Difetti e deformità del palato: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I difetti del palato possono verificarsi a seguito di ferite da arma da fuoco e non, processi infiammatori, nonché a seguito dell'asportazione chirurgica di un tumore del palato, di una precedente uranostafiloplastica non riuscita, ecc.

Secondo i dati disponibili, difetti e deformazioni postoperatorie del palato persistono nell'1,8-75% dei pazienti operati per mancata fusione congenita del palato.

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Quali sono le cause dei difetti e delle deformità del palato?

Tra i processi infiammatori, le cause più comuni delle deformazioni acquisite del palato sono la sifilide, l'osteomielite odontogena e anche la necrosi del palato dovuta all'introduzione errata di una soluzione che ha le proprietà di un veleno protoplasmatico (alcol, formalina, perossido di idrogeno, ecc.).

Un difetto del palato duro può verificarsi anche a seguito dell'irritazione dello stesso da parte di una protesi di suzione, provocando la comparsa di un ematoma con successiva infiammazione della mucosa, del periostio e dell'osso con il suo sequestro.

In tempo di pace, un dentista riscontra spesso difetti postoperatori. Pertanto, in ogni clinica maxillo-facciale, una parte significativa dei pazienti è ancora costituita da persone con difetti e deformazioni derivanti da uranostafiloplastica.

A nostro avviso, i seguenti fattori sono le cause della frequenza con cui si verificano difetti postoperatori:

• utilizzo stereotipato dello stesso metodo chirurgico per diverse forme di non fusione del palato;
• mancato rispetto della tecnica di funzionamento razionale;
• trauma ai lembi separati dal palato duro con pinzette;
• posizionamento troppo frequente di suture sul palato;
• mancanza di materiale plastico nelle pseudoartrosi molto ampie e atipiche;
• emorragia dopo un intervento chirurgico e relativo tamponamento delle aree sanguinanti della ferita;
• retrotrasposizione insufficiente e mesofaringocostrizione (come conseguenza dell'azione frenante dei fasci vascolo-nervosi anche se rimossi dal letto osseo secondo il metodo di PP Lvov);
• utilizzo di una sutura a fila singola quando i bordi del difetto della fessura non vengono avvicinati sufficientemente liberamente, ecc.

Le cause della deformazione cicatriziale e dell'accorciamento del palato molle neoformato dopo l'uranostafiloplastica sono la formazione di cicatrici grossolane sulla superficie del palato molle rivolta verso la parte nasale della faringe nelle nicchie perifaringee e negli spazi interlaminari (dopo l'osteotomia interlaminare).

La placca pterigoidea mediale ritorna nella sua posizione originale sotto l'azione delle cicatrici e della trazione della parte interna del muscolo pterigoideo mediale, che è attaccata a questa placca scissa.

In larga misura, la formazione di tessuto cicatriziale nelle nicchie perifaringee e negli spazi interplacca è facilitata dal tamponamento stretto con strisce di garza iodoformica.

Sintomi di difetti e deformazioni del palato

I sintomi dei difetti totali del palato dipendono in larga misura dalla loro posizione, dalle dimensioni e dalla presenza di difetti associati (labbra, guance, naso, denti, processi alveolari).

In caso di difetti isolati del palato duro, i pazienti lamentano che il cibo (soprattutto i liquidi) entra nel naso. Più esteso è il difetto del palato, peggiore è la pronuncia. Alcuni pazienti coprono i difetti con cera, plastilina, cotone idrofilo, garza, ecc. per alleviare questi sintomi dolorosi.

Se a un difetto del palato duro si aggiunge un difetto del processo alveolare e del labbro, si aggiungono disturbi di deturpazione facciale e difficoltà nell'afferrare e trattenere il cibo in bocca.

In assenza di un numero sufficiente di denti di supporto, i pazienti lamentano un fissaggio inadeguato della protesi superiore rimovibile; le protesi totali rimovibili non vengono affatto fissate alla mascella superiore.

Grandi difetti passanti del palato molle e nella zona del suo confine con il palato duro compromettono sempre la chiarezza del linguaggio e fanno sì che il cibo entri nella parte nasale della faringe, causando un'infiammazione cronica della mucosa locale.

Piccoli difetti (puntiformi o a fessura) del palato molle possono non essere accompagnati da disturbi soggettivi, ma il cibo continua a filtrare attraverso di essi nella parte nasale della faringe, come nel caso dei difetti a fessura stretta del palato duro.

È stato notato che i pazienti con deformazioni dell'apparato dentale e mascellare soffrono di carie 2-3 volte più spesso.

Le deformazioni cicatriziali e l'accorciamento del palato molle sono accompagnati da marcati disturbi del linguaggio (nasalità aperta), che non possono essere eliminati con alcun rimedio conservativo.

Il cambiamento del profilo facciale dei pazienti si verifica più spesso a causa della predominanza del labbro inferiore su quello superiore. Questa deviazione è più pronunciata nei soggetti precedentemente sottoposti a interventi chirurgici per forme di mancata fusione del palato.

Il principale tipo di deformazione dell'arcata dentale superiore è il suo restringimento, soprattutto nella zona dei premolari, e il sottosviluppo lungo l'asse sagittale. Queste alterazioni sono più pronunciate nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico con pseudoartrosi del palato e morso permanente. Deformazioni pronunciate del morso si osservano nei pazienti con pseudoartrosi del palato che hanno precedentemente subito un intervento chirurgico al palato. Questi presentano progenie frontale falsa, che si verifica a causa del sottosviluppo della mascella superiore lungo l'asse sagittale, e morso incrociato monolaterale o bilaterale a causa del suo restringimento.

I dati della teleroentgenografia confermano che nei pazienti con pseudoartrosi del palato, la parte basale della mascella superiore è sottosviluppata. La causa del sottosviluppo dell'arcata dentaria superiore lungo l'asse sagittale è la pressione del labbro superiore cicatriziale e, possibilmente, un'osteotomia interlaminare, che viene eseguita nella zona di crescita pterigomascellare della mascella superiore lungo l'asse sagittale.

I pazienti con difetti traumatici del palato che soffrono di disturbi del linguaggio sono depressi dal fatto che le persone intorno a loro sospettino che abbiano un difetto di origine sifilitica. Questo è uno dei fattori che li motivano a cercare un trattamento.

Alle caratteristiche dei difetti acquisiti del palato, ampiamente riflesse nelle classificazioni fornite, va aggiunto che i tessuti circostanti sono interessati da cicatrici, particolarmente pronunciate nella sifilide e che spesso portano alla deformazione cicatriziale dell'intero palato molle. In alcuni casi, si verifica una fusione completa o parziale del palato molle con le pareti posteriori e laterali della porzione nasale della faringe, con conseguente voce nasale, impossibilità di respirare con il naso e accumulo di muco nasale, che non può essere rimosso né aspirato nell'esofago.

Classificazione dei difetti e delle deformazioni del palato

EN Samar classifica i difetti e le deformazioni del palato rimanenti dopo l'uranoplastica come segue.

Per localizzazione:

I. Palato duro:

1. sezione anteriore (compreso il processo alveolare);
2. sezione centrale;
3. sezione posteriore;
4. sezioni laterali.

II. Margine del palato duro e molle:

1. lungo la linea mediana;
2. lontano dalla linea centrale.

III. Palato molle:

1. difetti (1 - lungo la linea mediana, 2 - lontano dalla linea mediana, 3 - lingua);
2. deformazioni (1 - accorciamento, 2 - palato alterato cicatriziale).

IV. Combinato.

Per dimensione:

1. Piccole (fino a 1 cm).
2. Media (fino a 2 cm).
3. Grandi (oltre 2 cm).

Per forma:

1. Girare.
2. Ovale.
3. Spaccatura.
4. Forma irregolare.

In base alla forma, i difetti si dividono in fessurati, rotondi, ovali e irregolari; in base alle dimensioni, in piccoli (fino a 1 cm di diametro o di lunghezza, se il difetto è una fessura), medi (da 1 a 2 cm) e grandi (oltre 2 cm di diametro o di lunghezza).

Una classificazione dettagliata dei difetti del palato che si verificano dopo ferite da arma da fuoco, infiammazioni e interventi chirurgici oncologici è stata sviluppata da E.A. Kolesnikov.

In base alla localizzazione, distingue i difetti della porzione anteriore, posteriore e della zona del confine tra palato duro e molle; possono essere monolaterali o bilaterali.

In base alle condizioni del processo alveolare e alla posizione del difetto in esso:

1. senza difetto del processo alveolare;
2. con un difetto del processo (passante o non passante);
3. con un difetto nel processo anteriore;
4. con un difetto nel processo laterale.

A seconda della conservazione dei denti di supporto della mascella superiore:

1. difetti nella presenza dei denti (da un lato; da entrambi i lati; in sezioni diverse, 1-2 denti);
2. difetti dovuti alla completa assenza di denti.

Dalle condizioni dei tessuti circostanti:

1. senza alterazioni cicatriziali nei tessuti molli in prossimità del difetto;
2. con alterazioni cicatriziali (della mucosa del palato, con difetti dei tessuti molli della regione periorale).

In base alla dimensione del difetto:

1. piccole (fino a 1 cm);
2. media (da 1 a 2 cm);
3. grandi (2 cm e più).

Per forma:

1. ovale;
2. arrotondato;
3. difetti non specificati.

VI Zausaev divide tutti i difetti estesi da arma da fuoco del palato duro che non possono essere chiusi con tessuti locali in tre gruppi:

1. difetti del palato duro e del processo alveolare di dimensioni non superiori a 3,5x5 cm;
2. difetti più estesi del palato duro e del processo alveolare;
3. difetti del palato duro e del processo alveolare, combinati con un difetto del labbro superiore o della guancia.

Per quanto riguarda i difetti di origine traumatica, aderiamo alla classificazione di VI Zausaev sopra riportata.

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Complicanze di difetti e deformazioni del palato

Durante gli interventi chirurgici nelle sezioni anteriore e posteriore del palato duro, può verificarsi un'intensa emorragia dall'arteria palatina maggiore. L'emorragia può essere arrestata con una pressione temporanea o inserendo l'estremità di una pinza emostatica chiusa nell'apertura ossea, e successivamente un frammento della parte spugnosa dell'allotrapianto o del catgut.

Se i lembi mucoperiostei vengono tagliati in modo grossolano, può verificarsi la rottura della mucosa della cavità nasale e l'apertura della pseudoartrosi del palato duro precedentemente corretta.

Se l'operazione viene eseguita in anestesia locale, è possibile l'aspirazione di coaguli di sangue. Per prevenire tali complicazioni, è necessario aspirare con cautela il contenuto della bocca con un aspiratore elettrico.

Dopo l'intervento, si può talvolta osservare una certa difficoltà respiratoria dovuta a cambiamenti nelle condizioni respiratorie, gonfiore della mucosa nasale, della parte nasale della faringe, della faringe e della trachea (se l'intervento è stato eseguito in anestesia estutracheale), e anche a causa dello spostamento del tampone sotto la placca. Può verificarsi sanguinamento dalle ferite laterali, associato alla lisi di trombi nei vasi danneggiati durante l'intervento.

Se la scelta del metodo chirurgico non ha successo, si può verificare una divergenza delle suture, soprattutto dopo interventi eseguiti con i metodi di Axhausen, VA Aronson e NM Mikhelson. In questi casi, di norma, è inevitabile ripetere l'intervento se il difetto palatale non è coperto dalle cicatrici risultanti.

Risultati e risultati a lungo termine

I risultati e i risultati a distanza dipendono dalla posizione e dalle dimensioni del difetto, dall'assistenza postoperatoria, dalla formazione logopedica, dal massaggio palatale, ecc. Se il disturbo del linguaggio era associato solo alla penetrazione di aria attraverso il difetto ed è stato eliminato chirurgicamente, la normalizzazione del linguaggio si verifica diversi giorni dopo la rimozione dei punti e l'edema scompare. A questo proposito, i difetti traumatici accidentali del palato duro negli adulti sono i più promettenti. La situazione è peggiore con difetti e deformazioni del palato molle insorti in un bambino dopo un'uranostafiloplastica: in questi casi la normalizzazione del linguaggio avviene più lentamente, sono necessari formazione logopedica, massaggio palatale, terapia fisica, stimolazione elettrica, ecc.

In molti pazienti si osservano esiti sfavorevoli dopo l'intervento di Schenborn-Rosental (allungamento del palato molle mediante un lembo faringeo su peduncolo): il lembo si restringe, con conseguente mantenimento della nasalità. Questo metodo dovrebbe essere utilizzato solo nei casi in cui non sia possibile ricorrere ad altri metodi, inclusa la sutura degli archi palatofaringei (secondo AE Rauer), dopo la quale i risultati sono significativamente migliori rispetto all'intervento di Schenborn-Rosental.

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Trattamento dei difetti e delle deformazioni del palato

Il trattamento dei difetti acquisiti e delle deformazioni del palato è chirurgico o ortopedico. L'unica indicazione al trattamento ortopedico è una salute precaria e gravi condizioni generali del paziente, che non consentano un intervento chirurgico, soprattutto se multistadio e complesso.

Se le condizioni generali del paziente con mascella superiore deformata (dopo uranoplastica) sono soddisfacenti, è possibile utilizzare il metodo chirurgico-ortopedico per il trattamento delle costrizioni mascellari sviluppato da ED Babov (1992): dopo l'osteotomia delle controforze mascellari, il terzo medio del viso viene allargato utilizzando un dispositivo ortodontico applicato il giorno dell'intervento. L'autore esegue l'osteotomia degli archi zigomatici secondo il metodo di G.I. Semenchenko et al. (1987), che consiste in un'osteotomia trasversale degli archi zigomatici nell'area delle suture temporo-zigomatiche.

Il difetto palatale deve essere chiuso mediante un intervento di chirurgia plastica locale in un'unica fase. Solo se è impossibile eliminare il difetto in questo modo, si ricorre alla chirurgia plastica con stelo di Filatov.

Le strategie adottate dal medico per eliminare i difetti e le deformazioni rimanenti dopo un'uranostafiloplastica non riuscita dipendono dalla posizione, dalle dimensioni, dalla forma del difetto, dalle condizioni e dalla quantità di tessuto circostante.

Non esiste un metodo standard per eliminare tutti i difetti, se non altro perché le condizioni dei tessuti circostanti, anche attorno a un difetto della stessa localizzazione, possono essere diverse in pazienti diversi. Ad esempio, anche i tessuti di diverse parti del palato che non sono alterati da cicatrici sono molto diversi nello stesso paziente. Pertanto, nella parte anteriore del palato duro non è presente alcun tessuto sottomucoso; in media, è presente solo attorno ai processi alveolari, ma in quantità insignificanti; il confine tra palato duro e palato molle è caratterizzato da una pronunciata tensione dei tessuti molli. I difetti del palato molle possono essere associati al suo accorciamento cicatriziale e talvolta all'assenza dell'ugola o alla sua inversione nella parte nasale della faringe.

A questo proposito, ci sono 7 sezioni nel palato: la sezione anteriore, limitata da una linea che va da 31 a 13 denti; due sezioni laterali, circa 543| e |345 denti; la sezione centrale (4) - tra le sezioni laterale, anteriore e posteriore, limitata anteriormente da una linea tra 6| e |6 denti, e posteriormente da una linea da 8| a |8 denti, spezzata ad angolo ottuso; la sezione "di confine" - tra questa linea spezzata e la linea che collega le parti centrali delle corone di 8_18 denti; il palato molle.

Metodi per eliminare i difetti della parte anteriore del palato duro e del processo alveolare, nonché l'insufficienza del palato molle

In caso di pseudoartrosi residua del processo alveolare, se è presente uno spazio di 1-3 mm tra i margini della pseudoartrosi, si raccomanda di utilizzare il metodo di PP Lvov, che consiste nel seguente: lungo i margini della pseudoartrosi, vengono formati lembi mucoperiostei di gengiva (su un peduncolo), separati e suturati insieme lungo il bordo inferiore, quindi suturati ai tessuti molli del palato duro e del vestibolo orale.

Se i bordi del difetto della fessura gengivale sono strettamente adiacenti tra loro, devono essere disepitelizzati con una fresa per fessure e, dopo aver mobilizzato il tessuto con incisioni vicino ai bordi del difetto, suturati, come nell'uranoplastica primaria.

Metodo DI Zimont

Se il difetto del palato anteriore è di piccole o medie dimensioni, soprattutto se a fessura, è preferibile utilizzare il metodo di DI Zimont (Fig. 169). I margini del difetto vengono escissi con un bisturi stretto e affilato, viene praticata un'incisione arcuata sull'osso in prossimità delle papille dei denti 4321|1234 e il lembo mucoperiosteo viene separato con la base rivolta verso la parte media del palato. I margini del difetto vengono suturati con catgut dal lato del naso, il lembo viene posizionato e i margini della ferita vengono suturati dal lato della mucosa del palato. Considerando che il metodo non prevede la creazione di un rivestimento epiteliale nasale, EN Samar ha proposto di crearlo utilizzando un innesto autodermico splittato, suturato ai margini del difetto periostale con 4 suture in catgut.

Metodi di EN Samara

1. In caso di difetti del palato anteriore, associati all'assenza di incisivi o di osso premascellare, si esegue un'incisione a M simile all'incisione di Langenbeck per formare un ampio lembo dalla mucosa e dal periostio dell'intero palato anteriore con un peduncolo nella sezione centrale (Fig. 170), il lembo viene separato, deviato verso il basso e le sue estremità suturate; il lembo tagliato dal labbro e dal processo alveolare (con un peduncolo sul bordo anteriore del difetto) viene ribaltato con la superficie epiteliale verso il difetto e suturato alla superficie della ferita del lembo mucoperiosteo a M ripiegato. La duplicazione formata viene posizionata sul difetto del palato duro e fissata con punti di sutura. La ferita sul labbro viene suturata. Il lembo deve essere ritagliato nello strato mucoso-sottomucoso; nei casi in cui è presente un processo alveolare edentulo, la continuazione del lembo labiale è costituita dalla sua mucosa e dal periostio.

Per creare un duplicato senza tensione nelle cuciture, la lunghezza di questo lembo dovrebbe superare la lunghezza del difetto di 1,5-2 cm.

2. In caso di difetti della parte anteriore del palato duro, associati a due difetti del processo alveolare (sui lati dell'osso premascellare), viene praticata un'incisione a T sull'osso premascellare, con la base rivolta verso i denti; due lembi mucoperiostei triangolari vengono separati e invertiti di 180° per formare un rivestimento interno. Vengono praticate incisioni di Langenbeck (fino a 6 | 6 denti) e collegate al bordo inferiore dei difetti. Il lembo mucoperiosteo palatale separato viene posizionato sui lembi triangolari invertiti e fissato con suture.

Quando si crea un lembo palatale secondo Langenbeck, è necessario separarlo molto attentamente nella parte centrale per non aprire il difetto osseo-mucoso precedentemente eliminato dal chirurgo (durante l'uranoplastica).

Metodi per eliminare i difetti della parte anteriore e media del palato

Metodo Spanier-Kriemer-PH Chekhovsky

Il metodo Spanier-Kriemer-PH di Chekhovsky è applicabile nei casi in cui il difetto passante del palato duro abbia una forma ovale e non superi 1x0,5 cm. In questo caso, se la riserva tissutale lo consente, i bordi del lembo mucoperiosteo vengono marcati e delineati con un verde brillante su uno dei lati laterali del difetto in modo che, dopo il taglio, la separazione e la rotazione di 180°, possa coprire il difetto con un'eccedenza di 3-4 mm lungo il perimetro. Questa striscia periferica del lembo viene sottoposta a deepitelializzazione mediante una fresa; solo la parte in grado di ripetere la forma e le dimensioni del difetto e di chiuderne l'intero lume dopo la rotazione del lembo di 180° rimane non deepitelializzata.

Sul lato opposto, così come sopra e sotto il difetto, si forma una nicchia intertissutale stratificando orizzontalmente i tessuti molli. La profondità della nicchia dovrebbe essere di 4-5 mm.

Successivamente, si ritaglia un lembo mucoperiosteo, lo si separa dalla base ossea, lo si ripiega insieme all'epitelio nella cavità nasale e il bordo disepitelizzato del lembo viene inserito nella nicchia intertissutale e fissato con diverse suture a U in filo di poliammide, annodate in prossimità della base del processo alveolare. In caso di insufficiente aderenza del bordo della nicchia intertissutale (dal lato della cavità orale) alla superficie della ferita del lembo ripiegato, è necessario unirli applicando 1-2 suture in catgut annodate.

Se il difetto del palato duro è di piccole dimensioni (non più di 1 cm di diametro o lunghezza), l'intervento è concluso. La ferita viene chiusa con un tampone iodoformico, rinforzato con una placca palatale protettiva realizzata prima dell'intervento. Dopo 3-4 giorni, il tampone e la placca vengono rimossi, la ferita viene irrigata con una soluzione di perossido di idrogeno e quindi trattata a cielo aperto. I punti di sutura a U vengono rimossi il 9°-10° giorno. La superficie della ferita del lembo ruotato di 180° viene epitelizzata a partire dai bordi.

Se la dimensione del difetto passante del palato duro supera 1 cm, durante l'operazione viene applicato un lembo cutaneo diviso sulla superficie della ferita del lembo rivolta verso la cavità orale, solitamente preparata sulla parete addominale anteriore.

Successivamente, la zona interessata dall'operazione sul palato viene coperta con una piastra di schiuma imbevuta di acetato di desossicorticosterone e sulla stessa vengono applicati 2-3 strati di garza iodoformica e una piastra protettiva.

La prima medicazione e rimozione dei punti di sutura viene eseguita al decimo giorno, quando la superficie della ferita è già ricoperta da isole di epitelio. Il lembo di sutura, che fungeva da fonte di epitelizzazione, non attecchisce mai completamente. I suoi margini non trattati devono essere accuratamente tagliati e rimossi. A questo punto, è anche evidente l'epitelizzazione marginale della superficie della ferita. In seguito, la ferita viene trattata a cielo aperto.

Se il difetto del palato duro è triangolare e così esteso da non poter essere coperto con un solo lembo, si deve utilizzare un metodo a due lembi: ribaltare e suturare due lembi tagliati lungo i bordi del difetto. Alcuni dei bordi di tali lembi, ribaltati dall'epitelio nella cavità nasale, devono inevitabilmente finire nelle nicchie intertessutali (sopra e sotto il punto in cui i lembi sono stati ritagliati). Pertanto, l'area di sovrapposizione libera dei due lembi (ovvero la loro reciproca sovrapposizione), così come i bordi da introdurre nelle nicchie intertessutali, devono essere sottoposti a deepitelializzazione con una fresa. Le aree non deepitelializzate su entrambi i lembi, una volta ripiegate, devono corrispondere all'area del difetto passante. Dopo il taglio, la separazione dall'osso e il ribaltamento di 180°, i lembi vengono suturati insieme con suture a U. I bordi dei lembi inseriti nelle nicchie intertessutali vengono fissati con le stesse suture. Per un'epitelizzazione più affidabile e rapida, la superficie della ferita dei lembi invertiti può essere ricoperta con un lembo cutaneo diviso.

Per eliminare i difetti passanti estesi della sezione anteriore del palato duro residui dopo l'intervento chirurgico per pseudoartrosi bilaterale del palato e del processo alveolare, l'RN Chekhovsky raccomanda anche di utilizzare il metodo sopra descritto di inversione di due lembi dai lati del difetto. Per coprirli, l'autore utilizza un lembo mucoperiosteo tagliato sul vomere e sull'osso premascellare; il suo peduncolo è rivolto in avanti, verso l'apertura incisiva sull'osso premascellare. Il lembo viene sollevato dalla sua base e posizionato sui lembi laterali invertiti e suturati.

Per eliminare difetti residui nella sezione anteriore del palato duro, EN Samar raccomanda di utilizzare il metodo di DI Zimont. Per eliminare difetti di piccole e medie dimensioni nella zona del palato duro, EN Samar e Burian utilizzano due lembi: uno viene inclinato verso il naso (con un peduncolo sul bordo del difetto) e il secondo viene spostato dalla sezione adiacente del palato (su un peduncolo rivolto verso il fascio vascolare). Il primo lembo viene formato su un lato del difetto, il secondo sul lato opposto.

L'utilizzo di questo metodo si basa sul presupposto che i tessuti che delimitano il difetto siano in uno stato di infiammazione cronica e che quindi la loro capacità rigenerativa sia ridotta. Non condividiamo queste preoccupazioni; l'esperienza della nostra clinica dimostra l'elevata vitalità dei lembi tagliati sul bordo del difetto e ruotati di 180° dall'epitelio nella cavità nasale, confermata anche da studi sperimentali.

Il metodo di YI Vernadsky

Per eliminare un ampio difetto poligonale del palato duro, possiamo consigliare una tecnica di chiusura plastica locale, da noi convenzionalmente chiamata "multi-lembo", che ci permette di evitare il ricorso alla chirurgia plastica multistadio con stelo di Filatov. In corrispondenza di ciascuna faccetta del difetto, viene ritagliato un lembo mucoperiosteo disepitelizzato e ribaltato (su un peduncolo rivolto verso il margine del difetto). Grazie alla sovrapposizione reciproca di diversi lembi (3-4-5), l'intero difetto viene chiuso completamente. Per aumentare la vitalità dei lembi, la probabilità che si "incollino" tra loro e la "sopravvivenza", raccomandiamo al paziente di eseguire un massaggio digitale dei margini del difetto per 2-3 giorni preoperatori.

Se il difetto del palato duro è molto esteso, non è sempre possibile eliminarlo al primo tentativo, anche utilizzando una tecnica multi-lembo. In questi casi, l'intervento deve essere ripetuto con la stessa tecnica ogni 2-3 mesi, ottenendo ogni volta una graduale riduzione delle dimensioni del difetto fino alla sua completa eliminazione. L'esperienza dimostra che un intervento chirurgico in 2-3 fasi è tollerato dai pazienti molto più facilmente rispetto alla chirurgia plastica in più fasi con stelo di Filatov.

Il metodo di AE Rauer

Per eliminare i difetti postoperatori e combinati del palato molle, l'accorciamento (insufficienza) e la deformazione cicatriziale del palato molle, molti chirurghi ricorrono alla uranostafiloplastica radicale ripetuta.

In caso di alterazioni cicatriziali nelle sezioni anteriori del palato duro e accorciamento del palato molle a 2 cm, EN Samar raccomanda l'intervento di AE Rauer, ovvero la sutura degli archi palatofaringei. Nella nostra clinica, questo intervento viene eseguito molto raramente.

Per quanto riguarda l'operazione di Schenborn-Rosental (chirurgia plastica del palato molle con un lembo su un peduncolo dalla parete posteriore della faringe), non la utilizziamo affatto, perché la consideriamo non fisiologica (crea condizioni inevitabili per una parola con il naso chiuso) e, per quanto riguarda le conseguenze, antiigienica a causa della costante interruzione della normale ventilazione della parte nasale della faringe.

Metodo di GV Kruchinsky

Di grande interesse pratico è la proposta di eliminare difetti nella zona del palato duro (compresi quelli che si estendono al processo alveolare) o del bordo tra il palato duro e molle utilizzando un lembo peduncolato dalla lingua secondo Vuerrero-Santos. GV Kruchinsky ha migliorato questo metodo e lo ritiene adatto all'eliminazione di difetti di dimensioni comprese tra 1x1,5 e 1,5x2 cm. L'intervento secondo il metodo di GV Kruchinsky viene eseguito in anestesia intratracheale. La mucosa nasale viene ripristinata lateralmente ribaltando i lembi mucoperiostei dai margini del difetto. Quindi viene ritagliato un lembo nella zona del dorso della lingua, iniziando davanti all'apertura cieca; il suo peduncolo dovrebbe essere posizionato nella zona della punta della lingua. Il lembo di mucosa, insieme a uno strato di muscoli longitudinali della lingua, viene separato quasi fino alla punta della lingua; suturando gradualmente i margini della ferita, il lembo viene trasformato in un tubo. Il lembo così formato è una continuazione della lingua e possiede un potente peduncolo nutritivo.

Al termine dell'intervento, la lingua viene fissata con due suture da materassaio (su tubi di gomma) ai piccoli molari dell'arcata superiore. Il lembo viene suturato ai margini della ferita nella zona del difetto palatale. La lingua viene sollevata e fissata legando le suture da materassaio precedentemente preparate su entrambi i lati.

Dopo 14-16 giorni, il peduncolo viene tagliato via dalla lingua, infine distribuito sulla ferita del palato e parte del peduncolo viene ricollocata nella sua posizione originale. L'autore ritiene che il peduncolo nutritivo possa formarsi non solo sulla punta, ma anche alla radice della lingua o sulla sua superficie laterale.

In conclusione della considerazione del problema della chirurgia plastica per i difetti residui del palato duro dopo un'uranoplastica precedentemente eseguita, va notato che la dura madre liofilizzata, che ha dimostrato di essere un materiale plastico promettente, viene utilizzata con successo per sostituire il difetto del tessuto osseo.

Ripristino chirurgico della funzione dello sfintere velofaringeo in pazienti precedentemente sottoposti a uranostafiloplastica

Metodi di EN Samara e NA Miroshnichenko

Utilizzando metodi tomografici a raggi X e spettrali di analisi del linguaggio dei pazienti prima e dopo l'uranostafiloplastica, sviluppati da EN Samar (1986), NA Miroshnichenko (1991) ha stabilito la necessità di correzione dello sfintere velofaringeo in 120 pazienti.

Se ciò era causato da una marcata atrofia dei muscoli palatofaringei e del muscolo costrittore faringeo superiore, la correzione veniva eseguita utilizzando la seguente tecnica (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, certificato di paternità n. 1524876): le sezioni inferiori dei muscoli pterigoidei mediali sulla superficie interna della mandibola venivano isolate da incisioni lungo le pieghe pterigomascellari su entrambi i lati, dopodiché i fasci mediali di questi muscoli, larghi fino a 2,0 cm, venivano sezionati dal bordo inferiore degli angoli della mandibola. I fasci muscolari preparati venivano introdotti nell'area della parte inferiore del palato molle e suturati insieme lungo la linea mediana con catgut.

I risultati degli studi funzionali dello sfintere palatofaringeo hanno dimostrato che sussistono i prerequisiti per la ricostruzione dello sfintere palatofaringeo dopo la plastica primaria del palato, non mediante retrotrasposizione del palato molle, ma avvicinando i muscoli costrittori faringei superiori ad esso. Un totale di 54 pazienti sono stati operati con questa tecnica. Di questi, 20 avevano un'età compresa tra 5 e 9 anni; 19 avevano un'età compresa tra 10 e 13 anni; 16 avevano più di 13 anni; un esame radiografico tomografico dello sfintere palatofaringeo è stato eseguito prima dell'intervento.

Nei pazienti con pseudoartrosi sottomucosa del palato, l'insufficienza della chiusura velofaringea è stata rilevata tramite tomografia a raggi X; il loro trattamento chirurgico è stato eseguito con retrotrasposizione obbligatoria del palato molle o con ricostruzione dello sfintere velofaringeo. Pertanto, 11 pazienti con difetto sottomucoso del palato sono stati sottoposti a intervento chirurgico secondo Waugh-Kilner e 4 pazienti secondo il metodo di questi autori: durante il taglio di lembi mucoperiostei sul palato duro, il fascio vascolare-nervoso è stato dissecato da un lato fino alla sezione mediana, dopodiché il terzo anteriore del lembo su un peduncolo arterioso è stato spostato in un difetto a forma di diamante della mucosa nasale al confine tra palato duro e molle, predisposto per retrotrasposizione.

Il resto della mucosa nasale è rimasto intatto. Successivamente, i muscoli del palato molle, le mucose e i lembi mucoperiostei sono stati suturati strato per strato. In tutti i 15 pazienti, il risultato anatomico dell'intervento è stato positivo, mentre il risultato funzionale è stato buono in 9 persone; nei restanti 6, la capacità di linguaggio è migliorata, ma non ha raggiunto la normalità. Gli autori osservano che, anche con il completo ripristino del tessuto palatale, l'attività funzionale dello sfintere palatofaringeo non è sempre osservabile.