Emorroidi di stadio 3: sintomi, trattamento, intervento chirurgico e prognosi

Le emorroidi non sono "vene extra" che compaiono dal nulla, ma piuttosto un'alterazione dei normali cuscinetti vascolari e di tessuto connettivo del canale anale. Le linee guida cliniche dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons sottolineano che le emorroidi sono anatomicamente presenti in tutti e che la malattia inizia quando si ingrossano, migrano verso il basso e iniziano a causare sanguinamento, prolasso, prurito, contaminazione cutanea e altri sintomi. La malattia emorroidaria rimane una delle cause più comuni di consultazione con un proctologo; negli Stati Uniti, provoca oltre 2,2 milioni di consultazioni ambulatoriali all'anno e, secondo il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, le emorroidi colpiscono circa 1 americano su 20, con circa la metà degli adulti che ne soffre dopo i 50 anni. [1]

Clinicamente, lo stadio 3 si riferisce quasi sempre alle emorroidi interne con prolasso. Una recente revisione pubblicata sul Journal of the American Medical Association e sul German Institute for Quality and Efficiency in Healthcare definisce lo stadio 3 come segue: le emorroidi interne prolasano dal canale anale durante la defecazione o altri sforzi e non ritornano più spontaneamente, ma possono ancora essere riposizionate manualmente. Questa è una differenza fondamentale rispetto allo stadio 2, in cui si verifica il prolasso ma le emorroidi si riposizionano spontaneamente, e rispetto allo stadio 4, in cui le emorroidi rimangono esterne e non possono essere riposizionate. [2]

In pratica, lo stadio 3 raramente si limita a un semplice "nodulo che deve essere spinto indietro". È caratterizzato da prolasso tissutale ricorrente, sensazione di corpo estraneo, fastidio dopo la defecazione, muco, biancheria intima sporca e problemi di igiene. Le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons specificano che il prolasso e la scarsa igiene perianale influenzano la pelle intorno all'ano e i disturbi stessi spesso diventano molto più persistenti del semplice sanguinamento occasionale. [3]

È inoltre importante notare che lo stadio 3 non significa sempre un processo "puramente interno". In molti pazienti, coesistono emorroidi interne ed esterne, con conseguente quadro clinico misto: emorroidi interne prolassate e una componente esterna che interferisce con la pulizia, è soggetta a lesioni, può essere dolorosa o può trombizzare. Per questo motivo le linee guida del 2024 indicano esplicitamente l'escissione delle emorroidi come opzione di trattamento tipica per i pazienti con emorroidi interne ed esterne sintomatiche combinate negli stadi 3-4. [4]

Un altro punto importante: il sanguinamento rettale non può essere automaticamente liquidato come "emorroidi comuni". L'American Society of Colon and Rectal Surgeons avverte esplicitamente che attribuire il sanguinamento rettale alle emorroidi rimane una delle più comuni occasioni mancate per la diagnosi precoce del cancro del colon-retto e di altre malattie del colon. Pertanto, anche nello stadio tipico 3, è importante che il medico confermi che i sintomi siano effettivamente dovuti alle emorroidi e non ad un'altra patologia. [5]

Tabella 1. Come distinguere gli stadi 1, 2, 3 e 4 delle emorroidi interne

Palcoscenico	Cosa sta succedendo?
Fase 1	I nodi non si sciolgono
Fase 2	I nodi si staccano quando vengono sollecitati, ma si raddrizzano da soli.
Fase 3	I nodi si staccano e richiedono una riduzione manuale.
Fase 4	I nodi sono costantemente all'esterno e non possono essere regolati.

Fonte: classificazioni moderne delle emorroidi prolassate interne. [6]

Tabella 2. Quali sono le caratteristiche principali della fase 3?

Cartello	Tipico per la fase 3
Prolasso durante la defecazione	Molto tipico
Autoriduzione	scomparso
Riduzione manuale	Di solito possibile
Componente mista interna ed esterna	Si incontra spesso
Reclami espressi in materia di igiene	Spesso c'è

Fonte: Descrizioni cliniche delle emorroidi prolassate e raccomandazioni terapeutiche. [7]

Tabella 3. In che modo la fase 3 spesso differisce dalla fase 2

Domanda	Fase 2	Fase 3
I nodi escono	SÌ	SÌ
Tornano da soli	SÌ	NO
Deve essere regolato manualmente	NO	SÌ
Rischio legato alla discussione sull'intervento chirurgico	Sotto	Più alto

Fonte: Classificazione clinica del prolasso interno. [8]

Tabella 4. In che modo la fase 3 spesso differisce dalla fase 4

Domanda	Fase 3	Fase 4
È possibile la riduzione manuale	SÌ	Di solito no
Prolasso permanente	Non sempre	SÌ
Rischio di strangolamento e gravi complicazioni	Sopra la media	Il più alto
Probabilità di intervento chirurgico	Spesso discusso	È un argomento molto spesso discusso

Fonte: classificazioni moderne delle emorroidi prolassate. [9]

Tabella 5. Cosa non significa automaticamente la fase 3

Un equivoco comune	Quale delle due è più corretta?
"Se si tratta del terzo stadio, tutti, senza eccezioni, necessitano di un intervento chirurgico."	No, alcuni pazienti possono ancora essere trattati con procedure minimamente invasive.
"Se sanguina, allora si tratta sicuramente di emorroidi."	No, sono necessari un esame e talvolta un'endoscopia.
“Se i noduli si riducono, non è più grave.”	No, si tratta già di un prolasso pronunciato.
"Si tratta sempre e solo di emorroidi interne."	No, spesso si tratta di una combinazione di componenti interne ed esterne.

Fonte: raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della malattia emorroidaria. [10]

Perché si sviluppano le emorroidi di stadio 3?

Il pensiero attuale si concentra su due meccanismi principali: l'aumento della pressione nel retto distale e nel canale anale e l'indebolimento dei tessuti di supporto che mantengono in posizione i cuscinetti emorroidari. Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, il National Health Service in Scotland e il German Institute for Quality and Efficiency in Healthcare concordano sul fatto che lo sforzo cronico, la stitichezza, la diarrea, la scarsa assunzione di fibre alimentari e l'indebolimento delle strutture di supporto legato all'età creano le condizioni in cui i cuscinetti vascolari si ingrandiscono e iniziano a spostarsi verso il basso. [11]

Per lo stadio 3, la componente meccanica a lungo termine è particolarmente importante. Non si tratta più di un episodio di irritazione di breve durata dopo alcuni giorni di stitichezza, ma di un processo in cui il supporto tissutale del canale anale si indebolisce a tal punto che i noduli iniziano a protrudere regolarmente e non riescono più a riposizionarsi da soli. Una revisione pubblicata sul Journal of the American Medical Association sottolinea che il prolasso diventa un marker clinico di malattia più avanzata e il primo passo nel trattamento rimane lo stesso per tutti gli stadi: aumentare l'assunzione di fibre alimentari e acqua e ridurre lo sforzo durante l'evacuazione. [12]

I principali fattori di rischio includono la stitichezza, la permanenza prolungata seduti sul water, la diarrea cronica, la gravidanza, l'obesità, l'età superiore ai 50 anni e il sollevamento regolare di carichi pesanti. Il NIDDK e l'NHS Inform elencano questi fattori in modo quasi identico, e l'ASCRS sottolinea ulteriormente l'associazione tra la malattia emorroidaria e le abitudini intestinali anomale, tra cui la permanenza prolungata seduti e lo sforzo persistente durante la defecazione. Secondo una revisione sistematica citata dall'ASCRS, la stitichezza è statisticamente significativamente più comune nelle persone con emorroidi rispetto agli individui del gruppo di controllo. [13]

Non tutti i pazienti possono essere diagnosticati con una singola causa sottostante. Una revisione di InformedHealth afferma esplicitamente che gli studi non hanno fornito una risposta definitiva sul perché la malattia emorroidaria progredisca più rapidamente in alcune persone rispetto ad altre; è probabile che si tratti di una combinazione di predisposizione ereditaria, caratteristiche del tessuto connettivo ed esposizione a lungo termine a fattori meccanici. Per la pratica clinica, ciò significa che anche con un trattamento ideale, le recidive sono possibili se i fattori scatenanti sottostanti la pressione e lo sforzo rimangono non corretti. [14]

La gravidanza merita una menzione speciale. Sebbene questo articolo si concentri in generale sullo stadio 3, la gravidanza è uno dei periodi classici di scompenso per le emorroidi preesistenti. L'aumento della pressione pelvica, la stitichezza e i cambiamenti ormonali possono esacerbare il prolasso e il sanguinamento. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la gravidanza di per sé non determina una gestione a vita: dopo il parto, alcuni sintomi si attenuano e la decisione finale sui trattamenti minimamente invasivi o chirurgici viene presa dopo il periodo ostetrico acuto. [15]

Tabella 6. Principali meccanismi di transizione alla fase 3

Meccanismo	Cosa sta succedendo?
Aumento della pressione	I linfonodi si traumatizzano ulteriormente e si gonfiano.
Indebolimento dell'apparato legamentoso	I cuscinetti si muovono verso il basso
sforzo cronico	Aumenta il prolasso
Stare seduti sul water per molto tempo	Favorisce la stagnazione e le lesioni
cambiamenti tissutali legati all'età	Ridurre il supporto naturale

Fonte: Fisiopatologia e fattori di rischio della malattia emorroidaria. [16]

Tabella 7. Fattori di rischio modificabili e non modificabili

Modificabile	Non modificabile
Basso apporto di fibre alimentari	Età
Sforzo	predisposizione ereditaria
Stare seduti sul water per molto tempo	Caratteristiche dei tessuti di supporto
Sollevamento pesi
Obesità
Diarrea o stitichezza cronica

Fonte: NIDDK, NHS Inform, InformedHealth. [17]

Tabella 8. Quali abitudini peggiorano più spesso il decorso della malattia?

Abitudine	Perché è dannoso?
Spingi forte	Aumenta la pressione nei nodi
Stare seduti sul water per molto tempo	Mantiene la congestione venosa
Ignorare lo stimolo a defecare	Rende le feci più solide
C'è poca fibra	Aumenta la stitichezza
Bevi poco	Diminuisce la morbidezza delle feci

Fonte: raccomandazioni per la prima fase del trattamento della malattia emorroidaria. [18]

Tabella 9. Le cause più frequenti del prolasso

Fattore	Associazione con il prolasso
Stitichezza cronica	Forte
sforzo regolare	Forte
Indebolimento dei tessuti con l'età	Forte
Gravidanza	Moderato o elevato
sforzo fisico intenso	Moderare

Fonte: revisioni moderne e linee guida cliniche. [19]

Tabella 10. Quali misure mirano alle cause, non solo ai sintomi

Misura	Quale meccanismo influenza?
Fibra alimentare	Riduce la stitichezza e i traumi intestinali
Acqua e altri liquidi analcolici	Aiuta ad ammorbidire le feci
Ridurre il tempo trascorso in bagno	Riduce la congestione e la pressione
Riduzione dello sforzo	Riduce il prolasso e il sanguinamento
Controllo del peso corporeo e del carico	Riduce la pressione cronica sul pavimento pelvico

Fonte: NIDDK e ASCRS. [20]

Come si manifestano le emorroidi di stadio 3 e perché sono pericolose?

Il sintomo principale dello stadio 3 è il prolasso delle emorroidi interne, che richiede la riduzione manuale. Tuttavia, clinicamente, i pazienti raramente si presentano con questo unico disturbo. I disturbi tipici includono: "un nodulo esce dopo l'evacuazione", "devono essere spinte indietro", "la biancheria intima si bagna", "è difficile lavarle correttamente", "c'è sangue sulla carta". Una revisione del JAMA e articoli della Cleveland Clinic descrivono la combinazione di prolasso, sanguinamento, dolore, muco e irritazione come il profilo tipico della malattia emorroidaria più grave. [21]

Il sanguinamento è spesso di colore rosso vivo e appare sulla carta igienica, sulla superficie delle feci o nella tazza del water dopo l'evacuazione. Il NIDDK, InformedHealth e NHS Inform concordano su questa descrizione. È importante ricordare che le emorroidi interne sono spesso indolori e un dolore intenso suggerisce prolasso, emorroidi esterne, trombosi, ragadi o altre patologie anorettali. Ecco perché la combinazione di "sanguinamento e quasi nessun dolore" e "dolore molto intenso" ha significati diagnostici diversi per un medico. [22]

Lo stadio 3 è caratterizzato in particolare da umidità, secrezione mucosa, prurito e difficoltà nell'igiene. Il tessuto prolassato e la fuoriuscita di muco irritano la cute perianale, causando bruciore, essudazione ed eczema secondario. L'ASCRS identifica specificamente i problemi di igiene perianale come parte importante del quadro clinico e InformedHealth descrive la fuoriuscita di muco e la sensazione di evacuazione incompleta come disturbi tipici. [23]

Sebbene le complicazioni non si verifichino in tutti, non dovrebbero essere ignorate. Il NIDDK e la Cleveland Clinic indicano che le emorroidi prolassate possono essere complicate da trombosi, strangolamento con conseguente compromissione dell'afflusso di sangue, sanguinamento con sviluppo di anemia e difficoltà di defecazione. Nella pratica clinica, è allo stadio 3 che i pazienti iniziano a manifestare episodi più frequenti, quando la riduzione diventa sempre più difficile e la qualità della vita diminuisce significativamente. [24]

È necessario consultare immediatamente un medico in caso di aumento del dolore, comparsa improvvisa di un nodulo duro e molto doloroso, sanguinamento abbondante, segni di anemia, febbre, grave debolezza, incapacità di spingere indietro il tessuto prolassato o sintomi non tipici delle emorroidi. Inoltre, non bisogna rimandare una visita medica se la presenza di sangue nelle feci è accompagnata da perdita di peso, cambiamenti nelle feci, dolore addominale o anamnesi familiare di cancro del colon-retto. L'ASCRS e il NIDDK sottolineano che tali sintomi richiedono un'indagine più approfondita sulla causa, piuttosto che l'automedicazione con la scusa di una "riacutizzazione delle emorroidi". [25]

Tabella 11. I sintomi più tipici dello stadio 3

Sintomo	Quanto è diffuso?
Prolasso linfonodale	Molto tipico
Riduzione manuale	Caratteristica principale
Sanguinamento rosso vivo	Spesso
Prurito e muco	Spesso
Sensazione di svuotamento incompleto	Spesso

Fonte: descrizioni cliniche delle emorroidi prolassate. [26]

Tabella 12. Quando il dolore causato dalle emorroidi dovrebbe destare particolare preoccupazione.

Scenario	Cosa potrebbe significare?
Dolore intenso e costante	Trombosi, strangolamento o altre patologie anorettali
Dolore solo dopo l'evacuazione e in caso di prolasso	Emorroidi frequentemente prolassate
Dolore con un nodulo denso e bluastro	Componente esterna trombizzata
Dolore con febbre	È necessario escludere infezioni e altre malattie acute.

Fonte: NIDDK, Cleveland Clinic, InformedHealth. [27]

Tabella 13. Principali complicazioni

Complicazione	Cosa sta succedendo?
Trombosi	Nel linfonodo si forma un coagulo di sangue.
Violazione	L'afflusso di sangue al nodo prolassato viene interrotto
Anemia	Il sanguinamento cronico porta a carenza di ferro e diminuzione dell'emoglobina
irritazione cutanea	A causa del muco, dell'umidità e della scarsa igiene
Difficoltà a defecare	A causa del dolore, del prolasso e della paura di sforzarsi

Fonte: NIDDK e Cleveland Clinic. [28]

Tabella 14. Quali reclami depongono a favore di una componente mista interna ed esterna?

Rimostranza	Perché è importante?
Prolasso e necessità di riduzione	Indica un prolasso interno
Dolore quando si è seduti	Spesso suggerisce una componente esterna o una trombosi
Difficoltà nella pulizia della pelle	Spesso si presenta in concomitanza con una malattia
Pieghe e nodi esterni visibili	Sostiene la forma mista
Pelle trasudante e irritata	Spesso associato a prolasso e componente esterna

Fonte: ASCRS e Cleveland Clinic. [29]

Tabella 15. Quando è necessaria una visita rapida, anziché programmata.

Sintomo	Perché non puoi aspettare a lungo
Emorragia abbondante	Esiste il rischio di anemia e di autodiagnosi errata.
Prolasso irriducibile	Rischio di violazione
Dolore acuto e un nodo duro	È probabile la trombosi
Debolezza, vertigini, pallore	È possibile una significativa perdita di sangue.
Dolore addominale, perdita di peso, cambiamenti nelle feci	È necessario escludere altre patologie.

Fonte: ASCRS, NIDDK, Cleveland Clinic. [30]

Come viene confermata la diagnosi e con cosa viene più spesso confusa l'emorroide di stadio 3?

La diagnosi di emorroidi viene solitamente effettuata clinicamente, sulla base dei sintomi e dell'esame obiettivo. Il NIDDK e l'ASCRS sottolineano che il medico necessita di un'anamnesi dettagliata di sanguinamento, prolasso, dolore, abitudini intestinali, stitichezza, diarrea e tempo che il paziente trascorre in bagno. Per lo stadio 3, è particolarmente importante determinare se le emorroidi richiedono una riduzione manuale e se vi sono problemi con la pulizia perianale. [31]

L'esame comprende una valutazione visiva dell'area anale a riposo e durante lo sforzo, un esame rettale digitale e, se necessario, un'anoscopia. L'ASCRS raccomanda specificamente un esame digitale per escludere altre patologie anorettali e valutare il tono dello sfintere, mentre l'anoscopia è raccomandata per chiarire l'anatomia dei noduli interni e individuare altre patologie del canale anale. L'anoscopia aiuta a visualizzare la base dei noduli interni, il grado di prolasso e le potenziali opzioni di trattamento, come la legatura. [32]

La colonscopia endoscopica non è necessaria per tutti i pazienti, ma solo per pazienti selezionati. L'ASCRS sottolinea che il sanguinamento rettale non deve essere automaticamente attribuito alle emorroidi. La colonscopia è particolarmente indicata se non vi è una fonte anorettale evidente alla valutazione iniziale, se vi è dolore addominale, gonfiore, stitichezza nuova o in peggioramento, anamnesi familiare di malattie intestinali significative o se il sanguinamento continua anche dopo un trattamento efficace per le emorroidi. [33]

Le emorroidi di stadio 3 vengono spesso confuse con ragadi anali, emorroidi esterne trombizzate, fibromi penduli, ascessi perianali, prolasso della mucosa o del retto, malattie infiammatorie intestinali e tumori del canale anale o del retto. Una revisione clinica della Cleveland Clinic e dell'ASCRS sottolinea che: dolore intenso, sanguinamento insolito, perdita di peso, cambiamenti nelle abitudini intestinali o un esame atipico dovrebbero immediatamente ampliare la ricerca diagnostica. [34]

Ecco perché l'autodiagnosi basata su foto e sintomi online è particolarmente inaffidabile allo stadio 3. Quando i noduli sono già prolassati e richiedono una riduzione manuale, è necessario non solo confermare lo stadio, ma anche determinare se vi è una componente esterna, trombosi, ragade anale, infiammazione concomitante o un'altra fonte di sanguinamento. Questa valutazione influenza direttamente la scelta tra una procedura ambulatoriale e un intervento chirurgico. [35]

Tabella 16. Cosa è generalmente incluso nella diagnosi primaria

Palcoscenico	Perché è necessario?
Indagine dettagliata	Specifica lo stadio, il sanguinamento, il dolore e i fattori scatenanti
Esame a riposo	Aiuta a vedere il componente esterno
Esame durante lo sforzo	Consente di valutare il prolasso
esame digitale	Esclude altre cause anorettali
Anoscopia	Specifica i noduli interni e il grado della loro patologia

Fonte: ASCRS e NIDDK. [36]

Tabella 17. Quando si discute di colonscopia in modo particolarmente attivo

Situazione	Perché è importante?
Sanguinamento senza una fonte anale evidente	È necessario escludere altre patologie del colon
Dolore o gonfiore addominale	Le emorroidi non spiegano completamente questi sintomi.
Stitichezza di nuova insorgenza o peggioramento della precedente	Richiede una ricerca più ampia
Persistenza del sanguinamento dopo il trattamento delle emorroidi	È necessaria una nuova ricerca diagnostica.
Anamnesi familiare di cancro del colon-retto	Aumenta la prontezza clinica

Fonte: linee guida ASCRS per la selezione dei pazienti per l'endoscopia.[37]

Tabella 18. Con cosa viene più spesso confusa la fase 3?

Malattia	Cosa può essere fonte di confusione?
ragade anale	Sangue e dolore dopo l'evacuazione
Nodo esterno trombizzato	Nodulo visibile e doloroso
Ascesso perianale	Dolore, gonfiore, infiammazione
Prolasso rettale	Perdita di tessuto visibile
Tumore del canale anale o del retto	Sanguinamento e sensazione di corpo estraneo

Fonte: ASCRS, NIDDK, Cleveland Clinic. [38]

Tabella 19. Quali sono i segnali che rendono l'autodiagnosi particolarmente pericolosa?

Cartello	Perché è pericoloso?
Sanguinamento insolito o scuro	Potrebbe non indicare la presenza di emorroidi
perdita di peso	Bisogna individuare un'altra causa.
Cambiamenti nel ritmo e nella forma delle feci	Richiede l'esclusione di patologie del colon
Dolore intenso e persistente	Spesso non spiegabile con le sole emorroidi interne
Febbre	Non è tipico delle emorroidi

Fonte: ASCRS e NIDDK. [39]

Tabella 20. Cosa è particolarmente importante nella diagnostica per lo stadio 3

Domanda del dottore	Perché è necessario?
I nodi si staccano?	Aiuta a distinguere tra le fasi 2 e 3
Si raddrizzano da soli?	Specifica il grado di prolasso
Devo regolarlo manualmente?	Conferma la fase 3
Sono presenti noduli esterni dolorosi?	Mostra una malattia mista
Il sangue persiste dopo il trattamento?	Decide in merito alla questione dell'esame aggiuntivo

Fonte: Criteri di stadiazione attuali e raccomandazioni per l'esame. [40]

Come trattare le emorroidi di stadio 3: dalle fibre alimentari all'intervento chirurgico.

Il primo passo nel trattamento rimane lo stesso per quasi tutti i pazienti: fibre alimentari, adeguato apporto di liquidi e modifica delle abitudini intestinali. L'ASCRS elenca le misure dietetiche e comportamentali come fondamento della terapia di prima linea e una revisione sistematica citata nelle linee guida ha rilevato che l'integrazione di fibre ha ridotto il rischio di persistenza dei sintomi di circa il 53% e il sanguinamento è stato significativamente ridotto. Anche la JAMA Review 2025 e il NIDDK includono un aumento delle fibre alimentari, un maggiore apporto di acqua e l'evitare lo sforzo durante l'evacuazione come terapia di base per tutte le forme di malattia emorroidaria. [41]

I farmaci svolgono un ruolo di supporto, non risolutivo. L'ASCRS osserva che i farmaci topici, nonostante i danni minimi e il possibile sollievo sintomatico, hanno una base di prove limitata e l'uso a lungo termine di alcuni unguenti può causare irritazione e sensibilizzazione cutanea. Ciò significa che supposte e creme possono ridurre prurito, bruciore e fastidio, ma non risolvono il prolasso di stadio 3. [42]

Per alcuni pazienti con emorroidi di stadio 3, sono appropriate procedure ambulatoriali minimamente invasive. Le linee guida ASCRS affermano esplicitamente che la maggior parte dei pazienti con emorroidi sintomatiche di stadio 1 o 2 e alcuni pazienti con stadio 3 che non hanno risposto al trattamento conservativo possono essere trattati efficacemente con metodi ambulatoriali. Tra questi, la legatura con elastico è considerata la procedura ambulatoriale più efficace. Una revisione del JAMA 2025 ha rilevato che la legatura con elastico risolve i sintomi in circa l'89% dei pazienti, sebbene siano necessarie procedure ripetute fino al 20% dei casi. [43]

Se il prolasso è grave, è presente una componente esterna, problemi di igiene persistenti, recidiva dopo procedure ambulatoriali o malattia mista, l'intervento chirurgico diventa la prima scelta. L'ASCRS raccomanda l'escissione delle emorroidi per i pazienti con emorroidi interne ed esterne sintomatiche di stadio 3-4. L'escissione chirurgica rimane un metodo altamente efficace, sebbene sia associata a un recupero più doloroso rispetto alla legatura elastica. Secondo una revisione del JAMA, il tasso di recidiva dopo emorroidectomia è di circa il 2%-10% e il recupero richiede in genere circa 9-14 giorni. [44]

Esistono anche altre opzioni chirurgiche, ma devono essere scelte con attenzione. La legatura dell'arteria emorroidaria guidata da Doppler può ridurre il dolore postoperatorio, ma è associata a tassi di recidiva più elevati rispetto all'escissione classica. L'emorroidopessi con suturatrice meccanica non è raccomandata come prima opzione chirurgica di routine per le emorroidi interne nelle linee guida del 2024 a causa della sua minore efficacia e del significativo profilo di complicanze e recidive. Ciò è particolarmente importante per lo stadio 3, dove la tentazione di scegliere un'opzione "meno dolorosa" non dovrebbe oscurare il risultato a lungo termine. [45]

Dopo l'intervento chirurgico, è importante essere consapevoli dei rischi. L'ASCRS osserva che le complicanze gravi dopo l'emorroidectomia sono rare, ma sono possibili sanguinamento, ritenzione urinaria e, a lungo termine, stenosi anale e incontinenza. Confrontando l'escissione aperta e quella chiusa, l'opzione chiusa è risultata associata a meno dolore, guarigione più rapida e un minor rischio di sanguinamento postoperatorio. Questi dettagli sono importanti da discutere con il chirurgo, ma non cambiano il principio di base: nello stadio 3, la scelta del metodo dovrebbe essere determinata non solo dalla paura del dolore, ma dall'equilibrio tra prolasso, recidiva e anatomia della malattia. [46]

Tabella 21. Trattamento dello stadio 3 in base al grado crescente di invasività.

Approccio	Perché è necessario?
Fibre alimentari e acqua	Ammorbidisce le feci e riduce lo sforzo
Correzione comportamentale	Ridurre la pressione nel canale anale
Rimedi locali	Allevia temporaneamente prurito e fastidio
Legatura con anelli in lattice	Trattare il prolasso e il sanguinamento in alcuni pazienti
Operazione	Eliminare il prolasso grave e la patologia mista

Fonte: ASCRS, NIDDK, JAMA Review 2025. [47]

Tabella 22. Quando una procedura ambulatoriale può ancora essere ragionevole

Situazione	La legatura è spesso la soluzione più indicata?
Fase 3 senza una componente esterna importante	A volte sì
Sanguinamento ricorrente e prolasso moderato	Spesso si può vedere
Il paziente desidera evitare l'intervento chirurgico ed è consapevole del rischio di recidiva.	A volte sì
Gravi emorroidi miste interne ed esterne	Nella maggior parte dei casi no
Gravi problemi di igiene e prolasso esteso	Nella maggior parte dei casi no

Fonte: ASCRS 2024. [48]

Tabella 23. Perché si discute così spesso dell'intervento chirurgico allo stadio 3.

Causa	Cosa significa questo?
I nodi non si raddrizzano più da soli	La malattia si esprime meccanicamente
Spesso è presente una componente esterna	I metodi ambulatoriali risolvono il problema in modo peggiore
Ricaduta dopo trattamento minimamente invasivo	È necessario un risultato più sostenibile
L'igiene e la qualità della vita sono compromesse	È necessario un controllo più radicale del prolasso.
Prolasso di grandi dimensioni	Maggiore probabilità di optare per l'emorroidectomia

Fonte: ASCRS e JAMA Review 2025. [49]

Tabella 24. Confronto delle principali procedure della fase 3

Metodo	Il vantaggio principale	La limitazione principale
Legatura con anelli in lattice	Minimamente invasivo	Sono possibili procedure ripetute e recidive.
dearterizzazione guidata da Doppler	Di solito meno dolore	Recidiva più frequente rispetto a quella osservata dopo l'escissione.
emorroidopessi con suturatrice meccanica	Guarigione rapida in alcuni pazienti	Non raccomandato come prima opzione chirurgica di routine.
emorroidectomia	Il risultato più stabile nelle malattie gravi	Una convalescenza più dolorosa

Fonte: ASCRS 2024 e JAMA Review 2025. [50]

Tabella 25. Cosa aiuta a ridurre il rischio di recidiva dopo il trattamento

Misura	Perché è importante?
Fibra alimentare regolare	Riduce il trauma ai linfonodi causato dalle feci
Normalizzazione delle feci	Riduce il prolasso e il sanguinamento
Meno tempo passato in bagno	Riduce la congestione e la pressione
Monitoraggio del peso corporeo e dell'esercizio fisico	Riduce la pressione cronica sul pavimento pelvico
Controllo delle recidive di stitichezza e diarrea	Elimina il fattore provocatorio costante

Fonte: ASCRS, NIDDK, NHS Inform. [51]

Prognosi e prevenzione

Le emorroidi di stadio 3 raramente "scompaiono da sole per sempre", soprattutto se è già presente un prolasso persistente. InformedHealth sottolinea che le emorroidi ingrossate di solito non si riducono spontaneamente alle dimensioni originali, sebbene la gravità dei sintomi possa fluttuare. Ciò significa che sono possibili periodi di relativo benessere, ma senza modificare le abitudini intestinali e la motilità intestinale, la condizione spesso si ripresenta. [52]

La prognosi dipende in gran parte dall'anatomia della malattia e dal metodo di trattamento scelto. I sintomi possono attenuarsi dopo misure conservative, ma un prolasso di grandi dimensioni spesso persiste. Dopo la legatura e altre procedure ambulatoriali, sono possibili sedute ripetute o la ricomparsa dei sintomi mesi o anni dopo. L'emorroidectomia offre una maggiore probabilità di controllo duraturo, ma comporta un dolore postoperatorio più intenso e un periodo di recupero più lungo. [53]

La prevenzione delle ricadute si concentra principalmente su movimenti intestinali morbidi e regolari ed evitare di sforzarsi. Il NIDDK raccomanda di mangiare più cibi ricchi di fibre, di usare integratori di fibre quando necessario, di bere molti liquidi non alcolici ed evitare di sforzarsi e di rimanere seduti sul water per lunghi periodi. Queste raccomandazioni sembrano semplici, ma sono le più ampiamente supportate come strategia di base per il controllo a lungo termine. [54]

La prevenzione richiede particolare attenzione nelle persone con recidive e fattori di rischio associati. In questi pazienti, è importante trattare non solo le emorroidi stesse, ma anche la stitichezza cronica, la diarrea, l'obesità e l'abitudine di leggere o usare il telefono in bagno. Inoltre, è fondamentale discutere di sollevamento pesi e modifiche dello stile di vita. Senza questo, anche una procedura tecnicamente riuscita potrebbe non produrre risultati duraturi. [55]

La principale conclusione pratica per la prognosi dello stadio 3 è questa: è già avanzato, ma ancora facilmente curabile. Non è catastrofico e non richiede un intervento chirurgico nel 100% dei pazienti, ma non è nemmeno il tipo di malattia che può essere trattata per anni solo con unguenti. Quanto più accuratamente vengono valutati il tipo di linfonodo, il grado di prolasso, la componente esterna, il sanguinamento e le abitudini intestinali, tanto maggiore è la possibilità di scegliere un trattamento che migliori realmente la qualità della vita a lungo termine. [56]

Tabella 26. Da cosa dipende maggiormente la previsione

Fattore	Impatto sul risultato
Gravità del prolasso	Più grande è il prolasso, maggiore è la probabilità di dover ricorrere a un intervento chirurgico.
Presenza di un componente esterno	Complica la scelta del trattamento minimamente invasivo
Stitichezza ricorrente	Aumenta il rischio di ricaduta
Rispetto delle raccomandazioni relative alle feci	Migliora il controllo a lungo termine
Il metodo di trattamento scelto	Influisce sull'equilibrio tra dolore e ricaduta

Fonte: ASCRS, NIDDK, InformedHealth. [57]

Tabella 27. Cosa si intende realmente per prevenzione

Misura	Significato operativo
Fibra alimentare	Rende le feci più morbide e riduce lo sforzo
Bere liquidi a sufficienza	Favorisce l'effetto fibra
Non rimanere seduto sul water per troppo tempo.	Riduce la pressione nella zona delle emorroidi
Non resistere allo stimolo di defecare	Aiuta a evitare le feci dure
Attività fisica	Mantiene il normale ritmo intestinale

Fonte: NIDDK e NHS Inform. [58]

Tabella 28. Quando il trattamento si conclude più spesso con un intervento chirurgico.

Scenario	Probabilità di intervento chirurgico
Prolasso esteso ed emorroidi miste	Alto
Insufficienza dopo procedure ambulatoriali	Alto
Problemi igienici costanti	Alto
Prolasso moderato senza una componente esterna di grandi dimensioni	Sotto
Buon effetto dalla legatura	Potrebbe essere rimandato o non necessario

Fonte: ASCRS 2024 e JAMA Review 2025. [59]

Tabella 29. Cosa più spesso porta alla ricomparsa dei sintomi

Fattore	Perché i reclami vengono respinti?
Ricomparsa della stitichezza cronica	Lo sforzo ritorna
Basso apporto di fibre	Le feci diventano più dense
Stare seduti sul water per molto tempo	La stagnazione persiste.
Prolasso grave dopo trattamento minimamente invasivo	La ricaduta è più probabile
Ignorare il sanguinamento e il prolasso	La malattia progredisce fino alla successiva riacutizzazione.

Fonte: ASCRS, NIDDK, JAMA Review 2025. [60]

Tabella 30. Come si presenta un piano realistico a lungo termine

Palcoscenico	Bersaglio
Normalizzare le feci	Eliminare il principale fattore scatenante
Confermare la diagnosi esatta	Non trascurare altre patologie
Valutare la componente esterna	Scegliere tra una procedura ambulatoriale e un intervento chirurgico.
Eseguire il trattamento	Ridurre il prolasso e il sanguinamento
Sostenere la prevenzione	Ridurre la probabilità di ricaduta

Fonte: una raccolta di raccomandazioni e recensioni attuali. [61]

FAQ

È possibile curare le emorroidi di stadio 3 senza intervento chirurgico?
A volte sì. Alcuni pazienti traggono beneficio dall'aumento dell'apporto di fibre alimentari, dalla modifica dell'alvo e da procedure ambulatoriali, principalmente la legatura con anello di lattice. Tuttavia, se il prolasso è grave, se è presente una componente esterna, se si riscontrano problemi di igiene significativi o se si verifica una recidiva dopo le procedure, l'intervento chirurgico viene considerato molto più spesso. [62]

Se i noduli possono essere ridotti manualmente, è ancora un problema?
Non si tratta più di uno stadio iniziale. La necessità di una riduzione manuale è ciò che definisce le emorroidi interne di stadio 3. Questo stadio risponde bene al trattamento, ma è sbagliato considerarlo "minore". [63]

Il sanguinamento in stadio 3 è sempre dovuto alle emorroidi?
No. Sebbene le emorroidi siano una causa comune di sanguinamento rettale di colore rosso vivo, l'ASCRS e il NIDDK sottolineano che il sanguinamento non deve essere automaticamente attribuito alle emorroidi. In alcuni casi, è necessario escludere il cancro del colon-retto, le malattie infiammatorie intestinali e altre patologie. [64]

Qual è la soluzione migliore per le emorroidi di stadio 3: legatura elastica o intervento chirurgico?
Dipende dall'anatomia della malattia. Per pazienti selezionati con emorroidi di stadio 3 senza una componente esterna di grandi dimensioni, la legatura elastica può essere una prima opzione procedurale ragionevole. Tuttavia, in presenza di emorroidi miste interne ed esterne, prolasso grave e frequenti recidive, l'emorroidectomia di solito fornisce un risultato più duraturo. [65]

Perché unguenti e supposte raramente risolvono completamente il problema?
Perché possono ridurre prurito, bruciore e fastidio temporaneo, ma non affrontano il prolasso meccanico sottostante o l'indebolimento dei tessuti di supporto. Allo stadio 3, non si parla solo di infiammazione, ma anche di spostamento strutturale dei cuscinetti emorroidari. [66]

Quando è necessario un monitoraggio particolarmente attento dopo l'intervento chirurgico?
Se il dolore aumenta, si verifica un sanguinamento significativo, ritenzione urinaria, febbre o si sviluppano problemi insoliti di controllo intestinale. Sebbene le complicazioni gravi dopo l'emorroidectomia siano rare, questi sono i sintomi che richiedono un contatto immediato con il chirurgo. [67]

Punti chiave secondo gli esperti

Jean H. Ashburn, MD, professoressa associata di chirurgia colorettale presso la Wake Forest University School of Medicine, autrice di un'importante revisione della malattia emorroidaria pubblicata nel 2025 sul Journal of the American Medical Association. La sua enfasi clinica è particolarmente utile per comprendere lo stadio 3: il trattamento dovrebbe essere graduale, ma non prolungato. Si affrontano prima i problemi intestinali e lo sforzo durante la defecazione, seguiti da una gestione procedurale se i sintomi persistono e, per il prolasso di stadio 3-4, la malattia mista o il fallimento di metodi meno invasivi, l'emorroidectomia viene discussa come il modo più affidabile per controllare la malattia. [68]

Ian M. Paquette, MD, primario di chirurgia colorettale presso l'University of Cincinnati College of Medicine, è coautore delle linee guida del 2024 dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons. L'insegnamento pratico tratto dal suo corso è che il sanguinamento rettale non dovrebbe essere automaticamente attribuito alle emorroidi e la scelta tra una procedura ambulatoriale e un intervento chirurgico dovrebbe basarsi non solo sulla stadiazione formale ma anche sul profilo sintomatologico completo: sanguinamento, prolasso, dolore, contaminazione cutanea e presenza di una componente esterna.[69]

Liliana Bordeianou, MD, MPH, è professoressa di chirurgia presso la Harvard Medical School e primario di chirurgia colorettale presso il Massachusetts General Hospital. La sua pratica riflette il principio moderno della proctologia: il successo del trattamento è determinato non solo dalla tecnica chirurgica, ma anche dalla qualità della selezione dei pazienti, dall'attenzione alla funzione del pavimento pelvico, dalle abitudini intestinali e dalla prevenzione a lungo termine. Per un paziente con malattia di stadio 3, ciò significa che anche dopo un intervento chirurgico riuscito, il controllo intestinale e le misure comportamentali rimangono parte del trattamento, non un ripensamento. [70]

Conclusione

Le emorroidi di stadio 3 sono lo stadio in cui i noduli interni sono già prolassati e richiedono una riduzione manuale. Questo stadio si colloca a metà strada tra una condizione che può ancora essere gestita con tecniche minimamente invasive e una condizione in cui la chirurgia è sempre più considerata, soprattutto se è presente una componente esterna, frequenti recidive, sanguinamento e problemi di igiene. Le raccomandazioni attuali concordano sul fatto che le fibre alimentari, l'acqua e l'evitare lo sforzo rimangono la base del trattamento, ma in caso di prolasso grave, questo è spesso insufficiente. [71]

Il punto pratico principale è che lo stadio 3 non deve essere né sopravvalutato né sottovalutato. È facilmente curabile, ma richiede una diagnosi accurata, l'esclusione di altre cause di sanguinamento e una scelta individualizzata tra legatura, altre procedure ed emorroidectomia. Quanto prima il trattamento si basa sulle raccomandazioni moderne, e non solo su unguenti e pazienza, tanto maggiori sono le possibilità di eliminare definitivamente il prolasso e il sanguinamento e di ripristinare una normale qualità di vita. [72]