Emodinamica cerebrale e lesioni cerebrali perinatali

Flusso sanguigno intracranico nel periodo acuto dell'encefalopatia perinatale

I neonati con danno cerebrale ipossico-ischemico (ischemia cerebrale) di grado I-II sono generalmente caratterizzati dagli stessi modelli di alterazioni dell'emodinamica cerebrale dei neonati sani, ma con velocità di flusso sanguigno lineare inferiori (per lo più diastoliche). Dal terzo giorno di vita, non sono state osservate differenze affidabili nelle velocità lineari del flusso sanguigno cerebrale nei neonati sani e nei bambini con ischemia di grado II, il che riflette la reversibilità dei disturbi rilevati e la loro natura "funzionale". Le normali caratteristiche ecografiche del cervello alla neurosonografia, così come l'assenza di differenze affidabili nell'IR nei bambini sani e nei neonati con ischemia, indicano la conservazione dell'autoregolazione dell'emodinamica cerebrale.

L'analisi dei parametri emodinamici cerebrali nell'ischemia cerebrale di III grado, accompagnata dalla formazione di emorragie intracraniche, dimostra una diminuzione significativa di tutti i parametri che caratterizzano il flusso sanguigno nei neonati.

Il grado e la velocità di variazione dell'emodinamica cerebrale nelle varie forme di emorragia sono diversi. Nei neonati con SVP di grado I-II, sono state osservate basse velocità del flusso sanguigno sia sistolico che diastolico, determinate da elevate resistenze vascolari. Questa tendenza persiste per tutto il periodo neonatale precoce ed è più tipica dei pazienti con SVP di grado II. La pressione arteriosa rimane bassa durante i primi 2 giorni di vita e oscilla principalmente nell'intervallo da 37,9 ± 1,91 a 44,2 ± 1,90 mmHg. Al terzo giorno di vita, la pressione arteriosa sale a 56,0 ± 1,80 mmHg, valore che si osserva più spesso nei pazienti con SVP di grado II, accompagnato da una rapida progressione dell'emorragia verso SVP di grado III-IV. In questo caso, il Dopplergramma presenta spesso un carattere fluttuante.

Pertanto, i PVK di grado III-IV si sviluppano più spesso in concomitanza con grave ipotensione arteriosa, che persiste per i primi 4-6 giorni di vita. Nei casi con esito fatale, il flusso diastolico (dopo l'esclusione del dotto arterioso funzionante) non viene determinato nelle prime 6-8 ore di vita. La diminuzione della portata ematica nel PVK massivo di grado III, in particolare diastolica, l'elevata IR delle arterie cerebrali e la natura fluttuante del flusso sanguigno sono segni prognostici sfavorevoli: la maggior parte di questi bambini muore. La stabilizzazione degli indicatori dopplerografici costituisce un criterio per l'efficacia della terapia.

Lesioni cerebrali perinatali principalmente con lesioni focali ischemiche: la leucomalacia periventricolare e sottocorticale è caratterizzata da una resistenza costantemente elevata dei vasi cerebrali durante il periodo neonatale precoce. Il massimo aumento dell'IR si verifica nei pazienti con PVL. Una diminuzione della velocità del flusso ematico diastolico indica una diminuzione del flusso ematico intracranico e un aumento dell'ischemia cerebrale. Successivamente, l'IR diminuisce leggermente. Nei bambini di età compresa tra 3 e 4 settimane con aumentata ecogenicità periventricolare e piccole pseudocisti (stadio PVL cistico), si osserva un IR elevato (0,8-0,9), che persiste a lungo indipendentemente dal trattamento. L'ipertensione intracranica grave e l'IR elevato in questi casi sono segni prognostici estremamente sfavorevoli che riflettono la gravità e l'irreversibilità del danno cerebrale.

Nei bambini con il fenomeno dell'aumentata ecogenicità periventricolare "fisiologica" (alone periventricolare), si osserva una lieve ipoperfusione del parenchima cerebrale e ipotensione arteriosa tra il 1° e il 4° giorno di vita. A partire dal 4° e 7° giorno, la pressione arteriosa in questi neonati corrisponde a indicatori simili a quelli dei bambini sani e, in alcuni casi, addirittura supera i loro valori, il che non modifica il livello del flusso ematico cerebrale. Questo è un argomento convincente a favore della preservazione dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale nel fenomeno dell'aumentata ecogenicità periventricolare e indica le peculiarità dell'afflusso ematico alla regione periventricolare nei bambini di questa età gestazionale.

Sulla base dei valori diagnostici e prognostici dell'IR nel primo giorno di vita di un neonato, vengono proposti algoritmi per la diagnosi e la prognosi del danno cerebrale ipossico-ischemico. Il segno prognostico più sfavorevole è l'assenza di flusso ematico diastolico (IR = 1,0) nelle prime 6-8 ore di vita (a condizione che venga escluso un dotto arterioso funzionante emodinamicamente significativo), che si accompagna allo sviluppo di un infarto o di un edema cerebrale (meno comune) ed è fatale nell'80% dei casi. Valori di IR pari o superiori a 0,9 nei primi tre giorni di vita portano allo sviluppo di una grave patologia organica cerebrale in un bambino di 1 anno. I dati ottenuti indicano in modo convincente che l'ipoperfusione del parenchima cerebrale nel primo giorno di vita di un bambino, caratterizzata da elevati valori di IR, è un segno prognosticamente più sfavorevole dell'esito dell'encefalopatia perinatale a 1 anno rispetto all'iperperfusione.

Flusso sanguigno intracranico nel periodo di recupero dell'encefalopatia perinatale

In un'analisi comparativa dell'emodinamica intracranica nei bambini di età superiore a 1 mese e nei bambini che hanno sofferto di ipossia intrauterina cronica o acuta durante il parto, con manifestazioni cliniche di encefalopatia perinatale (PEP) nel periodo di recupero (bambini di età superiore a 1 mese), è stato notato che durante l'anno nei bambini sani, l'IR nel bacino PMA è stabile ed è pari a 0,66-0,7 nella prima metà dell'anno e a 0,65-0,69 nella seconda metà dell'anno.

Nei bambini con sindromi cliniche di PEP, si osserva una variazione graduale degli indici IR nell'arteria cerebrale anteriore durante il primo anno di vita:

• La fase 1 - "spasmo" o tensione - è caratterizzata da un aumento dell'IR nel bacino ACA (oltre 0,7) e continua in media fino a 3-4 mesi di vita. Successivamente si verifica una "svolta negativa" dell'IR, da aumentato a diminuito, ovvero da oltre 0,72 a meno di 0,65.
• Fase 2 - rilassamento dei vasi sanguigni - dura fino a 6-7 mesi nell'ipossia acuta e 8-11 mesi nell'ipossia intrauterina cronica. L'IR è ridotto.
• Fase 3 - la fase dei fenomeni di recupero dura fino all'età di 12-15 mesi, e possibilmente anche oltre. In questa fase, possiamo valutare il ripristino del tono del letto vascolare. L'IR torna a valori di 0,65-0,69, il che ha un valore prognostico significativo. Sulla base di questa fase, possiamo ipotizzare una persistente alterazione residua nella regolazione del tono del letto vascolare arterioso se l'IR rimane ridotto (inferiore a 0,65). Le fasi di alterazione degli indicatori del flusso sanguigno arterioso durante il primo anno di vita, nel nostro lavoro, coincidono con le fasi cliniche del decorso dell'encefalopatia perinatale secondo Yu.A. Barashnev.

Lo studio del flusso sanguigno venoso ha rivelato che la velocità di deflusso venoso attraverso la vena di Galeno è significativamente più elevata nei bambini con sindrome ipertensiva-idrocefalica (HHS) rispetto ai bambini del gruppo di controllo (p<0,01). Si osserva una correlazione tra il quadro clinico dell'HHS e la comparsa di deflusso venoso pseudo-arterioso nella vena di Galeno. Conducendo un'analisi di correlazione del deflusso venoso con altre sindromi neurologiche importanti del primo anno di vita (sindrome da aumentata eccitabilità neuroriflessa, sindrome da distonia muscolare, sindrome da disfunzione vegetativa-viscerale, sindrome astenoneurotica, ritardo dello sviluppo psicomotorio), non è stata riscontrata alcuna relazione affidabile tra queste sindromi e la velocità di deflusso attraverso la vena di Galeno o la natura della curva venosa. Confrontando le velocità di normalizzazione del flusso sanguigno arterioso e gli indicatori di deflusso venoso, si è riscontrato che il deflusso venoso viene ripristinato significativamente più rapidamente rispetto agli indicatori di flusso sanguigno arterioso (p<0,01).

L'identificazione di un gruppo di bambini con soli disturbi vascolari (senza danni cerebrali strutturali rilevati tramite neurosonografia) è fondamentale per i medici. La corretta interpretazione dei parametri del flusso ematico intracranico nei bambini del primo anno di vita, nella norma e soprattutto in combinazione con il quadro clinico del danno cerebrale perinatale, consente una selezione più personalizzata della terapia correttiva volta a eliminare i disturbi vascolari e prevenire alterazioni strutturali del tessuto cerebrale. L'uso della Dopplerografia consente di rispondere alla domanda su quale ramo del flusso ematico intracranico sia interessato: arterioso o venoso, il che determina la scelta dei farmaci utilizzati nei programmi riabilitativi per i bambini con danni perinatali al sistema nervoso centrale.

Un esame ecografico completo mediante Dopplerografia dei vasi arteriosi e venosi intracranici nei bambini piccoli amplia significativamente le possibilità di diagnosi topica precoce della patologia vascolare, causa dell'encefalopatia perinatale.

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