Disturbo da deficit di attenzione e iperattività - Trattamento

Trattamento non farmacologico del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

La scelta del trattamento è influenzata dalla gravità dei sintomi, dal parere di genitori, educatori, personale scolastico e dei bambini stessi. Dipende anche dalla capacità dell'ambiente di alleviare le manifestazioni della malattia, nonché dall'efficacia dei trattamenti precedenti. Attualmente, si preferisce un approccio completo ("multimodale") che combina terapia farmacologica e metodi di correzione psicosociale. Gli effetti farmacologici e psicosociali si completano a vicenda. Ad esempio, la correzione psicosociale può migliorare le condizioni del paziente durante il periodo in cui l'effetto della terapia farmacologica è ridotto.

Sono stati sviluppati diversi metodi non farmacologici, compresi quelli che prevedono la correzione comportamentale e vengono utilizzati a casa o a scuola. Sono stati sviluppati metodi per formare i genitori e insegnare loro, ad esempio, come reagire in situazioni inaspettate. Tenere un diario giornaliero che rifletta il comportamento a scuola e a casa, così come uno speciale sistema simbolico per la valutazione del comportamento, può essere di grande importanza. Secondo Cantwell (1996), la formazione dei genitori rafforza la loro autostima, aiuta a ridurre le manifestazioni di comportamenti distruttivi in casa e riduce la tensione in famiglia. Cantwell menziona anche metodi come la consulenza psicologica dei genitori, la correzione del clima scolastico, la terapia di gruppo finalizzata allo sviluppo delle competenze sociali, la consulenza individuale o la psicoterapia finalizzata ad aumentare l'autostima, ridurre la depressione, l'ansia, rafforzare il controllo sugli impulsi e migliorare le competenze sociali. Una componente importante di un clima scolastico favorevole è un'aula ben attrezzata.

Psicofarmacologia del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Un bambino con ADHD dovrebbe sedersi vicino all'insegnante per ridurre le distrazioni e concentrarsi maggiormente sui compiti. Il comportamento dei bambini con ADHD migliora quando è chiaramente regolato da regole che conoscono. Premi, commenti e pause durante le attività dovrebbero essere utilizzati sia a scuola che a casa. La frequenza scolastica è molto importante, ma può assumere diverse forme: lezioni regolari in classe, a volte integrate da lezioni individuali, programmi speciali, una classe specializzata o una scuola specializzata. I medici svolgono un ruolo importante nel decidere l'ambiente educativo del bambino e la necessità di programmi speciali.

Sono stati sviluppati diversi programmi estivi il cui obiettivo non è quello di "spronare" i bambini in alcune materie, ma di correggere il loro comportamento e migliorare le loro capacità comunicative. Negli Stati Uniti esistono gruppi di supporto per pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività e per i loro familiari. Fratelli e sorelle maggiori possono avere un'influenza positiva sui pazienti. Vengono pubblicati testi divulgativi per genitori, insegnanti e bambini stessi, contenenti informazioni sul disturbo da deficit di attenzione e iperattività, presentate in un linguaggio accessibile. La valutazione e la correzione dei tratti psicopatologici dei genitori e delle relazioni familiari disarmoniche aumentano l'efficacia del trattamento.

Psicostimolanti nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Gli psicostimolanti sono la principale classe di farmaci utilizzati nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Gli psicostimolanti più utilizzati sono il metilfenidato (Ritalin), la destramfetamina (Dexedrine) e l'ipemolina (Zilert). Oltre alla destramfetamina, viene prodotto un sale misto di anfetamina chiamato Adderall, che contiene una combinazione di amfetamina racemica e destramfetamina. La popolarità del metilfenidato e della destramfetamina è spiegata dal loro rapido effetto e dal basso costo. Sono farmaci relativamente sicuri con un'ampia finestra terapeutica. Hanno un effetto positivo principalmente su ansia, iperattività, impulsività, comportamenti distruttivi e aggressivi.

Gli psicostimolanti riducono l'iperattività nelle attività organizzate, come la scuola; riducono la negatività e l'aggressività, aumentando la controllabilità, il rendimento scolastico e la produttività. Al di fuori delle attività organizzate, il loro effetto è meno costante. Questi farmaci migliorano le relazioni dei bambini con genitori, fratelli, coetanei, insegnanti e le relazioni familiari in generale. I farmaci consentono ai bambini di partecipare in modo più produttivo ad alcune forme di svago attivo, come competizioni sportive o giochi.

Comorbidità

I bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività presentano spesso comorbilità, il che mette in discussione la validità dell'isolamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività come entità nosologica separata. In particolare, i medici britannici sono più rigorosi nella diagnosi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività, pur utilizzando gli stessi criteri diagnostici. Inoltre, molti psichiatri britannici dubitano che questa condizione possa essere considerata un'entità nosologica indipendente. Le comorbilità possono avere un impatto significativo sull'efficacia della terapia. Ad esempio, in presenza di disturbo d'ansia comorbile, gli psicostimolanti sono meno efficaci e causano più spesso effetti collaterali. Sebbene gli psicostimolanti siano probabilmente più efficaci dei metodi di terapia comportamentale in generale e apparentemente non siano inferiori in termini di efficacia a una combinazione di psicostimolanti con terapia comportamentale, questi risultati dipendono in larga misura dalle comorbilità.

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Scelta del farmaco

Il metilfenidato è generalmente considerato il farmaco di prima scelta per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, ma la destroamfetamina è altrettanto efficace e ha effetti benefici simili su iperattività, disturbo da deficit di attenzione e impulsività. Sebbene entrambi i farmaci sembrino ugualmente efficaci, esiste un fattore di sensibilità: circa un quarto dei pazienti risponde solo a uno o all'altro farmaco, ma non a entrambi. Tuttavia, il metilfenidato sembra essere leggermente più efficace perché riduce l'attività motoria in misura maggiore. Nel complesso, gli psicostimolanti sono molto più efficaci del placebo, che produce un miglioramento solo nel 18% dei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. L'efficacia degli psicostimolanti nei bambini in età prescolare e negli adulti è più variabile.

La pemolina è probabilmente meno efficace dei due stimolanti descritti sopra. Fino a poco tempo fa, era considerata un farmaco di terza linea e veniva prescritta quando metilfenidato e destroamfetamina risultavano inefficaci. Tuttavia, dopo recenti segnalazioni di casi di grave danno epatico tossico con sviluppo di insufficienza epatica, il suo utilizzo è stato significativamente ridotto. Uno dei candidati al ruolo di farmaco di terza linea è il bupropione (Wellbutrin), che, nonostante il noto rischio di abbassare la soglia delle crisi epilettiche, ha un effetto positivo sul disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

Le alternative successive sono gli antidepressivi triciclici, principalmente quelli che causano minori effetti collaterali cardiaci (nortriptilina o imipramina) o gli agonisti alfa-adrenergici. Questi ultimi possono essere il farmaco di scelta nei bambini con tic o con una storia familiare di tic o sindrome di Tourette. Attualmente vengono utilizzati due agonisti alfa-adrenergici: la clonidina (disponibile in compresse e come cerotto cutaneo) e la guanfacina (disponibile solo in compresse). La guanfacina provoca meno sedazione della clonidina. In seguito, potrebbe essere presa in considerazione la prescrizione di stabilizzatori dell'umore: acido valproico, sali di litio, carbamazepina. Sono particolarmente indicati in presenza di disturbi affettivi concomitanti o di una storia familiare di tali condizioni. In assenza di patologia cardiaca (secondo l'anamnesi e l'ECG), può essere utilizzata la desipramina. Tuttavia, deve essere prescritta con cautela, poiché sono stati segnalati quattro casi di morte improvvisa associati al suo utilizzo. Inoltre, in tre casi è stato prescritto per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Va notato che l'utilità di diete speciali e vitamine non è stata dimostrata e, inoltre, a volte possono essere dannose.

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Meccanismo d'azione degli psicostimolanti

Gli psicostimolanti sono ammine simpaticomimetiche diverse dalle catecolamine. Agiscono come agonisti aminergici indiretti e aumentano i livelli di dopamina e noradrenalina nella fessura sinaptica bloccando la ricaptazione presinaptica. La destramfetamina (destrina) promuove il rilascio di dopamina citoplasmatica e blocca la ricaptazione di dopamina, noradrenalina e serotonina. Il metilfenidato (Ritalin) è simile all'amfetamina per struttura e proprietà farmacologiche, ma il suo meccanismo d'azione è leggermente diverso. Il metilfenidato non promuove il rilascio di dopamina e ne blocca la ricaptazione in misura maggiore rispetto alla noradrenalina. Gli psicostimolanti sono ben assorbiti a livello intestinale e penetrano facilmente la barriera emato-encefalica. L'assunzione concomitante di cibo ne migliora l'assorbimento. Nei bambini, le concentrazioni plasmatiche raggiungono il picco a 2-3 ore e l'emivita è di 4-6 ore, sebbene vi siano notevoli variazioni individuali. Soggettivamente, l'effetto clinico massimo si verifica 1-3 ore dopo la somministrazione, ovvero prima del picco di concentrazione plasmatica. Con il metilfenidato, le concentrazioni plasmatiche raggiungono il picco dopo 1-2 ore (più rapidamente che con la destramfetamina), l'effetto clinico si manifesta entro 30 minuti e l'emivita è di 2,5 ore. Diversi studi hanno confermato che l'effetto si verifica solitamente durante la fase di assorbimento. Anche la pemolina, strutturalmente diversa da altri psicostimolanti, blocca la ricaptazione della dopamina, sebbene abbia minimi effetti simpaticomimetici. Nei bambini, ha un rapido inizio d'azione come altri psicostimolanti, con picchi di concentrazione plasmatica a 2-4 ore e un'emivita di 12 ore, consentendo la somministrazione una volta al giorno.

Destroamfetamina e metilfenidato migliorano le prestazioni nei test neuropsicologici di attenzione, attività, tempo di reazione, memoria a breve termine e percezione visiva e verbale. Ciò potrebbe essere dovuto a miglioramenti nelle funzioni esecutive e a un aumento del rapporto segnale/rumore; di conseguenza, i bambini sono più capaci di concentrarsi e sono meno distratti da stimoli estranei. Questo effetto non si limita ai pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività; gli psicostimolanti producono cambiamenti simili nelle funzioni cognitive e comportamentali in bambini e adulti sani. Nonostante l'apparente miglioramento dei parametri neuropsicologici, l'uso a lungo termine di psicostimolanti non si traduce in aumenti significativi del rendimento scolastico complessivo o in guadagni significativi in altri ambiti. Inoltre, non è stato dimostrato che gli psicostimolanti migliorino l'adattamento sociale a lungo termine, contribuendo al successo successivo nella vita, come l'ottenimento di una professione più prestigiosa.

È stato dimostrato che esiste una divergenza nelle curve dose-risposta per diversi parametri: un miglioramento in un parametro (ad esempio, riflettendo l'iperattività) può essere accompagnato da un peggioramento in un altro (ad esempio, riflettendo l'attenzione). Questo fenomeno è noto come effetto Sprague. Può essere spiegato dal fatto che dosi che forniscono il massimo effetto comportamentale possono limitare le capacità cognitive, riducendo la flessibilità dei processi cognitivi. In questi casi, la dose dello psicostimolante dovrebbe essere ridotta. L'effetto negativo sulle funzioni cognitive è particolarmente sfavorevole nei bambini con ritardi dello sviluppo che hanno già la tendenza a bloccarsi e a perseverare.

Effetti fisiologici e psicofisiologici degli psicostimolanti

Gli psicostimolanti hanno un effetto eccitatorio sul centro respiratorio nel midollo allungato, ma non hanno alcun effetto significativo sulla frequenza respiratoria. Stimolano anche il sistema reticolare di attivazione, il che a volte porta all'insonnia, ma allo stesso tempo può spiegare in parte il loro effetto positivo sull'attenzione e sulla capacità di eseguire test. A causa dell'effetto diretto sul sistema cardiovascolare, è possibile un leggero aumento della pressione sistolica e diastolica, che, tuttavia, è raramente clinicamente significativo. Gli psicostimolanti rilassano la muscolatura liscia dei bronchi, causano la contrazione dello sfintere vescicale e, a volte, disturbi gastrointestinali imprevisti. È stata segnalata la capacità della destramfetamina di sopprimere la secrezione notturna di prolattina.

Effetti collaterali degli psicostimolanti

Gli effetti collaterali a breve termine più comuni degli psicostimolanti includono insonnia, anoressia e perdita di peso. La soppressione dell'appetito è probabilmente dovuta agli effetti sull'ipotalamo laterale, che media la sazietà. Questo a volte porta a un aumento di fame di rimbalzo la sera.

Sebbene il ritardo della crescita associato agli psicostimolanti sia generalmente considerato temporaneo, sono stati segnalati un ritardo della crescita e un aumento di peso statisticamente significativi con il trattamento a lungo termine con destranfetamina e metilfenidato. Questo è particolarmente importante da considerare nei casi in cui il paziente potrebbe avere difficoltà ad accettare la potenziale restrizione della crescita. Poiché la destranfetamina ha un'emivita più lunga ed è in grado di inibire la secrezione di prolattina, il suo effetto sulla crescita e sul peso può essere maggiore. Effetti collaterali meno comuni includono vertigini, mal di testa, nausea, dolore addominale e sudorazione; questi sono solitamente di breve durata e raramente richiedono l'interruzione del farmaco. Mal di stomaco, nausea e diminuzione dell'appetito possono essere gestiti riducendo la dose, assumendo il farmaco con il cibo, passando a un farmaco a lento rilascio o prescrivendo antiacidi. In generale, gli effetti collaterali sono rari quando la dose di metilfenidato non supera 1 mg/kg e quella di destroamfetamina non supera 0,5 mg/kg.

Un problema specifico associato all'uso di psicostimolanti è la loro capacità di provocare, "smascherare" tic e sindrome di Tourette o causarne l'esacerbazione. Sebbene siano stati descritti casi in cui gli psicostimolanti hanno ridotto non solo le manifestazioni dell'ADHD, ma anche i tic, altri effetti indesiderati degli psicostimolanti sono disforia, "smorzamento" dell'affettività e irritabilità, particolarmente comuni nei bambini con ritardi dello sviluppo. Un problema importante è la possibilità di un aumento rebound dei sintomi comportamentali a seguito della cessazione dell'effetto della dose successiva o della sospensione del farmaco. In questi casi, i sintomi possono diventare più pronunciati rispetto a prima del trattamento. Agitazione del linguaggio, irritabilità, disobbedienza e insonnia si sviluppano 5-15 ore dopo l'assunzione dell'ultima dose, e possono persistere per mezz'ora o più. L'aumento rebound dei disturbi comportamentali è particolarmente frequente nei bambini in età prescolare. Questo effetto può essere ridotto prescrivendo una preparazione a lento rilascio o aggiungendo una piccola dose di metilfenidato durante il giorno.

Effetti collaterali rari degli psicostimolanti includono: leucocitosi, psicosi tossica con allucinazioni tattili e visive, mania, paranoia, coreoatetosi (con pemolina), aritmia cardiaca (particolarmente rara con pemolina), ipersensibilità, angina. Si ritiene che il metilfenidato possa abbassare la soglia di insorgenza delle crisi epilettiche, mentre la destroamfetamina ha l'effetto opposto. Tuttavia, se assunti a dosi terapeutiche, gli psicostimolanti non hanno un effetto significativo sull'attività epilettica, soprattutto se le crisi epilettiche del paziente sono ben controllate dagli anticonvulsivanti.

Ma la preoccupazione principale è il rischio di dipendenza da psicostimolanti. Sebbene l'euforia che si manifesta negli adulti sani che assumono psicostimolanti non sembri manifestarsi nei bambini prepuberi sani o iperattivi, il rischio di dipendenza esiste, ma si verifica principalmente negli adulti con una storia di abuso di droghe e disturbo antisociale di personalità, che in genere iniettano metilfenidato e destramfetamina per via endovenosa. Tuttavia, recenti studi hanno suggerito che la dipendenza da psicostimolanti possa effettivamente svilupparsi in bambini e adolescenti. Di conseguenza, metilfenidato e destramfetamina sono stati classificati come farmaci di Classe II dalla DEA, che richiedono un rigoroso controllo prescrittivo. La pemolina, d'altra parte, è un farmaco di Classe IV che non richiede un rigoroso controllo. Casi in cui gli stimolanti non venivano utilizzati rigorosamente secondo le indicazioni, in particolare quando venivano prescritti a bambini semplicemente perché si comportavano male a scuola, hanno sollevato preoccupazione pubblica. Ciò ha portato a uno scetticismo pubblico nei confronti degli stimolanti.

Controindicazioni all'uso degli psicostimolanti

Le controindicazioni all'uso di psicostimolanti sono poche e includono disturbi psicotici, tic e sindrome di Tourette (controindicazione relativa). È necessario distinguere tra la sindrome di Tourette e i tic transitori lievi, comuni nei bambini. Studi recenti hanno dimostrato che i tic scompaiono nella maggior parte dei bambini nonostante la terapia continua con psicostimolanti. Se ciò non accade, viene prescritto un agente aggiuntivo per correggere i tic: clonidina, guanfacina, aloperidolo o pimozide. Altre controindicazioni includono malattie somatiche che impediscono l'uso di simpaticomimetici, o la presenza di abuso di sostanze nella famiglia di un bambino con disturbo da deficit di attenzione e iperattività o in un adulto in trattamento per disturbo da deficit di attenzione e iperattività. In quest'ultimo caso, si possono utilizzare pemolina (che causa un effetto euforico inferiore rispetto ad altri psicostimolanti), bupropione o un antidepressivo triciclico. Il disturbo borderline di personalità è un'altra controindicazione relativa all'uso di psicostimolanti, in quanto possono aumentare la labilità affettiva.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Nella conduzione della terapia farmacologica, si possono distinguere diverse fasi: la fase di preparazione, la fase di titolazione della dose e la fase di terapia di mantenimento. Nella fase di preparazione, è necessario misurare altezza, peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca ed eseguire un esame del sangue clinico. Per una valutazione quantitativa dei sintomi principali e concomitanti, sono ampiamente utilizzate la Connors Teachers Rating Scale (CTRS) e la Connors Parents Rating Scale (CPRS). Il metodo standardizzato di valutazione CTRS può essere utilizzato per creare una scala di iperattività.

Una riduzione del 25% nella valutazione complessiva dell'iperattività da parte degli insegnanti, effettuata tramite il Connors Teacher Questionnaire (CTQ), è considerata un criterio soddisfacente per l'efficacia del trattamento. L'efficacia può essere valutata anche utilizzando il Continuous Performance Test (CPT) computerizzato, che valuta l'impulsività (in base al numero di reazioni non necessarie, o errori impulsivi) o la disattenzione (in base al numero di reazioni mancate, o errori inerti). Anche la Abbreviated Rating Scale (ARS), compilabile da genitori o insegnanti, è ampiamente utilizzata per valutare l'efficacia del trattamento. La scala comprende 10 item; è semplice e non richiede molto tempo, ma è piuttosto affidabile. Il punteggio massimo sulla scala è di 30 punti.

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Ricerca di laboratorio

Il rischio di epatite e insufficienza epatica associato alla pemolina richiede test di funzionalità epatica prima di iniziare la terapia e poi regolarmente ogni 6 mesi. Come per altri psicostimolanti, talvolta vengono eseguiti un emocromo completo e un esame biochimico prima del loro utilizzo, ma se non si riscontrano anomalie, di solito non è necessario ripetere questi test nella fase di titolazione e mantenimento.

Selezione della dose

Ai pazienti che non hanno mai assunto psicostimolanti vengono prescritti metilfenidato o destroamfetamina, poiché raramente risultano inefficaci nei pazienti non trattati. Sono state sviluppate diverse opzioni per la selezione del dosaggio di questi farmaci.

Il primo è il metodo di titolazione graduale. Nei bambini in età prescolare, il trattamento con metilfenidato inizia con una dose di 2,5-5 mg (che il paziente dovrebbe assumere alle 7:30 o alle 8:00 dopo la colazione). A seconda della durata e dell'intensità dell'effetto, la dose viene aumentata progressivamente di 2,5-5 mg fino al raggiungimento dell'effetto desiderato. Se necessario, viene somministrata una seconda dose del farmaco, solitamente 30 minuti prima che l'effetto della dose mattutina inizi a diminuire. Grazie alla seconda dose, l'effetto diventa più duraturo e si riduce la probabilità di un aumento rebound dei sintomi. La seconda dose viene titolata a partire da un valore corrispondente alla metà del valore massimo della dose mattutina. La dose viene aumentata a intervalli di 3-7 giorni fino al raggiungimento dell'effetto desiderato o alla comparsa di effetti collaterali. In generale, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 10-15 mg 2 volte al giorno. Talvolta viene somministrata una terza dose del farmaco (2,5-10 mg) 30 minuti prima della fine della dose giornaliera precedente o prima di iniziare i compiti. Nei bambini in età scolare, il trattamento inizia con una dose di 5 mg.

La seconda opzione prevede la determinazione della dose in base al peso del paziente, a un tasso di 0,3-1,2 mg/kg (preferibilmente 0,3-0,6 mg/kg). La dose massima giornaliera è di 60 mg.

Secondo la terza opzione, il trattamento viene iniziato con una dose iniziale empirica, nel caso di destranfetamina e metilfenidato - 5 mg 2 volte al giorno (nei bambini di età superiore ai 6 anni), nel caso di pemolina - 18,75 mg (successivamente la dose viene aumentata settimanalmente di 18,75 mg fino al raggiungimento dell'effetto clinico, fino a un massimo di 75 mg/die). La dose massima di metilfenidato, secondo le raccomandazioni del produttore, è di 112,5 mg/die. La pemolina, che ha un lungo periodo di semi-eliminazione, può essere prescritta una volta al giorno, eliminando la necessità di assumere il farmaco a scuola. Pertanto, il bambino non viene etichettato come paziente a scuola e non vi è alcun conflitto con il personale scolastico, che a volte si oppone all'assunzione del farmaco. Ai pazienti che non hanno mai assunto psicostimolanti può essere prescritta metà della dose iniziale abituale. Negli ultimi anni, un nuovo sale di anfetamina mista (Adderall) è stato sempre più utilizzato grazie alla sua maggiore durata d'azione. Viene somministrato 1-2 volte al giorno alle stesse dosi della destroamfetamina. Se non si osserva alcun miglioramento dopo due settimane di somministrazione della dose massima di destroamfetamina o metilfenidato o cinque settimane di somministrazione di pemolina, il farmaco deve essere interrotto e le condizioni del paziente devono essere rivalutate.

Poiché gli psicostimolanti causano anoressia e disturbi addominali, si raccomanda di assumerli durante o subito dopo i pasti. Inoltre, questo migliora l'assorbimento del farmaco. A seconda dello scopo del trattamento, possono essere prescritti dosaggi diversi. Ad esempio, dosi basse sono preferibili per migliorare le funzioni cognitive, mentre dosi più elevate sono necessarie per normalizzare il comportamento. Man mano che il bambino cresce, la dose può aumentare in base all'aumento di peso; con l'inizio della pubertà, la dose viene talvolta ridotta. Quando si prescrive un farmaco, il paziente e i suoi genitori devono essere informati dei possibili effetti collaterali e dei benefici che il farmaco può apportare, nonché dei piani per un'ulteriore terapia nel caso in cui si riveli inefficace. Una corrispondente annotazione deve essere inserita nella cartella clinica del paziente. È necessario ottenere il consenso informato dei genitori e il consenso del paziente stesso, che deve essere riportato anche nella cartella clinica.

È inoltre necessario fornire istruzioni dettagliate contenenti il regime di assunzione del farmaco, una copia delle quali dovrebbe rimanere nella cartella clinica del paziente. La cartella clinica dovrebbe contenere un foglio separato in cui registrare le informazioni sui nuovi farmaci prescritti, le modifiche del dosaggio e le cancellazioni: questo aiuta a monitorare i progressi del trattamento (anche per le compagnie assicurative) e a pianificare le attività successive. Nella fase di terapia di mantenimento, dovrebbe essere stabilito chiaramente un programma di visite mediche, esami e sospensioni del farmaco. Se possibile, dovrebbe essere determinata una durata approssimativa del trattamento per dissipare le preoccupazioni di genitori e tutori. Il trattamento viene pianificato in modo opportuno tenendo conto del programma scolastico, mentre le eventuali sospensioni del farmaco sono meglio sfruttate nei periodi dell'anno scolastico meno stressanti. Talvolta, dopo il periodo iniziale di trattamento, la dose può essere leggermente ridotta.

Durante le visite periodiche, il paziente viene esaminato, si valuta l'efficacia del trattamento, in particolare l'evoluzione del rendimento scolastico o delle relazioni interpersonali, e si identificano eventuali effetti indesiderati. Contemporaneamente, vengono condotti colloqui di consulenza psicologica e colloqui educativi. È importante valutare se il paziente assume il farmaco regolarmente. A tal fine, ai genitori o a chi si prende cura del paziente viene chiesto di portare le fiale usate del farmaco e di contare il numero di compresse rimanenti. Peso, altezza (si raccomanda di presentare i risultati graficamente su apposite tabelle di crescita), pressione sanguigna e frequenza cardiaca devono essere misurati mensilmente. Si raccomanda un esame obiettivo completo, un esame del sangue e un test di funzionalità epatica annuali (in caso di assunzione di pemolina, questo test viene eseguito due volte all'anno).

Gli psicostimolanti possono essere sospesi immediatamente, senza che si verifichino solitamente complicazioni. Non è chiaro se si sviluppi tolleranza agli effetti dei farmaci. Più comunemente, si osserva la cosiddetta "pseudo-tolleranza", causata dall'interruzione spontanea del farmaco (Greenhill, 1995), sebbene non si possa escludere che in questi casi l'effetto placebo si sia esaurito o che i farmaci generici siano di scarsa efficacia. Nella fase di mantenimento, è importante mantenere un contatto scritto o verbale con l'insegnante o il preside della scuola, oltre al fatto che di solito viene loro richiesto di compilare regolarmente scale di valutazione come la CTPS o l'ARS. Si raccomanda di valutare queste scale almeno una volta ogni 4 mesi (più spesso durante il periodo di sostituzione del farmaco, titolazione del dosaggio o esacerbazione dei sintomi). Il metilfenidato è approvato per l'uso nei bambini dai 6 anni in su, ma molti medici lo utilizzano anche come farmaco di prima linea nei bambini in età prescolare. L'esperienza con l'uso del metilfenidato negli adulti è limitata; in questo caso le dosi sono pari a circa 1 mg/kg o superiori, ma non superano i 60 mg/giorno.

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Vacanze medicinali

In passato, le sospensioni dall'assunzione di farmaci venivano raccomandate per compensare il possibile ritardo della crescita associato all'assunzione di psicostimolanti. Ora è chiaro che l'educazione di un bambino avviene non solo a scuola, ma anche al di fuori di essa, e che gli psicostimolanti possono migliorare le relazioni del paziente con i coetanei e i genitori. A questo proposito, le sospensioni dall'assunzione di farmaci non sono raccomandate come procedura standard e la decisione di effettuarle viene presa su base individuale. Ad esempio, alcuni genitori preferiscono non somministrare il farmaco ai propri figli durante il fine settimana, se sono relativamente gestibili. In molti modi, questa decisione è dettata dall'opinione pubblica diffusa sui pericoli degli psicostimolanti, soprattutto in relazione al rischio di sviluppare dipendenza. Tuttavia, il farmaco può essere interrotto una volta all'anno per valutare la necessità di ulteriore terapia.

Combinazioni di farmaci

La clonidina è stata spesso associata a psicostimolanti, in particolare al metilfenidato. Questa combinazione è stata ampiamente utilizzata per i disturbi del sonno associati principalmente al disturbo da deficit di attenzione e iperattività o ai disturbi del sonno indotti da stimolanti. Tuttavia, la sicurezza di questa combinazione è stata messa in discussione negli ultimi anni. Sono stati segnalati quattro casi di morte improvvisa in bambini che assumevano contemporaneamente metilfenidato e clonidina. Tuttavia, non è ancora chiaro se i decessi siano correlati all'uno o all'altro farmaco. Da un punto di vista pragmatico, la somministrazione simultanea di questi farmaci dovrebbe essere evitata, soprattutto nei bambini con malattie cardiovascolari (a volte la clonidina è consentita solo di notte per ottenere un effetto sedativo). Uno studio aperto ha dimostrato l'efficacia di una combinazione di antidepressivi triciclici e un agonista adrenergico in bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività associato a tic. Anche una combinazione di metilfenidato e clonazepam è stata utilizzata con successo per i tic. È anche possibile aggiungere un antidepressivo triciclico a uno psicostimolante. Anche gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ad esempio, fluoxetina o sertralina) vengono associati agli psicostimolanti, soprattutto in presenza di un disturbo affettivo concomitante. Tuttavia, tale combinazione può aumentare l'agitazione.

Interazione con altri farmaci

L'uso combinato di inibitori delle MAO e stimolanti è controindicato a causa del rischio di crisi ipertensive gravi, che possono essere fatali. Nei pazienti con asma bronchiale concomitante, la teofillina somministrata per via orale può causare palpitazioni, vertigini e agitazione, pertanto in questo caso è preferibile ricorrere a broncodilatatori inalatori o steroidi. La destramfetamina blocca l'azione del propranololo e rallenta l'assorbimento di fenitoina e fenobarbital. Il metilfenidato può aumentare la concentrazione ematica di antidepressivi triciclici, anticoagulanti cumarinici e fenilbutazone.

Forme farmaceutiche degli psicostimolanti. Il metilfenidato è disponibile in compresse standard (5 e 10 mg) e come preparato a rilascio prolungato (compresse da 20 mg). Entrambe le formulazioni sono efficaci, ma una compressa di metilfenidato a rilascio prolungato contenente 20 mg non sembra avere un'efficacia equivalente a due compresse standard da 10 mg. Pertanto, il preparato a rilascio prolungato viene prescritto relativamente raramente, nonostante la sua praticità. Quando prescritto, il dosaggio giornaliero deve solitamente essere aumentato del 30-50%.

La destramfetamina è disponibile in compresse da 5 mg e in una speciale formulazione a lento rilascio ("spansula") contenente 5, 10 o 15 mg. Non è necessario aumentare la dose quando si passa dalla preparazione standard di destramfetamina alla preparazione a lento rilascio. La pemolina è disponibile in compresse da 18,75, 37,5 e 75 mg e in compressa masticabile da 37,5 mg. La preparazione a base di sali di anfetamina mista (Adderall) è disponibile in compresse da 10 e 20 mg. Nei bambini di età compresa tra 3 e 5 anni, si raccomanda di iniziare il trattamento con questo farmaco con una dose di 2,5 mg una volta al giorno e nei bambini dai 6 anni in su - 5 mg una o due volte al giorno.

Farmaci non psicostimolanti utilizzati nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività

In circa il 25-30% dei pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, gli psicostimolanti non sono sufficientemente efficaci. In questi pazienti, il successo può essere ottenuto con altri agenti, prescritti in monoterapia o aggiunti agli psicostimolanti per potenziarne l'effetto. Attualmente, non ci sono dati sufficienti per distinguere le singole varianti del disturbo da deficit di attenzione e iperattività, che hanno eziologie diverse e rispondono in modo diverso al trattamento con psicostimolanti, non psicostimolanti o una combinazione di entrambi. I non psicostimolanti utilizzati nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività includono l'antidepressivo atipico bupropione, gli agonisti adrenergici clonidina e guanfacina, gli antidepressivi triciclici (ad es. nortriptilina), gli stabilizzatori dell'umore (ad es. acido valproico) e i neurolettici di nuova generazione (ad es. risperidone).

Secondo l'American Medical Association, l'uso di farmaci non psicostimolanti per indicazioni non ufficialmente approvate è possibile "se tale uso è basato su solide teorie scientifiche, opinioni di esperti o dati provenienti da studi clinici controllati". E prosegue affermando che, "come dimostra l'esperienza, la conferma ufficiale delle indicazioni è in ritardo rispetto alle nuove conoscenze e pubblicazioni scientifiche". Green (1995) ritiene che "la prescrizione di farmaci non psicostimolanti sia giustificata quando gli psicostimolanti sono inefficaci o quando esistono dati scientificamente confermati sulla preferenza per un farmaco non psicostimolante".

Il bupropione è un antidepressivo appartenente alla classe degli aminochetoni. Secondo alcuni dati, il bupropione è efficace nei bambini e negli adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Uno studio ha rilevato che migliora anche le funzioni cognitive in questi pazienti. Il bupropione si è dimostrato particolarmente efficace nei casi in cui il disturbo da deficit di attenzione e iperattività è accompagnato da gravi manifestazioni di disturbo comportamentale. Gli effetti collaterali relativamente comuni del bupropione includono rash allergico, edema, agitazione, secchezza delle fauci, insonnia, mal di testa, nausea, vomito, stitichezza e tremore. Meno frequentemente, il farmaco causa uno stato ipomaniacale.

Ma l'effetto collaterale più grave del bupropione sono le crisi epilettiche. Si verificano nello 0,4% dei pazienti adulti che assumono il farmaco a una dose fino a 450 mg/die. La loro probabilità aumenta con l'aumento della dose. Il rischio di crisi epilettiche è maggiore nei pazienti con disturbi alimentari concomitanti. Per ridurre la probabilità di crisi epilettiche, si raccomanda di assumere la dose giornaliera in più dosi. Forse il rischio di crisi epilettiche è maggiore anche nei bambini con ritardi dello sviluppo, ma questa ipotesi non è supportata da dati di ricerca. È stato dimostrato che il bupropione aumenta i tic nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività e sindrome di Tourette e, pertanto, è relativamente controindicato in questa condizione. Il bupropione viene prescritto 2-3 volte al giorno. La dose iniziale è di 37,5-50 mg 2 volte al giorno, poi gradualmente aumentata nell'arco di almeno 2 settimane fino a un massimo di 250 mg/die; negli adolescenti - fino a 300-400 mg/die.

Antidepressivi triciclici

Esiste una vasta esperienza nell'uso degli antidepressivi triciclici (TCA) nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Secondo alcuni dati, l'efficacia della desipramina nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività raggiunge il 70%. Fino a poco tempo fa, gli antidepressivi erano spesso considerati farmaci di seconda linea per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Tuttavia, negli ultimi anni, molti medici hanno iniziato a prescrivere gli antidepressivi con minore frequenza, dopo una serie di segnalazioni sul possibile effetto cardiotossico dei farmaci (particolarmente comune in età prepuberale) e sulle complicanze associate al sovradosaggio. Molti TCA sono in grado di ridurre l'iperattività, l'impulsività e migliorare l'umore nei pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività. In caso di comorbilità con disturbi d'ansia o depressione, l'efficacia dei TCA è superiore a quella degli psicostimolanti. Tuttavia, l'effetto di questi farmaci sulla concentrazione e sull'apprendimento è stato meno studiato. Inoltre, spesso causano un pronunciato effetto sedativo.

I TCA hanno generalmente un'emivita relativamente lunga, eliminando la necessità di assumere il farmaco a scuola. Il comportamento dopo la scuola e la sera di solito migliora in misura maggiore con il trattamento con TCA rispetto agli psicostimolanti. L'effetto dei TCA nell'ADHD non è apparentemente correlato al loro effetto antidepressivo. Pertanto, la dose ottimale di TCA nell'ADHD è inferiore e l'effetto si manifesta più rapidamente rispetto al trattamento della depressione. È stato dimostrato che in un paziente resistente a uno dei TCA, un altro farmaco di questo gruppo può essere efficace.

Cardiotossicità degli antidepressivi triciclici

La farmacocinetica nei bambini presenta delle peculiarità. A causa del rapporto tra tessuto adiposo e tessuto muscolare più basso, il volume di distribuzione nei bambini è inferiore e i depositi di grasso non proteggono dal sovradosaggio con la stessa efficacia degli adulti. Inoltre, il metabolismo di questi farmaci nei bambini avviene più rapidamente rispetto agli adolescenti e agli adulti, il che porta a maggiori fluttuazioni nella loro concentrazione ematica. Poiché i TCA abbassano la soglia per lo sviluppo di crisi epilettiche, devono essere usati con cautela nei pazienti con epilessia.

Nei bambini, le concentrazioni plasmatiche dopo la somministrazione della stessa dose di TCA sono soggette a significative variazioni individuali. Una diminuzione geneticamente determinata dell'attività del citocromo P450 2D6 viene rilevata nel 3-10% degli individui nella popolazione, pertanto questi metabolizzano i TCA più lentamente, creando le condizioni per il raggiungimento di concentrazioni tossiche del farmaco anche se la sua dose non supera i 5 mg/kg. L'effetto tossico può manifestarsi come disfunzione del sistema cardiovascolare e nervoso centrale e può essere confuso con un aumento dei sintomi della malattia. Poiché, da un lato, non esiste una chiara relazione tra la dose di TCA e la sua concentrazione sierica e, dall'altro, la probabilità di effetti avversi potenzialmente pericolosi dipende dalla concentrazione sierica, il monitoraggio del contenuto ematico del farmaco stesso e dei suoi metaboliti nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività è considerato obbligatorio. Per ridurre al minimo gli effetti avversi che si verificano alle massime concentrazioni sieriche del farmaco, si raccomanda che i bambini ricevano TCA 2-3 volte al giorno (se la dose giornaliera supera 1 mg/kg). Per lo stesso motivo, non è consigliabile prescrivere farmaci ad azione prolungata, come le capsule di pamoato di imipramina.

Gli effetti tossici dei TCA possono manifestarsi a qualsiasi età, ma sono particolarmente pericolosi nei bambini e negli adolescenti. Di particolare preoccupazione è la possibilità di rallentamento della conduzione cardiaca, che si manifesta con un aumento degli intervalli PR-hQRS all'ECG, lo sviluppo di tachicardia e altri disturbi del ritmo cardiaco e blocco atrioventricolare. Sono stati segnalati almeno 5 casi di morte improvvisa in bambini di età inferiore ai 12 anni che assumevano desipramina. L'esito fatale è stato presumibilmente associato a tachiaritmia "a piroetta" (torsione di punta). In tre casi, il decesso è avvenuto dopo sforzo fisico. Quattro dei bambini deceduti avevano un'età pari o inferiore a 9 anni e cinque avevano un'età pari o inferiore a 12 anni. A tale proposito, prima di prescrivere il farmaco, durante il periodo di titolazione e durante la dose di mantenimento, si raccomanda di eseguire un ECG con misurazione dell'intervallo QT. Le linee guida ufficiali per l'uso degli antidepressivi triciclici (TCA) nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività richiedono un ECG prima di iniziare il trattamento, alla dose di 3 mg/kg/die, e dopo aver raggiunto la dose finale, che non deve superare i 5 mg/kg/die. Si raccomandano i seguenti standard: l'intervallo PR deve essere pari a 210 ms, l'ampiezza dell'intervallo QRS non deve superare il valore iniziale di oltre il 30%, l'intervallo QT deve essere inferiore a 450 ms, la frequenza cardiaca non deve superare i 130 battiti al minuto, la pressione sistolica massima deve essere pari a 130 mmHg e la pressione diastolica massima - 85 mmHg. Dopo aver raggiunto un livello stabile di farmaco nel sangue.

Un ECG dovrebbe essere eseguito ogni sei mesi. Uno studio ha dimostrato che il 10% dei bambini e degli adolescenti con ADHD che assumevano desipramina presentava un blocco di branca destra incompleto (considerato una variante normale nei bambini di età inferiore ai 10 anni), un aumento dell'intervallo QRS a 120 ms o più e il 18% dei pazienti presentava tachicardia sinusale di 100 battiti al minuto o più. Tuttavia, non è noto se queste alterazioni aumentino il rischio di complicanze causate dalla desipramina.

Il monitoraggio ECG giornaliero ha mostrato che i bambini che assumevano desipramina per un lungo periodo presentavano una frequenza significativamente maggiore di contrazioni atriali premature singole e in coppia e di attacchi di tachicardia sopraventricolare. Inoltre, presentavano una riduzione della frequenza delle pause sinusali e del ritmo nodale. Tuttavia, il livello di desipramina nel sangue era correlato solo con contrazioni ventricolari premature in coppia. Poiché gli impulsi parasimpatici diretti al cuore diminuiscono significativamente con l'età e la desipramina è in grado di aumentare il rapporto tra attività simpatica e parasimpatica principalmente nei pazienti giovani, una riduzione della variabilità della frequenza cardiaca può essere associata a un aumento del rischio di aritmie gravi.

Nel 1992, l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ha riportato che il rischio di morte improvvisa nei bambini di età compresa tra 5 e 14 anni che assumevano desipramina a dosi terapeutiche è approssimativamente lo stesso di quello dei bambini della stessa età nella popolazione generale: 1,5-4,2 casi per milione di abitanti all'anno. Pertanto, la questione rimane aperta. Alcuni esperti suggeriscono di limitare rigorosamente l'uso di desipramina, mentre altri lo considerano superfluo e ritengono che una relazione causale tra decessi e desipramina non sia ancora stata dimostrata. Green (1995) ritiene che, poiché il numero di casi di morte improvvisa è esiguo, la loro causa immediata è sconosciuta e, inoltre, poiché non vi sono alterazioni specifiche dell'attività cardiaca che avrebbero valore prognostico, sia necessario monitorare l'ECG, i livelli ematici del farmaco e dei suoi metaboliti, assicurandosi che siano mantenuti entro i parametri raccomandati, indipendentemente dal TCA prescritto. Fino a quando non saranno disponibili dati più definitivi, si raccomanda di seguire queste raccomandazioni pragmatiche e di preferire nortriptilina e imipramina rispetto ad altri TCA nei bambini in età prepuberale. Inoltre, una storia familiare di cardiopatia dovrebbe essere considerata una controindicazione relativa all'uso dei TCA in generale.

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Antidepressivi triciclici, più comunemente usati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Dato il rischio di cardiotossicità precedentemente descritto, gli antidepressivi triciclici (TCA) sono attualmente utilizzati meno frequentemente per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Molti medici preferiscono la nortriptilina. Wilens (1993), che ha raccolto dati su 58 pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività resistenti al trattamento, ha riscontrato che la nortriptilina, a una dose media giornaliera di 73,6 mg, ha avuto un effetto positivo moderato nel 48% dei pazienti, indipendentemente dalla presenza di condizioni concomitanti. Nella maggior parte dei casi di "miglioramento marcato", la concentrazione ematica di nortriptilina variava da 50 a 150 ng/ml. Gli effetti collaterali in questi pazienti sono stati lievi e non sono state rilevate alterazioni significative della conduzione cardiaca. È stato osservato che la nortriptilina può essere efficace nella combinazione di disturbo da deficit di attenzione e iperattività con sindrome di Tourette o un altro tipo di tic.

Desipramina e imipramina sono i farmaci più studiati e, fino a poco tempo fa, erano i TCA più comunemente utilizzati per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività. La desipramina è ancora ampiamente utilizzata oggi. Ha dimostrato di essere piuttosto efficace a dosi inferiori a 3 mg/kg/die, con una cardiotossicità minima. L'imipramina è probabilmente il TCA più utilizzato nei bambini, poiché viene spesso prescritto per l'enuresi notturna. Secondo numerosi studi, l'imipramina è efficace sia per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività che per la sindrome di Tourette, ma presenta un'alta incidenza di effetti avversi e una bassa tollerabilità. L'amitriptilina ha dimostrato di essere efficace in alcuni bambini in studi controllati, influenzando positivamente l'iperattività e l'aggressività sia a casa che a scuola, ma i frequenti effetti avversi, principalmente la sedazione, rendono difficile l'assunzione del farmaco nella dose necessaria. Un altro TCA utilizzato nei bambini e negli adolescenti è la clomipramina. Gli effetti collaterali includono sonnolenza, secchezza delle fauci, soppressione dell'ematopoiesi e aumento del rischio di crisi epilettiche.

Altri farmaci utilizzati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), tra cui fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, sono ora prescritti più spesso dei TCA perché sono significativamente più sicuri. Hanno effetti minimi sul sistema cardiovascolare e non sono così pericolosi in caso di sovradosaggio.

L'esperienza con questi agenti è generalmente limitata, ma sono stati segnalati risultati positivi con la fluoxetina in bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, con o senza disturbi concomitanti. Sono necessari ulteriori studi per confrontare l'efficacia degli SSRI con quella degli antidepressivi triciclici e del bupropione nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Gli effetti collaterali associati agli SSRI includono ansia, iperattività, attivazione comportamentale, insonnia, impulsività e ideazione suicidaria.

Agonisti del recettore alfa 2-adrenergico

Gli agonisti alfa2-adrenergici clonidina e guanfacina sono spesso utilizzati per trattare il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. La loro efficacia in monoterapia non è stata ben studiata, ma in combinazione con psicostimolanti hanno dimostrato di ridurre l'iperattività e l'agitazione e possono essere utili nei bambini con tic.

La clonidina è un farmaco antipertensivo la cui azione è dovuta alla stimolazione dei recettori alfa2-adrenergici presinaptici e all'inibizione del rilascio di noradrenalina. Nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, la clonidina migliora la tolleranza alla frustrazione, l'orientamento al compito e riduce l'ipereccitabilità. Un effetto particolarmente positivo si osserva nei casi in cui i sintomi compaiono in età precoce: si osservano manifestazioni come ipereccitabilità, iperattività, impulsività e disinibizione, accompagnate da una violazione delle norme comportamentali riconosciute e negativismo. Allo stesso tempo, la clonidina ha scarso effetto sui disturbi dell'attenzione e non è così utile nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività senza iperattività. Si raccomanda di aumentare gradualmente la dose di clonidina, iniziando con 0,05 mg/die e aumentandola della stessa quantità ogni 3 giorni fino a raggiungere 3-5 mcg/kg/die. La dose giornaliera di clonidina viene prescritta in 3-4 somministrazioni.

La clonidina è disponibile anche sotto forma di cerotti per applicazione cutanea. Uno studio ha dimostrato che, passando dalla somministrazione orale a quella transdermica, la dose giornaliera di clonidina deve essere aumentata di un terzo. In circa la metà dei pazienti, l'efficacia del cerotto diminuisce dopo 5 giorni di utilizzo. Ciò è probabilmente dovuto a un'emivita più breve nei bambini (4-6 ore) e negli adolescenti (8-12 ore); negli adulti, è di 12-16 ore. Un miglioramento clinico significativo con la clonidina si verifica non prima di un mese. La clonidina nei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività può rimanere efficace per 5 anni. Quando si interrompe il trattamento con clonidina, la sua dose deve essere gradualmente ridotta nell'arco di 2-4 giorni per evitare crisi ipertensive e sintomi di astinenza: irritabilità, agitazione, cefalea.

L'effetto collaterale più comune della clonidina è la sonnolenza. Di solito si manifesta 1 ora dopo l'assunzione del farmaco e dura dai 30 ai 60 minuti. Di norma, la tolleranza all'effetto sedativo si sviluppa dopo 3 settimane di trattamento. Utilizzando le dosi indicate, la pressione arteriosa media diminuisce di circa il 10%. Circa il 5% dei bambini e degli adolescenti manifesta sintomi di depressione durante l'assunzione del farmaco. Questa complicanza è più comune in caso di disturbi affettivi nella storia familiare, pertanto a questa categoria di pazienti non è raccomandata la prescrizione di questo farmaco. Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività viene rilevato in circa il 50% dei pazienti con sindrome di Tourette e nel 20-50% di questi l'assunzione di psicostimolanti porta a un aumento dei tic. In questa situazione, così come in tutti i casi in cui i pazienti non tollerano gli psicostimolanti a causa degli effetti collaterali, la clonidina può essere il farmaco di scelta.

Hunt et al. (1990) hanno riportato l'uso di una combinazione di clonidina e metilfenidato in bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività con disturbo della condotta e disturbo oppositivo provocatorio (DOP) che presentavano alterazione delle norme sociali, negativismo, marcata ipereccitabilità e distraibilità. L'aggiunta di clonidina ha permesso una riduzione della dose di metilfenidato. Ciò è particolarmente utile quando il metilfenidato causa effetti collaterali significativi (ad esempio, insonnia da rimbalzo, ritardo di crescita significativo o perdita di peso).

La guanfacina è utilizzata anche per il trattamento di bambini e adolescenti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività, soprattutto se associata a tic. Come la clonidina, la guanfacina stimola i recettori alfa2-adrenergici e produce un effetto ipotensivo, ma si differenzia da quest'ultima per un'azione più selettiva. A differenza della clonidina, la guanfacina agisce maggiormente sui recettori alfa2-adrenergici postsinaptici, piuttosto che su quelli presinaptici, nella corteccia prefrontale. In uno studio aperto condotto su 10 pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività e sindrome di Tourette, la dose efficace di guanfacina variava da 0,75 a 3 mg/die, con una dose giornaliera ottimale per la maggior parte dei pazienti di 1,5 mg. Sebbene non sia stata osservata alcuna riduzione significativa dei sintomi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività nel gruppo nel suo complesso, è stato osservato un moderato miglioramento in tre pazienti e un miglioramento significativo in uno. La gravità dei tic nel gruppo nel suo complesso è diminuita in modo affidabile. Gli effetti collaterali più comuni sono stati sonnolenza, mal di testa, insonnia e vertigini, ma tutti sono regrediti entro 3-4 giorni. La guanfacina può essere particolarmente utile nei bambini e negli adolescenti che soffrono contemporaneamente di disturbo da deficit di attenzione e iperattività e tic cronici.

Neurolettici

La maggior parte degli studi che hanno confrontato l'efficacia di neurolettici e psicostimolanti nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività è stata condotta più di 20 anni fa. Inoltre, nella maggior parte di questi studi, gli psicostimolanti si sono dimostrati più efficaci dei neurolettici. Sebbene i neurolettici abbiano un certo effetto, la maggior parte dei medici ne evita l'uso a causa del rischio di discinesia tardiva irreversibile, sindrome maligna da neurolettici, effetti avversi sulle funzioni cognitive e sull'apprendimento dovuti all'effetto sedativo. Tuttavia, si ritiene attualmente che i neurolettici per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività abbiano un effetto minimo sulle funzioni cognitive se prescritti in dosi adeguate. Inoltre, secondo alcuni dati, la tioridazina potrebbe essere più efficace degli psicostimolanti nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività nei bambini con ritardo dello sviluppo.

Tuttavia, il rischio di discinesia tardiva limita l'uso degli antipsicotici tradizionali nell'ADHD. Farmaci di nuova generazione come il risperidone, che presentano un rischio relativamente basso di sviluppare parkinsonismo e discinesia tardiva, possono essere utilizzati nelle manifestazioni comportamentali gravi dell'ADHD. Il nuovo antipsicotico atipico olanzapina può causare meno complicanze extrapiramidali rispetto al risperidone, ma la sua efficacia nell'ADHD deve essere confermata da studi clinici.

Inibitori della monoamino ossidasi

Gli inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi fenelzina e tranilcipromina sono utilizzati principalmente come antidepressivi. Possono causare gravi effetti collaterali, in particolare crisi ipertensive, richiedono restrizioni dietetiche sugli alimenti contenenti tiramina e rendono impossibile l'uso di un gran numero di farmaci. Per questo motivo, nessuno di questi farmaci è raccomandato per l'uso nei bambini e negli adolescenti, sebbene la tranilcipromina sia stata segnalata come efficace nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Poiché la selegilina (deprenyl) blocca selettivamente le MAO-B, è più sicura e causa crisi ipertensive solo se usata ad alte dosi. Il farmaco è più spesso utilizzato per una combinazione di disturbo da deficit di attenzione e iperattività e sindrome di Tourette. La selegilina è disponibile in compresse da 5 mg. La dose massima giornaliera è di 15 mg. Il farmaco viene prescritto in 2 dosi (mattina e pomeriggio).

Farmaci di altri gruppi utilizzati per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Gli stabilizzatori dell'umore (litio, carbamazepina e acido valproico) non sembrano avere un effetto benefico sui sintomi principali dell'ADHD, ma possono essere utili in caso di crisi comportamentali o disturbi affettivi ripetitivi. Anche le benzodiazepine e la mianserina sono inefficaci nell'ADHD idiopatico in assenza di altri disturbi.

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