Empiema della cistifellea

Una condizione in cui una grande quantità di secrezione purulenta si accumula nella cistifellea senza possibilità di essere eliminata è chiamata empiema della cistifellea. L'infezione batterica e l'ostruzione del dotto cistico giocano un ruolo nello sviluppo di questa patologia. La malattia si manifesta con forte dolore, febbre alta e segni crescenti di intossicazione.

L'empiema della colecisti è spesso una delle conseguenze sfavorevoli del processo infiammatorio acuto, la colecistite. La principale differenza tra empiema e colecistite purulenta è l'interruzione del deflusso biliare causata dall'ostruzione del dotto. La complicanza si verifica in circa il 10% dei pazienti con colecistite acuta. [ 1 ]

Epidemiologia

L'effettiva estensione dell'empiema della colecisti è difficile da definire. Tuttavia, secondo le informazioni ottenute nel corso di diversi studi, la comparsa di questa complicanza è stata riscontrata in circa il 5-15% dei pazienti con colecistite. La causa più comune dello sviluppo della patologia è la colecistite calcolosa acuta non risolta.

L'empiema della colecisti è una delle gravi complicanze della colecistite acuta. Altre possibili complicanze includono colecistite gangrenosa, idropisia e perforazione della colecisti. La perforazione si verifica in circa il 6-12% dei casi di colecistite acuta, con un tasso di mortalità del 20-24% (mentre nella colecistite gangrenosa è del 20%).

L'empiema della cistifellea colpisce più spesso le persone di età superiore ai 50 anni, ma la malattia si manifesta anche in età più giovane. I pazienti anziani e senili costituiscono circa il 45-50% del numero totale di pazienti. Uomini e donne si ammalano con circa la stessa frequenza. [ 2 ]

Le cause empiema della cistifellea

L'empiema della cistifellea non è una malattia primaria: è sempre secondario e si verifica come complicanza di un'altra patologia iniziale. Le principali cause di empiema sono:

• processi infiammatori acuti del sistema biliare (colecistite con o senza formazione di calcoli), che creano ostacoli all'escrezione della bile, con conseguente ristagno e aumento della crescita della flora batterica; [ 3 ]
• processi tumorali che comprimono il dotto biliare, impedendo l'escrezione della bile.

Lo sviluppo dell'empiema è spesso provocato dai seguenti tipi di microrganismi:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococco faecalis;
• batterioidi;
• Spezie di Clostridium.

L'empiema della cistifellea si sviluppa più rapidamente nei pazienti affetti da obesità, diabete mellito, stati di immunodeficienza ed emoglobinopatie, nonché carcinoma biliare.

Anche il ruolo della predisposizione allergica dell'organismo viene preso in considerazione nella patogenesi. Gli effetti allergici locali sulle vie biliari di tossine batteriche, farmaci e sostanze chimiche aggravano la funzionalità già compromessa dell'organo. Le invasioni parassitarie (in particolare, l'opistorchiasi) possono causare lo sviluppo di colecistite, aumentare la virulenza dei batteri, contribuire alle manifestazioni allergiche, ai disturbi della motilità e allo sviluppo di congestione. [ 4 ]

Fattori di rischio

L'empiema della cistifellea si verifica come conseguenza di cause immediate di un processo infiammatorio acuto, come la colecistite. Tuttavia, non si devono ignorare altri disturbi delle funzioni corporee che possono fungere da catalizzatore, ovvero da fattore scatenante per lo sviluppo dell'infiammazione. [ 5 ]

Tali fattori di rischio includono quanto segue:

• malattie otorinolaringoiatriche e respiratorie frequenti o croniche, tra cui sinusite, bronchite, sinusite, polmonite, ecc.;
• processi infiammatori cronici o acuti dell'apparato digerente (enterocolite, appendicite, disturbi della microflora intestinale, ecc.);
• malattie parassitarie, elmintiasi;
• infezioni dell'apparato genitourinario (pielonefrite, salpingooforite, cistite, prostatite, ecc.);
• discinesia biliare, disturbi del tono della cistifellea, colelitiasi;
• cattiva alimentazione (in particolare eccessi alimentari o digiuni regolari, nonché abuso di cibi piccanti, grassi e fritti);
• malattie autoimmuni;
• tumori;
• ipertensione arteriosa, diabete mellito e altre patologie che possono indirettamente interrompere l'afflusso di sangue al sistema epatobiliare;
• cambiamenti ormonali, anche durante la gravidanza;
• obesità, disturbi metabolici;
• abuso di alcol e tabacco;
• reazioni allergiche gravi o frequenti;
• stile di vita prevalentemente sedentario;
• predisposizione genetica.

Secondo le statistiche, un numero considerevole di casi di colecistite acuta, che può provocare lo sviluppo di empiema della cistifellea, si verifica in concomitanza con la presenza di calcoli biliari. La calcolosi biliare è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della malattia.

Un altro fattore che viene raramente menzionato dagli specialisti è il travaglio lungo e difficile della donna, che può causare danni alla cistifellea e aumentare significativamente la probabilità che si sviluppi un processo infiammatorio già nella fase iniziale del postpartum.

Le lesioni alla vescica possono verificarsi non solo durante il parto, ma anche nella vita di tutti i giorni. In questo caso, quasi ogni danno meccanico alla cavità addominale, e in particolare all'ipocondrio destro, diventa pericoloso.

Il diabete mellito non compensato aumenta il rischio di infiammazioni e danni al sistema biliare.

I prerequisiti comuni per la disfunzione della cistifellea possono essere disturbi nutrizionali, mancata osservanza di un regime dietetico, eccesso di cibo o alimentazione poco frequente, consumo eccessivo di cibi fritti e grassi, alcol, nonché fenomeni psicoemotivi, allergici e altri fenomeni negativi, tra cui patologie infettive.

Durante l'esame di volontari praticamente sani, gli specialisti hanno stabilito che il volume della cistifellea a digiuno è direttamente correlato al peso corporeo. Tuttavia, disturbi della funzione motoria del sistema biliare sono stati riscontrati solo in persone con sovrappeso e aumento del volume della cistifellea a digiuno, il che indica il coinvolgimento dell'obesità nello sviluppo di disturbi del sistema biliare. Alcuni scienziati associano anche lo sviluppo di patologie a una carenza di vitamina D2 _e a disturbi metabolici.

Patogenesi

L'empiema della cistifellea si verifica in un contesto di blocco del flusso biliare e di una componente infettiva. Il blocco può essere causato dall'incuneamento di calcoli nel collo vescicale, dall'ostruzione del dotto da parte di un coagulo biliare o dalla compressione di un processo tumorale adiacente. La colecistite acuta diventa il fattore scatenante. [ 6 ]

L'infiammazione della cistifellea si sviluppa quando un'infezione penetra attraverso il flusso sanguigno, il flusso linfatico o la cavità intestinale. Se la motilità del dotto biliare è compromessa, i microrganismi possono penetrare nel sistema biliare dall'intestino.

La presenza di calcoli, pieghe o restringimenti del dotto biliare porta al ristagno della bile nell'organo. In circa il 90% dei casi, la colecistite acuta si verifica a causa della colelitiasi. A causa del blocco dell'escrezione biliare, la pressione intravescicale aumenta, le pareti si distendono e la circolazione sanguigna locale viene ostacolata. Successivamente, con l'aggravarsi del processo infiammatorio, le pareti della vescica diventano necrotiche o si rompono, il che comporta lo sviluppo della complicanza corrispondente.

I legami scatenanti nello sviluppo complesso della colecistite e dell'empiema della cistifellea possono essere:

• consumo prevalentemente di grassi e carboidrati di origine animale, in un contesto di consumo insufficiente di proteine e fibre vegetali;
• dieta ipocalorica con rapida perdita di peso, disturbi alimentari (alternanza tra digiuno e abbuffate);
• fattori ereditari, caratteristiche genetiche costituzionali;
• diabete mellito, dislipoproteinemia;
• patologie del fegato, del pancreas, infezioni biliari, anemia emolitica, motilità intestinale, periodo prolungato di nutrizione parenterale;
• uso a lungo termine di contraccettivi, diuretici, nonché octreotide e ceftriaxone;
• alcolismo cronico, fumo eccessivo, inattività fisica prolungata;
• stress e conflitti regolari;
• obesità.

Sintomi empiema della cistifellea

I sintomi clinici di base dello sviluppo dell'empiema della colecisti sono considerati forti dolori acuti nell'ipocondrio destro, un brusco aumento della temperatura e segni di intossicazione. Queste manifestazioni si sviluppano spesso in concomitanza con sintomi più subdoli di colecistite acuta.

Si può sospettare che la colecistite acuta sia complicata da empiema in base ai seguenti sintomi caratteristici:

• marcato aumento del dolore;
• un forte aumento della temperatura fino a 39-40°C;
• a volte – ingiallimento della sclera e delle mucose visibili;
• una sensazione improvvisa di estrema debolezza;
• nausea, vomito.

Palpando l'addome nell'ipocondrio destro, è spesso possibile rilevare un ingrossamento e una tensione della cistifellea, senza una tendenza a ridurre i sintomi. Durante la palpazione, il paziente nota un aumento del dolore.

I primi segni minimi di esacerbazione della patologia richiedono l'immediato invio del paziente al reparto chirurgico per una diagnosi urgente e la determinazione di ulteriori tattiche di trattamento. [ 7 ]

Il peggioramento delle condizioni di persone affette da qualsiasi patologia del sistema epatobiliare deve essere valutato con particolare attenzione. Alle prime manifestazioni sospette che indicano un peggioramento della malattia, è necessario consultare urgentemente un medico e in nessun caso automedicarsi. Particolarmente e categoricamente controindicati:

• offrire al paziente cibo e bevande alcoliche;
• posizionare un cuscinetto riscaldante sulla zona addominale;
• lavare lo stomaco e l'intestino;
• prescrivere autonomamente alcun farmaco.

Tali sintomi possono essere considerati sospetti:

• febbre improvvisa, brividi;
• perdita di interesse per il cibo;
• aumento del dolore nella zona della proiezione epatica;
• debolezza improvvisa;
• sudorazione, secchezza delle fauci;
• comparsa di nausea e vomito quando si cerca di mangiare.

Nei casi gravi, quando si presentano complicazioni, compaiono segni di grave intossicazione, tra cui perdita di coscienza. Si nota un forte calo della pressione sanguigna e tensione nei muscoli addominali. [ 8 ]

Quando si sviluppa una complicazione come la peritonite biliare, il paziente avverte un forte dolore addominale, che lo porta ad assumere la cosiddetta posizione "embrionale", ovvero a portare le ginocchia al petto. La frequenza cardiaca aumenta fino a 100-120 battiti al minuto e il respiro accelera.

L'intossicazione grave si manifesta con distensione addominale e un pallore acuto della pelle. Se il paziente non ha ricevuto assistenza medica, si instaura la fase di esaurimento: la coscienza diventa annebbiata, la pelle ingiallisce, le reazioni agli stimoli circostanti si perdono. Tale condizione può essere definita terminale: in assenza di trattamento, sopraggiunge la morte. [ 9 ]

I principali segni dell'empiema della cistifellea sono i seguenti sintomi accentuati:

• dolore acuto, persistente e prolungato nella zona di proiezione del fegato;
• segni di irritazione peritoneale, aumento del dolore con inalazione profonda, tosse e qualsiasi attività motoria;
• tensione e dolore alla palpazione della zona del fegato;
• un aumento brusco e forte della temperatura;
• aumento della sudorazione;
• ingiallimento della sclera;
• abbassare la pressione sanguigna;
• depressione della coscienza.

È importante notare che nei pazienti affetti da diabete o immunodeficienza, il quadro clinico può essere poco chiaro. Pertanto, questi pazienti richiedono un'osservazione particolarmente attenta.

Un segno ausiliario è il sintomo di Murphy, che viene testato come segue:

• posizionare la mano sinistra sul bordo dell'arco costale sul lato destro in modo che il secondo e il quarto dito siano sul punto di Kerr (nella proiezione della cistifellea sulla parete addominale anteriore, ovvero l'intersezione dell'arco costale destro e del bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro);
• Al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e, al termine dell'inspirazione, la persona avvertirà un dolore acuto nella zona del fegato (il sintomo di Murphy è positivo).

Fasi

Alcuni gastroenterologi parlano della possibilità di uno sviluppo a stadi delle patologie del sistema biliare. Stiamo parlando dei seguenti stadi:

1. Disfunzione →
2. Dyskoli →
3. Colecistite →
4. Empiema o colelitiasi → empiema.

Allo stesso tempo, tale stadiazione non è generalmente accettata, poiché esistono altri fattori patogenetici che possono diventare collegamenti non meno significativi nello sviluppo dell'empiema della cistifellea. [ 10 ]

Complicazioni e conseguenze

L'empiema della cistifellea rappresenta un grave pericolo per i pazienti, poiché può persino portare alla morte a causa dello sviluppo di complicazioni. Una grave dilatazione, in concomitanza con processi atrofici nelle pareti dell'organo, ne provoca la perforazione. La perforazione, o rottura, può essere di tre tipi:

• penetrazione nella cavità addominale, con ulteriore sviluppo di peritonite biliare;
• rottura subacuta con sviluppo di ascesso locale;
• sviluppo di fistola colecistointestinale.

Il quadro clinico della perforazione è lo stesso della colecistite acuta. Tuttavia, le condizioni generali dei pazienti vengono valutate come molto più gravi, non rispondenti al trattamento conservativo. Dopo la comparsa dei primi segni patologici, si osservano dolore addominale e febbre per diversi giorni. I pazienti rifiutano di mangiare. Dopo lo sviluppo di peritonite diffusa, la diagnosi diventa chiara. [ 11 ]

Se la componente infettiva penetra nel sistema circolatorio, i pazienti sviluppano una sepsi generalizzata, che rappresenta anch'essa una minaccia reale per la vita.

Tuttavia, i medici ritengono che la principale complicazione dell'empiema della colecisti sia lo sviluppo di cancrena, ovvero la necrosi (morte) del tessuto dell'organo. Nella maggior parte dei casi, sono soggette a necrosi alcune parti dell'organo, ad esempio il fondo. La necrosi dell'intera vescica è rara. [ 12 ]

Quindi, i problemi più comuni causati dall'empiema della cistifellea sono:

• necrosi del tessuto vescicale;
• perforazione (formazione di un foro, rottura delle pareti dell'organo con sviluppo di peritonite biliare);
• sepsi (ingresso della flora batterica nel flusso sanguigno, che porta allo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica e al conseguente danno a tutti o alla maggior parte degli organi).

L’insufficienza multiorgano, a sua volta, porta alla morte. [ 13 ]

Diagnostica empiema della cistifellea

L'aumento del dolore nell'ipocondrio destro, in concomitanza con l'aumento della temperatura corporea nei pazienti con colecistite acuta, suggerisce la presenza di una complicanza come l'empiema della cistifellea. Tuttavia, è necessaria anche una diagnosi per confermare la diagnosi: innanzitutto, per chiarire le cause della patologia e scegliere la giusta strategia terapeutica.

Durante l'anamnesi, il medico specifica da quanto tempo sono stati scoperti alcuni disturbi tipici dell'empiema della colecisti. Quindi esegue la palpazione: in caso di empiema, si riscontra solitamente un dolore moderato nell'ipocondrio destro. Viene anche controllato il segno di Murphy, caratterizzato da un'involontaria apnea durante l'inspirazione al momento della pressione sull'ipocondrio destro. Nei pazienti con empiema della colecisti, questo segno dà una reazione positiva.

Se la malattia è in uno stadio avanzato, il medico potrebbe avvertire una cistifellea molto dolorante e dilatata.

Inoltre, al paziente vengono prescritti degli esami di laboratorio:

• Un esame del sangue clinico generale per l'empiema della colecisti rivela un aumento del numero di leucociti (oltre 15x109 ^/ l), e uno spostamento della formula leucocitaria verso sinistra (anche in presenza di terapia antibiotica). Alterazioni simili sono caratteristiche della colecistite gangrenosa.
• L'esame biochimico del sangue indica che gli enzimi epatici rientrano nei limiti di riferimento. Questo fatto aiuta a differenziare l'empiema della colecisti da una lesione ostruttiva dei segmenti distali del sistema biliare. Tuttavia, in questa situazione può esserci un'eccezione alla regola: a volte la colecisti ingrossata, in concomitanza con l'empiema, comprime il dotto biliare comune o epatico. Ciò può essere accompagnato da un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e da un aumento dei livelli di bilirubina.
• I test microbiologici possono rilevare la batteriemia, mentre i test di sensibilità agli antibiotici aiutano a prescrivere correttamente i farmaci antibatterici più appropriati.

Sono considerati obbligatori i seguenti studi:

• esami clinici del sangue e delle urine;
• diastasi urinaria;
• biochimica del sangue con determinazione della bilirubina totale e frazioni, proteine totali, glucosio, amilasi, colesterolo totale, ALT, AST, fosfatasi alcalina, GGT);
• esami del sangue per HIV, RW, marcatori virali;
• valutazione dello spettro lipidico del sangue con determinazione del coefficiente di aterogenicità.

La diagnostica strumentale si basa principalmente sull'esame ecografico. L'empiema della colecisti può manifestarsi con diverse varianti del quadro ecografico. I segni ecografici più comuni includono alterazioni strutturali intense e talvolta irregolari, alterazione dell'ecogenicità e dello spessore delle pareti dell'organo, sia perimetrali che localmente. Si rilevano una colecisti dilatata e accumulo di liquido pericistico. La bile è eterogenea, può contenere scaglie, sedimenti e bolle gassose. [ 14 ]

Quando si esegue un'ecografia, è necessario tenere presente che l'immagine ecografica in caso di empiema della colecisti può variare piuttosto rapidamente. Un esame standard viene eseguito utilizzando un sensore convesso. Dopo la procedura, il medico compila un protocollo diagnostico, in cui descrive tutti i parametri e le alterazioni della colecisti osservate (posizione, forma, dimensioni, stato delle pareti, inclusioni, contenuto nel lume, stato del tessuto circostante).

Per quanto riguarda l'esame endoscopico, in particolare la colangiopancreatografia retrograda, se si sospetta un empiema, non viene eseguito per non perdere tempo e iniziare il trattamento chirurgico il prima possibile.

Inoltre, può essere prescritto un esame radiografico, che consiste in una radiografia dell'ipocondrio destro e una colecistografia endovenosa. Meno frequentemente, viene utilizzata la risonanza magnetica, che consente di ottenere un'immagine diretta delle vie biliari e dei dotti pancreatici.

Diagnosi differenziale

L'empiema della cistifellea deve essere innanzitutto distinto dall'idropisia dello stesso organo. L'idropisia si sviluppa a seguito dell'ostruzione completa o parziale del dotto biliare, con conseguente accumulo di muco ed essudato nel lume della cistifellea. L'idropisia si verifica dopo l'interruzione del deflusso biliare. Le principali caratteristiche della patologia sono l'occlusione del collo o del dotto biliare da parte di un calcolo, in un contesto di bassa virulenza della flora batterica. La cistifellea assorbe i componenti della bile, i microbi muoiono e il contenuto della cistifellea diventa scolorito e mucoso. Durante l'esame obiettivo dei pazienti, è possibile palpare una cistifellea dilatata, distesa e indolore e il suo fondo. In caso di infezione virulenta, le pareti della cistifellea si ispessiscono e si forma del pus nella cavità.

Il principale metodo di diagnosi differenziale rimane l'ecografia. Nel lume dell'organo vengono esaminate strutture ecografiche dense, che possono muoversi al variare della posizione del corpo. L'ecografia trasmette informazioni abbastanza affidabili, circa il 96-98%.

La diagnosi differenziale ausiliaria viene effettuata con ulcera perforata, appendicite acuta, ostruzione intestinale acuta, polmonite destra, litiasi urinaria, infarto del miocardio (sindrome colecistocardica), nonché con colangite, colecistite gangrenosa o purulenta.

Per escludere malattie con manifestazioni cliniche simili, è possibile utilizzare i seguenti metodi di diagnosi differenziale:

• test di funzionalità epatica;
• misurazioni dei livelli degli enzimi pancreatici;
• ecografia addominale;
• test con colecistochinina, ecc.

Trattamento empiema della cistifellea

I principali componenti del trattamento dell'empiema della colecisti sono interventi chirurgici di decompressione urgenti e colecistectomia. La prescrizione di farmaci è un metodo ausiliario, inclusa la terapia antibiotica.

Aree di trattamento di base:

• prevenzione delle complicazioni sotto forma di perforazione, ecc.;
• rimozione incondizionata di un organo.

La prima fase del trattamento è la decompressione d'urgenza della cistifellea, necessaria per ridurre il grado di compressione dei tessuti circostanti. Se il paziente presenta instabilità emodinamica o controindicazioni all'intervento chirurgico (patologie gravi concomitanti), è possibile ricorrere al drenaggio epatico della cistifellea sotto controllo radiografico, il cui scopo è rimuovere essudato e pus dall'organo. Questa procedura consentirà la decompressione dei dotti biliari, con un conseguente rapido e significativo miglioramento del benessere del paziente. Tuttavia, tale misura non può garantire la completa risoluzione della patologia e la prevenzione delle complicanze settiche. Pertanto, in assenza di controindicazioni all'intervento chirurgico, è indispensabile eseguire una colecistectomia, ma solo dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici.

Dopo l'intervento chirurgico e la rimozione della cistifellea, è importante eseguire un trattamento di supporto, inclusa la terapia antibiotica. Questa fase dovrebbe continuare fino alla normalizzazione degli indicatori di temperatura e alla stabilizzazione del livello di leucociti nel sangue. La prescrizione di antibiotici viene effettuata sulla base dei risultati dello studio della resistenza antibiotica della coltura inoculata dalla secrezione biliare. [ 15 ]

La gestione dei pazienti include inoltre l'aderenza a una dieta razionale, l'attività fisica e la sanificazione dei focolai infettivi. L'osservazione ambulatoriale, la successiva terapia in sanatorio e resort e le misure di riabilitazione psicologica svolgono un ruolo importante.

Medicinali

La terapia farmacologica inizia subito dopo l'intervento chirurgico, che prevede l'asportazione della cistifellea. Tale trattamento può includere le seguenti misure:

• Terapia infusionale per eliminare l’intossicazione e ripristinare il deficit idrico-elettrolitico ed energetico.
• Terapia antibatterica:
  • Ciprofloxacina per via orale 500-750 mg due volte al giorno per dieci giorni.
  • Doxiciclina per via orale o endovenosa tramite flebo: il primo giorno si somministrano 200 mg/die, poi 100-200 mg/die, a seconda della gravità della condizione, per due settimane.
  • Eritromicina per via orale, il primo giorno - 400-600 mg, poi - 200-400 mg ogni sei ore. La durata della somministrazione può variare da una a due settimane. Le compresse si assumono lontano dai pasti.

Per evitare effetti avversi e collaterali durante la terapia antibiotica (disbatteriosi, micosi), viene prescritta una soluzione orale di Intraconazolo nella quantità di 400 mg/die per dieci giorni.

• Cefalosporine orali, ad esempio Cefuroxima 250-500 mg due volte al giorno dopo i pasti per due settimane.
• I farmaci sintomatici vengono utilizzati secondo le indicazioni:
  • La cisapride (un gastroprocinetico che aumenta la motilità del tratto gastrointestinale superiore) viene assunta a dosi di 10 mg fino a 4 volte al giorno, oppure Debridate a dosi di 100-200 mg fino a 4 volte al giorno, oppure Meteospasmil a dosi di 1 capsula tre volte al giorno, per almeno due settimane.
  • Hofitol 2 compresse tre volte al giorno prima dei pasti oppure Allochol 2 compresse fino a 4 volte al giorno dopo i pasti, per almeno un mese.
  • Preparati polienzimatici, 1-2 dosi prima dei pasti per tre settimane, per diverse settimane.
  • Antiacidi, una dose 1,5-2 ore dopo i pasti.
  • Antidolorifici, farmaci antispastici, a seconda dell'effetto clinico desiderato.

Tra i possibili effetti collaterali del trattamento, i più comuni sono instabilità fecale, dolore addominale, prurito cutaneo e aumento della formazione di gas. Tali sintomi richiedono la correzione sia dei farmaci che della dieta.

Trattamento chirurgico

La colecistectomia è un intervento chirurgico che prevede la rimozione della cistifellea, un organo che immagazzina la bile prodotta dal fegato e che partecipa al processo digestivo.

La colecistectomia è un metodo di trattamento obbligatorio per lo sviluppo dell'empiema della colecisti e l'intervento deve essere eseguito in urgenza per prevenire l'insorgenza di complicanze potenzialmente fatali. Negli ultimi anni, l'intervento è stato eseguito principalmente per via laparoscopica, utilizzando un laparoscopio (un dispositivo speciale dotato di videocamera) e strumenti specifici. [ 16 ]

La colecistectomia laparoscopica è raramente accompagnata da complicanze, sebbene in rari casi la probabilità che si sviluppino persista. Tra le possibili complicanze si segnalano le seguenti:

• sanguinamento, coaguli di sangue;
• problemi al sistema cardiovascolare;
• infezione;
• danni agli organi vicini (ad esempio, intestino tenue, fegato);
• pancreatite;
• polmonite.

Il grado di rischio di complicanze dipende in larga misura dallo stato di salute generale della persona e dalle cause iniziali dello sviluppo della colecistite acuta.

La preparazione all'intervento chirurgico comprende i seguenti punti:

• valutazione dei parametri ematologici e dello stato degli organi vitali;
• stabilizzazione dei parametri ematologici.

Tutte le attività preparatorie dovranno essere svolte in non più di due ore.

La colecistectomia viene eseguita in anestesia generale (endovenosa). L'intervento stesso viene eseguito con tecnica laparoscopica mini-invasiva o con tecnica tradizionale a cielo aperto.

Durante l'intervento laparoscopico, il chirurgo esegue da 2 a 4 punture nella parete addominale. Un tubo speciale dotato di videocamera viene inserito in una delle punture: il medico ha la possibilità di guardare il monitor installato in sala operatoria e controllare gli strumenti chirurgici inseriti nella cavità addominale attraverso le punture rimanenti. L'asportazione laparoscopica della cistifellea dura circa 1,5-2 ore.

Talvolta, la laparoscopia potrebbe non essere possibile e il chirurgo deve eseguire l'intervento con accesso aperto. La procedura è la seguente. Nel segmento destro della cavità addominale, più vicino all'arco costale, il medico esegue un'incisione di 3-10 cm, solleva il tessuto per liberare il fegato e quindi rimuove la cistifellea. Dopo una colangiografia di controllo, vengono applicati i punti di sutura. La durata della colecistectomia aperta è di un'ora e mezza o due. [ 17 ]

Il paziente rimane in sala operatoria o in terapia intensiva fino alla scomparsa dell'effetto dell'anestesia. Successivamente viene trasferito in un reparto normale, dove prosegue il recupero.

Dopo la colecistectomia laparoscopica, il paziente può essere dimesso in terza o quarta giornata, a seconda delle sue condizioni. Le indicazioni per la dimissione sono le seguenti: il paziente può mangiare e bere, muoversi autonomamente, gode di una salute generale soddisfacente e non presenta complicazioni.

Dopo una colecistectomia aperta, il paziente rimane in ospedale ancora per un po', fino a completa guarigione.

Il periodo postoperatorio dopo colecistectomia associata a empiema della colecisti è necessariamente accompagnato da terapia antibiotica. Gli antibiotici vengono prescritti fino alla stabilizzazione della conta leucocitaria nel sangue: inizialmente, gli agenti antibatterici vengono somministrati per infusione endovenosa, per poi passare alla somministrazione orale.

Nei primi giorni, si raccomanda al paziente di rimanere a letto, ma dovrebbe cercare di alzarsi periodicamente, il che è necessario per prevenire complicazioni postoperatorie (come polmonite, aderenze, ecc.). Finché i gas non saranno scomparsi, è vietato mangiare: di solito i gas iniziano a passare 24-48 ore dopo l'intervento. Successivamente, si può mangiare gradualmente, iniziando con zuppe frullate e purè di patate liquido in acqua. Dopo un po' di tempo, si introducono nella dieta anche porridge liquidi, verdure frullate e carne.

Prevenzione

La colecistite acuta, complicata dall'empiema della cistifellea, è una delle malattie più comuni del tratto gastrointestinale. Pertanto, le misure preventive devono essere mirate, innanzitutto, a prevenire lo sviluppo di una malattia infiammatoria dell'organo. Pertanto, la colecistite acuta è spesso provocata da un'infezione. Gli agenti infettivi penetrano nella cistifellea in diversi modi:

• con il sangue;
• dall'intestino;
• attraverso i vasi del sistema linfatico.

Attraverso il flusso linfatico e sanguigno, l'infezione penetra nella vescica in caso di compromissione della funzione protettiva del fegato. In caso di compromissione della funzione motoria del dotto biliare, i microbi possono penetrare dall'intestino. Il processo infiammatorio si sviluppa in presenza di una compromissione della funzione motoria della vescica e di ritenzione biliare.

La stasi biliare è causata dalla presenza di calcoli, dall'allungamento e dalla tortuosità del dotto cistico o dal suo restringimento. Nella colelitiasi, l'incidenza di un processo infiammatorio acuto raggiunge il 90%. A causa dell'ostruzione del dotto da parte del calcolo, l'ingresso della bile nell'intestino diventa impossibile, di conseguenza aumenta la pressione intravescicale, le pareti si distendono, la circolazione sanguigna viene interrotta, il che porta all'insorgenza di una reazione infiammatoria.

Cosa si può fare per ridurre il rischio di sviluppare colecistite acuta ed empiema della cistifellea? I medici forniscono le seguenti raccomandazioni:

• mangiare in modo frazionato, 5-6 volte al giorno, senza abbuffarsi o fare periodi di digiuno;
• evitare cibi grassi, fritti, salati e troppo piccanti;
• sbarazzarsi di cattive abitudini come il fumo e il consumo di alcolici;
• condurre uno stile di vita attivo (uno stile di vita sedentario contribuisce alla formazione di stagnazione);
• tenere sotto controllo il peso corporeo e prevenire lo sviluppo dell'obesità.

Ecco alcuni alimenti che è consigliabile escludere dalla dieta, soprattutto nei casi in cui siano presenti fattori di rischio per lo sviluppo dell'empiema della cistifellea:

• cibi fritti, piccanti, salati, troppo acidi e grassi;
• salse piccanti e condimenti (tra cui maionese, adjika, senape, rafano);
• panna da montare e panna acida, una grande quantità di burro;
• fagioli, piselli;
• caffè, bevande alcoliche, cacao, soda;
• cioccolato, caramelle, prodotti da forno;
• frutta acida, verdure con fibre grossolane.

È importante trattare tempestivamente eventuali patologie dell'apparato digerente, infezioni dell'apparato genito-urinario e malattie degli organi otorinolaringoiatrici. In caso di sintomi sospetti, è necessario contattare un medico il prima possibile.

Previsione

L'empiema della cistifellea può essere fatale se il paziente non riceve cure mediche e interventi chirurgici tempestivi. Una prognosi favorevole può essere definita solo se la patologia è stata individuata in tempo e il paziente non ha presentato perforazione, complicanze necrotiche e settiche. Con lo sviluppo di peritonite e sepsi generalizzata, la prognosi peggiora drasticamente.

In generale, l'esito della patologia dipende spesso dall'età e dallo stato di salute generale del paziente.

Una terapia tempestiva e un inizio precoce garantiscono una prognosi favorevole: il trattamento termina con la completa guarigione del paziente e il ritorno alla sua normale attività attiva. [ 18 ]

I pazienti appartenenti alla fascia di età anziana e senile, così come i pazienti con condizioni di immunodeficienza e gravi patologie concomitanti (ad esempio, con diabete mellito scompensato) appartengono a un gruppo a rischio speciale: l'empiema progressivo in questi pazienti può attivare lo sviluppo di complicanze settiche, ovvero condizioni complesse che rappresentano una minaccia per la vita. Inoltre, gravi processi di stiramento e atrofia delle pareti dell'organo possono causarne la rottura (perforazione), con conseguente formazione di peritonite biliare.

Esiste anche un certo rischio di complicanze postoperatorie: l'empiema operato della colecisti può essere complicato da infezione della ferita, sanguinamento e sviluppo di un ascesso sottoepatico. Tuttavia, un trattamento medico tempestivo, sotto forma di intervento chirurgico competente e successivo trattamento riparativo, consente di rendere favorevole la prognosi della malattia.