Encefalopatia epatica - Trattamento

Il trattamento dell'encefalopatia epatica può essere suddiviso in tre punti principali:

1. Identificazione ed eliminazione dei fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'encefalopatia epatica.
2. Misure volte a ridurre la formazione e l'assorbimento di ammoniaca e altre tossine che si formano nel colon. Tra queste, la riduzione della quantità e la modifica delle proteine alimentari, la modifica della microflora intestinale e dell'ambiente intestinale.

Trattamento del precoma e del coma epatico

Encefalopatia epatica acuta:

1. Vengono identificati i fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'encefalopatia.
2. Pulire l'intestino dalle sostanze contenenti azoto:
   1. smetti di marcire
   2. fare un clistere di fosfato
3. Viene prescritta una dieta priva di proteine e, man mano che il paziente si riprende, il contenuto proteico nella dieta viene gradualmente aumentato.
4. Prescrivere lattulosio o lattitolo
5. La neomicina viene prescritta per via orale alla dose di 1 g 4 volte al giorno per 1 settimana.
6. Mantiene l'apporto calorico, l'assunzione di liquidi e l'equilibrio elettrolitico
7. I diuretici vengono sospesi e i livelli degli elettroliti sierici vengono monitorati.

Encefalopatia epaticacronica:

1. Evitare l'uso di farmaci contenenti azoto
2. Limitano il contenuto proteico degli alimenti ai limiti tollerabili, circa 50 g al giorno, raccomandando di consumare principalmente proteine vegetali
3. Assicurare l'evacuazione intestinale almeno due volte al giorno
4. Prescrivere lattulosio o lattitolo
5. Se la condizione peggiora, si passa alla terapia utilizzata per l'encefalopatia ambientale acuta (antibiotici, lattulosio o lattitolo), stimolazione dello svuotamento del colon (clisteri, lattulosio o lattitolo).
6. Prescrizione di farmaci che modificano il rapporto dei neurotrasmettitori direttamente (bromocriptina, flumazemil) o indirettamente (aminoacidi a catena ramificata). Attualmente, questi metodi sono raramente utilizzati nella pratica clinica.

La scelta del metodo di trattamento dipende dal quadro clinico: encefalopatia subclinica, acuta o cronica persistente

Dieta

In caso di encefalopatia epatica acuta, la quantità di proteine nella dieta deve essere ridotta a 20 g al giorno. Il contenuto calorico degli alimenti è mantenuto a 2000 kcal al giorno o superiore se assunti per via orale o parenterale.

Durante la convalescenza, il contenuto proteico viene aumentato di 10 g a giorni alterni. In caso di recidiva dell'encefalopatia, il livello proteico precedente viene ripristinato. Nei pazienti in fase di recupero da un episodio acuto di coma, il contenuto proteico degli alimenti si normalizza rapidamente. In caso di encefalopatia cronica, i pazienti devono limitare costantemente la quantità di proteine nella dieta per evitare lo sviluppo di sintomi psicopatologici. Il contenuto proteico abituale negli alimenti è di 40-60 g al giorno.

Le proteine vegetali sono meglio tollerate rispetto a quelle animali. Hanno un effetto ammoniogenico inferiore e contengono poca metionina e amminoacidi aromatici. Inoltre, le proteine vegetali hanno un effetto lassativo più pronunciato e il loro consumo aumenta l'assunzione di fibre alimentari; questo porta a un aumento della capacità di legare ed escrere l'azoto contenuto nella flora batterica del colon. L'assunzione di alimenti vegetali può essere difficoltosa a causa della comparsa di flatulenza, diarrea e gonfiore.

Nei casi acuti, è possibile escludere completamente le proteine dalla dieta per un periodo che va da diversi giorni a diverse settimane, senza che ciò comporti danni al paziente. Anche nell'encefalopatia cronica, nei pazienti il cui consumo di proteine alimentari è stato limitato per molti mesi, i segni clinici di carenza proteica sono rari. La restrizione proteica è indicata solo per i pazienti con segni di encefalopatia. In altri casi di epatopatia, è possibile prescrivere con successo una dieta ricca di proteine; ciò si ottiene con l'uso simultaneo di lattulosio o lattitolo.

Antibiotici

La neomicina somministrata per via orale riduce efficacemente la formazione di composti azotati nell'intestino. Sebbene solo una piccola quantità di questo farmaco venga assorbita dall'intestino, può essere rilevata nel sangue dei pazienti, pertanto l'uso prolungato di neomicina può portare a perdita dell'udito o sordità. Dovrebbe essere prescritta solo in casi acuti, alla dose di 4-6 g/die in diverse dosi per 5-7 giorni. Tuttavia, è difficile associare il miglioramento delle condizioni cliniche dei pazienti a cambiamenti nella microflora fecale.

Il metronidazolo 200 mg 4 volte al giorno per via orale sembra essere efficace quanto la neomicina. Non deve essere usato per lunghi periodi a causa della tossicità dose-dipendente sul sistema nervoso centrale. In caso di coma epatico acuto, si somministra lattulosio e, se la sua azione è lenta o incompleta, si aggiunge neomicina. I due farmaci sono sinergici, probabilmente perché agiscono su gruppi diversi di batteri.

Lattulosio e lattitolo

La mucosa intestinale umana non contiene enzimi che scompongono questi disaccaridi sintetici. Assunto per via orale, il lattulosio raggiunge il cieco, dove viene scomposto dai batteri per formare prevalentemente acido lattico; il pH delle feci diminuisce. Questo favorisce la crescita dei batteri che scindono il lattosio; la crescita di microrganismi ammoniogenici come i Bacteroides viene inibita. Il lattulosio può "detossificare" gli acidi grassi a catena corta che si formano in presenza di sangue e proteine. In presenza di lattulosio e sangue, i batteri del colon scompongono principalmente il lattulosio. Questo è di particolare importanza nell'encefalopatia epatica causata da emorragia. Quando si somministra lattulosio, la pressione osmotica nel colon aumenta.

Il meccanismo d'azione di questo farmaco non è noto con precisione. Una reazione acida delle feci può ridurre la ionizzazione e, di conseguenza, l'assorbimento di ammoniaca, ammine e altri composti azotati tossici; tuttavia, il contenuto di ammoniaca nelle feci non aumenta. Nel colon, il lattulosio più che raddoppia la formazione di batteri e composti azotati solubili. Di conseguenza, l'azoto non viene assorbito come ammoniaca e la formazione di urea viene ridotta.

Quando si prescrive il lattulosio, si dovrebbe cercare di ottenere feci acide senza diarrea nel paziente. Il farmaco viene prescritto in una dose di 10-30 ml 3 volte al giorno, che porta a una doppia evacuazione di feci semiliquide.

Efficacia del lattitolo rispetto al lattulosio

• Azione simile nel colon
• È altrettanto efficace nell'encefalopatia epatica.
• Agisce più velocemente
• Più comodo da usare (in polvere)
• Meno dolce
• Minore probabilità di causare diarrea e flatulenza

Gli effetti collaterali includono flatulenza, diarrea e dolore intestinale. La diarrea può essere così grave che il livello sierico di sodio supera i 145 mmol/l, il livello di potassio diminuisce e si sviluppa alcalosi. Il volume ematico circolante diminuisce, con conseguente compromissione della funzionalità renale. Tali complicazioni si sviluppano con particolare frequenza se la dose giornaliera del farmaco supera i 100 ml. Alcuni effetti collaterali possono essere associati alla miscela di altri zuccheri nello sciroppo di lattulosio. Il lattulosio cristallino può essere meno tossico.

Il lattitolo (sorbitolo beta-galattosidico) è un disaccaride di seconda generazione. Si ottiene facilmente in forma cristallina chimicamente pura, da cui si può preparare la polvere. Questo preparato non viene inattivato né assorbito nell'intestino tenue, ma viene scomposto dai batteri del colon. Il lattitolo in polvere è più pratico da usare rispetto al lattulosio liquido e può essere utilizzato come sostituto dello zucchero. Ha un sapore migliore ed è meno stucchevole. La dose giornaliera è di circa 30 g.

Il lattitolo è efficace quanto il lattulosio nel trattamento dell'encefalopatia portosistemica cronica e acuta. Agisce più rapidamente del lattulosio e causa meno diarrea e flatulenza.

Lattulosio e lattitolo sono utilizzati per trattare l'encefalopatia epatica subclinica. Il loro utilizzo migliora i risultati dei test psicometrici. Alla dose di 0,3-0,5 g/kg al giorno, il lattitolo è ben tollerato dai pazienti ed è piuttosto efficace.

Pulizia intestinale con lassativi. L'encefalopatia epatica si sviluppa in concomitanza con la stitichezza e le remissioni sono associate alla ripresa della normale funzione intestinale. Pertanto, nei pazienti con encefalopatia epatica, è necessario prestare particolare attenzione al ruolo dei clisteri e alla pulizia intestinale con solfato di magnesio. È possibile utilizzare clisteri con lattulosio e lattosio, e successivamente con acqua pulita. Tutti i clisteri devono essere neutri o acidi per ridurre l'assorbimento di ammoniaca. I clisteri con solfato di magnesio possono portare a ipermagnesemia, pericolosa per il paziente. I clisteri con fosfato sono sicuri.

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