Embolia polmonare (TELA) - Classificazione

A seconda della localizzazione del processo embolico si distinguono le seguenti varianti cliniche e anatomiche dell'embolia polmonare (EP):

• massivo - in cui l'embolo è localizzato nel tronco principale o nei rami principali dell'arteria polmonare;
• embolia dei rami lobari o segmentali dell'arteria polmonare;
• embolia di piccoli rami dell'arteria polmonare, che spesso è bilaterale e, di norma, non porta alla morte del paziente.

A seconda del volume del letto arterioso escluso si distingue tra EP piccola (volume del letto escluso 25%), submassimale (volume del letto escluso fino al 50%), massiva (volume del letto escluso dell'arteria polmonare superiore al 50%) e fatale (volume del letto escluso superiore al 75%).

Il quadro clinico dell'embolia polmonare (EP) è determinato dal numero e dal calibro dei vasi occlusi, dalla velocità di sviluppo dell'embolia e dal grado di ostruzione risultante del letto arterioso polmonare. Esistono 4 principali varianti del decorso clinico dell'embolia polmonare (EP): acuta ("lampo"), acuta, subacuta (protratta), cronica recidivante.

1. Il decorso più acuto, “fulminante”, si osserva con un blocco completo in un unico stadio del tronco principale o di entrambi i rami principali dell’arteria polmonare da parte di un embolo.

I sintomi clinici più gravi sono associati a gravi disturbi delle funzioni vitali (collasso, insufficienza respiratoria acuta, arresto respiratorio, spesso fibrillazione ventricolare); la malattia progredisce in modo catastrofico e rapido, portando alla morte in pochi minuti. In questi casi, gli infarti polmonari, di norma, non vengono rilevati (non hanno il tempo di svilupparsi).

2. Decorso acuto (nel 30-35% dei pazienti) - si osserva con ostruzione (otturazione) in rapido aumento dei rami principali dell'arteria polmonare con il coinvolgimento di un numero maggiore o minore di rami lobari o segmentali nel processo trombotico. Lo sviluppo di infarto polmonare in questa variante non è tipico, ma si verifica.

L'embolia polmonare acuta (EP) dura da diverse ore a diversi giorni (massimo 3-5 giorni). È caratterizzata da un esordio improvviso e da un rapido sviluppo progressivo di sintomi di insufficienza respiratoria, cardiovascolare e cerebrale.

3. Decorso subacuto (protratto) - osservato nel 45-50% dei pazienti con embolia dei rami intrapolmonari grandi e medi dell'arteria polmonare ed è spesso accompagnato dallo sviluppo di infarti polmonari multipli. La malattia dura da una a diverse settimane. Le manifestazioni acute del periodo iniziale si attenuano leggermente, la malattia assume un carattere lentamente progressivo con un aumento dell'insufficienza ventricolare destra e respiratoria. In questo contesto, possono verificarsi episodi embolici ripetuti, caratterizzati da un'esacerbazione dei sintomi o dalla comparsa di segni di infarto polmonare. La morte sopraggiunge spesso - improvvisamente a causa di embolie ripetute del tronco principale o dei rami principali o a causa di insufficienza cardiopolmonare progressiva.
4. Decorso cronico recidivante (osservato nel 15-25% dei pazienti) con embolie ripetute dei rami lobari, segmentali e sottopleurici dell'arteria polmonare, clinicamente manifestate da infarti polmonari ricorrenti o pleuriti ricorrenti (solitamente bilaterali) e ipertensione polmonare gradualmente crescente con sviluppo di insufficienza ventricolare destra. L'embolia polmonare recidivante si verifica spesso in concomitanza con malattie cardiovascolari, neoplasie maligne e dopo interventi chirurgici sugli organi addominali.

Classificazione dell'embolia polmonare (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forma di embolia polmonare	Livello di danno	Decorso della malattia
Pesante	Tronco polmonare, rami principali a.pulmonalis	Velocissimo (super nitido)
Medio-pesante	Rami lobari e segmentali	Speziato
Facile	Piccoli rami	Ricorrente

Una forma grave di embolia polmonare (EP) è presente nel 16-35% dei pazienti. Nella maggior parte di essi, il quadro clinico è dominato da 3-5 sindromi cliniche sopra menzionate, con la loro estrema gravità. In oltre il 90% dei casi, l'insufficienza respiratoria acuta si associa a shock e aritmie cardiache. Sindromi cerebrali e dolorose si osservano nel 42% dei pazienti. Nel 9% dei pazienti, l'EP può esordire sotto forma di perdita di coscienza, convulsioni e shock. L'aspettativa di vita dall'insorgenza delle manifestazioni cliniche può variare da minuti a decine di minuti.

La forma moderata si osserva nel 45-57% dei pazienti. Il quadro clinico è meno drammatico. Le combinazioni più comuni sono: dispnea e tachipnea (fino a 30-40 al minuto), tachicardia (fino a 100-130 al minuto), ipotensione arteriosa moderata. La sindrome cardiaca polmonare acuta si osserva nel 20-30% dei pazienti. La sindrome dolorosa è osservata più spesso rispetto alla forma grave, ma è moderata. Il dolore toracico è associato a dolore in ipocondrio destro. Grave acrocianosi. Le manifestazioni cliniche durano diversi giorni.

Forma lieve con decorso ricorrente (15-27%). Le manifestazioni cliniche sono scarsamente espresse e a mosaico; l'embolia polmonare spesso non viene riconosciuta, presentandosi come una "esacerbazione" della patologia di base, la "polmonite congestizia". Nella diagnosi di questa forma, è necessario tenere conto dei seguenti segni clinici: svenimenti ripetuti e immotivati, collasso con sensazione di mancanza d'aria; dispnea parossistica transitoria con tachicardia; improvvisa sensazione di oppressione toracica con difficoltà respiratoria; ripetuta "polmonite a eziologia sconosciuta" (pleuropolmonite); pleurite rapidamente transitoria; comparsa o peggioramento dei sintomi di cardiopatia polmonare, non spiegati da dati oggettivi; febbre immotivata. L'importanza di questi sintomi aumenta se osservati in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, tumori maligni, dopo interventi chirurgici, fratture ossee, dopo il parto, ictus, quando vengono rilevati segni di flebotrombosi.

Nel 1983, V.S. Savelyev e coautori hanno proposto una classificazione dell'embolia polmonare (EP), che tiene conto della localizzazione della lesione, del grado di compromissione della perfusione polmonare (volume della lesione), della gravità dei disturbi emodinamici e delle complicanze della malattia, che determinano la prognosi della malattia e il metodo di trattamento.

Classificazione dell'embolia polmonare PE (VS Soloviev, 1983)

Localizzazione

1. Livello di occlusione embolica:
   • arterie segmentali
   • Arterie lobari e intermedie
   • Arterie polmonari principali e tronco polmonare
2. Lato della sconfitta:
   • Sinistra
   • Giusto
   • Doppia faccia

Grado di compromissione della perfusione polmonare

Grado	Indice agiografico, punti	Deficit di perfusione, %
Io (facile)	Fino a 16	Fino a 29
II (medio)	17-21	30-44
III (pesante)	22-26	45-59
IV (estremamente grave)	27 e più	60 e più

Complicazioni

• Infarto polmonare (polmonite infartuale)
• Embolia paradossa della circolazione sistemica
• ipertensione polmonare cronica