Disturbi della personalità

I disturbi di personalità sono modelli di comportamento pervasivi e persistenti che causano disagio significativo e compromissione del funzionamento. Esistono 10 distinti disturbi di personalità, raggruppati in tre gruppi. La diagnosi si basa sui risultati clinici. Il trattamento prevede la psicoterapia e talvolta la terapia farmacologica.

I tratti della personalità sono modelli di pensiero, percezione, risposta e relazione relativamente stabili nel tempo e nelle diverse situazioni. I tratti della personalità diventano tipicamente evidenti dalla tarda adolescenza all'inizio dell'età adulta e, sebbene molti tratti rimangano costanti per tutta la vita, alcuni possono svanire o cambiare con l'età. Un disturbo di personalità è presente quando questi tratti diventano così rigidi e disadattivi da interferire con il funzionamento. I meccanismi psicologici di coping che tutti usano inconsciamente di tanto in tanto sono spesso immaturi e disadattivi nelle persone con disturbi di personalità.

Le persone con disturbi di personalità sono spesso frustrate e possono persino sfogare la loro rabbia sugli altri (medici inclusi). La maggior parte è preoccupata per la propria vita, ha problemi lavorativi e relazionali. I disturbi di personalità sono spesso associati a disturbi dell'umore, ansia, abuso di sostanze e disturbi alimentari. I pazienti con gravi disturbi di personalità presentano un alto rischio di ipocondria, violenza e comportamenti autodistruttivi. In famiglia, possono condurre un'educazione incoerente, discontinua, eccessivamente emotiva, crudele o irresponsabile, che porta allo sviluppo di problemi fisici e somatici nei figli.

Circa il 13% della popolazione generale soffre di un disturbo di personalità. Il disturbo antisociale di personalità si riscontra in circa il 2% della popolazione, con una prevalenza maggiore tra gli uomini rispetto alle donne (rapporto 6:1). Il disturbo borderline di personalità si riscontra in circa il 2% della popolazione, con una prevalenza maggiore tra le donne rispetto agli uomini (rapporto 3:1).

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Diagnosi e classificazione dei disturbi della personalità

Le reazioni emotive del paziente, la sua visione delle cause dei suoi problemi, l'atteggiamento degli altri nei suoi confronti: tutto ciò può fornire informazioni sul disturbo. La diagnosi si basa sull'osservazione di caratteristiche ricorrenti del comportamento o della percezione che causano disagio e disturbi del funzionamento sociale. Il paziente di solito non è sufficientemente critico nei confronti di queste caratteristiche comportamentali, quindi è meglio iniziare la valutazione con informazioni provenienti da persone che entrano in contatto con il paziente. Spesso, il sospetto della presenza di un disturbo di personalità nasce da una sensazione di disagio nel medico, solitamente quando quest'ultimo inizia a provare rabbia o tensione.

Secondo i criteri generali (DSM-IV) del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione, l'enfasi è posta sulla valutazione della possibile influenza di altri disturbi mentali o fisici (ad esempio, depressione, abuso di sostanze, ipertiroidismo) sul comportamento del paziente. Il DSM-IV identifica 10 diversi disturbi di personalità, suddivisi in tre gruppi: A - insolito/eccentrico; B - impressionabile/mutevole; e C - ansioso/pauroso.

Meccanismi di coping

Meccanismo	Definizione	Risultato	Disturbi della personalità
Proiezione	Attribuire i propri sentimenti inconsci agli altri	Porta a pregiudizi, ritiro dalle relazioni strette a causa di sospetti paranoici, eccessiva attenzione ai pericoli esterni e accumulo di ingiustizie	Tipico della personalità paranoica e schizotipica; riscontrato in persone con personalità borderline, antisociale o narcisistica in situazioni di stress acuto
Diviso	Bianco e nero, percezione o pensiero tutto o niente, dove tutte le persone sono divise in buoni salvatori e terribili cattivi	Permette di evitare il disagio dell'ambivalenza (ad esempio, provare amore e antipatia per la stessa persona), l'incertezza e l'impotenza	Tipico di una personalità borderline
Azione fuori	Manifestazioni comportamentali dirette di desideri o impulsi inconsci che consentono a una persona di evitare la consapevolezza dell'effetto doloroso o piacevole che li accompagna	Porta a una varietà di comportamenti delinquenziali, sconsiderati, disordinati e legati alla sostanza che possono diventare così abituali che l'attore rimane inconsapevole e libero dalla sensazione di aver iniziato l'azione	Molto comune nelle persone con personalità antisociale, ciclotimica o borderline
Dirigere l'aggressività contro se stessi	Dirigere la rabbia non verso gli altri ma verso se stessi; se è diretta, si chiama autolesionismo, se è indiretta, si chiama aggressività passiva	Interiorizzazione dei sentimenti sui fallimenti altrui; coinvolgimento in pagliacciate sciocche e provocatorie	Sottostà alla personalità passivo-aggressiva e depressiva; drammatico nei pazienti con personalità borderline che esprimono rabbia verso gli altri sotto forma di autolesionismo
Fantasie	La tendenza a utilizzare relazioni immaginarie e il proprio sistema di credenze per risolvere i conflitti e alleviare la solitudine	Porta all'eccentricità e all'evitamento dell'intimità	Utilizzato da persone con personalità evitanti o schizoidi che, a differenza dei pazienti psicotici, non sono sicure della realtà e non agiscono in base alle loro fantasie
Ipocondria	Utilizzare lamentele somatiche per attirare l'attenzione	Può cercare l'attenzione compassionevole degli altri; può mostrare rabbia verso gli altri che non ne sono consapevoli	Utilizzato da persone con personalità dipendente, isterica o borderline

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Gruppo A

I pazienti appartenenti al cluster A tendono ad essere distaccati e sospettosi.

La personalità paranoica presenta caratteristiche quali freddezza e distacco nelle relazioni, con la necessità di controllare la situazione e una tendenza alla gelosia se si instaura un attaccamento.

Le persone con questo disturbo sono spesso riservate e diffidenti. Tendono a diffidare dei cambiamenti e spesso vedono motivazioni ostili e malvagie nelle azioni altrui. Queste motivazioni ostili sono solitamente una proiezione della propria ostilità verso gli altri. Le loro reazioni a volte sorprendono o spaventano gli altri. Possono usare la rabbia e il rifiuto altrui che ne derivano (ovvero, l'identificazione proiettiva) per confermare le proprie percezioni. Le persone paranoiche tendono a provare una giusta indignazione e spesso intraprendono azioni legali contro gli altri. Queste persone possono essere altamente qualificate e coscienziose, sebbene di solito necessitino di un relativo isolamento per lavorare. Questo disturbo deve essere differenziato dalla schizofrenia paranoide.

La personalità schizoide è caratterizzata da introversione, ritiro sociale, isolamento, freddezza emotiva e distacco. Queste persone sono solitamente assorbite dai propri pensieri e sentimenti ed evitano relazioni strette e intime con gli altri. Sono silenziose, inclini a fantasticare e preferiscono il ragionamento teorico all'azione pratica.

La personalità schizotipica, come la personalità schizoide, include ritiro sociale e freddezza emotiva, ma anche pensieri, percezioni e comunicazioni insoliti, come il pensiero magico, la chiaroveggenza, le idee di riferimento o il pensiero paranoico. Queste stranezze suggeriscono la schizofrenia, ma non sono abbastanza gravi da soddisfarne i criteri. Si ritiene che le persone con personalità schizotipica presentino un'espressione latente di geni che causano la schizofrenia.

Gruppo B

Questi pazienti tendono ad essere emotivamente instabili, impulsivi e impressionabili.

La personalità borderline è caratterizzata da un'instabilità nella percezione di sé, nell'umore, nel comportamento e nelle relazioni con gli altri. Questi individui tendono a credere di non essere stati adeguatamente accuditi durante l'infanzia e, di conseguenza, si sentono vuoti, arrabbiati e si lamentano della loro educazione. Di conseguenza, cercano costantemente cure e sono sensibili alla sensazione di assenza. Le loro relazioni con gli altri tendono ad essere drammatiche e intense. Quando si sentono accuditi, appaiono come vagabondi solitari in cerca di aiuto per depressione, abuso di sostanze, disturbi alimentari o abusi passati. Quando temono di perdere la persona che si prende cura di loro, spesso manifestano una rabbia intensa e inappropriata. Questi sbalzi d'umore sono solitamente accompagnati da cambiamenti estremi nella loro visione del mondo, di sé stessi e degli altri, ad esempio da cattiva a buona, da odio ad amore. Quando si sentono soli, possono dissociarsi o diventare molto impulsivi. La loro concezione della realtà è così debole che possono sviluppare brevi episodi di disturbi psicotici come deliri paranoici o allucinazioni. Spesso diventano autodistruttivi e possono autolesionarsi e tentare il suicidio. Inizialmente tendono a richiedere un'attenzione particolare, ma dopo ripetute crisi, lamentele vaghe e infondate e mancato rispetto delle raccomandazioni terapeutiche, vengono percepiti come persone che si lamentano e che evitano l'aiuto. Il disturbo borderline di personalità tende a attenuarsi e a stabilizzarsi con l'età.

La personalità antisociale è caratterizzata da un grave disprezzo per i diritti e i sentimenti altrui. Le persone con disturbo antisociale di personalità sfruttano gli altri per guadagno materiale o piacere personale. Sono facilmente frustrate e hanno una scarsa tolleranza allo stress. Sono caratterizzate da manifestazioni esteriori impulsive e irresponsabili dei loro conflitti, a volte accompagnate da aggressività e violenza. Non riescono a prevedere le conseguenze del loro comportamento e di solito non provano sensi di colpa o rimorso in seguito. Molti di loro hanno una capacità ben sviluppata di razionalizzare attivamente il proprio comportamento e di attribuirlo agli altri. Frode e inganno permeano le loro relazioni con gli altri. Le punizioni raramente portano a cambiamenti nel loro comportamento e a un maggiore rispetto della legge. Il disturbo antisociale di personalità porta spesso ad alcolismo, uso di droghe, promiscuità, mancato rispetto degli impegni, viaggi frequenti e difficoltà nell'osservanza della legge. L'aspettativa di vita è ridotta, ma il disturbo diventa meno intenso e può stabilizzarsi con l'età.

La personalità narcisistica è caratterizzata da grandiosità. Queste persone hanno un esagerato senso di superiorità e si aspettano di essere trattate con rispetto. Le loro relazioni sono caratterizzate dal bisogno di ammirazione da parte degli altri e sono estremamente sensibili alle critiche, ai fallimenti e alle perdite. Se queste persone si trovano di fronte all'incapacità di essere all'altezza della loro alta opinione di sé, possono infuriarsi o cadere in profonda depressione e suicidarsi. Spesso credono che gli altri siano gelosi di loro. Possono sfruttare gli altri perché credono che la loro superiorità lo giustifichi.

La personalità istrionica (isteroide) è caratterizzata da una ricerca ostentata di attenzione. Queste persone attribuiscono inoltre un'eccessiva importanza al proprio aspetto e si comportano in modo teatrale. Le loro manifestazioni emotive appaiono spesso esagerate, immature e superficiali. Inoltre, spesso richiedono attenzioni benevole ed erotiche dagli altri. Le relazioni con gli altri sono solitamente facili da stabilire, la sessualità è eccessivamente enfatizzata, ma i contatti tendono a essere superficiali e di breve durata. Il loro comportamento seduttivo e la tendenza a esagerare i problemi somatici [ad esempio, l'ipocondria] spesso nascondono desideri basilari di dipendenza e protezione.

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Gruppo C

Tali pazienti tendono ad essere nervosi e passivi oppure rigidi e preoccupati.

La personalità dipendente è caratterizzata dallo spostamento di responsabilità sugli altri. Queste persone possono delegare ad altri per ottenere il loro sostegno. Ad esempio, permettono che i bisogni delle persone da cui dipendono prevalgano sui propri. Mancano di fiducia in se stessi e hanno una forte sensazione di non potersi prendere cura di sé in modo adeguato. Credono che gli altri siano più capaci e sono riluttanti a esprimere il timore che la loro iniziativa possa offendere le persone da cui dipendono. La dipendenza in altri disturbi di personalità può essere nascosta dietro evidenti disturbi comportamentali; ad esempio, un comportamento istrionico o borderline maschera la dipendenza sottostante.

La personalità evitante è caratterizzata da ipersensibilità al rifiuto e dalla paura di iniziare nuove relazioni o di fare qualcosa di nuovo a causa del rischio di fallimento o delusione. A causa di un forte desiderio cosciente di affetto e approvazione, queste persone spesso sperimentano disagio a causa dell'isolamento e dell'incapacità di mantenere relazioni confortevoli con gli altri. Reagiscono con il ritiro anche al più piccolo accenno di rifiuto.

La personalità ossessivo-compulsiva è caratterizzata da coscienziosità, precisione e affidabilità, ma la sua mancanza di flessibilità spesso la rende incapace di adattarsi al cambiamento. Prendono sul serio la responsabilità, ma poiché detestano gli errori e l'incompletezza, si impantanano nei dettagli e dimenticano l'obiettivo. Di conseguenza, hanno difficoltà a prendere decisioni e a portare a termine i compiti. Tali problemi rendono la responsabilità una fonte di ansia e questi pazienti raramente traggono molta soddisfazione dai loro risultati. La maggior parte dei tratti ossessivo-compulsivi sono adattivi se espressi con moderazione. Le persone con questi tratti di personalità possono ottenere molto, soprattutto nelle scienze e in altri campi accademici in cui ordine, perfezionismo e perseveranza sono auspicabili. Tuttavia, possono sentirsi a disagio quando i sentimenti, le relazioni interpersonali e le situazioni sono fuori controllo, o quando devono fare affidamento su altre persone, o quando gli eventi sono imprevedibili.

Altri tipi di personalità: alcuni tipi di personalità sono descritti ma non classificati come disturbi nel DSM-IV.

La personalità passivo-aggressiva (negativistica) di solito dà l'impressione di stupidità o passività, ma dietro tale comportamento si cela il desiderio di evitare responsabilità, controllo o punizioni da parte degli altri. Il comportamento passivo-aggressivo è confermato dalla procrastinazione, dall'incompetenza e da affermazioni irrealistiche sulla propria impotenza. Spesso queste persone, dopo aver accettato di svolgere un compito, non lo vogliono svolgere e quindi ne sabotano sottilmente il completamento. Tale comportamento di solito indica rifiuto, ostilità nascosta o disaccordo.

La personalità ciclotimica oscilla tra un'ardente allegria e momenti di sconforto e pessimismo; ogni variazione d'umore dura una settimana o più. Tipicamente, i cambiamenti d'umore ritmici sono regolari e si verificano senza una causa esterna affidabile. Se queste caratteristiche non interferiscono con l'adattamento sociale, la ciclotimia è considerata un temperamento ed è presente in molte persone dotate e creative.

La personalità depressiva è caratterizzata da costante malinconia, ansia e timidezza. Queste persone hanno una visione pessimistica che distrugge la loro iniziativa e deprime gli altri. L'autocompiacimento appare immeritato e peccaminoso. Inconsciamente, considerano la loro sofferenza come un emblema di virtù, necessaria per meritare l'amore o il favore degli altri.

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Trattamento dei disturbi della personalità

Sebbene il trattamento vari a seconda del tipo di disturbo di personalità, esistono alcuni principi generali. Familiari e amici possono agire in modi che aumentano o diminuiscono il comportamento o i pensieri problematici del paziente, quindi il loro coinvolgimento è utile e spesso fondamentale. È necessario fare tentativi precoci per aiutare il paziente a riconoscere che il problema è dentro di lui. Un altro principio è che il trattamento dei disturbi di personalità richiede molto tempo. Il confronto ripetuto durante una psicoterapia a lungo termine o negli incontri con gli altri è solitamente necessario affinché la persona prenda consapevolezza delle proprie difese psicologiche, delle proprie convinzioni e dei propri modelli di comportamento disadattivi.

Poiché i disturbi di personalità sono estremamente difficili da trattare, è importante che il terapeuta sia esperto, entusiasta e comprenda le aree di sensibilità emotiva e i meccanismi di coping abituali del paziente. Atteggiamenti positivi e consigli da soli non influenzano i disturbi di personalità. Il trattamento dei disturbi di personalità può prevedere una combinazione di psicoterapia e terapia farmacologica. Tuttavia, i sintomi di solito non rispondono bene alla terapia farmacologica.

Alleviare l'ansia e la depressione è un obiettivo primario e i farmaci possono essere d'aiuto. Anche ridurre lo stress esterno può ridurre rapidamente questi sintomi. I comportamenti disadattivi, caratterizzati da incoscienza, isolamento sociale, mancanza di fiducia e sfoghi emotivi, possono cambiare nel corso di mesi. La terapia di gruppo e la modificazione del comportamento, condotte a domicilio o in day hospital, sono talvolta efficaci. Anche la partecipazione a gruppi di auto-aiuto o alla terapia familiare può contribuire a modificare comportamenti socialmente inappropriati. I cambiamenti comportamentali sono particolarmente importanti per i pazienti con disturbi di personalità borderline, antisociali o evitanti. La terapia dialettico-comportamentale (DBT) si è dimostrata efficace per il disturbo di personalità borderline. La DBT, che include terapia individuale e di gruppo settimanale, nonché contatti telefonici con un terapeuta tra una sessione e l'altra, aiuta il paziente ad acquisire consapevolezza del proprio comportamento e gli insegna capacità di problem-solving e comportamenti adattivi. Anche la terapia psicodinamica è altamente efficace per i pazienti con disturbi di personalità borderline ed evitanti. Una componente importante di tale terapia è aiutare il paziente con un disturbo di personalità a trasformare il proprio stato emotivo e a riflettere sull'impatto del proprio comportamento sugli altri.

La risoluzione di problemi relazionali interpersonali come dipendenza, sfiducia, arroganza e manipolazione richiede solitamente più di un anno. La base per cambiamenti efficaci nelle relazioni interpersonali è la psicoterapia individuale, che aiuta il paziente a comprendere le origini dei suoi problemi nelle relazioni interpersonali. Il terapeuta dovrebbe ripetutamente evidenziare le conseguenze indesiderate dei pensieri e delle caratteristiche comportamentali del paziente e stabilire periodicamente dei limiti al suo comportamento. Tale terapia è necessaria per i pazienti con disturbi di personalità istrionico, dipendente o passivo-aggressivo. Ad alcuni pazienti con disturbi di personalità che includono preferenze, aspettative e convinzioni diverse (ad esempio, di tipo narcisistico o ossessivo-compulsivo) viene consigliata la psicoanalisi, di solito per 3 anni o più.