Disturbi della sudorazione - Patogenesi

Lo studio dei disturbi della sudorazione in termini di affiliazione topica è di fondamentale importanza per specificare la localizzazione del processo patologico, fondamentale per la diagnosi differenziale. Si distinguono disturbi della sudorazione centrali e periferici. Nei disturbi della sudorazione cerebrale, che spesso si verificano a seguito di ictus cerebrali accompagnati da emiplegia, si osserva principalmente iperidrosi sul lato emiplegico - emiiperidrosi. Meno frequentemente in questi casi si riscontra emiipoidrosi. Nelle lesioni prevalentemente corticali (nell'area dei giri pre- o postcentrali) di piccola estensione, può verificarsi un'iperidrosi controlaterale monotipo, ad esempio con il coinvolgimento di un braccio o di una gamba, o di metà del viso. Tuttavia, l'area della corteccia in grado di influenzare l'intensità della sudorazione è molto più ampia (solo il lobo occipitale e i poli anteriori dei lobi frontali non influenzano la sudorazione). Si osservano disturbi della sudorazione monolaterali in presenza di lesioni del tronco encefalico a livello del ponte e soprattutto del midollo allungato, nonché delle formazioni sottocorticali.

Esistono due tipi di disturbi della sudorazione spinale: conduttivi e segmentali. I disturbi della sudorazione conduttivi si verificano in patologie che colpiscono le colonne laterali del midollo spinale. Un blocco completo della conduzione lungo il midollo spinale porta a un disturbo della sudorazione bilaterale, solitamente di tipo paraanidrosi. La localizzazione del suo margine superiore dipende dal livello della lesione midollare. La coincidenza del margine di anidrosi e anestesia è possibile solo se la lesione si trova all'interno dei livelli VII-IX. Con una localizzazione più elevata, il margine di anidrosi è significativamente più alto del livello di sensibilità dei disturbi, mentre con focolai bassi, il suo margine è al di sotto del margine superiore dei disturbi sensoriali. In caso di lesione midollare incompleta, si verifica solitamente ipoidrosi; talvolta, in caso di rottura completa del midollo spinale, si può osservare sudorazione compensatoria.

I disturbi della sudorazione segmentali si osservano in caso di danno ai neuroni delle corna laterali del midollo spinale. Sono più comuni nella siringomielia, quando la zona di an- o ipoidrosi ha la forma di una "mezza giacca" o "giacca", e il limite superiore del disturbo della sudorazione, di norma, si trova al di sopra del limite dei disturbi sensoriali. I disturbi della sudorazione nella siringomielia possono essere localizzati nel volto. L'innervazione segmentale delle ghiandole sudoripare del volto inizia principalmente dalle cellule delle corna laterali del segmento Da del midollo spinale. Le fibre provenienti da queste cellule fuoriescono dal midollo spinale come parte delle radici anteriori, quindi, sotto forma di rami connettivi bianchi, si avvicinano alla catena simpatica, salgono senza interruzione attraverso il ganglio simpatico inferiore e medio e formano una sinapsi con le cellule del ganglio cervicale superiore. Alcune fibre postganglionari si collegano ai nervi spinali tramite rami connettivi grigi, formando il plesso cervicale e innervano i dermatomeri CII-CIV. Un'altra parte forma i plessi periarteriosi delle arterie carotidi esterna e interna.

La sudorazione alterata nelle patologie del sistema nervoso periferico presenta caratteristiche specifiche. Poiché le corna laterali del midollo spinale si trovano tra i segmenti CVIII - LII e i neuroni sudoripari a livello di ThII - LII, le radici dei nervi spinali al di sopra del ThII e al di sotto del LII non contengono fibre sudoripare pregangliari. Di conseguenza, un danno alle radici spinali al di sopra del ThII e un danno alla coda equina non sono accompagnati da una sudorazione alterata a livello di braccia e gambe. Questo è un importante segno diagnostico differenziale che ci permette di distinguere un danno alle radici spinali a questi livelli da un danno ai plessi cervicale o lombare, i cui danni solitamente causano disturbi della sudorazione. Di conseguenza, i disturbi della sudorazione nelle patologie delle radici spinali sono possibili solo in presenza di lesioni multiple.

L'ipo- o anidrosi di tipo periferico senza disturbi della sensibilità concomitanti indica un danno alla catena simpatica. Tuttavia, con un lieve danno ai linfonodi simpatici, può verificarsi anche una grave iperidrosi, ad esempio iperidrosi di metà viso con patologia dei linfonodi simpatici cervicali, a volte toracici superiori, dopo toracoplastica, in caso di sindrome di Horner. L'iperidrosi facciale con danno al nervo auricolotemporale è associata al fatto che contiene fibre postganglionari simpatiche dirette ai vasi sanguigni e alle ghiandole sudoripare e fibre parasimpatiche dirette alla ghiandola parotide, mentre la reazione sudorale durante i pasti è probabilmente dovuta all'eccitazione incrociata di fibre simpatiche e parasimpatiche. Gli impulsi che causano la sudorazione patologica provengono piuttosto dalle fibre parasimpatiche.

L'innervazione simpatica della sudorazione nella testa e nel collo è assicurata dai neuroni situati nei segmenti ThIII-IV, mentre nella spalla e nella mano dai segmenti ThV-VII. Gli assoni di questi neuroni terminano nelle sezioni superiori della catena simpatica e le fibre sudoripare provenienti dai neuroni periferici proseguono attraverso il ganglio stellato.

Esistono diverse regole diagnostiche che consentono di chiarire la posizione del danno in questa zona:

1. l'anidrosi sul viso e sul collo con la presenza contemporanea della sindrome di Horner indica un danno alla catena simpatica sopra il ganglio stellato;
2. la diffusione della zona di anidrosi al di sotto del braccio, di norma, indica un danno al ganglio stellato;
3. in presenza di una zona di anidrosi nella testa, nel collo, nella scapola e nel quadrante superiore del torace (ma senza il sintomo di Horner), la lesione è localizzata direttamente sotto il ganglio stellato a livello di ThIII-IV.

La patologia dei plessi o dei nervi periferici, in caso di interruzione completa, porta all'anidrosi, mentre in caso di interruzione parziale porta all'ipoidrosi. Inoltre, nella zona denervata, non solo la sudorazione si riduce o si perde, ma anche la sensibilità.

Il fenomeno dell'anidrosi è una delle manifestazioni del disturbo autonomico periferico. Le principali alterazioni patologiche sono associate alla demielinizzazione segmentale delle fibre nervose periferiche.

L'iperidrosi generalizzata è una manifestazione ben nota della sindrome psicovegetativa. L'aumentata attività del sistema nervoso simpatico può essere causa o conseguenza di sintomi osservati in uno stato di ansia o depressione, paura o rabbia. L'iperidrosi generalizzata è spesso accompagnata da dolore intenso, che può insorgere a causa di irritanti esogeni ed endogeni. Gli irritanti della temperatura vengono trasmessi lungo le stesse vie nervose autonome degli irritanti del dolore, quindi la sensazione di dolore può essere accompagnata da sudorazione profusa.

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