Trattamento del colangiocarcinoma

Il trattamento del colangiocarcinoma è chirurgico

Se il colangiocarcinoma è localizzato nella parte distale del sistema biliare, può essere escisso; il tasso di sopravvivenza a 1 anno è di circa il 70%. Se la localizzazione è più prossimale, l'asportazione del tumore viene associata a resezione epatica fino alla lobectomia; in questo caso, viene escissa la biforcazione del dotto biliare comune e viene eseguita un'epaticodigiunostomia bilaterale.

Alcuni autori propongono l'asportazione del lobo caudato, poiché 2-3 dotti biliari di questo lobo confluiscono nei dotti epatici direttamente in prossimità del punto della loro confluenza, e quindi la probabilità che siano interessati da un tumore è elevata.

La percentuale di colangiocarcinomi resecabili nei centri specializzati è aumentata dal 5-20% negli anni '70 al 40% o più negli anni '90. Ciò è dovuto alla diagnosi precoce e al trasferimento dei pazienti a tali centri, a un esame preoperatorio più accurato e completo e a una maggiore radicalità dell'intervento chirurgico. La complessità dell'intervento è dovuta alla necessità di rimuovere il tumore all'interno di tessuto sano. La sopravvivenza media dopo resezione estesa per colangiocarcinoma del portale epatico è di 2-3 anni, con una qualità di vita piuttosto buona raggiunta per la maggior parte di questo periodo. Con la resezione locale dei tumori di tipo I e II al bismuto, la mortalità perioperatoria non supera il 5%. Per le lesioni di tipo III, la resezione epatica è necessaria, accompagnata da tassi di mortalità e complicanze più elevati.

Il trapianto di fegato per il colangiocarcinoma è inefficace perché nella maggior parte dei casi le ricadute si verificano nel periodo postoperatorio precoce.

Gli interventi chirurgici palliativi includono la creazione di un'anastomosi del digiuno con il dotto del III segmento del lobo sinistro, che è solitamente accessibile nonostante il danno all'ilo epatico causato dal tumore. Nel 75% dei casi, l'ittero può essere eliminato per almeno 3 mesi. Se non è possibile creare un'anastomosi con il dotto del III segmento (atrofia, metastasi), viene creata un'anastomosi intraepatica destra con il dotto del V segmento.

Metodi palliativi radiochirurgici ed endoscopici per il trattamento del colangiocarcinoma

Prima dell'intervento chirurgico e nei tumori non resecabili, l'ittero e il prurito possono essere eliminati mediante il posizionamento di uno stent endoscopico o percutaneo.

In caso di fallimento dello stent endoscopico, viene associato allo stent percutaneo, che consente il successo in quasi il 90% dei casi. La complicanza precoce più comune è la colangite (7%). La mortalità entro 30 giorni varia dal 10 al 28% a seconda delle dimensioni del tumore nell'ilo epatico; la sopravvivenza media è di 20 settimane.

Anche lo stent transepatico percutaneo è efficace, ma presenta un rischio maggiore di complicanze, tra cui sanguinamento e perdita di bile. Stent e reti metalliche, dopo il posizionamento attraverso un catetere da 5 o 7 F, si espandono fino a un diametro di 1 cm; sono più costosi di quelli in plastica, ma la loro pervietà nelle stenosi periampollari viene mantenuta più a lungo. Questi stent possono essere utilizzati per le stenosi nella zona dell'ilo. Studi iniziali hanno dimostrato che anche in questo caso presentano approssimativamente gli stessi vantaggi rispetto agli stent in plastica, ma il chirurgo richiede maggiore esperienza durante l'installazione.

Non è stata effettuata una valutazione comparativa degli interventi palliativi chirurgici e non chirurgici. Entrambi gli approcci presentano vantaggi e svantaggi. I metodi non chirurgici dovrebbero essere utilizzati nei gruppi ad alto rischio quando la sopravvivenza attesa è bassa.

Il drenaggio biliare può essere associato alla radioterapia interna utilizzando fili guida in iridio-192 o aghi al radio. L'efficacia di questo metodo di trattamento non è stata dimostrata. L'uso di farmaci citostatici è inefficace. La radioterapia a distanza, secondo studi retrospettivi, ha una certa efficacia, che non è stata confermata da studi randomizzati. La terapia sintomatica è finalizzata alla correzione della colestasi cronica.

Prognosi del colangiocarcinoma

La prognosi è determinata dalla sede del tumore. Quando localizzato distalmente, il tumore è più spesso resecabile rispetto a quando localizzato nel portale epatico.

La prognosi per i tumori più differenziati è migliore rispetto a quella per quelli indifferenziati. La prognosi è più favorevole per il cancro polipoide.

Il tasso di sopravvivenza a 1 anno senza resezione è del 50%, del 20% a 2 anni e del 10% a 3 anni. Questi dati mostrano che alcuni tumori crescono lentamente e metastatizzano in stadi avanzati. L'ittero può essere eliminato chirurgicamente o mediante stent endoscopico o percutaneo. Il rischio di vita non è dovuto tanto al grado di malignità del tumore quanto alla sua sede, che può renderlo non resecabile. Dopo l'escissione del tumore, l'aspettativa di vita media dei pazienti aumenta, il che rende necessario un esame approfondito prima dell'intervento chirurgico.