Diagnosi prenatale delle malattie congenite

La diagnosi prenatale è il metodo più efficace per prevenire le malattie congenite. In molti casi, permette di individuare con certezza il problema di possibili danni al feto e la conseguente interruzione di gravidanza.

L'esecuzione della diagnosi prenatale nel primo trimestre di gravidanza include la determinazione dei seguenti marcatori biochimici: PAPP-A e subunità β libera dell'hCG (β-hCG) - dall'ottava alla tredicesima settimana di gravidanza, e successivamente - esame ecografico della translucenza nucale del feto dall'undicesima alla tredicesima settimana. Questo algoritmo è il sistema di screening più efficace principalmente per la sindrome di Down, così come per altre anomalie cromosomiche (sindrome di Edwards, Klinefelter, Turner, ecc.), consentendone la rilevazione in circa il 90% dei casi con un tasso di falsi positivi del 5%.

Oltre a identificare anomalie cromosomiche, la determinazione combinata di questi marcatori biochimici consente di valutare il rischio di numerosi difetti morfologici nel feto e di complicazioni ostetriche.

Il limite di rischio è considerato pari a una probabilità di 1:540 (vale a dire non superiore alla media della popolazione).

Lo studio dei marcatori biochimici nel secondo trimestre di gravidanza (14-18 settimane) permette di valutare il rischio dei seguenti disturbi:

• anomalie cromosomiche nel feto (sindrome di Down, di Edwards, ecc.);
• difetti del tubo neurale e della parete addominale nel feto;
• complicazioni ostetriche nel terzo trimestre di gravidanza.

Il rischio di avere un figlio con sindrome di Down dipende dall'età della donna incinta ed è di 1:380 per le donne sopra i 35 anni e di 1:100 per le donne sopra i 40 anni. I difetti del tubo neurale sono le anomalie morfologiche più comuni e si riscontrano in 0,3-3 neonati su 1000.

La possibilità di individuare in fase prenatale la sindrome di Down e i difetti del tubo neurale si basa sulla relazione tra le variazioni della concentrazione di alcuni marcatori biochimici presenti nel sangue delle donne in gravidanza e la presenza di malformazioni congenite.

La diagnosi prenatale nel secondo trimestre di gravidanza si basa sull'uso di un test triplo o quadruplo.

Il test triplo prevede la determinazione della concentrazione di AFP, subunità β libera della gonadotropina corionica umana ed estriolo libero nel sangue della donna incinta. Il periodo ottimale per lo screening è tra la 16a e la 18a settimana. L'efficacia nel rilevare la sindrome di Down utilizzando questi marcatori è di circa il 69% (la frequenza di risultati falsi positivi è del 9,3%).

Il quad test è il metodo più comune e generalmente accettato per lo screening prenatale della sindrome di Down e della trisomia 18. Consiste nella determinazione della concentrazione di AFP, estriolo libero, inibina A e gonadotropina corionica umana nel sangue della donna incinta. Il test viene eseguito tra la 15a e la 22a settimana di gravidanza. L'efficacia del quad test per la diagnosi della sindrome di Down è del 76% (la frequenza di falsi positivi è del 6,2%).

Per individuare malformazioni congenite del feto nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza, viene utilizzato un test integrato (screening prenatale in due fasi per la sindrome di Down e altre anomalie cromosomiche, nonché difetti del tubo neurale). La prima fase, che si esegue preferibilmente alla 12a settimana di gravidanza (tra la 10a e la 13a settimana), prevede la determinazione della concentrazione di PAPP-A, gonadotropina β-corionica nel sangue della gestante e un'ecografia del feto. La seconda fase, che si esegue 3-4 settimane dopo la prima, prevede la determinazione della concentrazione di AFP, estriolo libero e gonadotropina corionica nel sangue della gestante. Se i risultati dello screening sono positivi, alla gestante viene offerta un'ulteriore ecografia e, in alcuni casi, l'amniocentesi.

L'utilizzo del test integrale si basa sul fatto che i marcatori del primo trimestre non sono correlati con quelli del secondo trimestre, consentendo di calcolare il rischio in modo indipendente per i due trimestri. La sensibilità del test integrale raggiunge l'85%.

Il livello di riferimento dei marcatori (PAPP-A, AFP, β-hCG, estriolo libero) può variare in diverse popolazioni e gruppi etnici e dipende dal metodo di determinazione. A questo proposito, i livelli individuali dei marcatori nelle donne in gravidanza vengono solitamente valutati utilizzando l'indicatore MoM (multiplo della mediana). Questo indicatore è il rapporto tra il valore del singolo marcatore e la mediana della serie di riferimento corrispondente stabilita per una determinata popolazione. I valori di riferimento dei marcatori sierici per qualsiasi epoca gestazionale sono valori MoM compresi tra 0,5 e 2.

Sulla base di ampi dati statistici, è stato stabilito che nella sindrome di Down il livello medio di AFP è di 0,7 MoM, quello di hCG di 2 MoM e quello di estriolo di 0,75 MoM. Nella sindrome di Edwards, il livello di AFP, gonadotropina corionica umana ed estriolo è di 0,7 MoM. Esaminando le curve di distribuzione dei valori dei principali marcatori, si osserva un'ampia zona di sovrapposizione tra valori normali e patologici, che non consente l'utilizzo di un unico indicatore per lo screening, pertanto è necessaria una gamma completa di marcatori.

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