Emorroidi di stadio 2: sintomi, diagnosi, trattamento e quando sono necessari interventi.

Le emorroidi non si sviluppano da "vene extra", ma dai normali cuscinetti vascolari e di tessuto connettivo del canale anale, presenti in tutte le persone. Questa condizione diventa patologica quando queste strutture si ingrossano, si spostano verso il basso e iniziano a causare sintomi come sanguinamento, prolasso, irritazione e fastidio. [1] [2]

Una sfumatura molto importante è che la divisione in stadi 1, 2, 3 e 4 si applica principalmente alle emorroidi interne. Lo stadio 2 è caratterizzato dal prolasso delle emorroidi interne durante lo sforzo o la defecazione, con riposizionamento spontaneo senza assistenza manuale. Questo è ciò che distingue lo stadio 2 dallo stadio 3, che richiede il riposizionamento manuale. [3] [4]

Allo stadio 2, la malattia di solito non è più completamente asintomatica. Molti pazienti notano macchie di sangue rosso vivo sulla carta igienica, sulla superficie delle feci o nella tazza del water dopo la defecazione, oltre alla sensazione che qualcosa cada durante la defecazione, per poi riassorbirsi. I linfonodi interni in genere sanguinano più spesso di quanto siano dolorosi. [5] [6]

Tuttavia, lo stadio 2 non indica automaticamente una condizione grave né richiede un intervento chirurgico. Le attuali linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons affermano esplicitamente che la maggior parte dei pazienti sintomatici con emorroidi interne di stadio 1 e 2 inizia con misure non farmacologiche e, se i disturbi persistono, spesso si ricorre a procedure ambulatoriali piuttosto che a interventi chirurgici maggiori. [7] [8]

La malattia è molto comune. Le linee guida cliniche dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons notano che la malattia emorroidaria è tra i problemi proctologici più comuni, rappresentando oltre 2,2 milioni di visite ambulatoriali all'anno solo negli Stati Uniti. Pertanto, le emorroidi di stadio 2 non sono una condizione rara o esotica, ma piuttosto una delle ragioni più tipiche per consultare un proctologo. [9]

Criterio	emorroidi di stadio 1	Emorroidi di stadio 2	Emorroidi di stadio 3	Emorroidi di stadio 4
Prolasso linfonodale	NO	C'è tensione	C'è tensione	Costante
Autoriduzione	Non richiesto	SÌ	NO	NO
È necessaria la riduzione manuale.	NO	NO	SÌ	Di solito non aiuta
Tattiche tipiche	Conservatore	Procedure conservative, poi procedure d'ufficio se i reclami persistono	Spesso si tratta di procedure, a volte di interventi chirurgici.	Più spesso il trattamento chirurgico

Questa tabella si basa sulla classificazione attuale delle emorroidi interne.[10]

Perché si sviluppano le emorroidi di stadio 2?

La moderna comprensione delle emorroidi non si basa su una singola causa, ma piuttosto su una combinazione di due meccanismi: l'aumento della pressione nella zona anorettale e l'indebolimento dei tessuti che mantengono i cuscinetti emorroidari nella loro posizione normale. Quando queste strutture si spostano gradualmente verso il basso, si verificano sanguinamento e prolasso. Per questo motivo, in alcune persone, la malattia inizia con perdite ematiche e poi progredisce fino al prolasso. [11] [12]

Uno dei fattori di rischio documentati in modo più affidabile è la stitichezza e lo sforzo durante la defecazione. Le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons citano una revisione sistematica che mostra come la stitichezza sia significativamente più comune nei pazienti con emorroidi rispetto ai soggetti di controllo. Questo spiega perché la modifica dell'attività intestinale sia considerata una parte fondamentale, piuttosto che aggiuntiva, del trattamento. [13]

Le abitudini igieniche stesse non sono meno importanti. Stare seduti a lungo sul water, sforzarsi costantemente, evacuare frequentemente e in modo irregolare contribuisce al sovraccarico meccanico dei cuscinetti emorroidari. Pertanto, in alcuni pazienti, la condizione persiste non perché il trattamento sia "debole", ma perché le abitudini scatenanti persistono quotidianamente. [14] [15]

Tra i fattori di rischio ben noti figurano anche la diarrea cronica, la scarsa assunzione di fibre alimentari, la gravidanza, il sollevamento frequente di pesi e l'indebolimento legato all'età dei tessuti di supporto del canale anale. Questi fattori non causano la condizione in tutti, ma aumentano significativamente la probabilità che i sintomi si manifestino o ritornino dopo un miglioramento temporaneo. [16] [17]

La conclusione pratica da trarre da questa fisiopatologia è semplice: le emorroidi di stadio 2 raramente si sviluppano dal nulla. Più spesso, sono il risultato di sforzi ripetuti e di un flusso fecale alterato. Ecco perché anche il miglior trattamento produce risultati peggiori se persistono la stitichezza, i periodi prolungati in bagno e gli sforzi costanti. [18] [19]

Fattore	Come funziona?
Stipsi	Aumenta lo sforzo e il trauma ai nodi
Stare seduti sul water per molto tempo	Favorisce la stasi venosa e il prolasso
Diarrea cronica	Irrita il canale anale e peggiora i sintomi
Basso apporto di fibre alimentari	Rende le feci più solide e aumenta lo sforzo durante la defecazione.
Gravidanza	Aumenta la pressione nella pelvi e modifica il deflusso venoso
Indebolimento dei tessuti legato all'età	Compromette il mantenimento dei cuscini emorroidali

La tabella riassume i principali meccanismi che più spesso supportano la progressione della malattia allo stadio 2. [20] [21]

Come si manifestano le emorroidi di stadio 2 e come possono essere mascherate?

Il sintomo più tipico delle emorroidi interne di stadio 2 è il sanguinamento di colore rosso vivo dopo l'evacuazione. Il sangue viene solitamente notato sulla carta, sulla superficie delle feci o nella tazza del water. Per molti pazienti, questo è il primo sintomo che li spinge a consultare un medico. [22] [23]

Il secondo sintomo chiave è il prolasso, ovvero il prolasso dei noduli durante lo sforzo. Allo stadio 2, questo prolasso è già evidente al paziente, ma i noduli tendono a ritrarsi da soli, senza bisogno di assistenza manuale. Per questo motivo i pazienti spesso descrivono la loro condizione come "qualcosa che esce durante la defecazione, ma poi si ritira". [24] [25]

Il dolore non è considerato il sintomo principale delle emorroidi interne di stadio 2 non complicate. Le emorroidi interne spesso causano sanguinamento, fastidio, secrezione mucosa, sensazione di evacuazione incompleta e problemi di igiene perineale. Se il dolore intenso è il sintomo principale, il medico in genere esamina con particolare attenzione una ragade concomitante, una componente esterna trombizzata o altre patologie anorettali. [26] [27]

È qui che si verifica uno dei principali errori diagnostici. Il sanguinamento rettale non dovrebbe essere automaticamente attribuito alle emorroidi, anche se i noduli sono visibili o precedentemente noti. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons avverte esplicitamente che il sanguinamento erroneamente attribuito alle emorroidi rimane una delle più comuni occasioni mancate per la diagnosi tempestiva del cancro del colon-retto e di altre malattie del colon. [28]

Pertanto, non solo il sangue in sé è considerato un segnale di allarme, ma anche la combinazione di sanguinamento con dolore addominale, gonfiore, nuova stitichezza, stitichezza progressiva, sanguinamento persistente dopo un trattamento emorroidario riuscito, o l'insorgenza di un'età e di circostanze in cui è indicato lo screening del colon. In tali casi, l'esame dovrebbe andare oltre una semplice anoscopia. [29] [30]

Sintomo	Quanto è tipica la fase 2?
Sangue rosso vivo dopo l'evacuazione	Molto tipico
Prolasso dei nodi con riduzione indipendente	La caratteristica distintiva
Prurito e irritazione	Possibile
Secrezione mucosa	Possibile
Sensazione di svuotamento incompleto	Forse
Dolore intenso e costante	Nel caso di stadio 2 puro, la situazione è meno tipica e richiede un'attenta valutazione.

La tabella non è necessaria per l'autodiagnosi, ma per capire quali disturbi rientrano realmente nel quadro dello stadio 2 e quali richiedono un approccio più cauto. [31] [32]

Come viene confermata la diagnosi?

La diagnosi moderna inizia con un colloquio e un esame approfonditi, piuttosto che con una colonscopia immediata per tutti. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons raccomanda che il medico valuti la gravità, la durata e la natura dei sintomi, i fattori di rischio, le abitudini intestinali, l'assunzione di fibre alimentari e i trattamenti precedenti. [33]

Un esame fisico per sospette emorroidi dovrebbe includere un esame della zona anale a riposo e durante lo sforzo. Ciò consente la visualizzazione della componente esterna, delle alterazioni cutanee e del prolasso stesso. Viene quindi eseguito un esame rettale digitale per escludere altre patologie anorettali e valutare il tono dello sfintere. [34] [35]

L'anoscopia è particolarmente utile per le emorroidi interne. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons osserva che l'anoscopia aiuta a valutare l'anatomia delle emorroidi ed escludere altre malattie anali. Infatti, è questa tecnica che più spesso consente una conferma certa delle emorroidi interne di stadio 2. [36]

La colonscopia non è necessaria per tutti i pazienti con emorroidi, ma per pazienti selezionati con sanguinamento. Le linee guida raccomandano di eseguire un esame endoscopico completo del colon se la fonte del sanguinamento anorettale non è chiara, se sono presenti sintomi addominali preoccupanti, se il sanguinamento persiste dopo un trattamento efficace delle emorroidi o se il paziente è già idoneo allo screening per il cancro del colon-retto in base all'età e al rischio. [37]

Per il paziente, questo significa una cosa sola: una diagnosi affidabile non può essere fatta sulla base di una fotografia, di un singolo sintomo o di una segnalazione di sangue dopo le feci. Le emorroidi di stadio 2 sono una diagnosi clinica confermata da una combinazione di disturbi, esame, anoscopia e, se indicato, un esame più approfondito del colon. [38] [39]

Fase diagnostica	Perché è necessario?
Questionario su sanguinamento, prolasso e feci	Aiuta a comprendere la tipicità dei sintomi
Esame a riposo e durante lo sforzo	Consente di visualizzare il prolasso e la componente esterna
Esame rettale digitale	Esclude altre patologie anorettali
Anoscopia	Chiarisce l'anatomia dei linfonodi interni
Colonscopia secondo le indicazioni	Esclude cause di sanguinamento più pericolose

La tabella riflette un approccio moderno passo passo per confermare la diagnosi ed escludere cause di sanguinamento più gravi. [40]

Come trattare le emorroidi di stadio 2 senza intervento chirurgico

I cambiamenti dietetici e comportamentali sono considerati la pietra angolare del trattamento. Non si tratta di un consiglio secondario, ma della prima linea di terapia ufficiale. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons lo afferma senza mezzi termini: le modifiche dietetiche e comportamentali sono le misure primarie per i pazienti con malattia emorroidaria sintomatica. [41]

L'intervento più comprovato in questa fase è l'aumento dell'assunzione di fibre alimentari e liquidi. Le linee guida citano una revisione Cochrane di sette studi randomizzati, in cui l'integrazione di fibre alimentari ha ridotto del 53% il rischio di persistenza dei sintomi e ha diminuito il sanguinamento. Ciò è particolarmente importante per la fase 2, in cui la stitichezza e lo sforzo spesso contribuiscono al prolasso. [42] [43]

Altrettanto importante è la modifica delle abitudini igieniche. Ai pazienti viene in genere insegnato ad evitare di sforzarsi, di rimanere seduti a lungo sul water e di non trasformare la defecazione in un lungo rituale che prevede l'uso del telefono e lo sforzo "fino al completo risultato". Le raccomandazioni sottolineano che queste abitudini sono associate a una maggiore incidenza di emorroidi sintomatiche. [44]

In questa fase esiste la terapia farmacologica, ma le sue capacità sono più limitate di quanto molti si aspettino. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons osserva che i farmaci topici sono ampiamente disponibili e possono fornire sollievo sintomatico, ma ci sono dati limitati per scegliere con sicurezza tra di essi, e l'uso a lungo termine di alcuni agenti può causare irritazione, reazioni allergiche e sensibilizzazione. [45]

I flebotomi, compresi i flavonoidi, possono rappresentare un'opzione aggiuntiva per alcuni pazienti. Le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons citano una revisione che mostra miglioramenti nel prurito, nel sanguinamento, nelle secrezioni e nel benessere generale con questi agenti, ma il livello complessivo di evidenza per la terapia farmacologica rimane inferiore rispetto a quello delle fibre alimentari e dei metodi procedurali. Pertanto, i farmaci sono generalmente considerati un coadiuvante piuttosto che una sostituzione completa del trattamento primario. [46] [47]

misura conservativa	Che cosa offre?
Aumentare l'apporto di fibre alimentari	Riduce il sanguinamento e la probabilità di persistenza dei sintomi.
Normalizzazione del bere	Aiuta ad ammorbidire le feci
Evitate di rimanere seduti sul water per lunghi periodi di tempo.	Riduce la congestione venosa e lo sforzo
Evitare sforzi eccessivi	Riduce il prolasso e i traumi ai linfonodi
rimedi locali a breve termine	Possono alleviare i sintomi, ma non modificano la causa alla base della malattia.
farmaci flebotomi	In alcuni pazienti, il prurito e il sanguinamento si riducono.

La tabella mostra perché, allo stadio 2, il trattamento inizia quasi sempre non con la chirurgia, ma con la correzione delle feci e del comportamento. [48] [49]

Quando sono necessari gli interventi e perché la fase 2 viene spesso trattata in questo modo?

Se i sintomi persistono dopo adeguati aggiustamenti delle abitudini intestinali, dell'apporto di fibre alimentari, dell'assunzione di liquidi e delle abitudini, le tattiche moderne in genere si spostano verso procedure in ambulatorio. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons raccomanda specificamente che la maggior parte dei pazienti con emorroidi sintomatiche di stadio 1 e 2, così come alcuni pazienti con stadio 3, possono essere trattati efficacemente con metodi in ambulatorio. [50]

La legatura con elastico è considerata l'opzione procedurale primaria per lo stadio 2. Le linee guida la indicano come il metodo ambulatoriale più efficace. Secondo una revisione pubblicata su JAMA, la legatura elimina i sintomi in circa l'89% dei pazienti, sebbene possano essere necessarie sessioni ripetute in circa il 20% dei casi. Anche le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons citano dati provenienti da un'ampia serie in cui l'86,7% dei pazienti era asintomatico dopo 8 settimane, mentre la recidiva dei sintomi è stata osservata nel 15,5% dopo 2 anni. [51] [52] [53]

Anche la legatura presenta dei limiti. Il dolore è in genere più intenso dopo la legatura rispetto alla scleroterapia o alla coagulazione a infrarossi, sebbene la necessità di ripetere il trattamento sia generalmente inferiore. Tra le complicanze rare ma gravi si annoverano gravi emorragie e sepsi pelvica, pertanto dolore intenso, febbre, difficoltà a urinare e progressivo peggioramento delle condizioni dopo la procedura richiedono una valutazione urgente. [54]

La scleroterapia e la coagulazione a infrarossi sono utilizzate anche per il prolasso di stadio 2, ma sono generalmente considerate alternative piuttosto che lo standard di cura. Le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons affermano che la scleroterapia, in una revisione di studi randomizzati, ha portato alla risoluzione del prolasso di stadio 2 nel 90-100% dei pazienti, sebbene la recidiva rimanga possibile. La coagulazione a infrarossi, in una revisione sistematica, ha risolto il sanguinamento nel prolasso di stadio 2 nel 52% dei pazienti. Quando si sceglie tra i metodi ambulatoriali, la legatura con elastico rimane la più efficace. [55] [56] [57]

La chirurgia maggiore per le emorroidi isolate di stadio 2 non è solitamente la prima scelta. L'American Society of Colon and Rectal Surgeons scrive che l'emorroidectomia classica è generalmente indicata per i pazienti con emorroidi esterne o emorroidi combinate interne ed esterne di stadio 3 e 4. La legatura dell'arteria emorroidaria guidata da Doppler può ridurre il dolore rispetto all'emorroidectomia, ma è associata a un tasso di recidiva più elevato, e l'emorroidopessi con suturatrice meccanica non è raccomandata come opzione chirurgica standard di prima linea a causa della limitata efficacia e di un profilo di rischio significativo. Per la maggior parte dei pazienti con emorroidi pure di stadio 2, questo significa una cosa: prima la gestione intestinale, poi le procedure ambulatoriali e solo dopo discutere soluzioni più invasive. [58] [59] [60]

Metodo	Posizionamento al livello 2	Caratteristiche principali
legatura del lattice	Metodo base per l'ufficio	L'opzione più efficiente per l'ufficio, ma più scomoda rispetto ad alcune alternative.
Scleroterapia	Alternativa	Potrebbe essere utile, anche in singoli pazienti in terapia anticoagulante.
Coagulazione a infrarossi	Alternativa	Dolore meno intenso, ma spesso è necessario ripetere la terapia.
emorroidectomia	Di solito non è la prima riga	È spesso necessario per gli stadi 3 e 4, emorroidi esterne e miste.
legatura arteriosa guidata da Doppler	Non è una scelta primaria per la fase 2 tipica	Meno dolore ma maggiore probabilità di recidiva rispetto all'emorroidectomia.

La tabella aiuta a comprendere la vera logica del trattamento: per lo stadio 2, i metodi ambulatoriali rivestono un ruolo di primo piano, e non la chirurgia maggiore. [61] [62] [63]

Domande frequenti

Le emorroidi di stadio 2 richiedono necessariamente un intervento chirurgico?
No. Per la maggior parte dei pazienti con emorroidi di stadio 2, la gestione moderna inizia con l'aumento delle fibre alimentari, la normalizzazione dell'attività intestinale e il miglioramento delle abitudini igieniche. Se i disturbi persistono, si raccomandano procedure ambulatoriali. La chirurgia maggiore non è solitamente considerata la prima scelta per le emorroidi interne isolate di stadio 2. [64] [65]

Lo stadio 2 può essere risolto senza trattamento?
Sì, alcune pazienti riscontrano un significativo sollievo dai sintomi con l'assunzione di fibre alimentari, liquidi ed evitando sforzi. Tuttavia, se il sanguinamento e il prolasso persistono, la condizione spesso richiede un intervento in ambulatorio, poiché l'unguento da solo in genere non risolve il prolasso. [66] [67]

Quale procedura è più spesso considerata la migliore per lo stadio 2?
La legatura con elastico è la procedura di prima scelta più comune. Le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons la indicano come il metodo ambulatoriale più efficace per i noduli interni sintomatici. [68]

Se la quantità di sangue è minima, si può evitare l'esame?
Non sempre. Il sanguinamento non può essere automaticamente attribuito alle emorroidi. In determinate situazioni, è necessaria una colonscopia, soprattutto se la fonte del sanguinamento non è chiara, se sono presenti sintomi allarmanti o se il sanguinamento persiste dopo il trattamento. [69] [70]

Perché unguenti e supposte spesso non sono efficaci quanto pubblicizzato?
Perché i dati sui trattamenti topici sono limitati e lo stadio 2 stesso è associato non solo all'infiammazione ma anche al prolasso meccanico. I farmaci topici possono ridurre i sintomi, ma di solito non affrontano il problema anatomico sottostante. [71] [72]

Quali sono i pericoli di ritardare a lungo il trattamento?
In alcuni pazienti, i sintomi diventano più persistenti, gli episodi di sanguinamento si ripresentano più frequentemente e il prolasso può progredire. Inoltre, l'abitudine di attribuire il sanguinamento alle emorroidi per anni è pericolosa perché può portare a non diagnosticare un'altra malattia del colon. [73]

È possibile autodiagnosticarsi basandosi su una foto o sulla sensazione di prolasso?
No, questo non è sufficiente. La conferma dello stadio 2 di solito richiede un esame, un esame digitale e un'anoscopia, e talvolta un esame più approfondito. L'autodiagnosi è particolarmente pericolosa in caso di sanguinamento. [74] [75]

Punti chiave secondo gli esperti

Ian Puckett, MD, professore di chirurgia clinica e capo della divisione di chirurgia colorettale presso l'Università di Cincinnati College of Medicine, ha affermato: "Questa scuola di pensiero si allinea bene con le raccomandazioni attuali: per le emorroidi di stadio 2, si dovrebbero iniziare prima le modifiche intestinali e comportamentali, seguite da procedure ambulatoriali se i sintomi persistono, dove la legatura con elastico offre il miglior equilibrio tra efficacia e invasività." [76] [77]

Jean Hurst Ashburn, MD, professoressa assistente di chirurgia colorettale presso la Wake Forest School of Medicine, è l'autrice di una recente revisione del JAMA sulla malattia emorroidaria. La sua enfasi pratica è particolarmente utile per i pazienti con emorroidi di stadio 2: il sanguinamento e il prolasso non dovrebbero automaticamente portare all'intervento chirurgico, perché la maggior parte dei pazienti inizialmente risponde bene a un approccio graduale che va dalle fibre alimentari e dall'evitare sforzi alla legatura con elastico e ad altre tecniche ambulatoriali. [78] [79]

Angus Watson, professore di chirurgia all'Università di Aberdeen e consulente onorario in chirurgia generale e colorettale presso l'NHS Highland, è coautore del lavoro europeo sulla malattia emorroidaria. Il suo parere di esperto sottolinea che il trattamento delle emorroidi dovrebbe essere adattato alle esigenze e alle aspettative del paziente e che nelle fasi iniziali, le misure di base e le procedure minimamente invasive sono fondamentali, piuttosto che un intervento chirurgico affrettato. [80] [81]