Diagnosi dell'osteocondrosi: lo stato del sistema muscolare

Durante l'esame esterno, si osservano il grado e l'uniformità dello sviluppo muscolare e il suo rilievo. Il grado di sviluppo muscolare viene valutato come buono, soddisfacente e debole.

Con un piccolo volume muscolare, mancanza di sollievo (quando il "modello" dei muscoli non è delineato attraverso la pelle) e tono muscolare ridotto (ridotta resistenza plastica dei muscoli durante la compressione e la palpazione), lo sviluppo muscolare è valutato come debole.

Lo sviluppo muscolare medio è definito come volume moderato, tono muscolare soddisfacente e sollievo poco definito.

Un buon sviluppo muscolare implica uno sviluppo muscolare ben definito, con volume e tono.

Durante un esame clinico è necessario osservare se i muscoli sono sviluppati in modo uniforme e indicare quali gruppi muscolari sono meno sviluppati e quali lo sono meglio.

Nella valutazione delle condizioni dei muscoli scheletrici, oltre all'esame visivo, è necessario condurre uno studio cinestetico, che consenta di determinare il tono muscolare (T), l'ipotrofia (GT), il numero di noduli dolorosi palpabili (KU), la dolorabilità (B), la durata della dolorabilità (DP) e il grado di irradiazione del dolore alla palpazione (SI). Per l'espressione quantitativa dei dati ottenuti durante lo studio, FA Khabirov et al. (1995) hanno proposto l'indice di sindrome muscolare (MSI), determinato dalla somma dei punti dei segni soggettivi e oggettivi. L'espressione quantitativa degli indicatori in punti è riportata nella Tabella 3.1, che si basa sui segni più significativi nella clinica della sindrome muscolare:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalmente, IMS = 1 (in una persona sana, il tono muscolare è pari a 1 punto). Sulla base dell'IMS, si distinguono 3 gradi di gravità della sindrome muscolare: 1° (lieve) - fino a 8 punti; 2° (moderata) - da 9 a 15 punti; 3° (grave) - oltre 15 punti (Salikhov I.G. et al., 1987).

È noto che i muscoli non vengono stirati al momento della convergenza dei punti di attacco, ma al contrario quando vengono allungati, impedendo al corpo di cadere. Inclinando il busto o la testa di 20-30°, i muscoli paravertebrali diventano sempre più tesi. In presenza di impulsi patologici, in particolare provenienti dai recettori del legamento longitudinale posteriore, delle capsule articolari o di altri tessuti, la densità del muscolo (il suo tono) può essere rilevata già in posizione di riposo. L'eccitabilità di questi recettori o di altre parti dell'arco riflesso può essere valutata dalla densità del muscolo a riposo e durante l'allungamento. La reazione dei tessuti muscolari e fibrosi allo stiramento è l'indicatore più importante del loro stato distrofico (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Oltre all'aumento della densità, lo stiramento dei tessuti specificati si manifesta anche con dolore.

Pertanto, i disturbi distrofici vertebrogeni dei muscoli e dei tessuti fibrosi (neuroosteofibrosi) possono essere valutati, in primo luogo, dalla reazione di compattazione (tono muscolare), dalla reazione dolorosa allo stiramento e, in secondo luogo, dal dolore alla palpazione. Il dolore alla palpazione può avere intensità variabile.

La determinazione del dolore nella regione paravertebrale e la sua palpazione vengono generalmente eseguite con i muscoli corrispondenti rilassati. Ciò è possibile sia nella posizione iniziale del paziente - sdraiata, sia in posizione eretta - in posizione di estensione, quando la trazione posteriore è esercitata dalle forze gravitazionali.

La determinazione della capacità funzionale degli organi di sostegno e movimento include lo studio della forza e della resistenza muscolare. La prima impressione della forza dei muscoli studiati viene creata dal medico valutando la natura dei movimenti attivi eseguiti dal paziente. Nella pratica clinica, è generalmente accettata una valutazione della condizione muscolare basata su 6 punti.

La forza muscolare del paziente viene valutata anche in base all'intensità della resistenza che oppone al movimento, nonché alla capacità di sollevare e spostare un carico di una certa massa.

Anche la forza muscolare viene determinata mediante dinamometria e dinamografia. Il metodo più efficace per valutare le prestazioni della mano è la misurazione della forza dei muscoli flessori delle dita. A questo scopo vengono utilizzati dinamometri di vario tipo. I dati più accurati si ottengono utilizzando un dinamometro manuale a molla piatta (DFSD); fornisce letture (in kg) da 0 a 90.

Valutazione della condizione muscolare su una scala a sei punti

Movimento eseguito	Punteggio in punti
Perdita completa della funzione muscolare	0
Tensione muscolare senza alcun effetto motorio	1
La capacità di eseguire un movimento specifico che coinvolge il muscolo studiato in condizioni di funzione facilitata	2
Il movimento viene eseguito in condizioni normali.	3
Il movimento viene eseguito in condizioni di opposizione	4
La forza muscolare è normale	5

Nello studio del tono muscolare, l'interesse maggiore non risiede nei dati assoluti relativi al tono muscolare a riposo, ma nel rapporto tra le letture del tono di un muscolo teso e rilassato, poiché questo caratterizza in una certa misura la capacità contrattile del muscolo. Maggiore è l'intervallo tra le letture del tono di un muscolo in stato di tensione e le letture del tono di un muscolo in stato di rilassamento, maggiore è la sua capacità di rilassarsi e contrarsi e, di conseguenza, maggiore è la sua capacità contrattile.

Per lo studio sono stati proposti diversi modelli di tonometro: il tonometro a molla di Sermai e Geller, l'elettrotonometro, lo sclerometro di Efimov, il tonometro di Ufland, ecc. Il principio di funzionamento di questi dispositivi si basa sulla profondità di immersione del perno metallico nel tessuto: più il tessuto è morbido e flessibile, maggiore è la profondità di immersione. Questo si riflette sulla scala del dispositivo.

Il metodo di ricerca è il seguente: il dispositivo viene posizionato sul muscolo o sul gruppo di muscoli in esame e vengono determinate le letture sulla scala (lo stato di rilassamento del muscolo o dei muscoli). Successivamente, al paziente viene chiesto di contrarre il muscolo (lo stato di tensione muscolare) e le letture vengono nuovamente determinate (in miotoni) sulla scala del dispositivo. L'entità della differenza nelle letture viene utilizzata per valutare la contrattilità del muscolo. Il confronto dei dati ottenuti in dinamica consente di valutare la variazione dello stato funzionale dei muscoli.

Il tono muscolare può essere determinato anche tramite palpazione:

• 1° grado - il muscolo è molle;
• 2° grado - il muscolo è denso, il dito che lo palpa penetra solo parzialmente e con difficoltà;
• Grado 3 - muscolo a densità rocciosa.

La resistenza, ovvero la capacità di mantenere la capacità lavorativa a lungo termine e una maggiore resistenza alla fatica sotto carichi diversi, migliora sotto l'influenza dell'attività fisica. La resistenza del sistema neuromuscolare viene valutata in base alla durata del mantenimento della tensione muscolare o dell'esecuzione di qualsiasi lavoro dinamico con un determinato sforzo muscolare. La resistenza durante il lavoro statico viene studiata utilizzando dinamografi (VNIIMP-TsITO, ecc.). Innanzitutto, viene determinata la forza massima del muscolo in esame, quindi viene richiesto di mantenere il 50-75% dello sforzo massimo possibile fino al verificarsi dell'affaticamento. Negli individui sani, la durata del mantenimento è inversamente proporzionale all'entità dello sforzo muscolare. La resistenza al lavoro dinamico viene determinata utilizzando un ergografo. I movimenti di un determinato segmento dell'arto vengono appesantiti con un carico di una certa entità, il ritmo del movimento viene impostato utilizzando un metronomo e l'insorgenza dell'affaticamento viene valutata tramite l'ergogramma. Se i movimenti vengono eseguiti senza pesi, la frequenza o la velocità del movimento volontario può essere valutata utilizzando l'ergogramma. Viene eseguito il numero massimo di movimenti del segmento dell'arto in un determinato periodo di tempo, dopodiché gli indicatori vengono confrontati con i dati derivanti dallo studio dell'arto sano.

Il metodo di ricerca elettromiografico viene utilizzato anche per caratterizzare l'apparato neuromuscolare. Questo metodo consente di determinare le variazioni dell'attività bioelettrica del muscolo in base al livello di danno e al tipo di immobilizzazione, fungendo anche da criterio oggettivo per valutare l'effetto positivo dell'esercizio fisico sull'apparato muscolare.

Il test muscolare manuale (MMT), introdotto nella pratica all'inizio di questo secolo da R. Lovett, nonostante l'introduzione dei moderni metodi elettrodiagnostici e tensodinamici di valutazione dello stato muscolare, non ha perso la sua importanza per la clinica, e in particolar modo per la terapia riabilitativa.

Nel test muscolare, per ciascun muscolo o gruppo muscolare viene utilizzato un movimento specifico, chiamato "movimento di prova". Il metodo MMT è un movimento sviluppato e sistematizzato per singoli muscoli e gruppi muscolari, in cui ogni movimento viene eseguito da una posizione di partenza definita con precisione: la posizione di prova. La forza e le capacità funzionali dei muscoli sottoposti a test vengono valutate in base alla natura del movimento di prova e alla resistenza superata.

I principi fondamentali della MMT - valutazione in base al grado di compromissione (scala a 6 gradi), utilizzo della gravità e della resistenza manuale come criteri - sono stati preservati fino ad oggi. Allo stesso tempo, la MMT è stata integrata da test che includevano nuovi gruppi muscolari, adeguati alle posizioni iniziali, e movimenti di prova più precisi. Tutto ciò ha offerto l'opportunità di determinare con notevole precisione il grado di indebolimento o la completa perdita di forza di un determinato muscolo o gruppo muscolare, nonché di differenziare i più lievi movimenti di sostituzione.

Le principali disposizioni applicate nel MMT:

• posizione iniziale del paziente durante il test (posizione di prova);
• movimento di prova;
• la pesantezza della parte del corpo mossa dai muscoli in esame;
• resistenza manuale applicata dal medico;
• valutazione della forza muscolare.

A. La posizione iniziale (posizione di test) viene selezionata in modo tale da garantire le condizioni per l'esecuzione isolata del movimento in esame. Per valutare correttamente le condizioni dei muscoli in esame, è necessario fissare uno dei loro punti di inserzione (sempre prossimale). Questo può essere fatto utilizzando diversi metodi. Innanzitutto, la posizione di test stessa e il peso del corpo sono talvolta sufficienti a stabilizzare i segmenti che costituiscono il punto di inserzione prossimale del muscolo in esame (ad esempio, durante la flessione dell'anca). Un altro metodo di stabilizzazione è la fissazione aggiuntiva delle parti prossimali del corpo con la mano del medico (ad esempio, durante l'abduzione dell'anca, l'estensione del ginocchio). Il terzo metodo di stabilizzazione aggiuntiva utilizzato per testare la rotazione dell'articolazione di spalla e anca è la cosiddetta contropressione. Con il suo aiuto, il segmento in esame viene mantenuto nella posizione corretta, consentendo la rotazione assiale e correggendo una possibile violazione della posizione iniziale dovuta all'applicazione di resistenza manuale.

B. Il movimento di prova è il lavoro dei muscoli in esame, che agiscono su un determinato segmento dell'arto, in una direzione e ampiezza di movimento rigorosamente definite. Ad esempio, il volume del movimento di prova per i muscoli monoarticolari corrisponde solitamente all'intero arco di movimento dell'articolazione su cui agiscono. Durante l'esame, è necessario tenere presente che l'incapacità di eseguire completamente il movimento richiesto può essere associata non solo a debolezza muscolare, ma anche a difetti meccanici, come l'accorciamento dei legamenti dei muscoli antagonisti, la fibrosi della capsula, l'incongruenza delle superfici articolari, ecc. Per questo motivo, prima di iniziare l'esame, il medico deve verificare, mediante movimento passivo, che l'articolazione sia libera.

B. La pesantezza della parte del corpo mossa dai muscoli testati (gravità). A seconda della posizione iniziale del paziente, il movimento di prova può essere diretto verticalmente verso l'alto, contro la gravità, ovvero in antigravità. Di conseguenza, la posizione è definita antigravità. In questo caso, i muscoli testati devono sviluppare una forza superiore alla pesantezza del segmento mosso affinché il movimento si verifichi.

La capacità dei muscoli testati di eseguire pienamente il movimento antigravitazionale è considerata uno dei criteri principali per la valutazione della MMT: un livello soddisfacente (3 punti) indica una soglia funzionale, una posizione intermedia occupata tra la perdita della funzione muscolare e uno strato muscolare normale. Allo stesso tempo, il fattore gravità non può essere decisivo nel determinare il grado di forza muscolare, ad esempio per il viso (le espressioni facciali sono importanti in questo caso, poiché non ci sono articolazioni e ampiezza di movimento), pronatori e supinatori dell'avambraccio.

D. La resistenza manuale, esercitata dall'esaminatore durante il test, è un altro criterio fondamentale per la valutazione della forza muscolare. Di norma, il punto di resistenza è la parte distale del segmento che viene mosso dal muscolo in esame (ad esempio, nel caso della flessione del ginocchio, la parte distale della tibia). Questo consente all'esaminatore di utilizzare il braccio di leva più lungo possibile e quindi di utilizzare meno forza per contrastare i muscoli in esame.

Esistono tre metodi per applicare la resistenza manuale:

• resistenza continua e uniforme durante l'intero movimento di prova; non può essere utilizzato in caso di rigidità, contratture articolari, sindrome dolorosa, ecc.;
• Test di "superamento". Il paziente esegue un movimento di prova, opponendo resistenza alla luce iniziale e aumentando gradualmente la resistenza manuale imposta dal medico. Successivamente, la resistenza aumenta fino a raggiungere un livello tale da consentire il superamento della forza dei muscoli sottoposti al test. È la resistenza necessaria al superamento a costituire il criterio di valutazione della forza muscolare;
• Test isometrico. Il paziente tenta di eseguire un movimento di prova, opponendosi a una resistenza adeguata, registrata dal medico. La resistenza deve essere leggermente superiore alla forza dei muscoli sottoposti a test, in modo che questi ultimi siano in contrazione isometrica.

D. La forza muscolare viene valutata secondo 6 gradi.

Per i gruppi muscolari in cui la gravità è il criterio di valutazione primario, la valutazione viene effettuata come segue.

• Grado 5, normale (N), definisce la forza del muscolo normale corrispondente. Può eseguire un arco di movimento completo, resistendo alla gravità e alla massima resistenza manuale.
• Grado 4, buono (G). Il muscolo è in grado di eseguire un arco di movimento completo contro gravità e moderata resistenza manuale. Corrisponde a circa il 75% della forza di un muscolo normale.
• Grado 3, discreto (F). Il muscolo può compiere un arco di movimento completo contro la gravità (senza resistenza aggiuntiva). Corrisponde a circa il 50% della forza di un muscolo normale.
• Grado 2, debole, scarso (P). Il muscolo è in grado di eseguire un arco di movimento completo, ma in assenza di gravità. Non può superare la forza di gravità della parte del corpo sottoposta a test. Corrisponde a circa il 25-30% della forza di un muscolo normale.
• Grado 1, tracce di movimento, spasmi, traccia (T). Quando si tenta di eseguire un movimento, si verifica una contrazione muscolare visibile e palpabile, ma non sufficiente a determinare alcun movimento del segmento testato. Corrisponde a circa il 5-10% della forza di un muscolo normale.
• Grado 0, nula (Nu): quando si tenta di muovere il muscolo, non si nota alcuna contrazione palpabile visibile.

I gradi 5, 4 e 3 sono anche detti funzionali.

Per i gruppi muscolari in cui la gravità non è un fattore determinante nella valutazione, i gradi 5 e 4 sono caratterizzati dalla quantità di resistenza manuale fornita dal medico. Il grado 3 esprime l'esecuzione di un arco di movimento completo, mentre il grado 2 esprime un arco di movimento incompleto.

Nel caso dei muscoli facciali, soprattutto in assenza di articolazioni e, di conseguenza, di ampiezza di movimento, l'unico criterio è la specifica espressione facciale del muscolo testato. Poiché la valutazione oggettiva è difficile, è stato proposto uno schema di valutazione ridotto: normale, soddisfacente, tracce e zero.

Non va dimenticato che la valutazione nella MMT è relativa e, soprattutto, funzionale. Non consente un confronto diretto del livello di forza muscolare assolutamente conservata di due diversi gruppi muscolari, ad esempio degli arti superiori e inferiori o dei muscoli di pazienti diversi.

Sindrome del dolore miofasciale. È noto che i muscoli scheletrici costituiscono oltre il 40% del peso corporeo umano. La maggior parte dei ricercatori, basandosi sulla Nomenclatura Anatomica di Basilea, identifica 696 muscoli, di cui 347 pari e 2 impari. I trigger point miofasciali (TP) possono formarsi in ognuno di questi muscoli, da cui il dolore e altri sintomi vengono solitamente trasmessi a parti distanti del corpo.

Normalmente i muscoli non contengono TT, non hanno compattazioni, non sono dolenti alla palpazione, non danno reazioni convulsive e non provano dolore quando vengono compressi.

Un trigger point miofasciale è un'area di aumentata irritabilità (solitamente localizzata all'interno di fasci muscolari scheletrici tesi o nella fascia muscolare). È doloroso se compresso e può riflettere dolore, aumentata sensibilità e manifestazioni vegetative nelle sue zone caratteristiche. Esistono trigger point miofasciali attivi e latenti:

• i TT attivi causano dolore;
• I TT latenti possono persistere per molti anni dopo un danno al sistema muscolo-scheletrico, causando periodicamente attacchi acuti di dolore anche in caso di lieve allungamento, sovraccarico o ipotermia del muscolo.

Il dolore miofasciale trasmesso da un muscolo specifico ha una zona di distribuzione (schema) specifica per quel muscolo:

• il dolore spontaneo è raramente localizzato nel TT che ne è responsabile: il dolore è sordo e prolungato;
• il dolore riflesso dal TP miofasciale è di natura non segmentale: non è distribuito secondo le zone neurologiche familiari o con le zone di irradiazione del dolore dagli organi viscerali.

L'intensità e la prevalenza del quadro doloroso riferito dipendono dal grado di irritabilità del TP e non dal volume del muscolo;

I TT vengono attivati direttamente quando:

• sovraccarico acuto;
• affaticamento fisico;
• danni diretti;
• raffreddamento del muscolo;

I TT vengono attivati indirettamente da:

• altri punti trigger;
• malattie viscerali (malattie degli organi interni);
• artrite articolare, artrosi;
• disturbi emotivi;

I TP secondari si formano apparentemente in un muscolo adiacente o sinergico che è costantemente sovraccarico perché si trova in uno stato di spasmo “protettivo”, che consente di ridurre il carico sul muscolo ipersensibile, contratto e indebolito che contiene i TP primari.

Le TP miofasciali causano rigidità e debolezza nei muscoli interessati.

Esame del paziente:

• in presenza di TP attivo nel muscolo, il suo allungamento attivo o passivo provoca un aumento del dolore;
• i movimenti associati allo stretching del muscolo interessato sono limitati; quando si cerca di aumentare l'ampiezza di questo movimento, si verifica un forte dolore;
• il dolore si intensifica quando il muscolo che si contrae supera una resistenza misurata (ad esempio, la mano del medico).

Durante la palpazione del muscolo interessato:

• viene rilevata la tensione delle fibre muscolari situate nelle immediate vicinanze del TT;
• Il TT viene percepito come un'area ben definita con dolore acuto, che risulta meno pronunciato anche a pochi millimetri dal bordo di questo punto;
• premendo un dito su un TT attivo di solito si provoca un "sintomo di salto";
• Una pressione moderata e continua su un TP piuttosto irritabile provoca o aumenta il dolore nella zona del dolore riferito.

Tecnica di palpazione:

• palpazione a pinza: si afferra il ventre del muscolo tra il pollice e le altre dita, si schiaccia e poi si "arrotolano" le fibre tra le dita per individuare le fasce tese; dopo aver individuato la fascia, la si palpa per tutta la sua lunghezza per determinare il punto di massimo dolore, cioè il TT;
• Palpazione profonda scorrevole: movimento della pelle attraverso le fibre muscolari con la punta delle dita. Questo movimento consente di determinare i cambiamenti nei tessuti sottostanti. Il medico sposta la pelle verso un lato delle fibre palpate con la punta delle dita e poi esegue un movimento di scorrimento attraverso queste fibre, creando una piega cutanea sull'altro lato delle fibre. Qualsiasi struttura compatta (cordone teso) nel muscolo durante questo tipo di palpazione viene percepita come "qualcosa che ruota sotto le dita";
• Palpazione a pizzico: il polpastrello viene posizionato contro la corda tesa ad angolo retto rispetto alla sua direzione e viene abbassato bruscamente nel tessuto, quindi il dito viene sollevato rapidamente e la corda viene "agganciata". I movimenti delle dita sono gli stessi di quando si pizzica una corda di chitarra. Questo tipo di palpazione è il più efficace per provocare una risposta convulsiva locale.

ATTENZIONE! Per estirpare un cordone teso, il muscolo deve essere allungato a 2/3 della sua normale estensione. Il cordone palpato è percepito come un cordone teso tra fibre normalmente rilassate;

• palpazione a zigzag: il medico muove alternativamente la punta del dito prima da un lato e poi dall'altro attraverso le fibre muscolari, muovendolo lungo il muscolo.

ATTENZIONE! La palpazione a zigzag rivela un cordone teso che include il TT; la palpazione profonda lungo queste fibre rivela la localizzazione del TT stesso sotto forma di nodulo.

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