Diagnosi di colangiocarcinoma

La biochimica sierica è compatibile con ittero colestatico. I livelli di bilirubina, fosfatasi alcalina e GGT possono essere molto elevati. Le loro variazioni possono riflettere un'ostruzione incompleta o il coinvolgimento iniziale di un solo dotto epatico.

Nel siero non vengono rilevati anticorpi antimitocondriali e il livello di a-FP non è elevato.

Le feci sono scolorite, grasse e spesso contengono sangue occulto. Non c'è glicosuria.

L'anemia è più pronunciata rispetto al carcinoma ampollare, ma non dovuta a emorragia; le ragioni non sono chiare. La conta leucocitaria è al limite superiore della norma, con un'elevata percentuale di leucociti polimorfonucleati.

La biopsia epatica rivela segni di ostruzione dei grandi dotti biliari. Non è possibile ottenere tessuto tumorale. La malignità del processo è molto difficile da confermare istologicamente.

È importante eseguire l'esame citologico dei tessuti nell'area della stenosi del dotto biliare. È preferibile eseguire una biopsia con spazzolamento (brush) durante interventi endoscopici o percutanei, oppure una biopsia con puntura sotto controllo ecografico o radiografico. Le cellule tumorali vengono rilevate nel 60-70% dei casi. L'esame della bile aspirata direttamente durante la colangiografia è di gran lunga meno importante.

In alcuni casi, il livello del marcatore tumorale CA19/9 aumenta in presenza di colangiocarcinoma, ma sono stati segnalati livelli elevati di questo marcatore anche in patologie benigne, il che ne riduce l'importanza per gli studi di screening. La determinazione simultanea di CA19/9 e dell'antigene carcinoembrionario potrebbe essere più accurata.

Scansione

L'ecografia è particolarmente importante, poiché consente di rilevare la dilatazione dei dotti intraepatici. Il tumore può essere rilevato nel 40% dei casi. L'ecografia (in tempo reale, in combinazione con l'esame Doppler) rileva accuratamente il coinvolgimento del tumore nella vena porta, sia in caso di occlusione che di infiltrazione parietale, ma è meno indicata per rilevare il coinvolgimento dell'arteria epatica. L'ecografia intraduttale endoscopica rimane un metodo sperimentale, ma può fornire informazioni importanti sulla diffusione del tumore all'interno e attorno al dotto biliare.

La TC rivela la dilatazione dei dotti biliari intraepatici, ma il tumore, la cui densità non differisce da quella del fegato, è più difficile da visualizzare. La TC consente di identificare l'atrofia lobare e la posizione relativa del lobo caudato e del tumore nell'area dell'ilo epatico. La moderna metodica della TC spirale con ricostruzione computerizzata consente di determinare con precisione i rapporti anatomici dei vasi e dei dotti biliari nell'ilo epatico.

La risonanza magnetica (RM) può rilevare carcinomi intraepatici (colangiocellulari) di maggiori dimensioni, ma nei tumori extraepatici non offre alcun vantaggio aggiuntivo rispetto all'ecografia o alla TC. Alcuni centri eseguono la colangiografia a risonanza magnetica con ricostruzione delle vie biliari (e del pancreas), che può essere uno strumento diagnostico molto prezioso.

Colangiografia

La colangiografia endoscopica o percutanea o una combinazione di entrambe hanno un grande valore diagnostico e dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti con segni clinici di colestasi e segni di dilatazione del dotto biliare intraepatico rilevati tramite ecografia o TC.

Il tumore può essere individuato mediante esame citologico o biopsia con pinza transpapillare durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica retrograda (ERCP).

La colangiografia retrograda endoscopica rivela un dotto biliare comune e una cistifellea normali, nonché un'ostruzione nella regione dell'ilo epatico.

Colangiografia percutanea. L'ostruzione si manifesta come una rottura netta del dotto o come un capezzolo. I dotti biliari intraepatici sono dilatati in tutti i casi. Se l'ostruzione si sviluppa solo nel dotto epatico destro o sinistro, potrebbe essere necessaria la puntura di entrambi i dotti per una localizzazione precisa.

Angiografia

L'angiografia a sottrazione digitale può visualizzare l'arteria epatica e la vena porta, nonché i loro rami intraepatici. Questo metodo rimane di grande importanza per la valutazione preoperatoria della resecabilità del tumore.

Con l'aumento dell'ittero colestatico, la diagnosi clinica più probabile è il carcinoma periampollare. Sono inoltre possibili ittero farmaco-indotto, colangite sclerosante primitiva e cirrosi biliare primitiva. Sebbene tale decorso non sia tipico del colangiocarcinoma, dovrebbe essere escluso in una ricerca diagnostica sistematica. I dati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo sono solitamente di scarso aiuto nella diagnosi.

La prima fase dell'esame per la colestasi è l'ecografia. Nel colangiocarcinoma, si rileva la dilatazione dei dotti biliari intraepatici. Il dotto biliare principale può rimanere invariato, le alterazioni possono essere dubbie, oppure è possibile una dilatazione del dotto al di sotto del tumore extraepatico. Per stabilire il livello e i parametri della stenosi, vengono eseguiti colangiografia percutanea o endoscopica, esame citologico e biopsia.

Talvolta i pazienti con colestasi vengono indirizzati a un intervento chirurgico senza colangiografia, poiché la causa dell'ostruzione, carcinoma pancreatico o calcoli, viene determinata da altre tecniche di imaging. Se il dotto biliare comune è normale, la palpazione dell'ilo epatico non rivela anomalie e la colangiografia (senza riempimento dei dotti biliari intraepatici) è normale, la diagnosi è dubbia. La massa nell'ilo epatico è troppo alta e troppo piccola per essere rilevata. Segni come un fegato verde ingrossato e una cistifellea collassata devono essere presi in debita considerazione.

Se l'ecografia di un paziente con colestasi non rivela una dilatazione dei dotti biliari, si devono prendere in considerazione altre possibili cause di colestasi, tra cui ittero farmaco-indotto (anamnesi) e cirrosi biliare primitiva (anticorpi antimitocondriali). L'esame istologico del tessuto epatico è utile. Se si sospetta una colangite sclerosante primitiva, la colangiografia è il cardine della diagnosi. In tutti i pazienti con colestasi senza dilatazione dei dotti biliari, in cui la diagnosi non è chiara, si deve eseguire una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

La scintigrafia e la colangiografia possono diagnosticare la stenosi del dotto biliare dovuta a colangiocarcinoma. In caso di lesioni dell'ilo, la diagnosi differenziale viene effettuata tra metastasi linfonodali, carcinoma duttale cistico e carcinoma pancreatico periampollare, tenendo conto dell'anamnesi e di altri reperti radiologici.

Stadiazione del tumore

Se le condizioni del paziente consentono l'intervento chirurgico, è necessario valutare la resecabilità e le dimensioni del tumore. È necessario identificare eventuali metastasi, che di solito si presentano in fase avanzata.

Le lesioni dei tratti inferiore e medio del dotto biliare comune sono solitamente suscettibili di resezione, anche se è opportuno eseguire angiografia e venografia per escludere l'invasione vascolare.

Il colangiocarcinoma portale del fegato, più comune, è più problematico. Se la colangiografia mostra il coinvolgimento dei dotti epatici di secondo ordine di entrambi i lobi epatici (tipo IV) o l'angiografia mostra l'estensione del tumore attorno al tronco principale della vena porta o dell'arteria epatica, il tumore non è resecabile. In questi casi, è indicato un intervento palliativo.

Se il tumore è limitato alla biforcazione del dotto biliare, interessa un solo lobo del fegato o comprime un ramo della vena porta o dell'arteria epatica sullo stesso lato, è possibile la resezione. Sono necessari studi di imaging preoperatori per determinare se il fegato rimarrà vitale dopo la resezione. Il segmento epatico rimanente deve avere un dotto sufficientemente ampio da poter essere anastomizzato con l'intestino, un ramo intatto della vena porta e dell'arteria epatica. Durante l'intervento chirurgico, vengono eseguiti ulteriori esami ecografici e diagnostici per escludere il coinvolgimento linfonodale.

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