Diagnosi di prostatite cronica

Prima di classificare e trattare qualsiasi malattia, compresa la prostatite cronica, è necessario diagnosticare, ovvero riconoscere e interpretare correttamente le manifestazioni cliniche e i cambiamenti di laboratorio in un determinato paziente.

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Pertanto, al primo incontro con il paziente, è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi, inclusa quella epidemiologica. Il classico della medicina tradizionale S.P. Botkin ha affermato che un'anamnesi correttamente raccolta rappresenta il 90% della diagnosi. È impossibile limitarsi a una breve domanda per sapere se il paziente ha sofferto di malattie veneree; è necessario chiarire dettagliatamente ogni patologia, per scoprire se il partner sessuale del paziente sta attualmente ricevendo una terapia per le malattie veneree. Il nostro periodo è epidemicamente sfavorevole alla tubercolosi, pertanto è fondamentale chiarire se il paziente, così come i suoi parenti, amici, colleghi, ecc., abbiano sofferto di questa malattia.

È necessario scoprire quando sono comparsi i sintomi della malattia, se si sono manifestati improvvisamente o se la loro intensità è aumentata gradualmente, a cosa il paziente associa la loro comparsa, cosa causa un peggioramento e cosa allevia la condizione. Il medico dovrebbe stabilire il regime e l'intensità della vita sessuale, la liceità del sesso anale, soprattutto senza preservativo, il numero di partner sessuali e i metodi contraccettivi utilizzati. Quest'ultima domanda non deve essere considerata una semplice curiosità: a volte la risposta è fondamentale. Ad esempio, il paziente ha un nuovo partner sessuale che usa una crema vaginale come contraccettivo, a cui il paziente è allergico. Una vita sessuale più intensa del solito, associata a un allergene locale, può provocare disuria, dolore ai testicoli e dolore al glande, tipici segni di prostatite, che in questo caso non sono presenti.

Ma ora che l'anamnesi è stata raccolta, tutti i sintomi aggravanti sono noti. In questa fase, ai pazienti con adenoma prostatico viene chiesto di compilare un questionario speciale: la scala IPSS (International Prostate Symptom Score). I tentativi di sviluppare questionari simili per i pazienti con prostatite cronica sono stati accolti con scarso entusiasmo dalla comunità urologica, finché il NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network non ha pubblicato una scala dell'indice dei sintomi della prostatite cronica, che descrive le principali manifestazioni di questa malattia: dolore, disfunzione urinaria e tiene conto anche della qualità della vita. Questa scala è un questionario composto da nove domande a cui il paziente deve rispondere in modo indipendente. Calcoli molto semplici si sono rivelati utili sia in ambito pratico che scientifico. L'IPCN ha proposto di utilizzare questa scala in tutti gli studi scientifici per un confronto oggettivo e la comparabilità dei dati.

Dopo aver raccolto l'anamnesi e sistematizzato le manifestazioni cliniche, si procede alla visita medica del paziente. Ed è qui che sorgono molte controversie e contraddizioni riguardo agli esami necessari e alla sequenza delle manipolazioni.

Diagnosi di prostatite cronica: test dei 4 vetri

Nel 1968, Meares e Stamey proposero il cosiddetto test dei 4 bicchieri. Viene spesso utilizzata una sua versione modificata, che tuttavia non elimina nessuno degli svantaggi insiti in questo metodo. Pertanto, lo schema per l'esecuzione del test è il seguente. Il paziente viene invitato a un appuntamento con un urologo a condizione che non urini per 3-5 ore con la consueta quantità di liquidi assunta. Prima di eseguire il test, gli viene chiesto di lavare accuratamente il glande con il sapone, esponendo il prepuzio (che viene lasciato in questo stato fino al termine del test). Al paziente viene chiesto di rilasciare una piccola quantità (10-20 ml) di urina in una provetta sterile (questa è la prima quantità di urina), quindi continuare a urinare in un contenitore separato - circa 100-150 ml (l'aliquota media, che non è soggetta ad analisi e non viene presa in considerazione) e riempire la seconda provetta sterile (10 ml). Dopo aver interrotto la minzione, il medico massaggia la prostata del paziente. La secrezione risultante costituisce la terza porzione del test. La quarta è costituita dai residui di urina rilasciati indipendentemente dopo il massaggio. Meares e Stamey hanno escluso la contaminazione uretrale esaminando la prima porzione di urina; la presenza o l'assenza di infiammazione a livello di vescica e reni è stata determinata dalla seconda porzione. La terza porzione è costituita dalla secrezione prostatica, mentre la quarta porzione di urina lava via i residui di secrezione dalla mucosa uretrale. Ogni porzione deve essere esaminata microscopicamente e batteriologicamente.

La diagnosi di prostatite cronica batterica viene fatta solo se il numero di leucociti nella secrezione prostatica o nelle urine dopo un massaggio prostatico è almeno 10 volte superiore rispetto a quello delle urine della prima e della seconda porzione.

Sebbene questo metodo sia descritto in dettaglio e riconosciuto come il "gold standard" della diagnostica, diventando di fatto un dogma urologico, in realtà gli specialisti non lo utilizzano. Vengono fornite numerose motivazioni e spiegazioni, ma l'argomentazione principale è la seguente: l'uso di questa procedura complessa, costosa e dispendiosa in termini di tempo non gioca un ruolo significativo nella tattica e nella strategia di trattamento. L'efficacia, la sensibilità e la specificità del test dei 4 vetri non sono mai state valutate da nessuno; tuttavia, per qualche motivo, questo test è considerato il "gold standard" ed è stato utilizzato, contrariamente al buon senso, per molti decenni. Questa opinione è condivisa da molti specialisti, in particolare dal riconosciuto esperto in prostatologia Nickel JS.

Interpretazione dei risultati del test a 4 vetri secondo Meares e Stamey

• La prima porzione è positiva, la seconda e la terza sono negative - Infiammazione dell'uretra - uretrite
• La prima e la seconda porzione sono negative, la terza è positiva - Infiammazione della prostata - prostatite
• Tutti e tre i campioni di urina sono positivi - Infezione delle vie urinarie (cistite, pielonefrite)
• La prima e la terza porzione sono positive, la seconda è negativa - Uretrite e prostatite o solo prostatite

OB Laurent et al. (2009) notano: "Il test di localizzazione multi-vetro di Meares-Stamey, precedentemente considerato il metodo più importante per la diagnosi di prostatite cronica, o la sua versione semplificata in due porzioni ugualmente informativa (nel senso di ugualmente NON informativa), può avere valore diagnostico in non più del 10% dei pazienti con la forma infettiva di CP (NIH-I1).

Per non rifiutare il metodo di Meares e Stamey senza alcuna prova, è necessario fornire una spiegazione logica per le argomentazioni contrarie. In primo luogo, il test è difficile da eseguire. Mentre è facile rilasciare un po' di urina in un contenitore apposito e continuare a urinare in un altro, non tutti gli uomini sono in grado di smettere di urinare, lasciando un po' di urina nella vescica. Inoltre, interrompere la minzione con la forza di volontà significa introdurre turbolenza nel flusso laminare e provocare il reflusso di urina nei dotti prostatici, che, come è noto, è gravato dallo sviluppo di ustioni chimiche, infiammazione e prostatolitiasi. Inoltre, al paziente non viene detto di urinare in modo continuo, quindi, prima della seconda dose, contrae anche lo sfintere, il che può contribuire alla fuoriuscita di leucociti e microflora nelle urine. Infine, si tratta di una procedura molto laboriosa che richiede una stanza separata.

La letteratura straniera riflette tentativi di adattare il test dei 4 bicchieri, ad esempio, è stato proposto il test pre- e post-massaggio (PPMT) con esame microscopico e coltura delle urine ottenuto prima e dopo il massaggio prostatico. Il PPMT è stato proposto come procedura di screening; il classico test dei 4 bicchieri è stato eseguito solo in caso di rilevamento di microflora uropatogena o di un aumento del numero di leucociti, e solo in presenza di indicazioni, per escludere l'uretrite.

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Diagnosi di prostatite cronica: test dei 3 vetri

Tuttavia, in condizioni reali, questo test ha solo un valore marginale e ausiliario. Il test dei tre bicchieri è molto più semplice da eseguire e più informativo, quando al paziente viene chiesto di urinare in porzioni approssimativamente uguali in tre contenitori in sequenza, senza interrompere il flusso. La prima porzione riflette le condizioni dell'uretra, la seconda quelle dei reni e della vescica.

La presenza di elementi patologici nella terza porzione indica che la prostata non è in buone condizioni, poiché questa porzione è contaminata dal contenuto della prostata che, essendo lo sfintere esterno della vescica, si contrae al termine della minzione. È molto importante eseguire il test dei tre bicchieri prima dell'esplorazione rettale digitale per avere un'idea delle condizioni delle vie urinarie superiori. Alcune linee guida raccomandano di limitarsi al test dei due bicchieri, ma questo chiaramente non è sufficiente: questa tecnologia non consente di valutare le condizioni delle vie urinarie: la prima porzione conterrà il lavaggio uretrale e la seconda sarà contaminata dalle secrezioni prostatiche.

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Algoritmo diagnostico per la prostatite cronica

Un medico in una clinica o in un ospedale dovrebbe seguire il seguente algoritmo per visitare un paziente con sospetta prostatite cronica:

• raccolta di anamnesi;
• ispezione ed esame fisico dei genitali esterni;
• test delle urine a 3 bicchieri;
• esame rettale con raccolta delle secrezioni, seguito da colorazione di Gram ed esame al microscopio ottico;
• analisi generale delle urine dopo il massaggio alla prostata;
• analisi dell'eiaculato (come indicato);
• studi batteriologici (anche per Mycobacterium tuberculosis) con determinazione della sensibilità della microflora identificata ai farmaci antibatterici;
• esame ecografico (ultrasuoni) dei reni;
• TRUS della prostata con ecografia Doppler;
• uroflussometria (come indicato);
• Diagnosi del DNA per le infezioni sessualmente trasmissibili e per il Mycobacterium tuberculosis mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi (PCR) mediante raschiamento dell'uretra e delle secrezioni prostatiche;
• determinazione dei livelli di PSA nel plasma sanguigno degli uomini di età superiore ai 45 anni;
• biopsia della prostata (se indicato) con esame patomorfologico e batteriologico delle biopsie, nonché diagnostica del DNA;
• in caso di tendenza a un decorso di tipo ricorrente continuo è indicata l'uretrografia ascendente.

L'elenco di manipolazioni sopra riportato è sufficiente per stabilire una diagnosi nella stragrande maggioranza dei pazienti; se necessario, può essere integrato con la tomografia computerizzata, idealmente multispirale, nonché con l'uretroscopia, la flussimetria laser Doppler (LDF), ma, di norma, questi metodi di ricerca sono di interesse scientifico.

Soffermiamoci più nel dettaglio su alcune delle sfumature delle manipolazioni diagnostiche sopra elencate.

È necessario sottolineare nuovamente l'importanza della minzione continua durante la raccolta delle urine per il test dei 3 bicchieri (al paziente devono essere fornite istruzioni chiare e inequivocabili).

L'esame e la palpazione dei genitali esterni del paziente vengono spesso trascurati e del tutto vani, poiché è proprio durante queste manipolazioni che si possono accertare ipospadia del glande, varicocele, ernia scrotale, idrocele delle membrane testicolari, epididimite o orchiepididimite, agenesia testicolare, ipoplasia testicolare, fistole scrotali e perineali, papillomi e condilomi dell'uretra, a cui il paziente stesso non ha prestato attenzione, e sono state proprio queste condizioni a determinare il quadro clinico.

Recentemente, si è sviluppata una triste tendenza (non solo in Russia, ma anche all'estero) ad abbandonare l'esplorazione rettale digitale, sostituendola con l'ecografia transrettale (TRUS) e limitandosi all'analisi dell'eiaculato anziché della secrezione prostatica. Questa è una pratica profondamente errata. In primo luogo, le informazioni ottenute tramite la palpazione della prostata sono insostituibili, l'ecografia transrettale (TRUS) le integra solo. In secondo luogo, l'eiaculato contiene secrezioni solo da quei lobi prostatici i cui dotti escretori sono liberi, e dai lobi più colpiti la secrezione deve essere espulsa meccanicamente, sia a causa dell'atonia della muscolatura liscia, sia a causa della presenza di tappi purulento-necrotici. Non è sempre possibile ottenere secrezioni durante il massaggio, per vari motivi. Questo può accadere in caso di fibrosi o sclerosi prostatica, dopo l'eiaculazione del giorno prima (pertanto, l'eiaculato per l'esame viene raccolto dopo aver ottenuto la secrezione), in caso di grave dolore della ghiandola. In questo caso, al paziente viene chiesto di urinare una piccola quantità subito dopo un'esplorazione rettale digitale e il tampone risultante viene considerato un analogo della secrezione prostatica.

La secrezione risultante viene posta su un vetrino coprioggetto, coprendo la goccia con un vetrino coprioggetto, dopodiché il preparato viene inviato in laboratorio per l'esame al microscopio ottico. Un'altra goccia viene raccolta in una provetta sterile e inviata immediatamente a un laboratorio batteriologico; per ottenere risultati affidabili, non deve trascorrere più di un'ora tra il prelievo del materiale e la semina. La terza goccia successiva viene accuratamente spalmata sul vetrino e lasciata asciugare: questo preparato verrà successivamente colorato con Gram. Successivamente, viene prelevato un raschiamento dall'uretra per la diagnosi del DNA mediante PCR per infezioni intracellulari e virus sessualmente trasmissibili. Questo materiale può essere congelato, ma è importante ricordare che dopo lo scongelamento deve essere avviato urgentemente al processo diagnostico; un congelamento ripetuto è inaccettabile. Pertanto, se la secrezione non viene ottenuta, è fondamentale utilizzare un lavaggio dell'uretra per tutti i test successivi.

A titolo di confronto, possiamo citare l'approccio dei medici cinesi alla gestione dei pazienti con prostatite cronica. Sono stati intervistati 627 urologi di 291 ospedali in 141 città cinesi. La fascia d'età era compresa tra 21 e 72 anni, con una media di 37 anni.

Solo pochi ospedali in Cina dispongono di reparti specializzati in urologia, quindi la maggior parte dei medici lavora in cliniche universitarie. Il 75,2% degli intervistati aveva più di 5 anni di esperienza. Il 64,6% degli specialisti riteneva che la causa principale della prostatite cronica fosse un'infezione non batterica (infiammazione); il 51% ammetteva che l'infezione fosse un fattore eziotropico, mentre il 40,8% considerava importanti i disturbi psicosomatici. Di seguito è presentata la gamma di tecniche diagnostiche utilizzate dagli urologi cinesi nell'esame dei pazienti con prostatite cronica:

• Microscopia della secrezione prostatica - 86,3%
• Coltura di secrezione per microflora - 57,4%
• Esame generale, incluso esame rettale digitale - 56,9%
• Analisi delle urine - 39,8%
• Ultrasuoni - 33,7%
• Test psicologici - 20,7%
• Esame del sangue con PSA - 15,5%
• Spermiogramma - 15,2%
• Uroflussometria - 12,1%
• Biopsia prostatica - 8,2%
• Metodi a raggi X - 2,1%

Il test dei 4 bicchieri è stato utilizzato nella loro pratica clinica solo dal 27,1% degli urologi, quello dei 2 bicchieri dal 29,5%. Secondo la classificazione NIH, il 62,3% degli specialisti ha formulato una diagnosi, ma il 37,7% ha suddiviso i pazienti in: prostatite cronica batterica, prostatite cronica abatterica e prostatodinia.

La quota maggiore del trattamento farmacologico ricade sugli antibiotici (74%), tra cui prevalgono i fluorochinoloni (79%). Macrolidi (45,7%) e cefalosporine (35,2%) vengono utilizzati in meno della metà dei casi, gli alfa-bloccanti sono prescritti dal 60,3% degli urologi (di cui il 70,3% li usa solo per i sintomi ostruttivi e il 23% sempre, indipendentemente dal quadro clinico), i rimedi erboristici dal 38,7%, la medicina tradizionale cinese dal 37,2% degli specialisti. Nella prescrizione di antibiotici, il 64,4% degli intervistati si basa su dati di ricerca batteriologica, per il 65,9% un numero elevato di leucociti nei campioni di gonadi è una base sufficiente e l'11,4% prescrive sempre farmaci antimicrobici, indipendentemente dai risultati dei test di laboratorio.

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