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Strabismo
Ultima recensione: 04.07.2025
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Lo strabismo (eterotropia) è la deviazione di un occhio dal punto di fissazione comune, accompagnata da una compromissione della visione binoculare. Questa patologia si manifesta non solo con la formazione di un difetto estetico, ma anche con una compromissione delle funzioni visive sia monoculari che binoculari.
Lo strabismo è una delle forme più comuni di patologia degli organi visivi. Viene riscontrato nell'1,5-2,5% dei bambini. Oltre a un difetto estetico, psicologicamente molto angosciante, lo strabismo si accompagna a un grave disturbo della funzione binoculare. Ciò complica l'attività visiva e limita la possibilità di scegliere una professione.
[ Cause dello strabismo
Lo strabismo è polieziologico. Il suo sviluppo può essere causato da ametropia (ipermetropia, miopia, astigmatismo), anisometropia (rifrazione diversa dei due occhi), tono irregolare dei muscoli oculomotori, disfunzione della loro funzione, malattie che portano alla cecità o a una significativa riduzione della vista di un occhio, difetti congeniti del meccanismo della visione binoculare. Tutti questi fattori influenzano il meccanismo di fissazione binoculare non ancora formato e insufficientemente stabile nei bambini e, in caso di esposizione a fattori sfavorevoli (malattie infettive, stress, affaticamento visivo), possono portare allo sviluppo di strabismo.
Tipi e sintomi dello strabismo
Esistono due tipi di strabismo, quello concomitante e quello paralitico, che differiscono sia nella patogenesi che nel quadro clinico.
Nello strabismo immaginario, l'angolo formato dalla linea visiva e dall'asse ottico dell'occhio è di 2-3° maggiore del suo valore normale (normalmente, l'angolo è compreso tra 3 e 4"). L'impressione di strabismo può essere creata dall'epicanto, da caratteristiche dell'ampiezza della rima palpebrale, da una distanza insolitamente piccola o grande tra le pupille di entrambi gli occhi. L'assenza di movimenti di aggiustamento e la presenza di visione binoculare confermano la diagnosi di strabismo immaginario, nel qual caso non è necessario alcun trattamento.
Lo strabismo latente (eteroforia) è caratterizzato dalla corretta posizione di entrambi gli occhi aperti, con conseguente assenza di visione binoculare. In caso di strabismo latente, l'occhio può deviare verso l'interno, l'esterno, l'alto o il basso.
L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi è chiamato ortoforia. L'eteroforia è molto più comune dell'ortoforia. L'eteroforia può essere rilevata osservando il movimento di aggiustamento ed escludendo le condizioni per la visione binoculare. Se un occhio devia verso un lato o l'altro a seconda del tipo di eteroforia, e dopo aver rimosso la mano esegue un movimento di aggiustamento verso il lato opposto a quello verso cui era deviato, ciò indica la presenza di strabismo, corretto da un impulso alla visione binoculare. In caso di ortoforia, l'occhio rimane a riposo. Strabismo immaginario: la maggior parte dei tipi di eteroforia non è considerata una patologia dell'apparato oculomotore. Solo lo strabismo vero e proprio è una patologia, che si divide in concomitante e paralitico.
Strabismo latente o eteroforia
L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi è chiamato ortoforia (dal greco ortos - dritto, corretto). In questo caso, anche quando gli occhi sono separati (ad esempio, coprendoli), la loro posizione simmetrica e la visione binoculare vengono preservate.
La maggior parte (70-80%) delle persone sane soffre di eteroforia (dal greco heteros, "altro"), o strabismo nascosto. In caso di eteroforia, non vi è un equilibrio ideale delle funzioni dei muscoli oculomotori, ma la posizione simmetrica degli occhi viene mantenuta grazie alla fusione binoculare delle immagini visive di entrambi gli occhi.
L'eteroforia può essere causata da fattori anatomici o neurali (caratteristiche della struttura dell'orbita, tono dei muscoli oculomotori, ecc.). La diagnosi di eteroforia si basa sull'esclusione di condizioni che compromettano la visione binoculare.
Un modo semplice per determinare l'eteroforia è il test di copertura. Il paziente fissa un oggetto (la punta di una matita, il dito dell'esaminatore) con entrambi gli occhi, quindi il medico copre un occhio con la mano. In presenza di eteroforia, l'occhio coperto devierà nella direzione del muscolo predominante: verso l'interno (in caso di esoforia) o verso l'esterno (in caso di esoforia). Se la mano viene rimossa, questo occhio, a causa del desiderio di fusione binoculare (che viene escluso quando viene coperto con la mano), eseguirà un movimento di aggiustamento alla posizione iniziale. In caso di ortoforia, la posizione simmetrica degli occhi verrà preservata.
In caso di eteroforia, non è necessario alcun trattamento; solo se si manifesta in modo significativo, possono verificarsi scompenso binoculare e astenopia (dolore nella zona oculare, sopra le sopracciglia). In questi casi, vengono prescritti occhiali (sferici o prismatici) per migliorare la vista.
Falso strabismo
Nella maggior parte dei casi, l'angolo tra l'asse ottico passante per il centro della cornea e il punto nodale dell'occhio è piccolo (3-4°) e l'asse visivo che va dalla fossa centrale della macula all'oggetto di fissazione, il cosiddetto angolo gamma (y). In alcuni casi, questo angolo raggiunge i 7-8° o più. Durante l'esame di questi pazienti, il riflesso luminoso dell'oftalmoscopio sulla cornea viene spostato dal suo centro verso il naso o la tempia, dando l'impressione di strabismo. La diagnosi corretta può essere stabilita dopo aver accertato la visione binoculare: in caso di strabismo immaginario, la visione binoculare è presente e non richiede trattamento.
Strabismo concomitante
Lo strabismo concomitante è una patologia osservata principalmente nell'infanzia, la forma più frequente di disturbo oculomotorio che, oltre alla deviazione dell'occhio dal punto di fissazione comune, è caratterizzata da una compromissione della visione binoculare. Viene riscontrato nell'1,5-2,5% dei bambini. In caso di strabismo concomitante, le funzioni dei muscoli oculomotori sono preservate, mentre un occhio fissa e l'altro strabico.
A seconda della direzione di deviazione dell'occhio strabico, si distingue tra strabismo convergente (esotropia), strabismo divergente (exotropia), strabismo verticale con un occhio deviato verso l'alto o verso il basso (ipertropia e ipotropia). In caso di spostamenti torsionali dell'occhio (inclinazione del suo meridiano verticale verso il naso o la tempia), si parla di ciclotropia (ex- e inciclotropia). È possibile anche uno strabismo combinato.
Tra tutti i tipi di strabismo concomitante, quelli più frequentemente osservati sono quello convergente (70-80% dei casi) e quello divergente (15-20%). Deviazioni verticali e torsionali si osservano solitamente nello strabismo paretico e paralitico.
A seconda della natura della deviazione dell'occhio si distingue tra strabismo unilaterale, cioè monolaterale, quando un occhio socchiude costantemente gli occhi, e alternato, in cui uno e poi l'altro occhio socchiudono gli occhi alternativamente.
A seconda del grado di partecipazione dell'accomodazione alla comparsa dello strabismo, si distingue tra strabismo accomodativo, parzialmente accomodativo e non accomodativo. L'impulso all'accomodazione è aumentato nell'ipermetropia e diminuito nella miopia. Normalmente, esiste una certa correlazione tra accomodazione e convergenza, e queste funzioni vengono svolte simultaneamente. Nello strabismo, la loro relazione è interrotta. Un aumento dell'impulso all'accomodazione nell'ipermetropia, più spesso osservato nell'infanzia, aumenta lo stimolo alla convergenza e causa un'alta frequenza di strabismo convergente.
Strabismo accomodativo
Lo strabismo accomodativo (oltre il 15% dei pazienti) è caratterizzato dal fatto che la deviazione (deviazione dell'occhio) viene eliminata dalla correzione ottica dell'ametropia, ovvero dall'uso costante di occhiali. In questo caso, la visione binoculare viene spesso ripristinata e i pazienti non necessitano di trattamento chirurgico. In caso di strabismo non accomodativo, l'uso di occhiali non elimina la deviazione e il trattamento deve necessariamente includere un intervento chirurgico. In caso di strabismo parzialmente accomodativo, l'uso di occhiali riduce, ma non elimina completamente la deviazione.
Lo strabismo può anche essere permanente o periodico, quando alla presenza di deviazioni si alterna la posizione simmetrica degli occhi.
Lo strabismo concomitante è accompagnato dai seguenti disturbi sensoriali: riduzione dell'acuità visiva, fissazione eccentrica, scotoma funzionale, diplopia, visione binoculare asimmetrica (corrispondenza retinica anomala) e visione della profondità compromessa.
Cosa c'è da esaminare?
Come esaminare?
Trattamento dello strabismo
Il trattamento dello strabismo prevede la prescrizione di occhiali, pleottiche, ortottiche e un intervento chirurgico sui muscoli oculomotori.
Gli occhiali per lo strabismo vengono prescritti per correggere l'errore refrattivo. Questo migliora la vista, ha un effetto significativo sulla posizione degli occhi, normalizza il rapporto tra accomodazione e convergenza e crea le condizioni per lo sviluppo della visione binoculare. Gli occhiali vengono prescritti sulla base di dati oggettivi di determinazione della refrazione in condizioni di rilassamento farmacologico dell'accomodazione (instillazione di atropina). Successivamente, con la crescita dell'occhio e la modifica della refrazione verso l'emmetropia, il potere delle lenti correttive dovrebbe diminuire e, infine, si potrebbe decidere di interrompere completamente l'uso degli occhiali.
Con lo strabismo convergente, quasi il 70% dei bambini presenta ipermetropia. Questa viene corretta completamente con una riduzione di 0,5-1 diottria del tono del muscolo ciliare. Nel 60% dei bambini con strabismo divergente si sviluppa miopia. In questi casi, viene prescritta la correzione completa della miopia.
Trattamento dello strabismo con intervento chirurgico
Per eliminare lo strabismo, si utilizzano due tipi di interventi: il rafforzamento e l'indebolimento dell'azione muscolare. Gli interventi che rafforzano l'azione muscolare includono la resezione, ovvero l'accorciamento del muscolo mediante l'escissione della sua sezione nel punto di inserzione sulla sclera e la successiva sutura a questo punto. Tra gli interventi che indeboliscono l'azione muscolare, il più comune è la recessione, ovvero lo spostamento del muscolo, tagliato nel punto di inserzione, all'indietro (negli interventi sui muscoli retti) o in avanti (negli interventi sui muscoli obliqui), con sutura alla sclera.
L'età ottimale per l'intervento chirurgico per lo strabismo concomitante dovrebbe essere considerata tra i 3 e i 5 anni, quando l'inefficacia della correzione ottica dell'ametropia è già diventata abbastanza evidente e possono essere eseguiti esercizi ortottici attivi nel periodo pre e postoperatorio.
Il tipo di intervento chirurgico, l'entità della resezione o della recessione vengono selezionati in base al tipo e all'angolazione dello strabismo. In molti casi, è necessario ricorrere a interventi combinati (ad esempio, recessione e resezione simultanee), interventi su entrambi gli occhi (in caso di strabismo alternato) ed eseguire la correzione chirurgica dello strabismo in più fasi. Se dopo la prima fase dell'intervento persiste un angolo residuo di strabismo, la seconda fase dell'intervento viene eseguita dopo 6-8 mesi.
Nel periodo postoperatorio si prosegue con il trattamento pleopto-ortottico, finalizzato al ripristino e al rafforzamento della visione binoculare, utilizzando le metodiche sopra elencate.