Embolia polmonare (TELA)

L'embolia polmonare (EP) è l'occlusione di una o più arterie polmonari causata da coaguli di sangue che si formano in altre parti del corpo, solitamente nelle grandi vene delle gambe o del bacino.

I fattori di rischio includono condizioni che compromettono il ritorno venoso e causano danno o disfunzione endoteliale, in particolare nei pazienti con stati di ipercoagulabilità. I sintomi dell'embolia polmonare (EP) includono dispnea, dolore toracico pleurico, tosse e, nei casi gravi, sincope o arresto cardiaco e respiratorio. I reperti sono vaghi e possono includere tachipnea, tachicardia, ipotensione e aumento della componente polmonare del secondo tono cardiaco. La diagnosi si basa sulla scintigrafia ventilatoria/perfusionale, sull'angio-TC o sull'arteriografia polmonare. Il trattamento dell'embolia polmonare (EP) include anticoagulanti, trombolitici e talvolta un intervento chirurgico per la rimozione del coagulo.

L'embolia polmonare (EP) colpisce circa 650.000 persone e causa fino a 200.000 decessi all'anno, rappresentando circa il 15% di tutti i decessi ospedalieri annui. L'incidenza dell'embolia polmonare (EP) nei bambini è di circa 5 casi ogni 10.000 ricoveri.

Cause di embolia polmonare

Quasi tutte le embolie polmonari derivano da trombosi degli arti inferiori o delle vene pelviche (trombosi venosa profonda [TVP]). I trombi in entrambi i sistemi possono essere silenti. Le tromboembolie possono anche verificarsi nelle vene degli arti superiori o nel lato destro del cuore. I fattori di rischio per la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare (EP) sono gli stessi nei bambini e negli adulti e includono condizioni che compromettono il ritorno venoso o causano danno o disfunzione endoteliale, in particolare nei pazienti con uno stato di ipercoagulabilità sottostante. Il riposo a letto e la limitazione della deambulazione, anche per poche ore, sono comuni fattori scatenanti.

Una volta che si sviluppa la trombosi venosa profonda, il trombo può staccarsi e viaggiare attraverso il sistema venoso fino al lato destro del cuore, quindi depositarsi nelle arterie polmonari, dove ostruisce parzialmente o completamente uno o più vasi. Le conseguenze dipendono dalle dimensioni e dal numero degli emboli, dalla risposta dei polmoni e dalla capacità del sistema trombolitico interno del paziente di dissolvere il trombo.

Gli emboli di piccole dimensioni possono non avere effetti fisiologici acuti; molti iniziano a lisarsi immediatamente e si risolvono entro poche ore o giorni. Gli emboli di grandi dimensioni possono causare un aumento riflesso della ventilazione (tachipnea); ipossiemia dovuta a disallineamento ventilazione/perfusione (V/Q) e shunt; atelettasia dovuta a ipocapnia alveolare e difetti del surfattante; e un aumento delle resistenze vascolari polmonari causato da ostruzione meccanica e vasocostrizione. La lisi endogena risolve la maggior parte degli emboli, anche quelli di dimensioni considerevoli, senza trattamento, e le risposte fisiologiche si attenuano entro poche ore o giorni. Alcuni emboli sono resistenti alla lisi e possono organizzarsi e persistere. Occasionalmente, l'ostruzione residua cronica provoca ipertensione polmonare (ipertensione polmonare tromboembolica cronica), che può svilupparsi nel corso degli anni e portare a insufficienza ventricolare destra cronica. Quando emboli di grandi dimensioni occludono le arterie principali o quando molti emboli di piccole dimensioni occludono più del 50% delle arterie distali del sistema, la pressione del ventricolo destro aumenta, causando insufficienza ventricolare destra acuta, insufficienza con shock (embolia polmonare massiva (EP)) o morte improvvisa nei casi gravi. Il rischio di morte dipende dal grado e dalla frequenza degli aumenti della pressione del cuore destro e dalle precedenti condizioni cardiopolmonari del paziente; pressioni più elevate sono più comuni nei pazienti con cardiopatia preesistente. I pazienti sani possono sopravvivere a un'embolia polmonare che occlude più del 50% del letto vascolare polmonare.

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Fattori di rischio per la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare (EP)

• Età > 60 anni
• Fibrillazione atriale
• Fumo di sigaretta (compreso il fumo passivo)
• Modulatori del recettore degli estrogeni (raloxifene, tamoxifene)
• Lesioni agli arti
• Insufficienza cardiaca
• Stati ipercoagulabili
• Sindrome da antifosfolipidi
• Deficit di antitrombina III
• Mutazione del fattore V di Leiden (resistenza alla proteina C attivata)
• Trombocitopenia e trombosi indotte da eparina
• Difetti ereditari della fibrinolisi
• Iperomocisteinemia
• Aumento del fattore VIII
• Aumento del fattore XI
• Aumento del fattore di von Willebrand
• Emoglobinuria parossistica notturna
• Carenza di proteina C
• Carenza di proteina S
• Difetti genetici della protrombina GA
• Inibitore della via del fattore tissutale
• Immobilizzazione
• Inserimento di cateteri venosi
• Neoplasie maligne
• Malattie mieloproliferative (iperviscosità)
• Sindrome nefrosica
• Obesità
• Contraccettivi orali/terapia sostitutiva degli estrogeni
• Gravidanza e periodo postpartum
• precedente tromboembolia venosa
• anemia falciforme
• Interventi chirurgici negli ultimi 3 mesi

L'infarto polmonare si verifica in meno del 10% dei pazienti con diagnosi di embolia polmonare (EP). Questa bassa percentuale è attribuita alla duplice irrorazione sanguigna dei polmoni (bronchiale e polmonare). L'infarto è tipicamente caratterizzato da infiltrato radiografico, dolore toracico, febbre e talvolta emottisi.

Embolia polmonare non trombotica (EP)

L'embolia polmonare (EP), originata da diverse fonti non trombotiche, provoca sindromi cliniche diverse dall'embolia polmonare trombotica (EP).

L'embolia gassosa si verifica quando un grande volume d'aria viene iniettato nelle vene sistemiche o nel cuore destro, che poi si sposta nel sistema arterioso polmonare. Le cause includono interventi chirurgici, traumi contusivi o barotraumi (ad esempio, durante la ventilazione meccanica), utilizzo di cateteri venosi difettosi o non tappati e decompressione rapida dopo immersioni subacquee. La formazione di microbolle nella circolazione polmonare può causare lesioni endoteliali, ipossiemia e infiltrazione diffusa. Un'embolia gassosa di grande volume può causare ostruzione del tratto di efflusso polmonare, che può essere rapidamente fatale.

L'embolia grassa è causata dall'ingresso di particelle di grasso o di midollo osseo nella circolazione venosa sistemica e quindi nelle arterie polmonari. Le cause includono fratture delle ossa lunghe, procedure ortopediche, occlusione capillare o necrosi del midollo osseo in pazienti con crisi falciforme e, raramente, alterazione tossica dei lipidi sierici nativi o parenterali. L'embolia grassa causa una sindrome polmonare simile alla sindrome da distress respiratorio acuto, con grave ipossiemia a rapida insorgenza, spesso accompagnata da alterazioni neurologiche e da un'eruzione petecchiale.

L'embolia amniotica è una sindrome rara causata dal liquido amniotico che entra nella circolazione venosa materna e poi nel sistema arterioso polmonare durante o dopo il parto. La sindrome può occasionalmente verificarsi in seguito a manipolazione uterina prenatale. Le pazienti possono presentare shock cardiaco e difficoltà respiratoria a causa di anafilassi, vasocostrizione che causa ipertensione polmonare acuta grave e danno capillare polmonare diretto.

L'embolia settica si verifica quando materiale infetto penetra nei polmoni. Le cause includono l'uso di droghe, l'endocardite infettiva del cuore destro e la tromboflebite settica. L'embolia settica causa sintomi e segni di polmonite o sepsi e viene inizialmente diagnosticata riscontrando infiltrati focali alla radiografia del torace, che possono aumentare di volume perifericamente e formare ascessi.

L'embolia da corpo estraneo è causata dall'introduzione di particelle nel sistema arterioso polmonare, solitamente a causa della somministrazione endovenosa di sostanze inorganiche come il talco da parte degli eroinomani o il mercurio da parte dei pazienti con disturbi mentali.

L'embolia tumorale è una rara complicanza di una neoplasia maligna (solitamente adenocarcinoma) in cui le cellule tumorali provenienti da un tumore penetrano nel sistema venoso e arterioso polmonare, dove si annidano, proliferano e ostruiscono il flusso sanguigno. I pazienti presentano tipicamente sintomi di dispnea e dolore toracico pleurico, nonché segni di cuore polmonare, che si sviluppano nel corso di settimane o mesi. La diagnosi, sospettata in presenza di fini infiltrati polmonari nodulari o diffusi, può essere confermata mediante biopsia o talvolta mediante esame citologico del liquido aspirato e esame istologico del sangue capillare polmonare.

L'embolia gassosa sistemica è una sindrome rara che si verifica quando un barotrauma si verifica durante la ventilazione meccanica con elevate pressioni delle vie aeree, con conseguente fuoriuscita di aria dal parenchima polmonare nelle vene polmonari e quindi nei vasi arteriosi sistemici. Gli emboli gassosi causano lesioni del SNC (incluso ictus), danni cardiaci e livedo reticularis nelle spalle o nella parete toracica anteriore. La diagnosi si basa sull'esclusione di altri processi vascolari in presenza di barotrauma accertato.

Sintomi dell'embolia polmonare

La maggior parte degli emboli polmonari è di piccole dimensioni, fisiologicamente insignificante e asintomatica. Anche quando si verificano, i sintomi dell'embolia polmonare (EP) sono aspecifici e variano in frequenza e intensità a seconda dell'entità dell'occlusione vascolare polmonare e della funzionalità cardiopolmonare preesistente.

Gli emboli di grandi dimensioni causano dispnea acuta e dolore toracico pleurico e, meno comunemente, tosse e/o emottisi. L'embolia polmonare massiva (EP) causa ipotensione, tachicardia, sincope o arresto cardiaco.

I sintomi più comuni di embolia polmonare (EP) sono tachicardia e tachipnea. Meno comunemente, i pazienti presentano ipotensione, un secondo tono cardiaco (S2) forte a causa dell'aumento della componente polmonare (P) e/o crepitii e sibili. In presenza di insufficienza ventricolare destra, possono essere presenti una distensione venosa giugulare interna visibile e un rigurgito ventricolare destro, e può essere presente un ritmo di galoppo ventricolare destro (terzo e quarto tono cardiaco [S3 e S4]), con o senza insufficienza tricuspidale. Può essere presente febbre; la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare (EP) sono spesso escluse come cause di febbre.

L'ipertensione polmonare tromboembolica cronica provoca sintomi e segni di insufficienza cardiaca destra, tra cui dispnea da sforzo, affaticamento ed edema periferico che si sviluppano nel corso di mesi o anni.

Diagnosi di embolia polmonare

La diagnosi è ambigua perché i sintomi e i segni sono aspecifici e i test diagnostici sono imperfetti o invasivi. La diagnosi inizia con l'inclusione dell'embolia polmonare (EP) nella diagnosi differenziale di un gran numero di condizioni con sintomi simili, tra cui ischemia cardiaca, insufficienza cardiaca, esacerbazione della BPCO, pneumotorace, polmonite, sepsi, sindrome toracica acuta (in pazienti con anemia falciforme) e ansia acuta con iperventilazione. L'iter diagnostico iniziale dovrebbe includere pulsossimetria, ECG e radiografia del torace. La radiografia del torace è solitamente aspecifica ma può mostrare atelettasia, infiltrati focali, un diaframma sollevato e/o versamento pleurico. I reperti classici includono la scomparsa focale della componente vascolare (segno di Westermarck), l'infiltrato triangolare periferico (triangolo di Hampton) o la dilatazione dell'arteria polmonare discendente destra (segno di Pall), ma questi sono segni sospetti ma poco sensibili.

La pulsossimetria è un metodo rapido per valutare l'ossigenazione; uno dei segni dell'embolia polmonare (EP) è l'ipossiemia, ma è opportuno indagare anche altre anomalie significative.

L'ECG rivela il più delle volte tachicardia e alterazioni variabili del tratto ST-T, non specifiche per embolia polmonare (EP). Un segno di SQT o un nuovo blocco di branca destra possono indicare l'effetto di un aumento acuto della pressione ventricolare destra sulla conduzione ventricolare destra; sono specifici ma poco sensibili, e si verificano solo in circa il 5% dei pazienti. Possono essere presenti deviazione assiale destra e P polmonare. Si verifica anche un'inversione dell'onda T nelle derivazioni 1–4.

La probabilità clinica di embolia polmonare (EP) può essere stimata correlando l'ECG e la radiografia del torace con l'anamnesi e l'esame obiettivo. I pazienti con una bassa probabilità clinica di embolia polmonare (EP) potrebbero richiedere solo esami minimi o nessun ulteriore esame. I pazienti con una probabilità clinica intermedia richiedono ulteriori esami. I pazienti con un'alta probabilità potrebbero essere candidati a un trattamento immediato in attesa dei risultati di ulteriori esami.

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Diagnostica non invasiva dell'embolia polmonare

I test non invasivi possono solitamente essere eseguiti più rapidamente e comportano meno complicazioni rispetto ai test invasivi. I test più utili per diagnosticare ed escludere l'embolia polmonare (EP) sono il test del D-dimero, la scintigrafia ventilatoria-perfusionale, l'ecografia duplex, la TC spirale e l'ecocardiografia.

Non esiste un algoritmo universalmente accettato per la selezione e la sequenza dei test, ma i requisiti generali includono un test di screening del D-dimero e un'ecografia degli arti inferiori. Se il D-dimero è positivo e l'ecografia è negativa per trombo, viene eseguita una TC o un test per l'embolia polmonare. I pazienti con probabilità da moderata ad alta di embolia polmonare (EP) in base a criteri clinici, ma con probabilità bassa o dubbia in base al test per l'embolia polmonare, di solito richiedono un'arteriografia polmonare o una TC spirale per confermare o escludere la diagnosi. Un risultato positivo dell'ecografia degli arti inferiori stabilisce la necessità di terapia anticoagulante ed elimina la necessità di ulteriori test diagnostici. Un risultato negativo dell'ecografia non elimina la necessità di ulteriori test. Un D-dimero positivo, un ECG, un'emogasanalisi arteriosa, una radiografia del torace e un ecocardiogramma sono test aggiuntivi che non sono sufficientemente specifici da essere considerati diagnostici senza altri dati.

Il D-dimero è un sottoprodotto della fibrinolisi intrinseca; pertanto, livelli elevati suggeriscono una recente formazione di trombi. Il test è estremamente sensibile: oltre il 90% dei pazienti con TVP/EP presenta livelli elevati. Tuttavia, un risultato positivo non è specifico per la presenza di trombo venoso, poiché i livelli sono elevati in molti pazienti senza TVP/EP. Al contrario, un basso livello di D-dimero ha un valore predittivo negativo superiore al 90%, consentendo l'esclusione di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, soprattutto quando la stima di probabilità iniziale è inferiore al 50%. Sono stati segnalati casi di embolia polmonare (EP) in presenza di un test del D-dimero negativo utilizzando vecchi test immunoenzimatici, ma i test più recenti, altamente specifici e rapidi, rendono un D-dimero negativo un test affidabile per escludere la diagnosi di EP nella pratica clinica di routine.

La scintigrafia polmonare (V/P) può rilevare aree polmonari ventilate ma non perfuse, come avviene nell'embolia polmonare (EP); i risultati vengono classificati come a bassa, intermedia o alta probabilità di EP in base ai risultati della scintigrafia. Risultati della scintigrafia completamente normali escludono sostanzialmente l'EP con una precisione prossima al 100%, ma risultati a bassa probabilità mantengono comunque una probabilità di EP del 15%. Deficit di perfusione possono verificarsi in molte altre condizioni, tra cui versamento pleurico, tumori toracici, ipertensione polmonare, polmonite e BPCO.

L'ecografia duplex è un metodo sicuro, non traumatico e portatile per la rilevazione di trombi negli arti inferiori (principalmente nella vena femorale). Un trombo può essere rilevato in tre modi: visualizzando il contorno della vena, dimostrando la non comprimibilità della vena e identificando flussi ridotti durante l'esame Doppler. L'esame ha una sensibilità superiore al 90% e una specificità superiore al 95% per la trombosi. Il metodo non rileva in modo affidabile trombi nelle vene del polpaccio o nelle vene iliache. L'assenza di trombi nelle vene femorali non esclude la possibilità di trombosi in altre sedi, ma i pazienti con risultati negativi dell'ecografia duplex hanno un tasso di sopravvivenza superiore al 95% senza sviluppare casi di embolia polmonare (EP), poiché i trombi da altre fonti sono molto meno comuni. L'ecografia è stata inclusa in molti algoritmi diagnostici perché i riscontri di trombosi della vena femorale indicano la necessità di una terapia anticoagulante, che potrebbe rendere superflui ulteriori accertamenti per embolia polmonare o altre trombosi.

La TC spirale con contrasto rappresenta un'alternativa alla scintigrafia polmonare (VP) e all'arteriografia polmonare in molti casi, poiché è rapida, economica e non invasiva e fornisce maggiori informazioni su altre patologie polmonari. Tuttavia, il paziente deve essere in grado di trattenere il respiro per diversi secondi. La sensibilità della TC è massima per l'embolia polmonare (EP) nei vasi lobari e segmentali e minima per gli emboli nei piccoli vasi subsegmentali (circa il 30% di tutte le EP) ed è quindi generalmente meno sensibile della scintigrafia perfusionale (60% vs. >99%). È anche meno specifica degli arteriogrammi polmonari (90% vs. >95%) poiché i reperti di imaging possono derivare da una miscelazione incompleta del contrasto. Le scansioni positive possono essere diagnostiche per l'embolia polmonare (EP), ma le scansioni negative non escludono necessariamente la malattia subsegmentale, sebbene il significato clinico dell'embolia nei piccoli vasi subsegmentali richieda chiarimenti. È probabile che nuovi scanner con una risoluzione più elevata migliorino l'accuratezza diagnostica e possano quindi sostituire la scintigrafia perfusionale e gli arteriogrammi.

L'utilità dell'ecocardiografia come test diagnostico per l'embolia polmonare (EP) è controversa. Ha una sensibilità >80% per rilevare la disfunzione ventricolare destra (ad esempio, dilatazione e ipocinesia, che si verificano quando la pressione arteriosa polmonare supera i 40 mmHg). È un test utile per determinare la gravità della compromissione emodinamica nell'EP acuta, ma la disfunzione ventricolare destra è presente in molte condizioni, tra cui BPCO, scompenso cardiaco e apnea notturna, ed è quindi un test aspecifico. La valutazione della pressione sistolica dell'arteria polmonare, mediante studi di flusso Doppler, fornisce ulteriori informazioni utili sulla gravità dell'EP acuta. L'assenza di disfunzione ventricolare destra o ipertensione polmonare rende improbabile la diagnosi di EP maggiore, ma non la esclude.

I marcatori cardiaci sono considerati utili nella stratificazione del rischio di mortalità nei pazienti con embolia polmonare acuta (EP). Livelli elevati di troponina possono indicare un danno ventricolare destro. Livelli elevati di peptide natriuretico cerebrale (BNP) e npo-BNP non sono diagnostici, ma livelli bassi probabilmente riflettono una buona prognosi. Il significato clinico di questi test deve essere determinato, poiché non sono specifici né per la distensione ventricolare destra né per l'EP.

Le misurazioni dell'emogasanalisi arteriosa e della PaCO2 espirata forniscono una stima dello spazio morto fisiologico (ovvero la frazione di polmone ventilato ma non perfuso). Quando lo spazio morto è inferiore al 15% e il livello di D-dimero è basso, il valore predittivo negativo per l'embolia polmonare acuta (EP) è del 98%.

Diagnostica invasiva dell'embolia polmonare

L'angiografia polmonare è indicata quando la probabilità di embolia polmonare (EP) basata su studi precedenti è da moderata ad alta e i test non invasivi non sono conclusivi; quando vi è un bisogno urgente di confermare o escludere la diagnosi, come nel caso di un paziente gravemente malato; e quando la terapia anticoagulante è controindicata.

L'arteriografia polmonare rimane l'esame più accurato per la diagnosi di embolia polmonare (EP), ma è molto meno frequentemente necessaria a causa della sensibilità dell'ecografia e della TC spirale. Un arteriogramma con difetti di riempimento intraluminale o brusca riduzione del flusso è positivo. Reperti sospetti, ma non diagnostici per EP, includono l'occlusione parziale dei rami arteriosi polmonari con aumento del calibro prossimale e riduzione del calibro distale, aree ipovolemiche e ritenzione del contrasto nell'arteria prossimale durante la fase tardiva (venosa) dell'arteriogramma. Nei segmenti polmonari con arterie ostruite, il riempimento venoso con contrasto è ritardato o assente.

Trattamento dell'embolia polmonare

Il trattamento iniziale dell'embolia polmonare (EP) include l'ossigenoterapia per correggere l'ipossiemia e la somministrazione endovenosa di soluzione salina allo 0,9% e vasopressori per trattare l'ipotensione. Tutti i pazienti con embolia polmonare (EP) fortemente sospetta o confermata devono essere ricoverati e, idealmente, monitorati per eventuali complicanze cardiovascolari potenzialmente letali nelle prime 24-48 ore. Il trattamento successivo include la terapia anticoagulante e, talvolta, la rimozione del coagulo.

Rimozione di un coagulo di sangue

La lisi o la rimozione del trombo deve essere presa in considerazione nei pazienti con ipotensione. Può essere presa in considerazione anche nei pazienti con evidenza clinica, ECG e/o ecocardiografica di sovraccarico o insufficienza ventricolare destra, ma i dati a supporto di questo approccio non sono assoluti. L'eliminazione del trombo si ottiene mediante embolectomia o terapia trombolitica endovenosa.

L'embolectomia è indicata nei pazienti con embolia polmonare (EP) a rischio di arresto cardiaco o respiratorio (pressione arteriosa sistolica persistente < 90 mmHg dopo _{la terapia} con liquidi e ossigeno o se è necessaria una terapia vasopressoria). L'aspirazione o la frammentazione dell'embolo attraverso un catetere in arteria polmonare riducono al minimo la morbilità dell'embolectomia chirurgica, ma il beneficio di questa tecnica non è dimostrato. L'embolectomia chirurgica probabilmente migliora la sopravvivenza nei pazienti con EP massiva, ma non è ampiamente disponibile ed è associata a un'elevata mortalità. La decisione di eseguire l'embolectomia e la scelta della tecnica dipendono dalle capacità e dall'esperienza locali.

La terapia trombolitica con attivatore plasmageno tissutale (tPA), streptochinasi o urochinasi offre un metodo non invasivo per ripristinare rapidamente il flusso ematico polmonare, ma è controversa poiché il beneficio a lungo termine non supera significativamente il rischio di sanguinamento. I trombolitici accelerano la risoluzione delle alterazioni radiografiche e il recupero delle funzioni emodinamiche (frequenza cardiaca e funzione ventricolare destra) e prevengono lo scompenso cardiopolmonare nei pazienti con embolia polmonare (EP) submassiva, ma non migliorano la sopravvivenza. Alcuni autori raccomandano i trombolitici per i pazienti normotesi con EP con evidenza ecocardiografica di embolia polmonare prossimale (di grandi dimensioni) o disfunzione ventricolare destra dovuta a EP o a malattia preesistente. Altri raccomandano la terapia trombolitica per i pazienti con embolia polmonare (EP) massiva (ipotensione, ipossiemia o ostruzione di 2 o più arterie lobari). Le controindicazioni assolute alla trombolisi includono pregresso ictus emorragico, sanguinamento attivo da qualsiasi fonte; Trauma o intervento chirurgico intracranico negli ultimi 2 mesi; recente puntura dell'arteria femorale o di un'altra arteria principale; emorragia gastrointestinale, inclusi test del sangue occulto positivi (< 6 mesi); e rianimazione cardiopolmonare. Le controindicazioni relative includono intervento chirurgico recente (< 10 giorni), diatesi emorragica (ad es. dovuta a insufficienza epatica), gravidanza e ipertensione grave (pressione sistolica > 180 o pressione diastolica > 110 mmHg).

Streptochinasi, urochinasi e alteplase (tPA ricombinante) possono essere utilizzate per la trombolisi. Nessuno di questi farmaci ha dimostrato una netta superiorità sugli altri. I regimi endovenosi standard prevedono streptochinasi 250.000 U in 30 minuti, seguita da infusione continua di 100.000 U/ora per 24 ore; urochinasi 4.400 U/kg in 10 minuti, continuata a 4.400 U/kg/ora per 12 ore; oppure alteplase 100 mg in somministrazione continua per più di 2 ore, seguita da un'ulteriore somministrazione di 40 mg per altre 4 ore (10 mg/ora) o tenecteplase (la dose viene calcolata in base al peso corporeo; la dose massima non deve superare le 10.000 UI (50 mg). La dose necessaria del farmaco viene somministrata mediante una singola iniezione endovenosa rapida in 5-10 secondi). Se le manifestazioni cliniche e gli angiogrammi polmonari ripetuti indicano l'assenza di lisi del trombo e le dosi iniziali non causano sanguinamento, la streptochinasi è oggi raramente utilizzata, poiché causa spesso reazioni allergiche e pirogene e richiede una somministrazione prolungata.

La dose iniziale di eparina per infusione deve essere somministrata contemporaneamente, ma il PTT attivato deve essere lasciato scendere a 1,5-2,5 volte il livello basale prima di iniziare l'infusione continua. La trombolisi diretta con trombolitici somministrati attraverso un catetere in arteria polmonare viene talvolta utilizzata in pazienti con embolia polmonare (EP) massiva o in pazienti con controindicazioni relative alla trombolisi sistemica, ma questo approccio non previene la trombolisi sistemica. In caso di sanguinamento, questo può essere completamente controllato con crioprecipitato o plasma fresco congelato e compressione dei siti vascolari accessibili.

Terapia anticoagulante

Poiché le trombosi venose raramente embolizzano completamente, la terapia anticoagulante viene iniziata urgentemente per impedire che il trombo residuo si ingrandisca e causi embolia. I pazienti in cui gli anticoagulanti sono controindicati o in cui si verifica tromboembolia nonostante la terapia anticoagulante terapeutica devono essere sottoposti a procedura percutanea di filtro cavale inferiore.

L'eparina, sia non frazionata che a basso peso molecolare, è il cardine del trattamento della trombosi venosa profonda acuta e dell'embolia polmonare (EP) e deve essere somministrata tempestivamente alla diagnosi, o il prima possibile in caso di forte sospetto clinico; un'anticoagulazione inadeguata nelle prime 24 ore è associata a un aumentato rischio di embolia polmonare ricorrente entro 3 mesi. L'eparina accelera l'azione dell'antitrombina-III, un inibitore dei fattori della coagulazione; l'eparina non frazionata possiede inoltre proprietà antinfiammatorie mediate dall'antitrombina-III che possono promuovere l'organizzazione del trombo e ridurre la tromboflebite. L'eparina non frazionata viene somministrata per bolo e infusione secondo il protocollo, raggiungendo un PTT attivato di 1,5-2,5 volte superiore a quello dei controlli normali. L'eparina a basso peso molecolare (EBPM) sottocutanea è efficace quanto l'eparina non frazionata e causa una minore trombocitopenia. La sua lunga emivita lo rende adatto al trattamento ambulatoriale dei pazienti affetti da trombosi venosa profonda e facilita la dimissione anticipata dei pazienti che non hanno raggiunto l'anticoagulazione terapeutica con warfarin.

Tutte le eparine possono causare sanguinamento, trombocitopenia, orticaria e, raramente, trombosi o anafilassi. L'uso prolungato di eparina può causare ipokaliemia, aumento degli enzimi epatici e osteoporosi. I pazienti devono essere sottoposti a screening per il sanguinamento mediante ripetuti emocromo completo e ricerca del sangue occulto nelle feci. Il sanguinamento dovuto a ipereparinizzazione può essere controllato con un massimo di 50 mg di protamina in 5000 U di eparina non frazionata (o 1 mg in 20 mL di soluzione fisiologica infusa in 10-20 minuti per le LMWH, sebbene la dose esatta sia incerta poiché la protamina inverte solo parzialmente l'inattivazione del Fattore Xa da parte delle LMWH). Il trattamento con eparina o LMWH deve essere continuato fino al raggiungimento di una completa anticoagulazione con warfarin orale. L'uso di LMWH nella terapia anticoagulante a lungo termine dopo embolia polmonare (EP) acuta non è stato studiato, ma è probabile che sia limitato dal costo e dalla complessità della somministrazione rispetto al warfarin orale.

Il warfarin è il farmaco orale di scelta per l'anticoagulazione a lungo termine in tutti i pazienti, ad eccezione delle donne in gravidanza e dei pazienti con tromboembolia venosa di nuova insorgenza o in peggioramento durante la terapia con warfarin. Il farmaco viene somministrato inizialmente alla dose di 5-10 mg in compresse una volta al giorno nelle prime 48 ore dall'inizio dell'eparinizzazione efficace o, raramente, nei pazienti con deficit di proteina C, solo dopo il raggiungimento dell'ipocoagulazione terapeutica. L'obiettivo terapeutico è generalmente un INR di 2-3.

I medici prescrittori devono essere consapevoli delle molteplici interazioni farmacologiche, comprese quelle con i medicinali da banco a base di erbe. I pazienti con fattori di rischio transitori per trombosi venosa profonda o embolia polmonare (EP) (ad esempio, frattura, intervento chirurgico) possono interrompere il farmaco dopo 3-6 mesi. I pazienti con fattori di rischio non transitori (ad esempio, ipercoagulabilità), senza fattori di rischio identificati o con una storia di trombosi venosa profonda ricorrente o embolia polmonare devono continuare il warfarin per almeno 6 mesi e possibilmente per tutta la vita se non si sviluppano complicazioni della terapia. Nei pazienti a basso rischio, il warfarin viene somministrato a bassa intensità (per mantenere l'INR tra 1,5 e 2,0) e può essere sicuro ed efficace per almeno 2-4 anni, ma questo regime richiede ulteriori prove di sicurezza prima di poter essere raccomandato. Il sanguinamento è la complicanza più comune della terapia con warfarin; I pazienti di età superiore ai 65 anni e quelli con patologie preesistenti (in particolare diabete mellito, recente infarto miocardico, ematocrito <30%, creatinina >1,5 mg/dL) e una storia di ictus o emorragia gastrointestinale sono probabilmente a maggior rischio. L'emorragia può essere completamente controllata con la somministrazione sottocutanea o orale di 2,5-10 mg di vitamina K e, nei casi gravi, di plasma fresco congelato. La vitamina K può causare sudorazione, dolore locale e, raramente, anafilassi.

Il posizionamento di un filtro della vena cava inferiore (filtro IVC, IF) è indicato nei pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante e alla trombolisi, con embolie ricorrenti in adeguata anticoagulazione o dopo embolectomia polmonare. Esistono diversi tipi di filtri, che differiscono per dimensioni e sostituibilità. Il filtro viene posizionato tramite cateterizzazione delle vene giugulari interne o femorali; la posizione ottimale è appena al di sotto dell'ingresso della vena renale. I filtri riducono le complicanze tromboemboliche acute e subacute, ma sono associati a complicanze tardive; ad esempio, possono svilupparsi collaterali venosi che forniscono una via di bypass attraverso la quale l'embolia polmonare (EP) può bypassare il filtro. I pazienti con trombosi venosa profonda ricorrente o a rischio cronico di sviluppare trombosi venosa profonda possono quindi comunque necessitare di anticoagulazione; i filtri forniscono una certa protezione fino alla scomparsa delle controindicazioni alla terapia anticoagulante. Nonostante l'uso diffuso dei filtri, la loro efficacia nella prevenzione dell'embolia polmonare (EP) non è stata studiata o dimostrata.

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Prevenzione dell'embolia polmonare

La profilassi dell'embolia polmonare (EP) significa prevenire la trombosi venosa profonda; la necessità dipende dal rischio del paziente. I pazienti costretti a letto e quelli sottoposti a interventi chirurgici, soprattutto ortopedici, ne hanno maggiore necessità e la maggior parte di questi pazienti dovrebbe essere identificata prima della formazione di un coagulo. L'EP si previene con eparina non frazionata (ENF) a basso dosaggio, EBPM, warfarin, anticoagulanti di nuova generazione, dispositivi e calze compressive.

La scelta del farmaco o del dispositivo dipende dalla durata del trattamento, dalle controindicazioni, dai costi relativi e dalla facilità d'uso.

NDNFG viene somministrato alla dose di 5000 unità per via sottocutanea 2 ore prima dell'intervento chirurgico e successivamente ogni 8-12 ore per 7-10 giorni o fino alla completa deambulazione del paziente. I pazienti immobilizzati non sottoposti a intervento chirurgico devono ricevere 5000 unità per via sottocutanea ogni 12 ore a tempo indeterminato o fino alla scomparsa del rischio.

Il dosaggio di LMWH dipende dal farmaco: enoxaparina 30 mg per via sottocutanea ogni 12 ore, dalteparina 2500 UI una volta al giorno e tinzaparina 3500 UI una volta al giorno sono solo tre delle numerose LMWH ugualmente efficaci che non sono inferiori a NDNFH in termini di prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare (EP).

Il warfarin è solitamente efficace e sicuro a una dose di 2-5 mg una volta al giorno o a una dose aggiustata per mantenere l'INR tra 1,5 e 2.

I nuovi anticoagulanti, tra cui l'irudina (un inibitore diretto della trombina per via sottocutanea), lo ximelagatran (un inibitore diretto della trombina per via orale), e il danaparoid e il fondaparinux, che sono inibitori selettivi del fattore Xa, hanno dimostrato efficacia nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare (EP), ma richiedono ulteriori studi per determinarne il rapporto costo-efficacia e la sicurezza rispetto a eparine e warfarin. L'aspirina è più efficace del placebo, ma meno efficace di tutti gli altri farmaci disponibili nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare (EP).

La compressione pneumatica intermittente (IPC) esercita una compressione esterna ritmica sulle gambe o dalle gambe alle cosce. È più efficace nella prevenzione della trombosi del polpaccio rispetto alla trombosi venosa profonda prossimale ed è pertanto considerata inefficace dopo interventi chirurgici all'anca o al ginocchio. L'IPC è controindicata nei pazienti obesi e può teoricamente causare embolia polmonare nei pazienti immobilizzati che hanno sviluppato una trombosi venosa profonda silente o che non hanno ricevuto un trattamento profilattico.

Le calze elastiche graduate hanno un'efficacia discutibile, tranne che nei pazienti chirurgici a basso rischio. Tuttavia, l'associazione delle calze ad altre misure preventive può essere più efficace di qualsiasi singola misura.

Per interventi chirurgici ad alto rischio di TEV, come la chirurgia ortopedica dell'anca e degli arti inferiori, NDFG e aspirina da soli non sono adeguati; sono raccomandati EBPM e warfarin titolato. Nella sostituzione del ginocchio, la riduzione del rischio offerta da EBPM e CP è paragonabile; la combinazione è considerata per i pazienti con rischi clinici associati. In chirurgia ortopedica, i farmaci possono essere iniziati in fase preoperatoria e continuati per almeno 7 giorni dopo l'intervento. In alcuni pazienti con un rischio molto elevato sia di TEV che di sanguinamento, la CF per via endovenosa è una misura profilattica.

Un'elevata incidenza di tromboembolia venosa è anche associata ad alcuni tipi di procedure neurochirurgiche, lesioni acute del midollo spinale e politraumi. Sebbene metodi fisici (CPI, calze elastiche) siano stati utilizzati nei pazienti neurochirurgici a causa del timore di emorragia intracranica, l'eparina a basso peso molecolare (EBPM) rappresenta probabilmente un'alternativa accettabile. La combinazione di CPI ed EBPM può essere più efficace di entrambi i metodi singolarmente nei pazienti ad alto rischio. Dati limitati supportano l'uso combinato di CPI, calze elastiche ed EBPM in caso di lesioni del midollo spinale o politraumi. Per i pazienti ad altissimo rischio, può essere preso in considerazione il posizionamento di CF.

Le condizioni non chirurgiche più comuni in cui è indicata la profilassi della trombosi venosa profonda sono l'infarto miocardico e l'ictus ischemico. Nei pazienti con infarto miocardico, la NDNFH è efficace. Se gli anticoagulanti sono controindicati, si possono utilizzare la compressione venosa interna (CPC), le calze elastiche o entrambe. Nei pazienti con ictus, si possono utilizzare la NDNFH o l'eparina a basso peso molecolare (EBPM); la compressione venosa interna (CPC), le calze elastiche o entrambe possono essere utili.

Le raccomandazioni per alcune altre condizioni non chirurgiche includono NDNEF per i pazienti con insufficienza cardiaca; warfarin titolato (INR 1,3-1,9) per i pazienti con carcinoma mammario metastatico; e warfarin 1 mg/die per i pazienti oncologici con catetere venoso centrale.

Previsione

L'embolia polmonare (EP) ha una prognosi sfavorevole. Circa il 10% dei pazienti con embolia polmonare (EP) muore entro un'ora. Di coloro che sopravvivono alla prima ora, solo circa il 30% viene diagnosticato e trattato; oltre il 95% di questi pazienti sopravvive. Pertanto, la maggior parte dei casi fatali di embolia polmonare (EP) si verifica in pazienti che non ricevono mai una diagnosi, e le migliori prospettive di riduzione della mortalità risiedono nel miglioramento della diagnosi piuttosto che nel trattamento. I pazienti con malattia tromboembolica cronica rappresentano una percentuale molto piccola di sopravvissuti all'EP. La terapia anticoagulante riduce il tasso di recidiva di EP a circa il 5% in tutti i pazienti.

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