Neurosonografia

La neurosonografia è una branca della diagnostica ecografica che studia l'encefalo dei neonati. Attualmente è parte integrante dell'esame tradizionale in neonatologia e neurologia perinatale, senza la quale nessun esame eseguito da un neurologo pediatrico e/o neonatologo può fare a meno. La tecnica è innocua, può essere utilizzata ripetutamente e consente di valutare la struttura dell'encefalo, lo stato delle vie del liquido cerebrospinale e di identificare diverse alterazioni patologiche (emorragie e lesioni ischemiche, anomalie congenite, alterazioni cerebrali in corso di infezioni). La neurosonografia consente di determinare il substrato morfologico dei disturbi neurologici che si verificano nel periodo perinatale e ha radicalmente cambiato l'opinione dei neurologi sulla frequenza delle patologie vascolari cerebrali nei neonati. Spesso, a fronte di un'ecografia cerebrale normale, si riscontrano sintomi neurologici pronunciati, riconducibili a disturbi cerebrovascolari. È stato osservato che il 40-60% dei bambini presenta disturbi neurologici di origine vascolare.

Il danno cerebrale nei neonati spesso non è solo causa di condizioni critiche nel primo periodo neonatale e della formazione di varie sindromi di encefalopatia perinatale (PEP), ma spesso determina anche la prognosi della vita. In neurologia pediatrica, si riteneva tradizionalmente che il danno cerebrale di origine vascolare fosse estremamente raro. Tuttavia, negli ultimi anni, l'introduzione di metodi di ricerca ecografica nella pratica clinica ha dimostrato che le origini della patologia vascolare negli adulti spesso risalgono all'infanzia, e molte di queste nel periodo perinatale. Secondo i dati moderni, fino al 70-80% delle malattie del sistema nervoso che portano a disabilità e disadattamento nei bambini è causato da fattori perinatali.

La diagnosi nosologica precoce del danno cerebrale nei neonati è complicata dalla similarità delle manifestazioni neurologiche cliniche in diverse condizioni patologiche, associata all'immaturità anatomica e funzionale del sistema nervoso e alla risposta aspecifica del cervello a vari processi patologici intrauterini. Tra le lesioni cerebrali che causano lo sviluppo di encefalopatia perinatale nei bambini del primo anno di vita, si distinguono attualmente: disturbi ipossico-ischemici, emorragie intracraniche e lesioni tossico-infettive. L'ischemia cerebrale e le emorragie intracraniche possono essere associate, e le lesioni infettive possono essere accompagnate sia da emorragie che da ischemia.

L'utilizzo dell'effetto Doppler ha permesso di studiare in modo non invasivo il flusso sanguigno nei vasi cerebrali, poiché le sue alterazioni sono la causa principale del danno cerebrale emorragico-ischemico perinatale.

La neurosonografia neonatale viene eseguita presso la clinica ostetrica, il reparto di patologia neonatale e il reparto di assistenza ai prematuri, utilizzando dispositivi portatili. La scintigrafia cerebrale dei bambini in gravi condizioni (in terapia intensiva o in rianimazione) viene eseguita in incubatrice. La gravità della condizione non costituisce una controindicazione alla neurosonografia. Non sono richiesti farmaci specifici né anestesia. Se il medico dispone solo di un ecografo fisso presso la clinica pediatrica, l'esame viene eseguito all'orario concordato nella sala ecografica, mentre in clinica ostetrica solo dopo un trattamento sanitario specifico della sala e del dispositivo (in base al regime sanitario ed epidemiologico). L'ecografia di screening deve essere eseguita per ogni bambino al momento della dimissione dalla clinica ostetrica, per poi essere ripetuta a 1 mese di vita, quando il bambino viene portato per la prima volta in clinica pediatrica per una visita con un pediatra o un neurologo infantile. La successiva neurosonografia viene eseguita secondo le indicazioni, in base alla sintomatologia clinica o per valutare la dinamica del trattamento.

Per eseguire la neurosonografia nei neonati e nei bambini piccoli, vengono utilizzati ecografi che operano in tempo reale, con sensori con una frequenza di scansione da 3,5 a 14 MHz. Per neonati e bambini fino a tre mesi di vita, è ottimale un sensore da 7,5 MHz, dai 3 mesi in su - 3,5-5 MHz, e dopo i 9 mesi, quando la fontanella è ricoperta da una struttura membranosa e/o completamente chiusa - 2-3,5 MHz. Utilizzando sensori lineari da 7,5-10 MHz, è possibile una valutazione dettagliata delle sezioni anteriori dello spazio subaracnoideo. La modalità di scansione triplex in tempo reale è ottimale, poiché consente al ricercatore, indipendentemente dallo stato emotivo del bambino, di ottenere le informazioni necessarie sul monitor dell'ecografo in un breve lasso di tempo.

Le indicazioni per l'esame neurosonografico sono:

1. Idrocefalo (ingrossamento della testa).
2. Ematoma intracranico.
3. Danni cerebrali dovuti a ipossiemia.
4. Meningocele e altre anomalie congenite.
5. Sindrome convulsiva.

Indicazioni per la neurosonografia

Tecnica di neurosonografia

La neurosonografia standard viene eseguita attraverso la fontanella anteriore, sulla quale è posizionato un sensore ecografico per ottenere immagini sui piani frontale (coronario), sagittale e parasagittale. Quando il sensore è posizionato esattamente lungo la sutura coronarica, si ottengono sezioni sul piano frontale, quindi, ruotando il sensore di 90°, si ottengono sezioni sui piani sagittale e parasagittale. Modificando l'inclinazione del sensore avanti - indietro, destra - sinistra, si ottengono sequenzialmente una serie di sezioni per valutare le strutture degli emisferi destro e sinistro.

Metodologia per l'esecuzione della neurosonografia

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Tecnologia Doppler per l'esame del cervello nei bambini

Attualmente, la neonatologia utilizza sistemi Doppler duplex che consentono di visualizzare un vaso in una sezione ecografica del cervello, installando un volume di controllo nel suo lume e ottenendo un Dopplerogramma che riflette il flusso sanguigno in tale vaso. Gli ecografi con mappatura Doppler a colori (power Doppler, CDM) consentono di scegliere la posizione ottimale per il posizionamento del volume di controllo nelle grandi arterie cerebrali, misurandone la velocità con un errore minimo, oltre a ottenere un'immagine dei vasi venosi del cervello.

Dopplerografia del cervello nei bambini

Semeiotica ecografica dei disturbi vascolari

Tra le patologie neurologiche nei neonati, un posto significativo è occupato dai disturbi dell'emodinamica cerebrale sotto forma di alterazioni emorragiche e ischemiche, la cui frequenza e localizzazione dipendono dalla gravità dell'immaturità morfofunzionale del sistema nervoso centrale e dall'imperfezione dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale. Le lesioni emorragiche e ischemiche del cervello possono essere osservate in diverse combinazioni.

Segni ecografici di disturbi vascolari

Cambiamenti nell'emodinamica cerebrale associati alla crescita e allo sviluppo del bambino

I parametri del flusso ematico cerebrale di un neonato sano sono determinati principalmente dall'età gestazionale e dalla presenza (o assenza) di un dotto arterioso funzionante emodinamicamente significativo. La persistenza di quest'ultimo è accompagnata da uno scarico ematico nella circolazione polmonare con deplezione del flusso ematico nei vasi cerebrali, caratterizzato da una bassa velocità diastolica e talvolta da una variazione della velocità sistolica. Normalmente, con l'aumento dell'età gestazionale, postnatale e del peso durante i primi mesi di vita, si osserva un graduale aumento dei parametri LBFV, una diminuzione di IP e IR nelle arterie e un aumento della velocità media nei grandi collettori venosi. Le maggiori alterazioni si verificano nei primi 2-4 giorni di vita, associate alla chiusura delle comunicazioni fetali e a una graduale diminuzione della resistenza dei vasi cerebrali.

Cambiamenti nell'emodinamica cerebrale e nella crescita del bambino

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Emodinamica del cervello nelle lesioni perinatali

I neonati con danno cerebrale ipossico-ischemico (ischemia cerebrale) di grado I-II sono generalmente caratterizzati dagli stessi modelli di alterazioni dell'emodinamica cerebrale dei neonati sani, ma con velocità lineari del flusso ematico inferiori (in misura maggiore quelle diastoliche). Dal terzo giorno di vita, non sono state osservate differenze affidabili nelle velocità lineari del flusso ematico cerebrale nei neonati sani e nei bambini con ischemia di grado II, il che riflette la reversibilità dei disturbi riscontrati e la loro natura "funzionale".

Emodinamica cerebrale e danno cerebrale perinatale

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