Embolia polmonare (TELA) - Sintomi

La manifestazione soggettiva più caratteristica della malattia è un dolore improvviso retrosternale di varia natura. Nel 42-87% dei pazienti si osserva un dolore acuto trafittivo retrosternale. In caso di embolia del tronco principale dell'arteria polmonare, si verificano dolori toracici ricorrenti, causati dall'irritazione degli apparati nervosi inglobati nella parete dell'arteria polmonare. In alcuni casi di embolia polmonare massiva (EP), il dolore acuto con ampia irradiazione ricorda quello di un aneurisma aortico dissecante.

In caso di embolia di piccoli rami dell'arteria polmonare, il dolore può essere assente o mascherato da altre manifestazioni cliniche. In generale, la durata del dolore può variare da pochi minuti a diverse ore.

Talvolta si presentano dolori di tipo angina pectoris, accompagnati da segni ECG di ischemia miocardica dovuti alla riduzione del flusso coronarico dovuto alla riduzione della gittata sistolica e del volume minuto. Di notevole importanza è anche l'aumento della pressione arteriosa nelle cavità del cuore destro, che ostacola il deflusso del sangue attraverso le vene tebesiane e coronarie.

Si possono osservare forti dolori nell'ipocondrio destro, associati a paresi intestinale, singhiozzo, sintomi di irritazione peritoneale associati a rigonfiamento congestizio acuto del fegato con insufficienza ventricolare destra o sviluppo di infarti massivi del polmone destro.

Nei giorni successivi, con lo sviluppo dell'infarto polmonare, si osserva un dolore acuto al torace, che si intensifica con la respirazione e la tosse ed è accompagnato da rumore di sfregamento pleurico.

Il secondo disturbo più frequente tra i pazienti è la mancanza di respiro. È un sintomo della sindrome da insufficienza respiratoria acuta. L'insorgenza improvvisa della mancanza di respiro è caratteristica. Può essere di varia gravità: da una sensazione di mancanza d'aria a manifestazioni molto pronunciate.

I sintomi della tosse compaiono già nella fase dell'infarto polmonare, cioè 2-3 giorni dopo l'embolia polmonare; in questo momento la tosse è accompagnata da dolore al petto e secrezione di espettorato sanguinolento (l'emottisi si osserva in non più del 25-30% dei pazienti).

È causata da un'emorragia alveolare dovuta al gradiente tra la bassa pressione nelle arterie polmonari distali all'embolo e la pressione normale nei rami terminali delle arterie bronchiali. Vertigini, ronzio alla testa e acufene sono causati da ipossia cerebrale transitoria e, nei casi più gravi, da edema cerebrale. Le palpitazioni sono un sintomo tipico dei pazienti con embolia polmonare. La frequenza cardiaca può superare i 100 battiti al minuto.

Le condizioni generali del paziente sono gravi. Tipico è il colorito pallido della pelle, tendente al cenere, associato a cianosi delle mucose e del letto ungueale. In caso di embolia massiva grave, si osserva una pronunciata cianosi a ferro di cavallo della metà superiore del corpo. Clinicamente, si possono distinguere diverse sindromi.

1. Sindrome da insufficienza respiratoria acuta - si manifesta oggettivamente con dispnea, prevalentemente inspiratoria, e si presenta come "dispnea silenziosa" (non accompagnata da respiro rumoroso). L'ortopnea è solitamente assente. Anche in caso di dispnea pronunciata, questi pazienti preferiscono la posizione orizzontale. Il numero di respiri è superiore a 30-40 al minuto, si nota cianosi associata a pallore cutaneo. All'auscultazione dei polmoni, si può riscontrare una respirazione indebolita sul lato interessato.
2. Sindrome broncospastica moderata: si riscontra abbastanza spesso ed è accompagnata da fischi secchi e rantoli, conseguenza del riflesso broncopolmonare. La sindrome broncospastica grave è piuttosto rara.
3. Sindrome da insufficienza vascolare acuta - si manifesta con grave ipotensione arteriosa. È un segno caratteristico dell'embolia polmonare (EP). Lo shock circolatorio si sviluppa nel 20-58% dei pazienti ed è solitamente associato a un'occlusione polmonare massiva. L'ipotensione arteriosa è causata dal blocco del flusso sanguigno polmonare dovuto all'occlusione dei rami principali dell'arteria polmonare, che porta a un forte sovraccarico acuto del cuore destro, a una brusca diminuzione del flusso sanguigno al cuore sinistro e a una caduta della gittata cardiaca. Anche il riflesso vascolare polmonare contribuisce alla caduta della pressione arteriosa. L'ipotensione arteriosa è accompagnata da grave tachicardia.
4. Sindrome cardiaca polmonare acuta: si verifica nei primi minuti di malattia ed è causata da embolia polmonare (EP) massiva o submassiva. Questa sindrome si manifesta con i seguenti sintomi:
   • gonfiore delle vene giugulari;
   • pulsazione patologica nella regione epigastrica e nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno;
   • tachicardia, dilatazione del margine destro del cuore e zona di ottusità cardiaca assoluta, accentuazione e biforcazione del secondo tono sull'arteria polmonare, soffio sistolico sul processo xifoideo, terzo tono patologico del ventricolo destro;
   • aumento della pressione venosa centrale;
   • L'edema polmonare si sviluppa relativamente raramente;
   • gonfiore doloroso del fegato e segno di Plesh positivo (la pressione sul fegato dolorante provoca il gonfiore delle vene giugulari);
   • alterazioni caratteristiche dell'ECG.
5. La sindrome da insufficienza coronarica acuta si osserva nel 15-25% dei pazienti e si manifesta con forti dolori al petto, extrasistole, meno frequentemente con fibrillazione o flutter atriale, tachicardia atriale parossistica, riduzione del tratto ST dall'isolinea verso il basso lungo l'orizzontale e di tipo ischemico nelle derivazioni I, II, V1, contemporaneamente a un'onda T negativa.
6. La sindrome cerebrale nell'embolia polmonare è caratterizzata da disturbi cerebrali generali o focali transitori ed è causata principalmente da ipossia cerebrale e, nei casi gravi, da edema cerebrale, piccole emorragie focali nella sostanza e nelle membrane del cervello.

I disturbi cerebrali nell'EP possono manifestarsi in due modi:

• sincopale (simile a svenimento profondo) con vomito, convulsioni, bradicardia;
• comatoso.

Inoltre, si possono osservare agitazione psicomotoria, emiparesi, polinevrite e sintomi meningei.

7. La sindrome addominale si osserva in media nel 4% dei pazienti, causata da un edema acuto del fegato. Il fegato appare ingrossato e dolente alla palpazione, spesso si osservano dolore acuto nell'ipocondrio destro, vomito ed eruttazione, che simulano una patologia acuta della cavità addominale superiore.
8. La sindrome febbrile, ovvero un aumento della temperatura corporea che si verifica solitamente nelle prime ore di malattia, è un sintomo caratteristico dell'embolia polmonare (EP). La maggior parte dei pazienti presenta una temperatura subfebbrile senza brividi, mentre una percentuale minore presenta febbre. La durata totale del periodo febbrile varia da 2 a 12 giorni.
9. La sindrome pneumo-pleurica (ovvero infarto polmonare e pleuropolmonite o infarto-polmonite) si sviluppa 1-3 giorni dopo l'embolia. Le manifestazioni cliniche della sindrome sono le seguenti:
   • tosse e dolore al petto sul lato interessato, che si intensifica con la respirazione;
   • emottisi;
   • aumento della temperatura corporea;
   • ritardo nella respirazione della metà corrispondente del torace, diminuzione dell'escursione polmonare sul lato interessato;
   • accorciamento del suono di percussione nell'area dell'infarto polmonare;
   • in presenza di infiltrazione del tessuto polmonare - aumento del tremore vocale, comparsa di broncofonia, respiro con tonalità bronchiale, rantoli fini e gorgoglianti, crepitio;
   • Quando compare la pleurite secca si percepisce un rumore di sfregamento pleurico; quando compare l'essudato, il rumore di sfregamento pleurico, il fremito vocale e la broncofonia scompaiono e alla percussione si avverte un distinto suono sordo.
10. La sindrome immunologica si sviluppa nella 2a-3a settimana e si manifesta con eruzioni cutanee simili all'orticaria, polmonite, pleurite ricorrente, eosinofilia e comparsa di immunocomplessi circolanti nel sangue;