Diagnosi dello strabismo

La valutazione dello stato dell'apparato oculomotore comporta lo studio sia delle funzioni sensoriali che di quelle motorie.

Per diagnosticare lo strabismo è necessario tenere conto anche della storia clinica del paziente.

1. Il momento di insorgenza può indicare l'eziologia dello strabismo. Più precoce è l'insorgenza dello strabismo, maggiore è la probabilità che richieda una correzione chirurgica. Più tardi è l'insorgenza dello strabismo, maggiore è la probabilità che abbia una componente accomodativa. La valutazione di fotografie precedenti può essere utile per documentare lo strabismo o la postura forzata della testa.
2. La variabilità dell'angolo è un criterio importante, poiché lo strabismo periodico indica una certa conservazione della visione binoculare. Lo strabismo alternante suggerisce un'acuità visiva simmetrica in entrambi gli occhi.
3. Le condizioni generali o le anomalie dello sviluppo presentano un segno (ad esempio, la frequenza dello strabismo nei bambini con paralisi cerebrale).
4. Anamnesi del parto, compreso periodo di gravidanza, peso alla nascita, patologia dello sviluppo intrauterino o alla nascita.
5. L'anamnesi familiare è importante perché lo strabismo è spesso una condizione ereditaria, sebbene non sia stato identificato alcun modello specifico di ereditarietà. È importante sapere quale trattamento è stato somministrato agli altri membri della famiglia.

Lo studio delle funzioni sensoriali comprende la determinazione della visione binoculare e del grado della sua stabilità, della visione profonda (o stereoscopica), della sua acuità, della presenza o assenza di fusione bifoveale, delle riserve di fusione, dello scotoma di soppressione funzionale e della natura della diplopia.

Durante l'esame delle funzioni motorie vengono determinate la mobilità dei bulbi oculari, l'entità della deviazione e il grado di disfunzione dei vari muscoli oculomotori.

Nella raccolta dell'anamnesi è necessario scoprire a che età si è sviluppato lo strabismo, la presunta causa del suo sviluppo, la presenza di lesioni e malattie pregresse, se un occhio strabico era sempre presente o se si verificava una deviazione alternata di entrambi gli occhi, la natura del trattamento e la durata dell'uso degli occhiali.

Il test dell'acuità visiva deve essere eseguito con e senza occhiali e con entrambi gli occhi aperti, il che è particolarmente importante in caso di nistagmo.

Oltre all'esame oculistico generale, vengono utilizzati metodi speciali.

Per determinare la natura dello strabismo (unilaterale, alternato), è necessario eseguire un test di fissazione: coprire l'occhio del soggetto (ad esempio, quello destro) con il palmo della mano e chiedergli di guardare l'estremità di una matita o il manico di un oftalmoscopio. Quando l'occhio deviato (sinistro) inizia a fissare l'oggetto, rimuovere il palmo e lasciare aperto l'occhio destro. Se l'occhio sinistro continua a fissare l'estremità della matita, il soggetto presenta uno strabismo alternato, ma se, con entrambi gli occhi aperti, l'occhio sinistro socchiude nuovamente gli occhi, lo strabismo è monolaterale.

Il tipo di strabismo e l'entità della deviazione (angolo di strabismo) sono determinati dalla direzione della deviazione dell'occhio (convergente, divergente, verticale).

L'angolo di strabismo può essere determinato utilizzando il metodo di Hirschberg. Il medico, dopo aver applicato un oftalmoscopio manuale all'occhio, chiede al paziente di guardare nell'apertura dell'oftalmoscopio e osserva la posizione dei riflessi luminosi sulle cornee di entrambi gli occhi del paziente da una distanza di 35-40 cm. L'entità dell'angolo viene valutata in base allo spostamento del riflesso dal centro della cornea dell'occhio strabico rispetto al bordo pupillare dell'iride e al limbus, con una larghezza pupillare media di 3-3,5 mm. In caso di strabismo convergente, si utilizza il bordo esterno della pupilla come guida, mentre in caso di strabismo divergente, si utilizza il bordo interno.

La mobilità oculare è determinata dal movimento dell'oggetto di fissazione, che il paziente segue con lo sguardo, in otto direzioni dello sguardo: destra, sinistra, alto, basso, alto-destra, alto-sinistra, basso-destra, basso-sinistra. In caso di strabismo concomitante, gli occhi eseguono movimenti in un volume piuttosto ampio. In caso di strabismo paralitico, è consigliabile utilizzare metodi speciali: coordinatemetria e diplopia indotta, che consentono di identificare il muscolo interessato.

In caso di deviazione verticale, l'angolo di strabismo viene determinato in posizione laterale, in adduzione e abduzione. Un aumento dell'angolo di strabismo verticale in adduzione indica un danno ai muscoli obliqui e, in abduzione, ai muscoli retti dell'azione verticale.

In presenza di ambliopia, lo stato di fissazione visiva viene valutato utilizzando un monobinoscopio, uno dei principali dispositivi utilizzati per esaminare e trattare lo strabismo. Il dispositivo è progettato come un oftalmoscopio di Gulstrand fisso, che consente, con la testa del bambino fissa, di esaminare il fondo oculare, determinare lo stato di fissazione visiva ed eseguire le procedure terapeutiche. Il bambino osserva l'estremità dell'asta di fissazione ("ago") del monobinoscopio, la cui ombra viene proiettata (sul fondo oculare) sull'area di fissazione.

I metodi per studiare le funzioni binoculari nello strabismo si basano sul principio di separazione dei campi visivi dell'occhio destro e sinistro (aploscopia), che permette di identificare la partecipazione (o la non partecipazione) dell'occhio strabico alla visione binoculare. L'aploscopia può essere meccanica, a colori, raster, ecc.

Uno dei principali dispositivi aploscopici è il sinottoforo. La separazione dei campi visivi dell'occhio destro e sinistro in questo dispositivo viene effettuata meccanicamente, utilizzando due tubi ottici mobili (separati per ciascun occhio), con l'aiuto dei quali vengono presentati al soggetto oggetti di prova appaiati.

Gli oggetti di prova del sinottoforo possono muoversi (orizzontale, verticale, torsionale, ovvero in senso orario e antiorario) e possono essere installati in base all'angolo di strabismo. Differiscono negli elementi di controllo per ciascun occhio, il che consente, combinando disegni appaiati (destro e sinistro), di valutare la presenza o l'assenza di fusione binoculare, ovvero fusione, e in sua assenza, la presenza di scotoma funzionale (quando un dettaglio o l'intero disegno davanti all'occhio strabico scompare). In presenza di fusione, le riserve di fusione vengono determinate avvicinando o allontanando gli oggetti di prova (i tubi ottici del sinottoforo) fino a quando l'oggetto di prova non raddoppia. Avvicinando i tubi del sinottoforo, si determinano riserve di fusione positive (riserve di convergenza), allontanandoli, riserve di fusione negative (riserve di divergenza).

Le più significative sono le riserve di fusione positive. Esaminate su un sinottoforo con il test n. 2 ("gatto") in individui sani, sono pari a 16 ± 8°, negative - 5 ± 2°, verticali - 2-4 diottrie prismatiche (1-2°). Le riserve di torsione sono: incicloriserve (con il meridiano verticale del pattern inclinato verso il naso) - 14 ± 2°, escicloriserve (con il meridiano verticale del pattern inclinato verso la tempia) - 12 ± 2°.

Le riserve di fusione dipendono dalle condizioni di ricerca (quando si utilizzano metodi diversi: sinottoforo o prisma), dalle dimensioni degli oggetti di prova, dal loro orientamento (verticale o orizzontale) e da altri fattori che vengono presi in considerazione quando si determinano le tattiche di trattamento.

Per studiare la visione binoculare in condizioni naturali e simili, si utilizzano metodi basati sulla divisione dei campi visivi a colori, polaroid o raster. A questo scopo, ad esempio, si utilizzano filtri a luce rossa e verde (rosso - davanti a un occhio, verde - davanti all'altro), filtri polaroid con assi orientati verticalmente e orizzontalmente, filtri raster con orientamento reciprocamente perpendicolare per entrambi gli occhi. L'utilizzo di questi metodi consente di rispondere alla domanda sulla natura della visione del paziente: binoculare, simultanea (diplopia) o monoculare.

Il test del colore a quattro punti di Belostotsky-Friedman prevede due cerchi verdi (o blu), uno rosso e uno bianco. Il soggetto guarda attraverso occhiali rosso-verdi: c'è un filtro rosso davanti all'occhio destro e un filtro verde (o blu) davanti al sinistro. Il cerchio bianco centrale, visibile attraverso i filtri rosso e verde degli occhiali, sarà percepito come verde o rosso a seconda della predominanza dell'occhio destro o sinistro. Con la visione monoculare dell'occhio destro attraverso la lente rossa, il soggetto vede solo cerchi rossi (ce ne sono due), con la visione monoculare dell'occhio sinistro - solo verdi (ce ne sono tre). Con la visione simultanea, vede cinque cerchi: due rossi e tre verdi, con la visione binoculare - quattro cerchi: due rossi e due verdi.

Quando si utilizzano filtri Polaroid o raster (i cosiddetti occhiali Bagolini), proprio come in uno strumento a colori, c'è un oggetto comune da fondere e oggetti visibili solo all'occhio destro o solo a quello sinistro.

I metodi per studiare la visione binoculare differiscono nel grado dell'effetto di separazione ("dissociazione"): è più pronunciato in un dispositivo a colori, meno in un test Polaroid e negli occhiali raster, poiché in questi ultimi le condizioni visive sono più vicine a quelle naturali.

Utilizzando occhiali raster, l'intero spazio circostante è visibile come in condizioni naturali (a differenza della visione con occhiali a colori rosso-verde), e l'effetto di separazione dei raster si manifesta solo attraverso sottili strisce luminose reciprocamente perpendicolari che attraversano una sorgente luminosa circolare comune, l'oggetto di fissazione. Pertanto, esaminando con metodi diversi uno stesso paziente, è possibile rilevare la visione simultanea con un test a quattro punti e la visione binoculare con occhiali raster Bagolini. Questo è fondamentale quando si valuta la condizione binoculare e si definiscono le strategie terapeutiche.

Esistono diversi dispositivi di misurazione della profondità e stereoscopi che consentono di determinare l'acuità e le soglie (in gradi o valori lineari) della profondità e della visione stereoscopica. In questo caso, il soggetto deve valutare o posizionare correttamente gli oggetti di prova presentati, spostati in profondità. Il grado di errore determinerà l'acuità della visione stereoscopica in valori angolari o lineari.

Lo strabismo divergente coniugato è una forma più favorevole di disturbo oculomotorio rispetto allo strabismo convergente, ed è meno frequentemente accompagnato da ambliopia. I disturbi della visione binoculare si manifestano nello strabismo divergente in una forma più lieve, principalmente con insufficienza di convergenza.

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