza acuta di insulina include disturbi del metabolismo di carboidrati, proteine e grassi, che causano iperglicemia, iperaminocidemia, iperlipidemia e chetoacidosi. La carenza di insulina stimola la gluconeogenesi e la glicogenolisi e inibisce la glicogenesi nel fegato. I carboidrati (glucosio) assunti con il cibo vengono metabolizzati nel fegato e nei tessuti insulino-dipendenti in misura minore rispetto agli individui sani. La stimolazione della glucogenesi da parte del glucagone (in caso di carenza di insulina) porta all'utilizzo di amminoacidi (alanina) per la sintesi del glucosio nel fegato. La fonte di amminoacidi sono le proteine tissutali, che sono soggette a un maggiore decadimento. Poiché l'amminoacido alanina viene utilizzato nel processo di gluconeogenesi, il contenuto di amminoacidi a catena ramificata (valina, leucina, isoleucina) nel sangue aumenta, mentre diminuisce anche il loro utilizzo da parte del tessuto muscolare per la sintesi proteica. Pertanto, nei pazienti si verificano iperglicemia e aminocidemia. L'aumento del consumo di proteine e aminoacidi tissutali è accompagnato da un bilancio azotato negativo ed è una delle cause della perdita di peso nei pazienti, nonché di significativa iperglicemia - glicosuria e poliuria (a causa della diuresi osmotica). La perdita di liquidi con l'urina, che può raggiungere i 3-6 l/die, causa disidratazione intracellulare e polidipsia. Con una diminuzione del volume ematico intravascolare, la pressione arteriosa diminuisce e il valore dell'ematocrito aumenta. In condizioni di carenza di insulina, i principali substrati energetici del tessuto muscolare sono gli acidi grassi liberi, che si formano nel tessuto adiposo a seguito di un'aumentata lipolisi - idrolisi dei trigliceridi (TG). La sua stimolazione, dovuta all'attivazione della lipasi ormono-sensibile, provoca un aumento del flusso di FFA e glicerolo nel flusso sanguigno e nel fegato. I primi, essendo ossidati nel fegato, fungono da fonte di corpi chetonici (acido beta-idrossibutirrico e acetoacetico, acetone), che si accumulano nel sangue (utilizzati parzialmente dai muscoli e dalle cellule del sistema nervoso centrale), contribuendo alla chetoacidosi, alla diminuzione del pH e all'ipossia tissutale. In parte, gli acidi grassi liberi (FFA) presenti nel fegato vengono utilizzati per la sintesi di trigliceridi (TG), che causano l'infiltrazione grassa del fegato e che, a loro volta, entrano nel sangue, il che spiega l'ipergliceridemia e l'aumento degli acidi grassi liberi (FFA) (iperlipidemia) spesso osservati nei pazienti.

La progressione e l'aumento della chetoacidosi aumentano la disidratazione tissutale, l'ipovolemia, l'emoconcentrazione con tendenza a sviluppare la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, il deterioramento dell'afflusso ematico, l'ipossia e l'edema della corteccia cerebrale e lo sviluppo di coma diabetico. Una brusca riduzione del flusso ematico renale può causare necrosi dei tubuli renali e anuria irreversibile.

Le caratteristiche del decorso del diabete mellito, nonché le sue manifestazioni cliniche, dipendono in larga misura dal tipo.

Il diabete di tipo I si manifesta solitamente con sintomi clinici pronunciati che riflettono la caratteristica carenza di insulina nell'organismo. L'esordio della malattia è caratterizzato da significativi disturbi metabolici che causano manifestazioni cliniche di scompenso diabetico (polidipsia, poliuria, perdita di peso, chetoacidosi), che si sviluppano nell'arco di diversi mesi o giorni. Spesso, la malattia si manifesta inizialmente con coma diabetico o acidosi grave. Dopo il trattamento, che nella stragrande maggioranza dei casi include la terapia insulinica e la compensazione del diabete, si osserva un miglioramento del decorso della malattia. Pertanto, nei pazienti, anche dopo un coma diabetico, il fabbisogno giornaliero di insulina diminuisce gradualmente, a volte fino alla sua completa eliminazione. In molti pazienti si osserva un aumento della tolleranza al glucosio, che porta alla possibilità di interrompere la terapia insulinica dopo la scomparsa dei gravi disturbi metabolici caratteristici della fase iniziale della malattia. La letteratura descrive casi abbastanza frequenti di guarigione temporanea di tali pazienti. Tuttavia, dopo diversi mesi, e talvolta dopo 2-3 anni, la malattia si ripresenta (soprattutto in concomitanza con una precedente infezione virale) e la terapia insulinica diventa necessaria per tutta la vita. Questo quadro clinico, da tempo osservato nella letteratura straniera, è stato definito "luna di miele diabetica", quando si verifica la remissione della malattia e non è necessaria la terapia insulinica. La sua durata dipende da due fattori: il grado di danno alle cellule beta del pancreas e la loro capacità di rigenerarsi. A seconda della predominanza di uno di questi fattori, la malattia può assumere immediatamente le caratteristiche del diabete clinico oppure si verificherà la remissione. La durata della remissione è inoltre influenzata da fattori esterni come la frequenza e la gravità delle infezioni virali concomitanti. Abbiamo osservato pazienti in cui la durata della remissione ha raggiunto i 2-3 anni, in assenza di infezioni virali e intercorrenti. Allo stesso tempo, non solo il profilo glicemico, ma anche gli indicatori del test di tolleranza al glucosio (GTT) nei pazienti non si discostavano dalla norma. Va notato che in numerosi studi, i casi di remissione spontanea del diabete sono stati valutati come conseguenza dell'effetto terapeutico di ipoglicemizzanti sulfamidici o biguanidi, mentre altri autori hanno attribuito questo effetto alla dietoterapia.

Dopo lo sviluppo del diabete clinico persistente, la malattia è caratterizzata da un modesto fabbisogno di insulina, che aumenta e rimane stabile per 1-2 anni. Il decorso clinico dipende successivamente dalla secrezione residua di insulina, che può variare significativamente entro i valori subnormali del peptide C. Con una secrezione residua di insulina endogena molto bassa, si osserva un decorso labile del diabete con tendenza all'ipoglicemia e alla chetoacidosi, a causa dell'elevata dipendenza dei processi metabolici dall'insulina somministrata, dalla natura dell'alimentazione, dallo stress e da altre situazioni. Una maggiore secrezione residua di insulina garantisce un decorso più stabile del diabete e un minore fabbisogno di insulina esogena (in assenza di insulino-resistenza).

Talvolta il diabete mellito di tipo 1 si associa a malattie autoimmuni endocrine e non endocrine, rappresentando una delle manifestazioni della sindrome poliendocrina autoimmune. Poiché la sindrome poliendocrina autoimmune può anche includere danni alla corteccia surrenale, in caso di calo della pressione sanguigna è necessario accertarne lo stato funzionale per adottare misure adeguate.

Con l'aumentare della durata della malattia (dopo 10-20 anni), le manifestazioni cliniche della sindrome diabetica tardiva si manifestano sotto forma di retinopatia e nefropatia, che progrediscono più lentamente con un buon compenso del diabete mellito. La principale causa di morte è l'insufficienza renale e, molto meno frequentemente, le complicanze dell'aterosclerosi.

In base alla gravità, il diabete di tipo I si divide in forme moderate e gravi. La gravità moderata è caratterizzata dalla necessità di terapia sostitutiva insulinica (indipendentemente dal dosaggio) in caso di diabete mellito non complicato o in presenza di retinopatia di stadio I e II, nefropatia di stadio I, neuropatia periferica senza sindrome dolorosa grave e ulcere trofiche. La gravità grave include il diabete insulino-deficiente in combinazione con retinopatia di stadio II e III o nefropatia di stadio II e III, neuropatia periferica con sindrome dolorosa grave o ulcere trofiche, cecità neurodistrofica difficile da trattare, encefalopatia, gravi manifestazioni di neuropatia autonomica, tendenza alla chetoacidosi, stati comatosi ripetuti, decorso labile della malattia. In presenza delle manifestazioni elencate di microangiopatia, la necessità di insulina e il livello di glicemia non vengono presi in considerazione.

Il decorso clinico del diabete mellito di tipo II (insulino-indipendente) è caratterizzato da un esordio graduale, senza segni di scompenso. I pazienti consultano spesso un dermatologo, un ginecologo o un neurologo per malattie fungine, foruncolosi, epidermofitosi, prurito vaginale, dolore alle gambe, malattia parodontale e deficit visivo. Durante la visita di questi pazienti, viene diagnosticato il diabete mellito. Spesso, il diabete viene diagnosticato per la prima volta durante un infarto miocardico o un ictus. Talvolta la malattia esordisce con un coma iperosmolare. Poiché l'esordio della malattia è impercettibile nella maggior parte dei pazienti, è molto difficile determinarne la durata. Questo potrebbe spiegare la comparsa relativamente rapida (dopo 5-8 anni) dei segni clinici di retinopatia o la sua rilevazione anche durante la diagnosi primaria di diabete mellito. Il decorso del diabete di tipo II è stabile, senza tendenza alla chetoacidosi e agli stati ipoglicemici in presenza di una dieta da sola o in combinazione con farmaci ipoglicemizzanti orali. Poiché il diabete di questo tipo si sviluppa solitamente in pazienti di età superiore ai 40 anni, è spesso associato all'aterosclerosi, che tende a progredire rapidamente a causa della presenza di fattori di rischio come iperinsulinemia e ipertensione. Le complicanze dell'aterosclerosi sono spesso la causa di morte in questa categoria di pazienti con diabete mellito. La nefropatia diabetica si sviluppa molto meno frequentemente rispetto ai pazienti con diabete di tipo I.

Il diabete mellito di tipo II si divide in 3 forme in base alla sua gravità: lieve, moderata e grave. La forma lieve è caratterizzata dalla possibilità di compensare il diabete solo con la dieta. È probabile che si associ a retinopatia di stadio I, nefropatia di stadio I e neuropatia transitoria. Il diabete moderato è tipicamente compensato con farmaci ipoglicemizzanti orali. È possibile combinarlo con retinopatia di stadio I e II, nefropatia di stadio I e neuropatia transitoria. Nelle forme gravi, la compensazione si ottiene con farmaci ipoglicemizzanti o somministrazione periodica di insulina. In questo stadio si osservano retinopatia di stadio III, nefropatia di stadio II e III, gravi manifestazioni di neuropatia periferica o autonomica ed encefalopatia. Talvolta il diabete grave viene diagnosticato in pazienti compensati con la dieta, in presenza delle suddette manifestazioni di microangiopatia e neuropatia.

La neuropatia diabetica è una tipica manifestazione clinica del diabete mellito; si osserva nel 12-70% dei pazienti. La sua frequenza tra i pazienti aumenta significativamente dopo 5 anni o più di diabete, indipendentemente dal tipo. Tuttavia, la correlazione tra neuropatia e durata del diabete non è assoluta, quindi si ritiene che la frequenza della neuropatia sia largamente influenzata dalla natura del compenso del diabete mellito, indipendentemente dalla sua gravità e durata. L'assenza di dati chiari in letteratura sulla prevalenza della neuropatia diabetica è in gran parte dovuta a informazioni insufficienti sulle sue manifestazioni subcliniche. La neuropatia diabetica comprende diverse sindromi cliniche: radicolopatia, mononeuropatia, polineuropatia, amiotrofia, neuropatia vegetativa (autonoma) ed encefalopatia.

La radicolopatia è una forma piuttosto rara di neuropatia periferica somatica, caratterizzata da dolori lancinanti acuti all'interno di un dermatomero. La base di questa patologia è la demielinizzazione dei cilindri assiali delle radici e delle colonne posteriori del midollo spinale, accompagnata da una compromissione della sensibilità muscolare profonda, dalla scomparsa dei riflessi tendinei, dall'atassia e dall'instabilità nella posizione di Romberg. In alcuni casi, il quadro clinico della radicolopatia può essere associato a pupille irregolari, in questo caso si parla di pseudotabe diabetica. La radicolopatia diabetica deve essere differenziata dall'osteocondrosi e dalla spondilite deformante della colonna vertebrale.

La mononeuropatia è il risultato di un danno a singoli nervi periferici, compresi i nervi cranici. Sono caratteristici dolore spontaneo, paresi, disturbi sensoriali, riduzione e perdita dei riflessi tendinei nell'area del nervo interessato. Il processo patologico può danneggiare i tronchi nervosi delle coppie III, V, VI-VIII dei nervi cranici. Le coppie III e VI sono colpite significativamente più frequentemente delle altre: circa l'1% dei pazienti con diabete mellito manifesta paralisi dei muscoli estrinseci, associata a dolore nella parte superiore della testa, diplopia e ptosi. Il danno al nervo trigemino (V paio) si manifesta con attacchi di dolore intenso in una metà del viso. La patologia del nervo facciale (VII paio) è caratterizzata da paresi unilaterale dei muscoli facciali, mentre quella dell'VIII paio da perdita dell'udito. La mononeuropatia viene diagnosticata sia in presenza di diabete mellito cronico che di ridotta tolleranza al glucosio.

La polineuropatia è la forma più comune di neuropatia diabetica periferica somatica, caratterizzata da disturbi distali, simmetrici e prevalentemente sensoriali. Questi ultimi si osservano sotto forma di "sindrome dei calzini e dei guanti", e questa patologia si manifesta molto prima e più gravemente nelle gambe. Tipicamente, si osserva una diminuzione della sensibilità vibratoria, tattile, dolorifica e termica, una riduzione e perdita dei riflessi achillei e del ginocchio. I danni agli arti superiori sono meno comuni e sono correlati alla durata del diabete mellito. Sensazioni soggettive come parestesie e intenso dolore notturno possono precedere la comparsa di segni oggettivi di disturbi neurologici. La sindrome dolorosa grave e l'iperalgesia, che aumentano di notte, causano insonnia, depressione, perdita di appetito e, nei casi più gravi, una significativa perdita di peso corporeo. Nel 1974, M. Ellenberg descrisse la "cachessia polineuropatica diabetica". Questa sindrome si sviluppa principalmente negli uomini anziani ed è associata a dolore intenso, anoressia e perdita di peso che raggiunge il 60% del peso corporeo totale. Non è stata osservata alcuna correlazione con la gravità e il tipo di diabete. Un caso simile di malattia in una donna anziana con diabete di tipo II è stato pubblicato nella letteratura russa. La polineuropatia distale causa spesso disturbi trofici sotto forma di iperidrosi o anidrosi, assottigliamento della pelle, perdita di capelli e, molto meno frequentemente, ulcere trofiche, principalmente sui piedi (ulcere neurotrofiche). La loro caratteristica è la conservazione del flusso sanguigno arterioso nei vasi degli arti inferiori. Le manifestazioni cliniche della neuropatia distale somatica diabetica di solito regrediscono sotto l'influenza del trattamento entro un periodo compreso tra diversi mesi e un anno.

La neuroartropatia è una complicanza piuttosto rara della polineuropatia ed è caratterizzata dalla progressiva distruzione di una o più articolazioni del piede ("piede diabetico"). Questa sindrome fu descritta per la prima volta nel 1868 dal neurologo francese Charcot in un paziente affetto da sifilide terziaria. Questa complicanza si osserva in molte condizioni, ma più frequentemente nei pazienti con diabete mellito. La prevalenza della neuropatia è di circa 1 caso ogni 680-1000 pazienti. Molto più spesso, la sindrome del "piede diabetico" si sviluppa in concomitanza con diabete mellito di lunga durata (oltre 15 anni) e principalmente negli anziani. Nel 60% dei pazienti si riscontrano danni alle articolazioni tarsali e tarso-metatarsali, nel 30% alle articolazioni metatarso-falangee e nel 10% alle articolazioni della caviglia. Nella maggior parte dei casi, il processo è monolaterale e solo nel 20% dei pazienti è bilaterale. Si riscontrano edema, iperemia dell'area delle articolazioni corrispondenti, deformazione del piede, dell'articolazione della caviglia e ulcere trofiche della pianta del piede in assenza di una sindrome quasi dolorosa. L'individuazione del quadro clinico della malattia è spesso preceduta da traumi, stiramenti tendinei, formazione di callo osseo con successiva ulcerazione e, in caso di danno all'articolazione della caviglia, da frattura del terzo inferiore della gamba. Radiologicamente, si riscontrano massiva distruzione ossea con sequestro e riassorbimento del tessuto osseo, grave lesione delle superfici articolari e alterazioni ipertrofiche periarticolari nei tessuti molli, sclerosi subcondrale, formazione di osteofiti e fratture intra-articolari. Spesso, un processo distruttivo radiologico pronunciato non è accompagnato da sintomi clinici. Nella patogenesi della neuroartropatia negli anziani, oltre alla polineuropatia, interviene il fattore ischemico, causato da danni al microcircolo e ai vasi principali. L'aggiunta di un'infezione può essere accompagnata da flemmone e osteomielite.

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Manifestazioni cliniche del piede neuro-artropatico e ischemico

Neuro-artropatica	Piede ischemico
Buona pulsazione vascolare Tessuti normali del piede Calli nei punti di pressione Riflesso di Achille diminuito o assente Tendenza all'alluce valgo "Piede che cade" (passo) Deformità di Charcot Ulcere indolori Cheiroartropatia (dal greco cheir - mano)	Nessuna pulsazione Atrofia dei tessuti molli Pelle sottile e secca Riflesso di Achille normale Arrossamento dei piedi Pallore dei piedi quando li si solleva da sdraiati Ulcere dolorose

Un'altra manifestazione di neuroartropatia è la cheiropatia diabetica (neuroartropatia), la cui prevalenza è del 15-20% nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 da 10 a 20 anni. Il primo segno della sindrome è un'alterazione della pelle delle mani. Diventa secca, cerosa, compatta e ispessita. Successivamente, diventa difficile e impossibile raddrizzare il mignolo e, successivamente, le altre dita a causa del danno articolare. La neuroartropatia di solito precede la comparsa di complicanze croniche del diabete mellito (retinopatia, nefropatia). Il rischio di queste complicanze in presenza di neuroartropatia aumenta di 4-8 volte.

L'amiotrofia è una rara forma di neuropatia diabetica. La sindrome è caratterizzata da debolezza e atrofia dei muscoli del cingolo pelvico, dolore muscolare, riduzione e perdita dei riflessi del ginocchio, alterazione della sensibilità nell'area del nervo femorale e fascicolazioni isolate. Il processo inizia in modo asimmetrico, poi diventa bilaterale e si verifica più spesso negli uomini anziani con diabete lieve. L'elettromiografia rivela patologia muscolare primaria e danno ai nervi. La biopsia muscolare rivela atrofia delle singole fibre muscolari, conservazione della striatura trasversale, assenza di alterazioni infiammatorie e necrotiche e accumulo di nuclei sotto il sarcolemma. Un quadro simile alla biopsia muscolare si osserva nella miopatia alcolica. L'amiotrofia diabetica deve essere differenziata dalla polimiosite, dalla sclerosi laterale amiotrofica, dalla miopatia tireotossica e da altre miopatie. La prognosi dell'amiotrofia diabetica è favorevole: la guarigione si verifica solitamente entro 1-2 anni o anche prima.

Il sistema nervoso autonomo regola l'attività della muscolatura liscia, delle ghiandole endocrine, del cuore e dei vasi sanguigni. L'alterazione dell'innervazione parasimpatica e simpatica è alla base di alterazioni funzionali degli organi interni e del sistema cardiovascolare. Le manifestazioni cliniche della neuropatia autonomica si osservano nel 30-70% dei casi, a seconda del gruppo di pazienti con diabete mellito esaminato. La patologia gastrointestinale comprende disfunzioni dell'esofago, dello stomaco, del duodeno e dell'intestino. La disfunzione dell'esofago si manifesta con una riduzione della peristalsi, con dilatazione e riduzione del tono dello sfintere inferiore. Clinicamente, i pazienti presentano disfagia, bruciore di stomaco e, occasionalmente, ulcerazione dell'esofago. La gastropatia diabetica si osserva nei pazienti con malattia di lunga durata e si manifesta con il vomito del cibo ingerito il giorno prima. Radiologicamente, si riscontrano riduzione e paresi della peristalsi, dilatazione gastrica e svuotamento gastrico lento. Nel 25% dei pazienti si riscontrano dilatazione e riduzione del tono del duodeno e del suo bulbo. La secrezione e l'acidità del succo gastrico sono ridotte. Le biopsie gastriche evidenziano segni di microangiopatia diabetica, associati alla presenza di retinopatia diabetica e neuropatia. L'enteropatia diabetica si manifesta con un aumento della peristalsi dell'intestino tenue e diarrea periodica, più frequente di notte (la frequenza delle evacuazioni raggiunge le 20-30 al giorno). La diarrea diabetica di solito non è accompagnata da perdita di peso. Non vi è alcuna correlazione con il tipo di diabete e la sua gravità. Non sono state rilevate alterazioni infiammatorie o di altro tipo nelle biopsie della mucosa dell'intestino tenue. La diagnosi è difficile a causa della necessità di differenziare la diagnosi da enteriti di varia eziologia, sindromi da malassorbimento, ecc.

La neuropatia (atonia) della vescica urinaria è caratterizzata da una diminuzione della sua capacità contrattile, con minzione lenta, riduzione della frequenza a 1-2 minzioni al giorno e presenza di urina residua nella vescica, che contribuisce all'infezione. La diagnosi differenziale include l'ipertrofia della prostata, la presenza di tumori nella cavità addominale, l'ascite e la sclerosi multipla.

L'impotenza è un sintomo comune della neuropatia autonomica e può esserne l'unica manifestazione, osservata nel 40-50% dei pazienti con diabete. Può essere temporanea, ad esempio durante lo scompenso del diabete, ma in seguito diventa permanente. Si riscontra una diminuzione della libido, una risposta inadeguata e un indebolimento dell'orgasmo. L'infertilità negli uomini con diabete può essere associata a eiaculazione retrograda, quando la debolezza degli sfinteri vescicali porta al rilascio di spermatozoi. Nei pazienti con diabete, l'impotenza non è associata a disturbi della funzione gonadotropa dell'ipofisi; il contenuto di testosterone nel plasma è normale.

La sudorazione patologica nelle fasi iniziali del diabete mellito si manifesta con un aumento. Con l'aumentare della durata della malattia, si osserva una sua diminuzione, fino ad arrivare all'anidrosi degli arti inferiori. Allo stesso tempo, in molte persone, la sudorazione aumenta nelle parti superiori del corpo (testa, collo, torace), soprattutto di notte, simulando un'ipoglicemia. Studiando la temperatura cutanea, si rivela una violazione del modello oro-caudale e prossimale-distale e della reazione al caldo e al freddo. Un tipo peculiare di neuropatia autonomica è la sudorazione gustativa, caratterizzata da una sudorazione profusa al viso, al collo e alla parte superiore del torace pochi secondi dopo aver mangiato determinati alimenti (formaggio, marinata, aceto, alcol). È rara. L'aumento localizzato della sudorazione è dovuto a una disfunzione del ganglio simpatico cervicale superiore.

La neuropatia autonomica cardiaca diabetica (DACN) è caratterizzata da ipotensione ortostatica, tachicardia persistente, debole effetto terapeutico su di essa, ritmo cardiaco fisso, ipersensibilità alle catecolamine, infarto miocardico non doloroso e talvolta morte improvvisa del paziente. L'ipotensione posturale (ortostatica) è il segno più evidente di neuropatia autonomica. Si manifesta con la comparsa di vertigini, debolezza generale, offuscamento degli occhi o deterioramento della vista nei pazienti in posizione eretta. Questo complesso di sintomi è spesso considerato una condizione ipoglicemica, ma in combinazione con un calo posturale della pressione sanguigna, la sua origine è fuor di dubbio. Nel 1945, A. Rundles collegò per la prima volta l'ipotensione posturale alla neuropatia diabetica. L'ipotensione posturale può essere esacerbata da antipertensivi, diuretici, antidepressivi triciclici, fenotiazine, vasodilatatori e nitroglicerina. La somministrazione di insulina può anche peggiorare l'ipotensione posturale riducendo il ritorno venoso o danneggiando la permeabilità endoteliale capillare con una diminuzione del volume plasmatico, mentre lo sviluppo di insufficienza cardiaca o sindrome nefrosica riduce l'ipotensione. Si ritiene che la sua insorgenza sia spiegata da una ridotta risposta della renina plasmatica alla stazione eretta dovuta al deterioramento dell'innervazione simpatica dell'apparato iuxtaglomerulare, nonché da una diminuzione dei livelli plasmatici di noradrenalina basale e stimolata (in stazione eretta), o da un difetto dei barocettori.

Nei pazienti con diabete mellito complicato da TVP, a riposo si osserva un aumento della frequenza cardiaca fino a 90-100, e talvolta fino a 130 battiti/min. La tachicardia persistente, che non è suscettibile di effetti terapeutici nei pazienti con diabete mellito, è causata da insufficienza parasimpatica e può essere una manifestazione dello stadio iniziale di disturbi cardiaci autonomici. L'innervazione vagale del cuore è la causa della perdita della capacità di variare normalmente la frequenza cardiaca nella cardiopatia diabetica e, di norma, precede la denervazione simpatica. Una riduzione della variazione degli intervalli cardiaci a riposo può fungere da indicatore del grado di disturbi funzionali del sistema nervoso autonomo.

La denervazione totale del cuore è rara ed è caratterizzata da un ritmo cardiaco accelerato e costante. I dolori tipici durante lo sviluppo dell'infarto miocardico non sono tipici dei pazienti affetti da CID. Nella maggior parte dei casi, durante l'infarto, i pazienti non avvertono dolore o lo avvertono in modo anomalo. Si presume che la causa degli infarti asintomatici in questi pazienti sia un danno ai nervi viscerali che determinano la sensibilità al dolore del miocardio.

M. McPage e PJ Watkins hanno segnalato 12 casi di "arresto cardiopolmonare" improvviso in 8 giovani individui con diabete mellito e grave neuropatia autonomica. Non vi erano prove cliniche e anatomiche di infarto del miocardio, aritmia cardiaca o stato ipoglicemico. Nella maggior parte dei casi, la causa dell'attacco è stata l'inalazione di un farmaco narcotico durante l'anestesia generale, l'uso di altri farmaci o la broncopolmonite (5 attacchi si sono verificati immediatamente dopo la somministrazione dell'anestesia). Pertanto, l'arresto cardiorespiratorio è un segno specifico di neuropatia autonomica e può essere fatale.

Encefalopatia diabetica. Le alterazioni persistenti del sistema nervoso centrale nei giovani sono solitamente associate a disturbi metabolici acuti e, in età avanzata, sono determinate anche dalla gravità del processo aterosclerotico nei vasi cerebrali. Le principali manifestazioni cliniche dell'encefalopatia diabetica sono disturbi mentali e sintomi cerebrali organici. La memoria è più spesso compromessa nei pazienti con diabete. Le condizioni ipoglicemiche hanno un effetto particolarmente pronunciato sullo sviluppo di disturbi mnesici. I disturbi mentali possono anche manifestarsi con aumento della stanchezza, irritabilità, apatia, tendenza al pianto e disturbi del sonno. I disturbi mentali gravi nel diabete sono rari. I sintomi neurologici organici possono manifestarsi come microsintomi sparsi, indicanti un danno cerebrale diffuso, o come sintomi organici macroscopici che indicano la presenza di una lesione cerebrale. Lo sviluppo dell'encefalopatia diabetica è determinato dallo sviluppo di alterazioni degenerative nei neuroni cerebrali, soprattutto in condizioni ipoglicemiche, e dalla presenza di focolai ischemici, associati alla presenza di microangiopatia e aterosclerosi.

Patologia cutanea. La dermopatia diabetica, la necrosi lipoidea e lo xantoma diabetico sono più tipici dei pazienti con diabete, ma nessuno di essi è assolutamente specifico per il diabete.

La dermopatia ("macchie atrofiche") si manifesta sulla superficie anteriore delle tibie con la comparsa di papule simmetriche rosso-brune del diametro di 5-12 mm, che poi si trasformano in macchie atrofiche pigmentate. La dermopatia è più frequente negli uomini con diabete mellito di lunga durata. La patogenesi della dermopatia è associata alla microangiopatia diabetica.

La necrosi lipoidea è molto più comune nelle donne e nel 90% dei casi è localizzata su una o entrambe le tibie. In altri casi, l'area interessata è il tronco, le braccia, il viso e la testa. L'incidenza della necrosi lipoidea è dello 0,1-0,3% di tutti i pazienti con diabete. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di aree cutanee rosso-marroni o giallastre di dimensioni variabili da 0,5 a 25 cm, spesso di forma ovale. Le aree colpite sono circondate da un bordo eritematoso di vasi dilatati. Il deposito di lipidi e carotene causa la colorazione giallastra delle aree cutanee colpite. I segni clinici della necrosi lipoidea possono precedere di diversi anni lo sviluppo del diabete mellito di tipo I o essere rilevati sullo sfondo di quest'ultimo. A seguito dell'esame di 171 pazienti con necrosi lipoidea, è stata rilevata una correlazione tra questa patologia e il diabete mellito nel 90% dei casi: in alcuni pazienti, la necrosi si è sviluppata prima del diabete mellito o sullo sfondo di esso, mentre altri pazienti presentavano una predisposizione ereditaria. Istologicamente, si riscontrano segni di endoarterite obliterante, microangiopatia diabetica e alterazioni necrobiotiche secondarie sulla pelle. La microscopia elettronica ha rivelato la distruzione delle fibre elastiche, elementi di reazione infiammatoria nelle aree necrotiche e la comparsa di cellule giganti. Si ritiene che una delle cause della necrosi lipoidea sia l'aumento dell'aggregazione piastrinica sotto l'influenza di vari stimoli, che, insieme alla proliferazione endoteliale, causa la trombosi dei piccoli vasi.

Lo xantoma diabetico si sviluppa a causa dell'iperlipidemia, il cui ruolo principale è svolto dall'aumento del contenuto di chilomicroni e trigliceridi nel sangue. Le placche giallastre sono localizzate principalmente sulle superfici flessorie degli arti, del torace, del collo e del viso e sono costituite da accumuli di istiociti e trigliceridi. A differenza degli xantomi osservati nell'ipercolesterolemia familiare, sono solitamente circondati da un bordo eritematoso. L'eliminazione dell'iperlipidemia porta alla scomparsa dello xantoma diabetico.

La vescicola diabetica è una rara lesione cutanea associata al diabete mellito. Questa patologia è stata descritta per la prima volta nel 1963 da R.P. Rocca ed E. Peregura. Le vescicole compaiono improvvisamente, senza arrossamento, su dita delle mani, dei piedi e piedi. Le loro dimensioni variano da pochi millimetri a diversi centimetri. La vescicola può aumentare di dimensioni nell'arco di diversi giorni. Il liquido della vescicola è trasparente, a volte emorragico e sempre sterile. La vescicola diabetica scompare spontaneamente (senza aprirsi) entro 4-6 settimane. La vescicola diabetica si verifica più frequentemente nei pazienti con segni di neuropatia diabetica e diabete di lunga durata, nonché in presenza di chetoacidosi diabetica. L'esame istologico ha rivelato una localizzazione intradermica, sottoepidermica e sottocorneale della vescicola. La patogenesi della vescicola diabetica è sconosciuta. Deve essere differenziata dal pemfigo e dai disturbi del metabolismo delle porfirine.

Il granuloma anulare di Darier può verificarsi in pazienti con diabete mellito ^: anziani, più spesso negli uomini. Sul tronco e sugli arti, compaiono eruzioni cutanee sotto forma di macchie edematose a forma di moneta di colore rosa o rosso-giallastro, soggette a rapida crescita periferica, fusione e formazione di anelli e bizzarre figure policicliche, delimitate da un bordo denso e rialzato. Il colore della zona centrale, leggermente infossata, è invariato. I pazienti lamentano un leggero prurito o bruciore. Il decorso della malattia è lungo e ricorrente. Di solito, l'eruzione cutanea scompare dopo 2-3 settimane e al suo posto ne compaiono di nuove. Istologicamente, si rilevano edema, vasodilatazione, infiltrati perivascolari di neutrofili, istiociti e linfociti. La patogenesi della malattia non è stata stabilita. Le reazioni allergiche alla sulfanilamide e ad altri farmaci possono fungere da fattori scatenanti.

La vitiligine (aree simmetriche depigmentate della pelle) viene riscontrata nei pazienti con diabete nel 4,8% dei casi, rispetto allo 0,7% nella popolazione generale, e nelle donne con una frequenza doppia. La vitiligine è solitamente associata al diabete mellito di tipo 1, il che conferma la genesi autoimmune di entrambe le patologie.

Molto più spesso che con altre malattie, il diabete mellito è accompagnato da foruncoli e favi, che di solito si verificano sullo sfondo di uno scompenso della malattia, ma possono anche essere una manifestazione di diabete latente o precedere una ridotta tolleranza al glucosio. Una maggiore predisposizione dei diabetici alle malattie fungine si esprime nelle manifestazioni di epidermofitosi, riscontrate principalmente negli spazi interdigitali dei piedi. Più spesso che nelle persone con intatta tolleranza al glucosio, si riscontrano dermatosi pruriginose, eczema e prurito nella zona genitale. La patogenesi di questa patologia cutanea è associata a una violazione del metabolismo intracellulare del glucosio e a una ridotta resistenza alle infezioni.

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Patologia dell'organo della vista nel diabete mellito

Diversi disturbi della funzionalità degli organi visivi, tra cui la cecità, si riscontrano nei pazienti con diabete mellito con una frequenza 25 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Tra i pazienti affetti da cecità, il 7% è affetto da diabete mellito. I disturbi della funzionalità degli organi visivi possono essere causati da danni alla retina, all'iride, alla cornea: cristallino, nervo ottico, muscoli extraoculari, tessuto orbitario, ecc.

La retinopatia diabetica è una delle principali cause di deficit visivo e cecità nei pazienti. Diverse manifestazioni (su un contesto di diabete mellito di durata ventennale) vengono rilevate nel 60-80% dei pazienti. Tra i pazienti con diabete di tipo I con una durata di malattia superiore a 15 anni, questa complicanza si osserva nel 63-65% dei casi, di cui la retinopatia proliferante nel 18-20% e la cecità completa nel 2%. Nei pazienti con diabete di tipo II, i suoi segni si sviluppano con una durata più breve del diabete. Un deficit visivo significativo colpisce il 7,5% dei pazienti e la cecità completa si verifica nella metà di essi. Un fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione della retinopatia diabetica è la durata del diabete mellito, poiché esiste una correlazione diretta tra la frequenza di questa sindrome e la durata del diabete di tipo I. Secondo V. Klein et al., esaminando 995 pazienti, si è riscontrato che la frequenza di deficit visivo aumenta dal 17% nei pazienti con diabete di durata non superiore a 5 anni, al 97,5% con una durata fino a 10-15 anni. Secondo altri autori, i casi di retinopatia oscillano fino al 5% nei primi 5 anni di malattia, fino all'80% con una durata del diabete superiore a 25 anni.

Nei bambini, indipendentemente dalla durata della malattia e dal grado di compensazione, la retinopatia viene rilevata molto meno frequentemente e solo nel periodo postpuberale. Questo fatto consente di ipotizzare un ruolo protettivo dei fattori ormonali (STH, somatomedina "C"). La probabilità di edema del disco ottico aumenta anche con la durata del diabete: fino a 5 anni - assenza e dopo 20 anni - 21% dei casi; in media, è del 9,5%. La retinopatia diabetica è caratterizzata da dilatazione delle venule, comparsa di microaneurismi, essudati, emorragie e retinite proliferante. I microaneurismi dei capillari e, in particolare, delle venule sono alterazioni retiniche specifiche nel diabete mellito. Il meccanismo della loro formazione è associato all'ipossia tissutale causata da disturbi metabolici. Una tendenza caratteristica è l'aumento del numero di microaneurismi nella regione premaculare. I microaneurismi di lunga durata possono scomparire, a causa della loro rottura (emorragia) o trombosi, e organizzarsi per deposizione di proteine di materiale ialino e lipidi in essi contenuti. Essudati sotto forma di focolai di opacizzazione bianco-giallastri e cerosi sono solitamente localizzati nell'area delle emorragie in diverse parti della retina. Circa il 25% dei pazienti con retinopatia diabetica presenta alterazioni sotto forma di retinite proliferante. Di solito, sullo sfondo di microaneurismi, emorragie retiniche ed essudati, si sviluppano emorragie nel corpo vitreo, accompagnate dalla formazione di filamenti proliferativi vascolari del tessuto connettivo che penetrano dalla retina nel corpo vitreo. Il successivo corrugamento del tessuto connettivo causa distacco di retina e cecità. Il processo di formazione di nuovi vasi si verifica anche nella retina, con una tendenza a danneggiare la papilla ottica, causando una riduzione o la perdita completa della vista. La retinite proliferante è direttamente correlata alla durata del diabete mellito. I suoi segni vengono solitamente rilevati 15 anni dopo la diagnosi di diabete mellito nei pazienti giovani e 6-10 anni dopo negli adulti. Una frequenza significativa di questa complicanza si osserva con una lunga durata della malattia nei pazienti che si sono ammalati in giovane età. In molti pazienti, la retinite proliferante si associa a manifestazioni cliniche di nefropatia diabetica.

Secondo la classificazione moderna (di E. Kohner e M. Porta), la retinopatia diabetica si divide in tre stadi. Lo stadio I è la retinopatia non proliferativa. È caratterizzata dalla presenza di microaneurismi, emorragie, edema retinico e focolai essudativi nella retina. Lo stadio II è la retinopatia preproliferativa. È caratterizzata dalla presenza di anomalie venose (formazione di granuli, tortuosità, sdoppiamento e/o marcate fluttuazioni del calibro dei vasi), un elevato numero di essudati duri e "ovattati", anomalie microvascolari intraretiniche e multiple emorragie retiniche di grandi dimensioni. Lo stadio III è la retinopatia proliferativa.

Caratterizzate da neovascolarizzazione della testa del nervo ottico e/o di altre parti della retina, le emorragie vitreali con formazione di tessuto fibroso nell'area delle emorragie preretiniche. La causa di cecità nei pazienti con diabete mellito è l'emorragia vitreale, la maculopatia, il distacco di retina, il glaucoma e la cataratta.

La retinopatia diabetica (inclusa la retinopatia proliferativa) è caratterizzata da un decorso a onda con tendenza a remissioni spontanee e a esacerbazioni periodiche. La progressione della retinopatia è facilitata dallo scompenso del diabete mellito, dall'ipertensione arteriosa, dall'insufficienza renale e, in misura significativa, dalla gravidanza, nonché dall'ipoglicemia. Le patologie delle palpebre (blefarite, colazolo, orzaiolo) non sono specifiche del diabete mellito, ma spesso si associano ad esso e sono caratterizzate da un decorso recidivante persistente causato da una violazione del metabolismo del glucosio nei tessuti e da una diminuzione delle proprietà immunobiologiche dell'organismo.

Le alterazioni dei vasi congiuntivali nei pazienti diabetici si manifestano con la presenza di flebopatia (allungamento e dilatazione delle estremità venose dei capillari, microaneurismi) e talvolta di essudati.

Le alterazioni corneali si manifestano con cheratodistrofia puntata epiteliale, cheratite fibrosa e uveale, ulcere corneali ricorrenti, che di solito non causano una significativa riduzione della vista. In caso di insufficiente compensazione del diabete mellito, si osserva talvolta la deposizione di materiale glicogeno-simile nell'epitelio pigmentato della superficie posteriore dell'iride, che causa alterazioni degenerative e depigmentazione delle aree corrispondenti. Nel contesto della retinopatia proliferativa, il 4-6% dei pazienti presenta rubeosi dell'iride, che si manifesta con la proliferazione di vasi neoformati sulla sua superficie anteriore e nella camera anteriore dell'occhio, che può essere la causa di glaucoma emorragico.

La cataratta si divide in metabolica (diabetica) e senile. La prima si sviluppa in pazienti insulino-dipendenti scarsamente compensati ed è localizzata negli strati sottocapsulari del cristallino. La seconda si sviluppa negli anziani, sia diabetici che sani, ma matura molto più rapidamente nei primi, il che spiega la necessità di interventi chirurgici più frequenti. La patogenesi della cataratta diabetica è associata a un'aumentata conversione del glucosio in sorbitolo nei tessuti del cristallino, in un contesto di iperglicemia. Il loro eccessivo accumulo causa edema cellulare, che altera direttamente o indirettamente il metabolismo del mionosite, portando allo sviluppo della cataratta.

Il glaucoma si verifica nel 5% dei pazienti con diabete mellito, rispetto al 2% delle persone sane. Un aumento della pressione intraoculare superiore a 20 mmHg può danneggiare la funzionalità del nervo ottico e causare deficit visivo. Il diabete mellito è spesso associato a vari tipi di glaucoma (ad angolo aperto, ad angolo stretto e da retinopatia proliferativa). La forma ad angolo aperto è tipica dei pazienti, caratterizzata da difficoltà di deflusso dell'umidità camerale a causa dell'obliterazione dell'apparato di drenaggio dell'occhio. Le alterazioni di quest'ultimo (canale di Schlemm) sono simili alle manifestazioni della microangiopatia diabetica.

La compromissione della funzionalità dei muscoli oculomotori (oftalmoplegia) è causata da un danno al III, IV e VI paio di nervi oculomotori cranici. I segni più caratteristici sono diplopia e ptosi, più comuni nei pazienti con diabete di tipo I. In alcuni casi, ptosi e diplopia possono essere le prime manifestazioni cliniche del diabete. La causa dell'oftalmoplegia è la mononeuropatia diabetica.

Un deficit transitorio dell'acuità visiva si osserva nei pazienti con diabete mellito durante il trattamento iniziale con insulina a causa di significative fluttuazioni della glicemia, e anche come uno dei segni che precedono lo sviluppo della cataratta. Il diabete non compensato con iperglicemia significativamente pronunciata è accompagnato da un aumento della rifrazione dovuto a un aumento del potere refrattivo del cristallino. Di norma, la miopia si sviluppa prima dello sviluppo della cataratta. Le suddette alterazioni dell'acuità visiva possono essere in gran parte dovute all'accumulo di sorbitolo e liquidi nel cristallino. È noto che l'iperglicemia aumenta la conversione del glucosio in sorbitolo nel cristallino, che presenta un'osmolarità pronunciata che favorisce la ritenzione idrica. Ciò a sua volta può causare alterazioni della forma del cristallino e delle sue proprietà refrattive. Una diminuzione della glicemia, soprattutto durante il trattamento con insulina, contribuisce spesso a un indebolimento della rifrazione. Nella patogenesi dei disturbi indicati è possibile anche una diminuzione della secrezione di fluido nella camera anteriore, che contribuisce a un cambiamento nella posizione del cristallino.

Le lesioni del tessuto orbitario sono rare e sono causate da infezioni batteriche o fungine. Sia i tessuti orbitari che quelli periorbitari sono coinvolti nel processo. I pazienti manifestano proptosi del bulbo oculare, oftalmoplegia (fino alla fissazione centrale dello sguardo), deterioramento della vista e sindrome dolorosa. Il coinvolgimento del seno cavernoso nel processo rappresenta un grave pericolo per la vita. Il trattamento è conservativo, con farmaci antibatterici e antimicotici.

L'atrofia del nervo ottico non è una conseguenza diretta del diabete, ma si osserva nei pazienti con malattia di lunga durata in presenza di retinopatia proliferativa diabetica e glaucoma.

Per diagnosticare la patologia dell'organo visivo, è necessario determinarne l'acuità e i campi visivi, utilizzando la biomicroscopia della parte anteriore dell'occhio per identificare alterazioni vascolari nella congiuntiva, nel limbus, nell'iride e il grado di opacità del cristallino. L'oftalmoscopia diretta e l'angiografia a fluorescenza consentono di valutare lo stato dei vasi retinici. I pazienti con diabete mellito necessitano di visite oculistiche ripetute 1-2 volte all'anno.

Danni cardiaci nel diabete mellito

La patologia cardiovascolare è il principale fattore che causa un'elevata mortalità nei pazienti con diabete mellito. Il danno cardiaco nella malattia può essere causato da microangiopatia diabetica, distrofia miocardica, neuropatia diabetica autonomica cardiaca e aterosclerosi coronarica. Inoltre, i pazienti con diabete mellito hanno una probabilità molto maggiore rispetto ai pazienti senza diabete di sviluppare endocardite batterica, ascessi miocardici in caso di sepsi, pericardite nell'insufficienza renale cronica e miocardite ipokaliemica nella chetoacidosi.

Una lesione specifica del diabete mellito a carico dei vasi del letto microcircolatorio, la microangiopatia diabetica, si riscontra anche nel muscolo cardiaco. Questo processo è caratterizzato istologicamente dall'ispessimento della membrana basale di capillari, venule e arteriole, dalla proliferazione dell'endotelio e dalla comparsa di aneurismi. L'eccessiva deposizione di sostanze PAS-positive, l'invecchiamento precoce dei periciti e l'accumulo di collagene contribuiscono alla patogenesi dell'ispessimento della membrana basale. La microangiopatia diabetica riscontrata nel miocardio contribuisce all'interruzione della sua attività funzionale.

Tra i pazienti con microcardiopatia idiopatica, la frequenza relativa di pazienti con diabete mellito è significativamente aumentata. In questo caso, si riscontra danno ai piccoli vasi (con grandi arterie coronarie invariate), accumulo extravascolare di collagene, trigliceridi e colesterolo tra le miofibrille, non accompagnato da iperlipidemia. Clinicamente, la miocardiopatia è caratterizzata da accorciamento del periodo di eiezione del ventricolo sinistro, prolungamento del periodo di sforzo e aumento del volume diastolico. Le alterazioni caratteristiche della miocardiopatia possono contribuire alla frequente insorgenza di insufficienza cardiaca durante la fase acuta dell'infarto miocardico e all'elevata mortalità. La patogenesi della distrofia miocardica diabetica è dovuta a disturbi metabolici assenti negli individui sani e nei pazienti ben compensati con diabete mellito. La carenza assoluta o relativa di insulina interrompe il trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare, quindi la maggior parte del dispendio energetico miocardico viene reintegrato da un aumento dell'utilizzo di acidi grassi liberi, che si formano durante l'aumentata lipolisi (in condizioni di carenza di insulina). Un'insufficiente ossidazione degli acidi grassi liberi è accompagnata da un aumento dell'accumulo di trigliceridi. Un aumento dei livelli tissutali di glucosio-6-fosfato e fruttosio-6-fosfato causa l'accumulo di glicogeno e polisaccaridi nel muscolo cardiaco. La compensazione del diabete contribuisce a normalizzare i processi metabolici nel miocardio e a migliorarne gli indici funzionali.

La neuropatia cardiaca autonomica diabetica è una delle manifestazioni cliniche della neuropatia vegetativa diabetica, che comprende anche la gastropatia, l'enteropatia, l'atonia vescicale, l'impotenza e i disturbi della sudorazione. La DVCN è caratterizzata da una serie di segni specifici, tra cui tachicardia costante, ritmo cardiaco fisso, ipotensione ortostatica, ipersensibilità alle catecolamine, infarto miocardico non doloroso e sindrome da "arresto cardiopolmonare". È causata da un danno alle divisioni parasimpatiche e simpatiche del sistema nervoso centrale. Inizialmente, l'innervazione parasimpatica del cuore è compromessa, manifestandosi nella già citata tachicardia fino a 90-100 battiti/min, e in alcuni casi fino a 130 battiti/min, che è difficilmente trattabile con effetti terapeutici. L'indebolimento della funzione del vago è anche causa di disturbi della regolazione del ritmo cardiaco, che si manifestano in assenza di variazione respiratoria degli intervalli cardiaci. Il danno alle fibre nervose sensoriali spiega anche la relativa frequenza di infarti miocardici in questi pazienti con sintomi clinici atipici caratterizzati dall'assenza o dalla debole espressione della sindrome dolorosa. Con l'aumentare della durata del diabete mellito, ai disturbi parasimpatici si aggiungono alterazioni dell'innervazione simpatica delle fibre muscolari lisce dei vasi periferici, che si esprimono nella comparsa di ipotensione ortostatica nei pazienti. In questo caso, i pazienti avvertono vertigini, occhi scuri e "mosche" tremolanti. Questa condizione scompare spontaneamente oppure il paziente è costretto ad assumere la posizione iniziale. Secondo AR Olshan et al., l'ipotensione ortostatica nei pazienti si verifica a causa di una diminuzione della sensibilità dei barocettori. N. Oikawa et al. ritengono che in risposta al passaggio alla posizione eretta si verifichi una diminuzione del livello di adrenalina plasmatica.

Un'altra manifestazione piuttosto rara di insufficienza parasimpatica è l'insufficienza cardiopolmonare descritta da M. McPage e P.J. Watkins in pazienti affetti da diabete mellito di tipo I, caratterizzata da improvvisa cessazione dell'attività cardiaca e respiratoria. Degli 8 pazienti descritti, 3 sono deceduti a causa di questa condizione. Nella maggior parte dei casi, la causa del decesso è l'inalazione di un analgesico narcotico durante la terapia antidolorifica per un intervento chirurgico. All'autopsia, la causa non è stata accertata nel defunto. L'arresto cardiopolmonare, secondo gli autori, ha un'origine polmonare primaria dovuta a una diminuzione della sensibilità del centro respiratorio e all'ipossia nei pazienti con neuropatia autonomica, poiché i corpi carotidei e i chemiocettori sono innervati dai nervi glossofaringeo e vago. A seguito dell'ipossia, si verifica ipotensione, diminuzione del flusso ematico cerebrale e arresto respiratorio di origine centrale, confermato dalla rapida risposta dei pazienti agli stimolanti respiratori. I test che rivelano disturbi del sistema parasimpatico si basano sulla riduzione della variazione degli intervalli cardiaci (riduzione dell'aritmia respiratoria) causata dalle alterazioni del tessuto nervoso precedentemente descritte. I test più frequentemente utilizzati a questo scopo sono quelli che registrano le variazioni del ritmo cardiaco durante la respirazione normale e profonda, il test di Valsalva modificato, il test di Ewing e alcuni altri. I disturbi dell'innervazione simpatica del cuore vengono rilevati utilizzando un test ortostatico e altri test. Tutti i metodi diagnostici elencati sono relativamente facili da eseguire, non invasivi e piuttosto informativi. Possono essere raccomandati per l'uso sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale.

Aterosclerosi coronarica. La localizzazione dell'aterosclerosi coronarica nei pazienti con diabete mellito è la stessa dei pazienti senza diabete e si manifesta con il coinvolgimento predominante delle arterie coronarie prossimali. L'unica differenza è la comparsa di aterosclerosi coronarica nei pazienti con diabete mellito in giovane età, con una manifestazione più grave. Apparentemente, nel diabete vi sono significativamente meno circoli collaterali, poiché i dati angiografici delle principali arterie coronarie nei pazienti con sclerosi coronarica in presenza e in assenza di diabete sono gli stessi. Secondo studi sperimentali, si ritiene che il ruolo principale nella rapida progressione dell'aterosclerosi nei pazienti con diabete sia svolto dall'iperinsulinemia endogena o esogena: l'insulina, sopprimendo la lipolisi, aumenta la sintesi di colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi nelle pareti dei vasi sanguigni. La permeabilità delle cellule endoteliali insulino-resistenti varia sotto l'influenza delle catecolamine (sullo sfondo delle fluttuazioni glicemiche), favorendo il contatto dell'insulina con le cellule muscolari lisce delle pareti arteriose, stimolando la proliferazione di queste cellule e la sintesi di tessuto connettivo nella parete vascolare. Le lipoproteine vengono catturate dalle cellule muscolari lisce e penetrano nello spazio extracellulare, dove formano placche aterosclerotiche. Questa ipotesi spiega la relazione soglia tra livelli di glucosio nel sangue e aterosclerosi, nonché il fatto che i fattori di rischio influenzano in egual misura lo sviluppo dell'aterosclerosi nei pazienti con diabete e nelle persone sane. È noto che il tipo II della malattia è caratterizzato da un aumento del livello basale di insulina e da un aumento dell'incidenza di aterosclerosi e coronaropatia (CHD). Confrontando pazienti con diabete mellito e cardiopatia ischemica con pazienti con diabete mellito senza diabete, è stato riscontrato un aumento della risposta insulinica alla somministrazione orale di glucosio e un aumento più pronunciato della secrezione di insulina dopo un test orale con tolbutamide. Nel diabete di tipo II associato ad aterosclerosi, il rapporto insulina/glucosio risulta aumentato. Studiando pazienti con aterosclerosi delle arterie coronarie, cerebrali e periferiche senza diabete, è stato riscontrato anche un aumento della risposta insulinica a un carico orale di glucosio. L'obesità è accompagnata da iperinsulinemia sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Il rischio di cardiopatia ischemica è significativamente più elevato in presenza di obesità androide.

Infarto miocardico. Rispetto alla sua prevalenza nella popolazione, si verifica nei pazienti con diabete della stessa età con una frequenza doppia. La coronaropatia è la principale causa di morte nei pazienti con diabete di tipo II. La mortalità per infarto miocardico in questi pazienti è estremamente elevata e raggiunge il 38% nei primi giorni successivi alla sua insorgenza e il 75% nei successivi 5 anni. Il decorso clinico dell'infarto nei pazienti con diabete presenta le seguenti caratteristiche: comparsa di infarti estesi, frequente osservazione di complicanze tromboemboliche dello scompenso cardiaco, prevalenza di infarti ripetuti e aumento del tasso di mortalità nella fase acuta e quadro clinico spesso atipico di infarto con sindrome dolorosa lieve e assente. La frequenza di questa complicanza è direttamente correlata alla durata del diabete (soprattutto nei pazienti con diabete di tipo I), all'età dei pazienti, alla presenza di obesità, ipertensione, iperlipidemia e, in misura minore, alla gravità del diabete e alla natura del suo trattamento. In molti casi, il diabete di tipo II si manifesta con l'infarto del miocardio.

Le maggiori difficoltà nella diagnosi sono rappresentate dalle manifestazioni atipiche. Circa il 42% dei pazienti con infarto miocardico non avverte dolore (rispetto al 6% dei pazienti senza diabete) oppure è atipico e debolmente espresso. I segni di infarto nei pazienti con diabete possono essere l'insorgenza improvvisa di insufficienza cardiaca generalizzata, edema polmonare, nausea e vomito immotivati, scompenso del diabete mellito con aumento della glicemia e chetoacidosi di origine sconosciuta, aritmia cardiaca. Studi su pazienti con diabete deceduti per infarto miocardico hanno mostrato che il 30% di loro aveva precedentemente subito un infarto non diagnosticato e il 6,5% presentava alterazioni indicanti 2 o più infarti non dolorosi pregressi. I dati dello studio Framingham indicano che l'infarto rilevato tramite esame ECG incidentale è stato osservato nel 39% dei pazienti con diabete e nel 22% dei pazienti senza diabete. L'insorgenza di infarti miocardici non dolorosi nel diabete mellito è attualmente spesso associata a neuropatia cardiaca autonomica e danni alle fibre sensoriali dei nervi afferenti. Questa ipotesi è stata confermata studiando le fibre nervose di pazienti deceduti durante un infarto non doloroso. Nel gruppo di controllo dei deceduti (pazienti con e senza infarto doloroso, con o senza diabete), alterazioni simili non sono state riscontrate all'autopsia.

Nella fase acuta dell'infarto miocardico, il 65-100% dei pazienti presenta iperglicemia basale, che può essere il risultato del rilascio di catecolamine e glucocorticoidi in risposta a una situazione stressante. Il significativo aumento della secrezione endogena di insulina osservato in questo caso non elimina l'iperglicemia, poiché aumenta il contenuto di acidi grassi liberi nel sangue, sopprimendo l'effetto biologico dell'insulina. La ridotta tolleranza ai carboidrati nella fase acuta dell'infarto miocardico è spesso transitoria, ma quasi sempre indica il rischio di sviluppare diabete mellito. Esami successivi (dopo 1-5 anni) dei pazienti con iperglicemia transitoria nella fase acuta dell'infarto indicano che il 32-80% di loro ha ricevuto successivamente una diagnosi di NTG o diabete clinico.

Danni renali nel diabete

La nefropatia diabetica (sindrome di Kimmelstiel-Wilson, glomerulosclerosi intercapillare) è una manifestazione della sindrome diabetica tardiva. È causata da vari processi, tra cui glomerulosclerosi nodulare e diffusa, ispessimento della membrana basale dei capillari glomerulari, arteriosclerosi e arteriolosclerosi e fibrosi tubulare-interstiziale.

Questa complicanza è una delle principali cause di mortalità tra i pazienti con diabete mellito, aumentandola di 17 volte rispetto alla popolazione generale. In circa la metà dei casi, la nefropatia diabetica si sviluppa in pazienti che hanno sviluppato il diabete mellito prima dei 20 anni. Le sue manifestazioni cliniche vengono rilevate dopo 12-20 anni di malattia. Tuttavia, alcune alterazioni della funzionalità renale e disturbi anatomici si sviluppano molto prima. Pertanto, già con l'insorgenza del diabete mellito, si osserva un aumento delle dimensioni dei reni, del lume dei tubuli e della velocità di filtrazione glomerulare. Dopo la compensazione del diabete, le dimensioni dei reni si normalizzano, ma la velocità di filtrazione glomerulare rimane elevata anche dopo 2-5 anni, quando una biopsia a puntura rivela un ispessimento della membrana basale dei capillari glomerulari, che indica lo stadio iniziale (istologico) della nefropatia diabetica. Dal punto di vista clinico, non si osservano altre alterazioni nei pazienti durante un periodo di 12-18 anni, nonostante la progressione dei disturbi anatomici.

Il primo sintomo della nefropatia diabetica è la proteinuria transitoria, che di solito si manifesta durante lo sforzo fisico o l'ortostasi. Successivamente, la proteinuria diventa costante con velocità di filtrazione glomerulare normale o leggermente ridotta. Un aumento significativo della proteinuria, superiore a 3 g/die e talvolta pari a 3 g/l, è accompagnato da disproteinemia, caratterizzata da ipoalbuminemia, riduzione delle IgG, ipergammaglobulinemia e aumento delle alfa2-macroglobuline. Contemporaneamente, il 40-50% dei pazienti affetti da sindrome nefrosica di Volnykh sviluppa una sindrome nefrosica, con iperlipidemia di tipo IV secondo Friedrichsen. Dopo 2-3 anni di proteinuria costante, compare azotemia, aumenta il contenuto di urea e creatinina nel sangue e diminuisce la filtrazione glomerulare.

L'ulteriore progressione della malattia porta, dopo altri 2-3 anni, allo sviluppo di una sindrome clinica di insufficienza renale nella metà dei pazienti, in particolare nei pazienti con proteinuria marcata associata a sindrome nefrosica si osserva un rapido aumento del numero di casi. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale, la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce drasticamente, i livelli di azoto residuo (oltre 100 mg%) e di creatinina (oltre 10 mg%) aumentano e si riscontra anemia ipocromica o normocromica. Nell'80-90% dei pazienti, in questa fase della malattia, la pressione arteriosa aumenta significativamente. L'ipertensione arteriosa è causata principalmente da ritenzione di sodio e ipervolemia. L'ipertensione arteriosa grave può essere associata a insufficienza cardiaca di tipo ventricolare destro o complicata da edema polmonare.

L'insufficienza renale è solitamente accompagnata da iperkaliemia, che può raggiungere valori pari o superiori a 6 mmol/l, manifestata da alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche. La sua patogenesi può essere causata da meccanismi extrarenali e renali. I primi includono una riduzione del contenuto di insulina, aldosterone, noradrenalina e iperosmolarità, acidosi metabolica e assunzione di beta-bloccanti. I secondi includono una riduzione della filtrazione glomerulare, nefrite interstiziale, ipoaldosteronismo iporeninemico, inibitori delle prostaglandine (indometacina) e aldactone.

Il decorso clinico della nefropatia diabetica è complicato da un'infezione delle vie urinarie, la pielonefrite cronica, che contribuisce allo sviluppo di nefrite interstiziale. La pielonefrite cronica è spesso asintomatica e si manifesta come un peggioramento del decorso clinico della nefropatia diabetica o come scompenso del diabete mellito. Quest'ultimo (secondo i dati autoptici - 110%) è associato a papillite necrotica, che può manifestarsi in forma grave (1%) con aumento della temperatura corporea, macroematuria, colica renale, nonché in una forma latente, spesso non diagnosticata, poiché la sua unica manifestazione è la microematuria. In alcuni pazienti con insufficienza renale, il decorso del diabete mellito si modifica, manifestandosi con una diminuzione del fabbisogno giornaliero di insulina, dovuta a una diminuzione dell'appetito dovuta a nausea e vomito, nonché in relazione a una riduzione della degradazione dell'insulina nei reni e a un aumento della sua emivita.

Il decorso clinico e la manifestazione della nefropatia diabetica nei pazienti con diabete di tipo I e di tipo II presentano differenze significative. Nel diabete di tipo II, la nefropatia progredisce molto più lentamente e non è la principale causa di morte.

Le peculiarità della manifestazione clinica della nefropatia diabetica nei diversi tipi di diabete sono apparentemente dovute al diverso grado di partecipazione alla sua patogenesi di alterazioni reversibili o irreversibili del tessuto renale.

Patogenesi della nefropatia diabetica secondo D'Elia.

Cambiamenti reversibili

1. Aumento della filtrazione glomerulare senza aumento del flusso plasmatico renale.
2. Proteinuria con iperglicemia, carenza di insulina, che aumenta con lo sforzo fisico e l'ortostasi.
3. Accumulo di immunoglobuline, prodotti di degradazione delle proteine e iperplasia mesangiale nel mesangio.
4. Diminuzione della capacità dei tubuli distali di secernere ioni idrogeno.

Cambiamenti irreversibili

1. Aumento della sintesi del collagene nella membrana basale.
2. Sclerosi ialina delle arteriole con danno all'apparato iuxtaglomerulare.
3. Aterosclerosi delle arterie con danno renale.
4. Necrosi papillare.

In base alla natura del decorso clinico, la nefropatia diabetica si divide in forme latenti, clinicamente manifeste e terminali. Quest'ultima è caratterizzata da uremia. Per la suddivisione della nefropatia in stadi, si utilizza la classificazione di Mogensen (1983), basata su dati di laboratorio e clinici.

1. La fase di iperfunzione si verifica all'insorgenza del diabete mellito ed è caratterizzata da iperfiltrazione, iperperfusione, ipertrofia renale e normoalbuminuria (<30 mg/die).
2. Stadio iniziale delle alterazioni renali. Caratterizzato da ispessimento della membrana basale glomerulare, espansione del mesangio, iperfiltrazione e normoalbuminuria (<30 mg/die). Queste alterazioni si verificano quando il diabete mellito persiste per più di 5 anni.
3. Lo stadio di neuropatia diabetica incipiente si sviluppa dopo 5 anni o più. È caratterizzato dalla comparsa di microalbuminuria (da 30 a 300 mg/die) e SCF normale o aumentata.
4. Lo stadio di diabete mellito marcato si verifica dopo 10-15 anni di diabete. Sono caratteristici la proteinuria (più di 0,5 g di proteine al giorno), l'ipertensione arteriosa e la riduzione del flusso sanguigno a cellule squamose (SCF). Questi segni sono dovuti alla sclerosi del 50-70% dei glomeruli.
5. Stadio di insufficienza renale cronica (uremia). In questo caso, il flusso ematico renale (SCF) diminuisce (<10 ml/min). Le alterazioni renali corrispondono a una glomerulosclerosi totale, che si sviluppa con una durata del diabete di 15-20 anni.

Gli stadi I-III della nefropatia diabetica rappresentano le forme precliniche della malattia.

Lo stadio IV della nefropatia diabetica è caratterizzato dalla comparsa di proteinuria, ridotta capacità di concentrazione renale, ipoisostenuria, edema, ipoproteinemia persistente, iperlipidemia e aumento della pressione arteriosa. Allo stesso tempo, la funzione escretrice di azoto è ridotta.

Lo stadio V della nefropatia diabetica è lo stadio nefrosclerotico, che si manifesta con un'insufficienza renale cronica di III grado (edema, ipertensione, ipoisostenuria, cilindruria, eritrocituria, creatinemia, azotemia, aumento dei livelli di urea nel sangue, uremia). È caratteristico un "miglioramento" nel corso del diabete mellito: glicosuria, iperglicemia e riduzione del fabbisogno giornaliero di insulina, dovuto a una riduzione dell'attività dell'enzima insulinasi nei reni, che normalmente metabolizza l'insulina. La nefropatia (stadi IV-V) è solitamente associata a retinopatia diabetica di stadio II e III.