Epatite cronica C: diagnosi

Diagnostica di laboratorio dell'epatite C cronica

Al momento della segnalazione, l'attività delle transaminasi sieriche raramente supera di 6 volte il limite superiore della norma; in media, è circa 3 volte superiore al normale. L'attività delle transaminasi sieriche non riflette l'entità delle alterazioni epatiche; può essere normale con determinazioni ripetute, nonostante significative alterazioni morfologiche. Tuttavia, se è superiore di oltre 10 volte al limite superiore della norma, ciò suggerisce la presenza di epatite cronica con alterazioni necrotiche e infiammatorie.

I livelli sierici di albumina e bilirubina sono generalmente normali alla presentazione e aumentano leggermente nel tempo. I livelli di protrombina rimangono invariati.

La concentrazione sierica di HCV-RNA è essenziale per valutare la contagiosità e monitorare gli esiti del trattamento. Metodi quantitativi come i test del DNA a catena ramificata (rDNA) vengono utilizzati nella diagnostica, ma hanno una bassa sensibilità. I loro risultati richiedono la conferma mediante PCR. Se l'HCV-RNA è presente nel sangue, la biopsia epatica solitamente ne rivela le alterazioni. Concentrazioni sieriche di HCV-RNA superiori a 10 ⁵ equivalenti molecolari (copie) per ml si osservano nella fase attiva della malattia e coincidono con i picchi di attività delle transaminasi.

La concentrazione sierica delle IgM anti-core-HCV può servire come criterio per valutare l'efficacia del trattamento.

Se possibile, è opportuno determinare il genotipo del virus. Il tipo 1b è associato a un decorso più grave, a una scarsa risposta ai farmaci antivirali, a recidive dopo il trapianto di fegato e alla possibilità di sviluppare un tumore. Il tipo 4 è caratterizzato da resistenza ai trattamenti antivirali.

Nella diagnosi differenziale dell'epatite C cronica con l'epatite cronica autoimmune, soprattutto quando si prende in considerazione la terapia con IFN, è necessario effettuare l'esame del sangue per la ricerca di autoanticorpi.

Per la diagnosi precoce del carcinoma epatocellulare nei pazienti affetti da cirrosi epatica, soprattutto negli uomini di età superiore ai 40 anni, ogni 6 mesi viene determinato il livello sierico di alfa-fetoproteina e viene eseguita un'ecografia del fegato.

Esame istologico del fegato

Il quadro istologico non è patognomonico, ma spesso si riscontrano alterazioni caratteristiche. Una caratteristica distintiva sono gli aggregati linfoidi o follicoli nei tratti portali, che possono essere isolati o parte di alterazioni infiammatorie nei tratti portali. Il nucleo degli aggregati è costituito da cellule B in combinazione con numerosi linfociti T helper/induttori ed è circondato da un anello formato principalmente da linfociti T soppressori dei linfociti citotossici. In termini di composizione cellulare, questi aggregati assomigliano ai follicoli linfoidi primari nei linfonodi. La loro formazione non è accompagnata da manifestazioni del processo autoimmune. Il grado di coinvolgimento dei dotti biliari nelle diverse serie di studi è risultato diverso. L'epatite interstiziale si manifesta in una forma lieve, sebbene sia solitamente accompagnata da infiltrazione cellulare intralobulare. La degenerazione grassa è rilevata nel 75% dei casi, il cui meccanismo non è chiaro. Il quadro dell'epatite cronica lieve è caratteristico. L'epatite cronica può essere associata a cirrosi epatica, oppure l'esame istologico rivela un quadro di cirrosi epatica inattiva. Le alterazioni non sono correlate alla durata della malattia o all'attività delle transaminasi sieriche al momento della presentazione. La biopsia epatica svolge un ruolo importante nel chiarire la diagnosi e nel valutare l'attività e lo stadio della malattia. Biopsie ripetute sono apparentemente giustificate solo in caso di ricerca scientifica, altrimenti non sono necessarie.

L'HCV-RNA può essere rilevato nel tessuto epatico mediante PCR.

Diagnostica immunologica dell'epatite C cronica

Circa il 5% dei pazienti con epatite autoimmune presenta un test anti-HCV falso positivo e circa il 10% dei pazienti con epatite C presenta autoanticorpi circolanti. Tuttavia, queste condizioni sono fondamentalmente diverse. Il quadro clinico dell'epatite C non cambia in presenza di autoanticorpi.

È stata riscontrata un'associazione tra l'infezione da HCV e un test LKM I positivo. Ciò potrebbe essere dovuto alla presenza di determinanti antigenici crociati nell'infezione cronica da HCV e nell'epatite cronica attiva autoimmune con LKM I, sebbene un'analisi dettagliata abbia dimostrato che questi determinanti sono diversi tra loro. Esistono differenze cliniche tra questi due tipi di epatite. L'infezione da HCV colpisce solitamente gli uomini anziani e quelli con un basso titolo di LKM I.

Gli anti-GOR sono autoanticorpi contro le proteine dell'ospite presenti nei pazienti LKM 1-positivi affetti da epatite C cronica. Non hanno alcun significato clinico.

L'epatite autoimmune può essere scatenata dall'interferone nei pazienti con infezione cronica da HCV. È impossibile prevederlo in base al livello di autoanticorpi prima del trattamento. L'epatite autoimmune si manifesta con improvvisi aumenti dell'attività delle transaminasi sieriche e del titolo autoanticorpale. La terapia immunosoppressiva è efficace.

Il rilevamento di autoanticorpi nei pazienti con anti-HCV e HCV-RNA può comportare difficoltà nella scelta del trattamento: terapia immunosoppressiva, a cui rispondono i pazienti con vera epatite autoimmune cronica, o terapia antivirale per quelli infetti da HCV.

Caratteristiche comparative dell'epatite autoimmune e dell'epatite C cronica

Indicatore	Epatite autoimmune	Epatite C
Età	Giovani e di mezza età	Qualunque
Pavimento	Prevalentemente femminile	Distribuzione uniforme
Attività AsAT:
10 volte superiore al normale	Generalmente	Raramente
"fluttua"	Molto raramente	Generalmente
HCV-RNA	Assente	Presente
Contatto con il sangue	Assente	Spesso
Risposta ai corticosteroidi	Rapida diminuzione dell'attività delle transaminasi sieriche	Assente o debole

Diagnosi differenziale dell'epatite C cronica

È necessario escludere il ruolo di tutti i possibili farmaci epatotossici nello sviluppo della malattia.

Non dovrebbero esserci marcatori per l'epatite B. Tuttavia, in alcuni pazienti con epatite B cronica, con titoli molto bassi e non rilevabili di HBsAg e DNA dell'HBV, è possibile una diagnosi errata di epatite C.

L'epatite autoimmune cronica è indicata da un'attività molto elevata delle transaminasi sieriche e dai livelli di gammaglobuline in combinazione con titoli elevati di autoanticorpi nel siero.

Bisogna escludere la malattia di Wilson.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]