Diagnosi di stenosi aortica

Indicazioni per le consultazioni con altri specialisti

Se ci sono indicazioni per un intervento chirurgico, si consiglia una consulenza con un cardiochirurgo.

Diagnosi fisica della stenosi aortica

Una diagnosi presuntiva di stenosi aortica grave può essere fatta sulla base di:

• soffio sistolico da eiezione;
• rallentando e diminuendo il polso nelle arterie carotidi;
• impulso apicale diffuso;
• riduzione dell’intensità della componente aortica nella formazione del secondo tono cardiaco con possibile sdoppiamento paradosso.

Auscultazione

Il soffio sistolico nella stenosi aortica è ruvido, compare subito dopo il primo tono, aumenta di intensità e raggiunge un picco a metà del periodo di eiezione, dopodiché diminuisce gradualmente e scompare prima della chiusura della valvola aortica. Il soffio è meglio udibile alla base del cuore ed è ben condotto ai vasi del collo. Nella CAS, a differenza della stenosi aortica reumatica e bicuspide, un aumento della gravità del difetto è accompagnato dalle seguenti alterazioni del soffio sistolico:

• riducendone l'intensità;
• cambiare il timbro da ruvido a morbido;
• spostamento del massimo ascoltato all'apice del cuore (sintomo di Galaverdin).

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Elettrocardiografia nella stenosi aortica

I principali indicatori elettrocardiografici di stenosi aortica sono segni di ipertrofia miocardica ventricolare sinistra, e allo stesso tempo la loro assenza non esclude la presenza di stenosi aortica anche critica, soprattutto negli anziani. Spesso si osservano inversione dell'onda E e sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni con posizione corticale del complesso ventricolare. Spesso si riscontra anche un sottoslivellamento del tratto ST superiore a 0,2 mV, segno indiretto di ipertrofia ventricolare sinistra concomitante. Raramente si possono osservare alterazioni ECG "simili a infarto", consistenti in una riduzione dell'ampiezza dell'onda R nelle derivazioni toraciche destre.

La fibrillazione atriale nei pazienti con stenosi aortica non critica è indicativa del coinvolgimento della valvola mitrale. La diffusione delle calcificazioni dalla valvola aortica al sistema di conduzione cardiaco provoca vari tipi di blocco atrioventricolare e intraventricolare, solitamente osservati in pazienti con concomitante calcificazione della valvola mitrale.

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Radiografia del torace

Di solito, vengono diagnosticate calcificazione della valvola aortica e dilatazione post-stenotica dell'aorta. Negli stadi più avanzati, si osservano dilatazione della cavità ventricolare sinistra e segni di congestione polmonare. In caso di danno concomitante alla valvola mitrale, si riscontra dilatazione dell'atrio sinistro.

Ecocardiografia

Consigliato per pazienti con stenosi aortica per i seguenti scopi (Classe I).

• Diagnosi e valutazione della gravità della stenosi aortica (livello di evidenza B).
• Valutazione della gravità dell'ipertrofia ventricolare sinistra, delle dimensioni della camera e della funzione ventricolare sinistra (livello di evidenza B).
• Esame dinamico dei pazienti con stenosi aortica accertata quando cambia la gravità dei segni o sintomi clinici (livello di evidenza B).
• Valutazione della gravità del difetto e della funzione ventricolare sinistra in pazienti con stenosi aortica accertata in gravidanza (livello di evidenza B).
• Monitoraggio dinamico dei pazienti asintomatici: annuale nella stenosi aortica grave; ogni 1-2 anni nella stenosi aortica moderata e ogni 3-5 anni nella stenosi aortica lieve (livello di evidenza B).

La gravità della stenosi aortica viene valutata secondo i seguenti criteri.

Gravità della stenosi aortica secondo lo studio ecocardiografico 2D

Indicatore;		Grado
	IO	II	III
Area dell'orifizio aortico, cm2	>1,5	1,0-1,5	<1.0
Gradiente di pressione medio sulla valvola aortica (normale <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Velocità massima del flusso sanguigno alla valvola atriale (normale 1,0-1,7). m/sec	<3.0	3.0-4.0	>4.0
Indice di apertura della valvola, cm2 / m2	-	-	<.0,6

In alcuni casi, la diagnosi differenziale tra stenosi aortica reumatica e calcifica è piuttosto difficile, i cui ulteriori segni sono indicati nella tabella.

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Caratteristiche comparative della stenosi aortica reumatica e calcifica

Segnali	stenosi aortica calcifica	Stenosi aortica reumatica
Età	20-50 anni	Oltre 60 anni
Pavimento	Prevalentemente maschile	Prevalentemente femminile
Anamnesi	Storia dell'ARF	Nessuna storia di ARF
Dinamica dei sintomi della malattia	Sviluppo graduale della triade di Roberts (angina, sincope, dispnea)	I sintomi sono vaghi, la malattia inizia con la comparsa di segni di CHF (76-85%)
Caratteristiche del rumore sistolico	Un rumore ruvido, localizzato sopra l'aorta e che si irradia ai vasi del collo	Un soffio debole, spesso musicale (il "grido di un gabbiano") sull'aorta con conduzione predominante verso l'apice del cuore, dove spesso raggiunge il suo massimo (sintomo di Gailave-din)
II tono	Indebolito	Normale o migliorato
tono IV	Raramente	Spesso
Modifiche nei lembi della valvola aortica	Aderenze marginali, calcificazione. Immobilizzazione delle valvole con successiva calcificazione dell'anello fibroso della valvola aortica.	Espansione, calcificazione dell'anello fibroso con successiva riduzione dell'area di apertura e diffusione della calcificazione alle cuspidi. Compattazione e ispessimento delle cuspidi (sclerosi aortica) con mobilità preservata a lungo termine.
Dilatazione poststenotica dell'aorta	Molto raro (<10%)	Spesso (45-50%)
Danni ad altre valvole	Spesso	Raramente
Malattie concomitanti (ipertensione arteriosa, cardiopatia coronarica)	Raramente (<20%)	Spesso (>50%)

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Test da sforzo per la stenosi aortica

Può essere eseguito in pazienti asintomatici con stenosi aortica per rilevare sintomi o variazioni anomale della pressione arteriosa (diminuzione o aumento della pressione arteriosa sistolica inferiore a 20 mmHg) provocate dall'esercizio fisico (livello di evidenza B). Il test da sforzo non è indicato in presenza di sintomi di stenosi aortica (livello di evidenza B).

Angiografia coronarica

È indicato nei pazienti con stenosi aortica per verificare una concomitante coronaropatia, nonché prima della sostituzione della valvola aortica (AVR) per determinare l'entità dell'intervento chirurgico.

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