Diagnosi di linfoistiocitosi

Tra le caratteristiche di laboratorio della linfoistiocitosi, le più importanti sono: cambiamenti nel profilo del sangue periferico, alcuni parametri biochimici e moderata pleiocitosi del liquore linfocitario-monocitico. L'anemia e la trombocitopenia più frequentemente rilevate. L'anemia è solitamente normocitica, con reticolocitosi inadeguata, a causa della distruzione intramidollare dei globuli rossi e dell'effetto inibitorio del TNF. La trombocitopenia è un elemento più diagnosticamente significativo, che consente di valutare il grado di attività della sindrome e l'attività del trattamento. Il numero di leucociti può essere diverso, ma la leucopenia con un livello di neutrofili inferiore a 1 mille per μl è più frequente: i linfociti atipici con citoplasma iperbasofilico si trovano spesso nella formula dei leucociti.

La citopenia del sangue periferico di solito non è associata con l'ipocellularità o displasia del midollo osseo. Al contrario, il midollo osseo è ricco di elementi cellulari, escludendo le fasi tardive della malattia. Secondo G.Janka, 2/3 dei 65 pazienti non mostrano alcun cambiamento nel midollo osseo o vi sono cambiamenti specifici senza interruzione della maturazione e ipocellularità. Il fenomeno dell'emofagocitosi non è rilevato in tutti i pazienti e spesso solo studi ripetuti del midollo osseo e di altri organi interessati possono rilevare cellule emofagocitiche.

I cambiamenti nella composizione biochimica del sangue sono più diversi. Tra loro predominanti sono gli indicatori che caratterizzano i disturbi del metabolismo dei grassi e della funzionalità epatica. Così, abuso lipometabolism rivelato al 90-100% dei pazienti con iperlipidemia dimostra crescenti trigliceridi coi, aumentato prelipoproteidov molto bassa densità frazione IV o V tipo e diminuita lipoproteine ad alta densità, per probabilmente correlato alla inibizione della lipoproteina lipasi sintesi TMF necessario l'implementazione dell'idrolisi lipidica dei trigliceridi. Elevati livelli di trigliceridi sono una misura affidabile dell'attività della malattia.

La frequenza di ipertransaminasemia (5-10 volte l'eccesso della norma) e iperbilirubinemia (fino a 20 norme), aumentando con il progredire della malattia, viene rilevata nel 30-90% dei bambini. Spesso ci sono tali cambiamenti comuni caratteristici di vari processi infiammatori, come aumento dei livelli di ferritina, lattato deidrogenasi (LDH), iponagremia e ipoproteinemia / ipoalbuminemia.

Degli indicatori del sistema emostatico, una diminuzione del livello di fibrinogeno rilevato nelle prime fasi della malattia nel 74-83% dei bambini è diagnosticamente significativa. Presumibilmente l'ipofibrinogenemia è associata ad un aumento della produzione di attivatori plaminogenici da parte dei macrofagi. Allo stesso tempo, le violazioni nei parametri del coagulogramma, che consentono di sospettare DIC, o carenza di fattori del complesso protrombinico, di solito non vengono rilevate. La sindrome emorragica nella linfoistiocitosi emofagocitica è causata da trombocitopenia e ipofibrinogenemia.

I disordini immunologici sono rappresentati da una diminuzione dell'attività della citotossicità cellulare, dovuta principalmente alla diminuzione dell'attività delle cellule NK. Durante la remissione, la loro funzione può essere parzialmente normalizzata, ma viene completamente ripristinata solo dopo TKM. Nella fase attiva della malattia, viene determinato un numero maggiore di linfociti attivati (CD25 + HLA-DR +) e citochine (IFNy, TNF, recettori IL-2 solubili, 1L-J, C-6).

Cambiamenti patologici

Linfoistiocitosi substrato morfologico è diffusa infiltrazione con emofagocitosi lymphohistiocytic soprattutto nel midollo osseo, milza, linfonodi, sistema nervoso centrale, fegato, timo.

Gli istiociti portano i marcatori di macrofagi ordinari maturi e non hanno segni citologici di malignità e una maggiore attività mitotica. L'emofagocitosi è un sintomo morfologico patologico grave ma non specifico della linfoistiocitosi emofagocitica. La valutazione istopatologica è difficile nel 30-50% dei pazienti a causa dell'assenza di emofagocitosi nelle prime fasi della malattia o della sua scomparsa sotto l'influenza della terapia. Alcuni autori associano il grado di infiltrazione linfoistiocitica e la presenza di emofagocitosi con la crescita del paziente e la durata della malattia.

Di norma, data la presenza di citopenia e splenomegalia, che sono segni obbligatori di linfoistiocitosi emofagocitica, il midollo osseo viene esaminato tempestivamente. Durante l'esame iniziale del midollo osseo, l'emofagocitosi si trova solo nel 30-50% dei pazienti. L'esecuzione della biopsia del trapano con risultati negativi della puntura del midollo osseo è obbligatoria, ma anche le sue capacità diagnostiche sono limitate. Nelle fasi "avanzate" della malattia, la cellularità del midollo osseo è marcatamente ridotta, il che può essere erroneamente interpretato a favore di malattie del sangue rigenerative o preso come effetto collaterale della chemioterapia.

Emofagocitosi raramente rilevata nei linfonodi, fatta eccezione per le fasi successive della malattia. Funzionalità di diagnostica dello studio morfologico del fegato sono piuttosto limitate: emofagocitosi rilevato raramente, la proliferazione delle cellule di Kupffer è moderata, ma l'istologia complessiva simile a epatite cronica persistente, la presenza di altre manifestazioni della malattia, può essere un importante ulteriore linfoistiocitosi criterio emofagocitica. L'attività emofagocitica è quasi sempre rilevato che la milza, ma a causa di difficoltà tecniche biopsia della milza è fatto molto raramente.

Con sintomi neurologici abbastanza luminosi e frequenti, la sua base morfologica è solitamente rappresentata dall'infiltrazione linfoistiocitica delle meningi e della sostanza cerebrale. Di per sé, è privo di segni specifici. L'emofagocitosi non è sempre pronunciata, nei casi gravi si riscontrano molteplici focolai di necrosi della sostanza cerebrale senza pronunciata occlusione vascolare.

In altri organi, il quadro dell'emofagocitosi viene rilevato raramente.

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Diagnostica

Come è stato mostrato sopra, è estremamente difficile oggettivare la presunta diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica. La difficoltà della diagnosi è associata ad un deficit di specifici sintomi clinici e di laboratorio. Stabilire una diagnosi richiede una valutazione meticolosa e completa di tutti i dati anamnestici, clinici, di laboratorio e morfologici.

Data l'assenza di segni patognomonici della malattia, la Società Internazionale per lo Studio delle Malattie Istiocitiche propose i seguenti criteri diagnostici (1991).

Criteri diagnostici per la linfoistiocitosi emofagocitica, 1991.

Criteri clinici:

1. Febbre oltre 7 giorni oltre> 38,5 gradi.
2. Splenomegalia 3 e altro, vedere dal bordo dell'arco costale.

Criteri di laboratorio:

1. 1. Le citopenia nel sangue periferico con lesioni per almeno 2 in assenza di germi o cambiamenti mielodisplastica gipokletochnosti nel midollo osseo: (emoglobina inferiore a 90 g / L, piastrine meno di 100 x 10 ⁹ / L, neutrofili inferiore a 1,0 × 10 ⁹ / L).
2. 2. Ipertriglebiriaemia e / o ipofibrinogenemia (trigliceridemia> 2,0 mmol / l, fibrinogeno <1,5 g / l).

Criteri istopatologici:

1. Emofagocitosi nel midollo osseo, nella milza o nei linfonodi.
2. Nessun segno di malignità.

Nota: la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica familiare è stabilita solo con una storia familiare o con matrimoni correlati.

Commenti: come criteri aggiuntivi possono essere utilizzati in presenza di pleiocitosi nel liquor mononucleare natura, quadro istologico nel fegato dal tipo di epatite cronica persistente e diminuita attività delle cellule killer naturali. Altri segni clinici e di laboratorio, che insieme con il resto dei sintomi possono indicare la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica seguenti: sintomi neurologici di tipo meningoencefalite, linfoadenopatia, itterizia, eruzioni cutanee, enzimi epatici, giperferritinemiya, ipoproteinemia, iponatriemia. Se non si riscontrano manifestazioni di emofagocitosi, è necessario continuare la ricerca di conferma morfologica. L'esperienza ha dimostrato che, se la puntura e / o nel midollo osseo trepanobiolsiya diagnosticità non c'è bisogno di spendere una biopsia alla perforazione di un altro organo (milza o linfonodi), così come per confermare la diagnosi giustificato riesame del midollo osseo.

In accordo con questi criteri diagnostici per la diagnosi primaria linfoistiocitosi emofagocitica deve avere un 5 criteri: febbre, citopenia (2-m 3 linee), splenomegalia, ipertrigliceridemia, e / o gipofibrinogenemia e emofagocitosi. Per confermare la forma familiare della malattia, è richiesta una storia familiare positiva o un matrimonio correlato.

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Diagnostica differenziale

La gamma di malattie differenziate con linfoistiocitosi emofagocitica è piuttosto ampia. Queste sono infezioni virali, infezioni batteriche, leishmaniosi; malattie del sangue - anemia emolitica e aplastica, sindrome mielodisplastica, immunodeficienza combinata. La linfoistiocitosi emofagocitica può anche verificarsi sotto le sembianze di gravi lesioni del SNC.

Nella diagnosi differenziale con altre gistiotsitozaii kpassov più notevole possibilità istiocitosi delle cellule di Langerhans scorrevole con coinvolgimento multisistemico. Come con linfoistiocitosi emofagocitica, e in un Multi versione linfoistiocitosi emofagocitica bambini malati neonati e giovane iozrasta ma linfoistiocitosi emofagocitica sempre storia familiare otsutsvuet. Da differenze cliniche sono più caratteristici lesioni ossee con linfoistiocitosi emofagocitica, che non si verificano in linfoistiocitosi emofagocitica e una caratteristica eruzione cutanea {il tipo di seborrea), che inoltre non accade quando linfoistiocitosi. Malattie del sistema nervoso centrale, che si verifica nel 80% dei casi con linfoistiocitosi emofagocitica, è estremamente raro con linfoistiocitosi emofagocitica. Una delle differenze più significative in PGLG e GCR sono le caratteristiche morfologiche e immunoistochimiche. L'infiltrato a linfoistiocitosi emofagocitica disponibili monoclonale proliferazione di TC, non linfociti impurità e istiociti, così come i segni di atrofia e emofagocitosi linfoide. Le cellule contengono antigene CDla, proteina S-100, granuli di Bnrbek.

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