Emofilia: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'emofilia è di solito una malattia congenita causata da carenza di fattori VIII o IX. La gravità della carenza di fattore determina la probabilità di sviluppo e la gravità del sanguinamento. Il sanguinamento nei tessuti molli o nelle articolazioni di solito si sviluppa entro poche ore dal trauma. La diagnosi è sospettata nei pazienti con un aumento del tempo di tromboplastina parziale, del normale tempo di protrombina e del livello piastrinico ed è confermata dalla determinazione del contenuto di singoli fattori. Il trattamento consiste nel sostituire il fattore deficit, se si sospetta, si conferma o si sviluppa un sanguinamento acuto (ad esempio prima dell'intervento chirurgico).

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Le cause gemofïlïï

L'emofilia A (carenza di fattore VIII), che è diagnosticata nell'80% dei pazienti, e l'emofilia B (carenza di fattore IX) hanno manifestazioni cliniche identiche, violazioni dei test di screening e un tipo di eredità legata al cromosoma X. È necessario determinare il contenuto dei singoli fattori di coagulazione per la differenza di queste malattie.

L'emofilia è una malattia congenita, è il risultato di mutazioni, delezioni o inversioni del gene del fattore VIII o IX. Poiché questi geni sono localizzati nel cromosoma X, l'emofilia colpisce principalmente solo gli uomini. Le figlie che soffrono di emofilia degli uomini sono portatori obbligati, ma i figli sono sani. Ciascuno dei figli del portatore del gene dell'emofilia ha il 50% di rischio di ammalarsi di emofilia e ciascuna delle figlie ha il 50% di rischio di diventare portatrice del gene dell'emofilia.

Per assicurare l'emostasi normale, è necessario più del 30% del livello dei fattori VIII e IX. La maggior parte dei pazienti con emofilia ha un livello di questi fattori inferiore al 5%. I vettori di solito hanno un livello di fattore di circa il 50%; Occasionalmente, l'inattivazione casuale di un cromosoma X normale durante il periodo embrionale precoce porta il vettore ad avere un livello di fattore VIII e IX inferiore al 30%.

Un gran numero di pazienti con emofilia che hanno ricevuto un trattamento con plasma concentrato nei primi anni '80 sono stati infettati da HIV a causa della contaminazione virale dei concentrati di fattore. I singoli pazienti sviluppano trombocitopenia immune sullo sfondo dell'infezione da HIV, che può aumentare il sanguinamento.

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Sintomi gemofïlïï

Nei pazienti con emofilia, il sanguinamento si verifica nei tessuti (ad esempio emartro, ematomi muscolari, emorragia retroperitoneale), l'insorgenza di sanguinamento dopo un infortunio può essere ritardata. Il dolore spesso accompagna lo sviluppo di un'emorragia, a volte precede la manifestazione di altri segni di sanguinamento. L'emartro cronico e ricorrente può portare allo sviluppo di sinovite e artropatia. Anche un piccolo colpo alla testa può causare emorragia intracranica. L'emorragia nella radice della lingua può causare una compressione delle vie aeree pericolosa per la vita.

Emofilia grave (a livello di fattore VIII o fattore IX è inferiore all'1% del normale) porta a emorragie gravi per tutta la vita, che sta cominciando a manifestarsi subito dopo la nascita (per esempio, la testa ematomi dopo il parto o gravi emorragie dopo la circoncisione). L'emofilia di moderata gravità (livello dei fattori dall'1 al 5% del normale) si manifesta solitamente con sanguinamento dopo lesioni lievi. Con una leggera emofilia (un livello di fattore compreso tra il 5 e il 25%), può verificarsi un'emorragia intensa dopo l'intervento chirurgico o la rimozione dei denti.

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Diagnostica gemofïlïï

L'emofilia è sospettata nei pazienti con emorragia ricorrente, emartro inspiegabile o TTV ingrandita. Se si sospetta un'emofilia, è necessario determinare il numero di piastrine e i livelli dei fattori VIII e IX. Nei pazienti con emofilia c'è un aumento della TTV, ma il test PI e il conteggio delle piastrine sono normali. La determinazione del livello dei fattori VIII e IX determina il tipo e la gravità dell'emofilia. Dal momento che il livello di fattore VIII può essere ridotto quando la malattia di von Willebrand (MVW), è necessario determinare l'attività del fattore di von Willebrand (vWF), antigene e contenuti multimeri vWF in pazienti con nuova diagnosi di emofilia, in particolare se la malattia è lieve e la storia familiare indica una perdita di entrambi gli uomini e donne. Determinare se la donna vera portatrice di emofilia A o B, a volte è possibile misurando il livello dei fattori VIII e IX. PCR del DNA che contiene il fattore VIII gene disponibili in centri specializzati e può essere utilizzato per la diagnosi di portatori di emofilia A e per la diagnosi prenatale di emofilia A in campioni corionica epitelio dei villi alla 12 ° settimana o l'amniocentesi alla settimana 16. In questa procedura, il rischio di ottenere un risultato errato è compreso tra lo 0,5 e l'1%.

Dopo terapia di sostituzione frequente per il fattore VIII, nel 15-35% dei pazienti con emofilia A vengono rilevati isoanticorpi (alloanticorpi) a fattore VIII che inibiscono l'attività di ulteriori infusioni di fattore VIII. I pazienti devono essere sottoposti a screening per l'izoantitel presenza (per esempio, determinando il grado di abbreviare HTP immediatamente dopo la miscelazione volumi uguali di plasma del paziente e plasma normale e quindi ripetere il test dopo 1 h di miscela di incubazione), specialmente prima della procedura, richiedono una terapia sostitutiva. In presenza di isoantibles, è necessario determinare il loro titolo misurando il grado di inibizione del fattore VIII in una serie di diluizioni del plasma del paziente.

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Trattamento gemofïlïï

Se ci sono sintomi di sanguinamento, il trattamento deve essere iniziato immediatamente, anche prima della fine dei test diagnostici. Ad esempio, il trattamento in presenza di un mal di testa che indica la possibile presenza di emorragia intracranica deve essere iniziato prima che venga eseguita la scansione TC.

La sostituzione del fattore di deficit è la base della terapia. Nell'emofilia A, il livello del fattore VIII deve essere aumentato al 30% per prevenire il sanguinamento durante l'estrazione del dente o interrompere l'insorgenza di emorragia intraarticolare; fino al 50% in presenza di segni di emorragia in una grande emorragia articolare o intramuscolare; fino al 100% prima di un intervento chirurgico di grandi dimensioni o con emorragia intracranica, intracardiaca o potenzialmente letale.

Le trasfusioni ripetute del 50% della dose iniziale devono essere somministrate da 8 a 12 ore per mantenere un livello di fattore superiore al 50% entro 7-10 giorni dopo un intervento chirurgico maggiore o un'emorragia potenzialmente letale. Ogni unità introdotta / kg di fattore VIII aumenta il livello del fattore VIII nel sangue di circa il 2%. Pertanto, per aumentare il livello dallo 0 al 50%, è necessario introdurre circa 25 U / kg di fattore VIII.

Il fattore VIII può essere somministrato come concentrato di fattore VIII purificato, che viene preparato dal sangue di molti donatori. Il farmaco è sottoposto ad inattivazione virale, che, tuttavia, non può eliminare il parvovirus e l'epatite A. Fattore VIII ricombinante è esente da virus, ma ha un prezzo elevato e una maggiore tendenza a causare la formazione di izoantitel. Di solito è preferito fino a quando il paziente diventa sieropositivo per virus dell'HIV o dell'epatite B o C.

Nell'emofilia B, il fattore IX può essere somministrato come prodotto inattivato da virus purificato o ricombinante ogni 24 ore. Il livello iniziale e di supporto richiesto è simile a quello dell'emofilia A; tuttavia, per raggiungere lo stesso livello, la dose di fattore IX dovrebbe essere maggiore rispetto all'emofilia A, poiché il fattore IX è inferiore al fattore VIII e, a differenza del fattore VIII, ha una distribuzione extravascolare pronunciata.

Il plasma appena congelato contiene i fattori VIII e IX. Tuttavia, fino a quando non è necessario lo scambio plasmatico, di solito il plasma intero non è prescritto ai pazienti con emofilia grave per aumentare i livelli dei fattori VIII e IX al fine di controllare il sanguinamento. Il plasma appena congelato deve essere prescritto se è necessaria una terapia sostitutiva immediata in assenza di un fattore concentrato o se la causa della coagulopatia non è stabilita con precisione.

Quando si sviluppa un inibitore del fattore VIII per il trattamento, è preferibile utilizzare il fattore ricombinante di Vila nelle somministrazioni successive (90 μg / kg).

Per il trattamento, possono essere usati farmaci desmopressina o antifibrinolitici. Come descritto per la malattia di von Willebrand, la desmopressina può aumentare temporaneamente il livello del fattore VIII. Per uso terapeutico, la risposta del paziente alla prescrizione di desmopressina deve essere valutata in anticipo. Il farmaco viene utilizzato dopo lievi ferite o alcuni tipi di cure dentistiche, quando la terapia sostitutiva può essere evitata. La desmopressina deve essere utilizzata solo in pazienti con emofilia A (livello basale di fattore VIII> 5%), che hanno una buona risposta alla somministrazione del farmaco.

I farmaci antifibrinolitici (acido e-aminocaproico da 2,5 a 4 grammi per via orale 4 volte al giorno per 1 settimana o acido tranexamico da 1,0 a 1,5 g 3 o 4 volte al giorno per 1 settimana) sono prescritti per la profilassi emorragica dopo l'estrazione del dente o lesioni alla mucosa della zona orofaringea (ad esempio, rottura della lingua).

Prevenzione

I pazienti con emofilia dovrebbero evitare l'uso di aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei che deprimono la funzione piastrinica meno dell'aspirina. I nuovi inibitori della COX-2 hanno una piccola attività antipiastrinica e causano meno erosione gastrointestinale rispetto all'aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei e possono essere usati con cautela nell'emofilia. È necessario un controllo dentale regolare, poiché è auspicabile evitare l'estrazione di denti e altre procedure chirurgiche dentali. I farmaci devono essere somministrati per via orale o per via endovenosa, poiché le iniezioni intramuscolari possono causare ematomi. I pazienti con emofilia devono essere vaccinati contro l'epatite B.

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