Epatite A - Sintomi

I sintomi dell'epatite A sono caratterizzati da un'ampia gamma di segni clinici: dalle forme subcliniche inapparenti, che si manifestano senza sintomi clinici, alle forme clinicamente espresse con sintomi pronunciati di intossicazione e disturbi metabolici piuttosto gravi.

Nel decorso tipico della malattia, si osserva una netta ciclicità con un alternarsi sequenziale di quattro periodi: incubazione, pre-itterico, itterico e postitterico. Considerando che spesso si riscontrano forme anitteriche, è più corretto distinguere i seguenti periodi della malattia: incubazione, prodromico o iniziale (pre-itterico), periodo di picco (pieno sviluppo della malattia) e periodo di guarigione. La suddivisione in periodi è in una certa misura schematica, poiché il confine tra essi non è sempre netto. In alcuni casi, il periodo iniziale (prodromico) può essere inespresso e la malattia inizia come se fosse immediatamente con l'ittero. La definizione del periodo di incubazione è molto importante, poiché la sua precisa delimitazione consente la differenziazione preliminare dell'epatite A dall'epatite B; lo studio del periodo iniziale determina la possibilità di una diagnosi precoce della malattia, proprio nel momento in cui il paziente è più contagioso.

Il periodo di convalescenza, in linea con la sua essenza, può anche essere definito ricostituente o riparativo. Ciò ne sottolinea la grande importanza clinica, poiché la guarigione dall'epatite A, sebbene inevitabile, avviene comunque in diverse fasi e presenta diverse opzioni.

Dal punto di vista patogenetico, il periodo di incubazione corrisponde alla fase di diffusione parenchimatosa e replicazione epatica del virus; il periodo iniziale (prodromico) alla fase di generalizzazione dell'infezione (viremia); il periodo di picco alla fase di disturbi metabolici (danno epatico); il periodo di convalescenza alla fase di riparazione persistente ed eliminazione del virus.

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I primi segni dell'epatite A

Il periodo di incubazione dell'epatite A è compreso tra 10 e 45 giorni. Apparentemente, solo in rari casi può essere ridotto a 8 giorni o esteso a 50 giorni. Durante questo periodo, non si osservano manifestazioni cliniche della malattia. Tuttavia, l'attività degli enzimi epatici (ALT, ACT, F-1-FA, ecc.) aumenta nel sangue e il virus dell'epatite A viene rilevato in circolo. Questi dati sono di grande importanza pratica, poiché confermano l'opportunità di eseguire test sierici per la determinazione dei livelli di questi enzimi nei focolai di epatite A in caso di sospetto di questa malattia.

La malattia di solito inizia in modo acuto con un aumento della temperatura corporea a 38-39 °C, meno frequentemente a valori più alti, e la comparsa di sintomi di intossicazione (malessere, debolezza, perdita di appetito, nausea e vomito). Fin dai primi giorni di malattia, i pazienti lamentano stanchezza, mal di testa, sapore amaro e alito cattivo, sensazione di pesantezza o dolore all'ipocondrio destro, all'epigastrio o senza una localizzazione specifica. Il dolore è solitamente sordo o colico. Può essere forte e dare l'impressione di un attacco di appendicite, colecistite acuta e persino colelitiasi. Un evidente cambiamento dell'umore è caratteristico del periodo prodromico, che si manifesta con irritabilità, aumento del nervosismo, capricciosità, disturbi del sonno. In 2/3 dei pazienti, nel periodo pre-itterico della malattia, si nota vomito ripetuto, non associato all'assunzione di cibo, acqua e farmaci; meno spesso il vomito è multiplo. Spesso si verificano disturbi dispeptici transitori: flatulenza, stitichezza e, meno comunemente, diarrea.

In rari casi (10-15%), nella fase iniziale si osservano sintomi catarrali come congestione nasale, iperemia delle mucose dell'orofaringe e lieve tosse. Questi pazienti, di norma, presentano una reazione con febbre alta. Fino a poco tempo fa, i sintomi catarrali dell'epatite A venivano attribuiti alla malattia di base, il che ha dato ad alcuni autori motivo di distinguere una variante simil-influenzale del periodo pre-itterico. Secondo le concezioni moderne, il virus dell'epatite A non colpisce le mucose dell'orofaringe e delle vie respiratorie. La comparsa di sintomi catarrali in alcuni pazienti nella fase iniziale dell'epatite A dovrebbe essere considerata come manifestazione di una malattia virale respiratoria acuta.

Dopo 1-2 giorni, meno spesso 3 giorni, dall'insorgenza della malattia, la temperatura corporea si normalizza e i sintomi dell'intossicazione si attenuano un po', ma persistono debolezza generale, anoressia, nausea, vomito e solitamente un aumento del dolore addominale.

I sintomi oggettivi più importanti in questa fase della malattia sono l'aumento delle dimensioni del fegato, la sua sensibilità e il dolore alla palpazione. Un aumento delle dimensioni del fegato si osserva in più della metà dei pazienti e, fin dai primi giorni di malattia, in casi isolati si può palpare il margine della milza. Il fegato di solito sporge di 1,5-2 cm dal margine dell'arco costale, di densità moderata.

Entro la fine del periodo pre-itterico, di norma, si osserva un oscuramento delle urine (un colore simile alla birra nel 68% dei pazienti), meno frequentemente una parziale decolorazione delle feci (un colore simile all'argilla nel 33%). In alcuni pazienti, le manifestazioni cliniche del periodo iniziale sono debolmente evidenti o del tutto assenti e la malattia inizia come se fosse immediata, con un cambiamento del colore delle urine e delle feci. Questa variante dell'epatite A si verifica nel 10-15% dei pazienti, solitamente nelle forme lievi o lievi della malattia.

Il complesso sintomatologico tipico descritto del periodo iniziale (pre-itterico) dell'epatite A è pienamente coerente con le caratteristiche della patogenesi della malattia. La generalizzazione dell'infezione (viremia) che si verifica durante questo periodo si riflette nelle manifestazioni di tossicosi infettiva nei primi giorni di malattia con un quadro clinico atipico in termini di specificità, dopodiché, già al 3°-4° giorno di malattia, con la scomparsa della sindrome tossico-infettiva, si manifestano i sintomi dell'epatite A, che aumentano gradualmente, indicando una sempre maggiore compromissione della funzionalità epatica.

I sintomi di intossicazione nel periodo iniziale dipendono in modo correlato dalla concentrazione del virus nel sangue. La concentrazione più elevata dell'antigene virale viene rilevata nei primi giorni del periodo iniziale, quando i sintomi di intossicazione sono più pronunciati. Alla fine del periodo prodromico, la concentrazione del virus nel sangue inizia a diminuire e già a partire da 3-5 giorni dalla comparsa dell'ittero, l'antigene virale nel sangue, di norma, non viene rilevato.

Le manifestazioni del periodo iniziale (pre-itterico) dell'epatite A sono polimorfiche, ma questo non può servire come base per distinguere singole sindromi cliniche (asteno-vegetativa, dispeptica, catarrale, ecc.), come fanno molti autori. Nei bambini, una tale distinzione tra sindromi sembra inappropriata, poiché le sindromi si osservano per lo più in combinazione ed è difficile distinguere il significato principale di ciascuna di esse.

Nonostante l'eterogeneità delle manifestazioni cliniche e l'assenza di sintomi patognomonici dell'epatite A nel periodo pre-itterico, l'epatite A può essere sospettata in questo periodo sulla base della caratteristica combinazione di sintomi di intossicazione con segni di danno epatico incipiente (ingrossamento, addensamento e dolorabilità). La diagnosi è notevolmente semplificata dalla presenza di urine scure e feci scolorite, una situazione epidemica, e può essere supportata da esami di laboratorio. Il più importante di questi in questo periodo della malattia è l'iperenzimemia. L'attività di quasi tutti gli enzimi epatici (ALT, AST, F-1-FA, sorbitolo deidrogenasi, glutammato deidrogenasi, urocaninasi, ecc.) è nettamente aumentata nei primi giorni di malattia in tutti i pazienti. Anche il test del timolo e le beta-liloproteine aumentano.

La determinazione della bilirubina nel siero sanguigno in questa fase della malattia ha un valore diagnostico inferiore rispetto ai test enzimatici e ai test di sedimentazione. La quantità totale di bilirubina all'inizio della malattia non è ancora aumentata, ma è ancora spesso possibile rilevare un aumento del contenuto della sua frazione legata. Fin dai primi giorni della malattia, la quantità di urobilina nelle urine aumenta e, alla fine del periodo pre-itterico, i pigmenti biliari vengono rilevati con grande regolarità.

Le alterazioni nel sangue periferico non sono tipiche. I globuli rossi non presentano alterazioni, la VES non è aumentata, a volte si nota una lieve leucocitosi che scompare rapidamente.

La durata del periodo prodromico, secondo diversi autori, varia entro limiti piuttosto significativi: da diversi giorni a 2 o addirittura 3 settimane. Nei bambini, generalmente non supera i 5-8 giorni; solo nel 13% dei pazienti il periodo pre-itterico è compreso tra 8 e 12 giorni.

La maggior parte degli autori ritiene che la durata del periodo prodromico dipenda dalla gravità della malattia. Negli adulti, la malattia è tanto più lieve quanto più breve è il periodo prodromico. Secondo i nostri dati, che sono coerenti con quelli della maggior parte dei pediatri, la gravità dell'epatite virale è tanto maggiore quanto più breve è il periodo pre-itterico. Nelle forme lievi di epatite A, l'ittero compare solitamente tra il 4° e il 7° giorno, mentre nelle forme moderate tra il 3° e il 5°. Allo stesso tempo, nelle forme lievi, la malattia inizia immediatamente con la comparsa di ittero 2 volte più spesso rispetto alle forme moderate. Ciò è apparentemente spiegato dal fatto che nelle forme lievi, i sintomi dell'intossicazione nel periodo pre-itterico sono così debolmente espressi da poter passare inosservati.

Sintomi dell'epatite A nel periodo itterico

Il passaggio al periodo di picco (periodo itterico) si verifica solitamente con l'insorgenza di un netto miglioramento delle condizioni generali e una diminuzione dei disturbi. Con la comparsa dell'ittero, le condizioni generali del 42% dei pazienti con epatite A possono essere valutate come soddisfacenti, mentre nei restanti casi possono rimanere moderatamente gravi per altri 2-3 giorni del periodo itterico. Nei giorni successivi, questi pazienti non mostrano praticamente alcun sintomo di intossicazione o sono debolmente espressi, e le condizioni generali possono essere valutate come soddisfacenti.

Inizialmente, compare un ingiallimento della sclera, del palato duro e molle, poi della pelle del viso, del corpo e, più tardi, delle estremità. L'ittero aumenta rapidamente, entro 1-2 giorni, spesso il paziente diventa giallo come se fosse "in una notte".

L'ittero nell'epatite A può essere di intensità lieve o moderata. Dopo aver raggiunto il picco, l'ittero nell'epatite A inizia a diminuire in 2-3 giorni e scompare in 7-10 giorni. In alcuni casi, può persistere per 2-3 settimane. L'ittero persiste più a lungo nelle pieghe cutanee, sui padiglioni auricolari, sulla mucosa del palato molle, soprattutto sotto la lingua e sulla sclera, sotto forma di "ittero marginale con margini". Il prurito cutaneo non è tipico dell'epatite A, ma in alcuni casi, al culmine dell'ittero, è possibile, soprattutto nei bambini in età prepuberale o puberale, così come negli adulti.

Le eruzioni cutanee non sono tipiche dell'epatite A; solo alcuni pazienti manifestano orticaria, che può sempre essere associata a un'allergia alimentare.

Con la comparsa dell'ittero, le dimensioni del fegato aumentano ulteriormente, il suo margine diventa più denso, arrotondato (meno spesso affilato), dolente alla palpazione. L'aumento delle dimensioni del fegato corrisponde principalmente alla gravità dell'epatite: nella forma lieve della malattia, il fegato di solito sporge dal margine dell'arco costale di 2-3 cm, e nella forma moderata di 3-5 cm.

L'aumento delle dimensioni del fegato è per lo più uniforme, ma spesso è interessato prevalentemente un lobo, solitamente quello sinistro.

Un ingrossamento della milza nell'epatite A si osserva relativamente raramente - non più del 15-20% dei pazienti - ma questo sintomo dell'epatite A può comunque essere attribuito a segni tipici o addirittura patognomonici della malattia. Di solito la milza sporge dal margine dell'arco costale di non più di 1-1,5 cm, il suo margine è arrotondato, moderatamente compatto e indolore alla palpazione. Un ingrossamento della milza si nota solitamente al culmine della fase acuta: con la scomparsa dell'ittero, la milza viene palpata solo in pazienti isolati. La maggior parte degli autori non riconosce una correlazione certa tra un ingrossamento della milza e la gravità della malattia, così come l'intensità dell'ittero.

Le alterazioni a carico di altri organi in caso di epatite A sono debolmente evidenti. È possibile notare solo una moderata bradicardia, una certa diminuzione della pressione arteriosa, un indebolimento dei toni cardiaci, un'impurità del primo tono o un lieve soffio sistolico all'apice, una lieve accentuazione del secondo tono sull'arteria ventricolare sinistra, extrasistoli di breve durata.

Le alterazioni cardiovascolari nell'epatite A non svolgono mai un ruolo significativo nel decorso della malattia. Le alterazioni elettrocardiografiche, espresse principalmente dall'appiattimento e dall'abbassamento dell'onda T, da una lieve accelerazione del complesso QRS e, talvolta, da una certa riduzione dell'intervallo ST, devono essere interpretate come conseguenza di influenze extracardiache, ovvero come un "cuore infetto", e non come un indicatore di danno miocardico.

Le alterazioni del sistema nervoso nel quadro clinico dell'epatite A non hanno un'importanza significativa. Tuttavia, all'esordio della malattia, si può riscontrare una certa depressione generale del sistema nervoso centrale, che si manifesta con sbalzi d'umore, riduzione dell'attività, letargia e dinamismo, disturbi del sonno e altre manifestazioni.

Nei casi tipici di epatite A, l'urina è di colore intensamente scuro (soprattutto schiumosa) e la sua quantità è ridotta. Al culmine delle manifestazioni cliniche, spesso si riscontrano nelle urine tracce di proteine, eritrociti isolati, cilindretti ialini e granulari.

L'escrezione di bilirubina nelle urine è uno dei sintomi caratteristici di tutte le epatiti. Clinicamente, questo si manifesta con la comparsa di urine scure. Nell'epatite A, l'intensità dell'escrezione di bilirubina nelle urine è strettamente correlata al contenuto di bilirubina coniugata (diretta) nel sangue: maggiore è il livello di bilirubina diretta nel sangue, più scuro è il colore delle urine. In questa fase della malattia, i test di funzionalità epatica subiscono un'alterazione massima. Il contenuto di bilirubina nel siero sanguigno aumenta, principalmente a causa della frazione coniugata, l'attività degli enzimi epatici è costantemente aumentata e si verificano alterazioni in altri tipi di metabolismo.

Le alterazioni ematologiche dell'epatite A sono ambigue; dipendono dallo stadio della malattia, dall'età del paziente e dalla gravità del processo patologico.

Al culmine della malattia, si osserva un certo ispessimento del sangue con un contemporaneo aumento della quantità di liquido intracellulare. L'indice dell'ematocrito aumenta. Il volume degli eritrociti aumenta con un contenuto medio di emoglobina pressoché invariato. Il numero di eritrociti non varia significativamente. La percentuale di reticolociti al culmine della malattia è spesso aumentata. Nella puntura dello sterno, si riscontrano un aumento del numero di elementi eritroblastici, eritropenia del midollo osseo, lieve eosinofilia, maturazione (entro limiti ristretti) di elementi granuloblastici. Si osservano anche un certo aumento del numero di elementi cellulari differenziati e una pronunciata reazione plasmacellulare. Tutti questi cambiamenti possono essere spiegati dallo stato di irritazione dell'apparato eritropoietico del midollo osseo da parte del virus causativo.

La VES nell'epatite A è normale o leggermente lenta. Il suo aumento si osserva quando si aggiunge un'infezione batterica. Nei globuli bianchi, la normocitosi o una leucopenia moderata sono più comuni, con neutropenia relativa e assoluta, monocitosi e linfocitosi. Solo in alcuni casi si osserva una lieve leucocitosi. In alcuni casi, si osserva un aumento delle plasmacellule.

Nel periodo iniziale (preitterico) è tipica una lieve leucocitosi con spostamento verso sinistra; con la comparsa dell'ittero il numero dei leucociti è normale o inferiore alla norma; durante il periodo di convalescenza il numero dei leucociti è normale.

La fase di inversione si verifica dal 7° al 14° giorno dall'inizio della malattia ed è caratterizzata dalla completa scomparsa dei sintomi di intossicazione, miglioramento dell'appetito, riduzione e scomparsa dell'ittero, aumento significativo della diuresi (poliuria), assenza di pigmenti biliari nelle urine e comparsa di corpi urobilinici, feci colorate.

Nel corso normale della malattia, il declino delle manifestazioni cliniche continua per 7-10 giorni. Da questo momento in poi, i pazienti si sentono abbastanza bene, ma oltre a un aumento delle dimensioni del fegato e talvolta della milza, i loro test di funzionalità epatica rimangono patologicamente alterati.

Il periodo di recupero o convalescenza (pre-itterico) è caratterizzato dalla normalizzazione delle dimensioni del fegato e dal ripristino del suo stato funzionale. In alcuni casi, i pazienti possono ancora lamentare rapido affaticamento dopo sforzo fisico, dolore addominale, fegato ingrossato, disproteinemia, aumento episodico o costante dell'attività degli enzimi cellulari epatici. Questi sintomi dell'epatite A si osservano isolatamente o in varie combinazioni. La durata del periodo di convalescenza è di circa 2-3 mesi.

Il decorso dell'epatite A

Il decorso dell'epatite A può essere acuto o prolungato, di natura regolare, senza esacerbazioni, con esacerbazioni, nonché con complicazioni a carico delle vie biliari e con la stratificazione di malattie intercorrenti.

La distinzione tra decorso acuto e protratto si basa sul fattore tempo. Nel decorso acuto, il completo ripristino della struttura e della funzionalità epatica avviene in 2-3 mesi, mentre nel decorso protratto in 5-6 mesi dall'esordio della malattia.

Decorso acuto

Il decorso acuto si osserva nel 90-95% dei pazienti con epatite A accertata. Nel decorso acuto, si può verificare una rapida scomparsa dei sintomi clinici dell'epatite A e, entro la seconda o terza settimana di malattia, si verifica una completa guarigione clinica con normalizzazione dello stato funzionale del fegato, ma può anche verificarsi una più lenta regressione delle manifestazioni cliniche con un lento e graduale recupero delle funzioni epatiche. In questi pazienti, la durata totale della malattia rientra nell'intervallo temporale dell'epatite acuta (2-3 mesi), ma per 6-8 settimane dopo la scomparsa dell'ittero possono persistere alcuni disturbi (perdita di appetito, disturbi epatici, ecc.), nonché un ingrossamento, indurimento o dolore epatico; raramente, un aumento delle dimensioni della milza, una normalizzazione incompleta delle funzioni epatiche (in base ai risultati dei test funzionali), ecc.

Tra i 1158 bambini da noi esaminati che avevano avuto l'epatite A, al momento della dimissione dall'ospedale (25°-30° giorno di malattia), 2/3 non presentavano alcun sintomo clinico di epatite A e la maggior parte dei test di funzionalità epatica era tornata alla normalità. I sintomi di intossicazione erano scomparsi nel 73% dei bambini entro il 10° giorno di malattia. L'ingiallimento della pelle era scomparso entro il 15° giorno di malattia nel 70% dei bambini, mentre nel restante 30% persisteva come lieve ittero della sclera fino a 25 giorni. La completa normalizzazione degli indici del metabolismo del pigmento si era verificata entro il 20° giorno di malattia in 2/3 dei bambini e entro il 25°-30° giorno di malattia nei restanti. L'attività degli enzimi delle cellule epatiche aveva raggiunto valori normali entro questo momento nel 54% dei pazienti; Nel 41% dei bambini, le dimensioni del fegato si erano normalizzate entro questo periodo, nel restante 59%, il margine epatico sporgeva da sotto l'arco costale (di non più di 2-3 cm), ma nella maggior parte di essi questo aumento poteva essere associato a caratteristiche legate all'età. Dopo 2 mesi dall'esordio della malattia, solo il 14,2% dei bambini che avevano avuto l'epatite A presentava una lieve iperenzimemia (attività ALT superiore ai valori normali di non più di 2-3 volte) in combinazione con un lieve aumento delle dimensioni del fegato (il margine epatico sporgeva da sotto l'arco costale di 1-2 cm), un aumento dell'indicatore del test del timolo e disproteinemia. Abbiamo valutato il processo patologico in questi casi come convalescenza prolungata. Anche l'ulteriore decorso della malattia nella maggior parte di questi pazienti è stato benigno.

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Corso prolungato

Secondo i concetti moderni, l'epatite protratta dovrebbe essere intesa come un processo patologico caratterizzato da segni clinici, biochimici e morfologici persistenti di epatite attiva, della durata da 3 a 6-9 mesi. Nell'epatite A, l'epatite protratta è relativamente rara. SN Sorinsoy ha osservato un decorso protratto dell'epatite A nel 2,7% dei pazienti, IV Shakhgildyan nel 5,1%, PA Daminov nel 10%. La gamma relativamente ampia di fluttuazioni nella frequenza dell'epatite A protratta può essere spiegata non solo dalla diversa composizione dei pazienti, ma principalmente dai diversi approcci alla diagnosi. L'epatite protratta è generalmente considerata includere tutti i casi della malattia di durata da 3 a 9 mesi. Nell'epatite A, l'epatite protratta dovrebbe essere diagnosticata se la durata della malattia è superiore a 2 mesi.

Nei pazienti osservati con epatite A protratta, le manifestazioni iniziali della malattia differivano poco da quelle dell'epatite acuta. La malattia, di norma, iniziava acutamente, con un aumento della temperatura corporea a 38-39 °C e la comparsa di sintomi di intossicazione. La durata media del periodo pre-itterico era di 5 + 2 giorni. Con la comparsa di ittero, i sintomi di intossicazione si attenuavano solitamente. L'ittero raggiungeva la sua massima gravità il 2°-3° giorno del periodo itterico. Nella maggior parte dei casi, i sintomi di intossicazione e l'ittero scomparivano entro il periodo di tempo corrispondente al decorso acuto della malattia. Una violazione della ciclicità è stata rilevata solo nel periodo di convalescenza precoce. Allo stesso tempo, le dimensioni del fegato rimanevano a lungo aumentate, raramente anche quelle della milza. Nel siero sanguigno, l'attività degli enzimi epatici non tendeva a normalizzarsi e i valori del test del timolo rimanevano elevati. In un quarto dei pazienti con una chiara dinamica positiva iniziale dei parametri clinici e biochimici, durante il periodo di convalescenza, l'attività di ALT e F-1-FA è nuovamente aumentata e sono migliorati i risultati del test del timolo, mentre solo in casi isolati è comparso un ittero di lieve entità (la quantità di bilirubina non era superiore a 35 μmol/l) e di breve durata.

È importante sottolineare che l'epatite A prolungata si conclude sempre con la guarigione.

I dati morfologici ottenuti durante una biopsia epatica effettuata 4-6 mesi dopo l'insorgenza della malattia indicavano una continuazione del processo acuto in assenza di segni di epatite cronica.

I dati di fatto presentati mostrano che il processo di guarigione in caso di epatite A protratta può essere significativamente ritardato e durare più di 6 mesi. Tuttavia, ciò non giustifica l'identificazione di tali forme come epatite cronica. L'origine dell'epatite A protratta si basa sulle peculiarità della risposta immunologica. Gli indici di immunità cellulare in questi pazienti durante la fase acuta sono caratterizzati da una lieve diminuzione del numero di linfociti T e da una quasi totale assenza di alterazioni nelle sottopopolazioni immunoregolatrici. Allo stesso tempo, il rapporto tra linfociti T helper e linfociti T soppressori non si discosta dai valori normali. L'assenza di ridistribuzione delle sottopopolazioni immunoregolatrici, presumibilmente, non contribuisce alla produzione di globuline. Nei pazienti con epatite A protratta, il numero di linfociti B e la concentrazione sierica di IgG e IgM al culmine della fase acuta sono solitamente entro i valori normali, mentre il livello di IgM specifiche anti-HAV di classe, sebbene in aumento, è insignificante. Solo alla fine del secondo mese dall'esordio della malattia si verifica una lieve diminuzione del numero di soppressori dei recettori T, che in ultima analisi porta a un aumento del numero di linfociti B, a un aumento della concentrazione sierica di immunoglobuline di 1,5-2 volte e a un aumento del livello di IgM specifiche anti-HAV di classe. Tali alterazioni immunologiche hanno portato a un'eliminazione ritardata, ma comunque completa, del virus e alla guarigione.

Pertanto, in termini di natura della risposta immunologica, l'epatite A protratta è simile all'epatite acuta, con l'unica differenza che è caratterizzata da una lenta immunogenesi specifica e dalla formazione di un ciclo prolungato del processo infettivo.

Corrente con esacerbazione

Una riacutizzazione consiste in un aumento dei segni clinici dell'epatite e in un peggioramento degli indici di funzionalità epatica, sullo sfondo di un processo patologico persistente a livello epatico. Le riacutizzazioni vanno distinte dalle ricadute, ovvero la ricomparsa (dopo un periodo di assenza di manifestazioni visibili della malattia) della sindrome principale della malattia, sotto forma di aumento delle dimensioni del fegato, spesso della milza, comparsa di ittero, aumento della temperatura corporea, ecc. Le ricadute possono anche manifestarsi in forma anitterica. Sia le riacutizzazioni che le ricadute sono sempre accompagnate da un aumento dell'attività degli enzimi epatocellulari. Vengono rilevate alterazioni corrispondenti nei test delle proteine sedimentarie e in altri esami di laboratorio. In alcuni casi, si osserva solo una deviazione dalla norma nei test epatici, in assenza di manifestazioni cliniche della malattia. Queste sono le cosiddette riacutizzazioni biochimiche.

Le cause delle riacutizzazioni e delle ricadute non sono attualmente stabilite con precisione. Considerando che le ricadute si verificano nella maggior parte dei casi 2-4 mesi dopo l'insorgenza dell'epatite A, si può ipotizzare una superinfezione con virus di un altro tipo di epatite. Secondo la letteratura, nella metà dei casi, durante una ricaduta, viene rilevata un'antigenemia transitoria dell'HBs, che indica una sovrapposizione di epatite B. È stato dimostrato che, in caso di sovrapposizione di epatite B, il decorso dell'epatite A può essere ondulato a causa delle riacutizzazioni enzimatiche, oppure si verificano ricadute, procedendo con un quadro clinico tipico dell'epatite B. Gli studi condotti nella nostra clinica confermano il ruolo principale della superinfezione nell'insorgenza di ricadute nell'epatite A. In quasi tutti i pazienti con la cosiddetta ricaduta di epatite A, abbiamo documentato una superinfezione con il virus HB e non abbiamo potuto escludere la sovrapposizione di epatite virale "né A né B".

Tuttavia, se la questione della genesi delle ricadute dell'epatite A viene risolta in modo inequivocabile dalla maggior parte dei ricercatori, ovvero la sovrapposizione di un altro tipo di epatite, non è sempre facile comprendere la causa delle riacutizzazioni. Molto spesso, le riacutizzazioni dell'epatite A si verificano in pazienti con la cosiddetta convalescenza prolungata, ovvero in presenza di un'attività enzimatica epatica ancora conservata e di deviazioni dalla norma di altri test epatici. In questi casi, l'aumento dell'attività del processo patologico nel fegato si verifica senza apparenti ragioni e, di norma, in presenza di IgM specifiche anti-HAV di classe circolante nel sangue. Naturalmente, si può supporre che in questi casi vi sia un'infezione con un'altra variante antigenica del virus dell'epatite A, ma vi sono ancora più motivi per ritenere che la causa principale dell'esacerbazione sia l'attivazione del virus in un paziente con insufficienza funzionale del sistema immunitario e un ritardo nella risposta immunologica completa, che può comportare un basso livello di anticorpi specifici di genesi e una ripetuta penetrazione del virus nella circolazione libera. In alcuni casi, nel periodo precedente l'esacerbazione, abbiamo osservato una diminuzione del titolo di IgA anti-HAV di classe nel siero.

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Decorso con danno alle vie biliari

Nell'epatite A, il danno alle vie biliari è solitamente accompagnato da fenomeni discinetici, che possono essere diagnosticati in qualsiasi stadio della malattia. Il tipo predominante di discinesia è quello ipertonico, caratterizzato da ipertensione del muscolo depressore e aumento del tono del dotto cistico e della colecisti. Queste alterazioni si osservano in qualsiasi forma di epatite A, ma sono più pronunciate nella forma moderata, soprattutto nei pazienti con sindrome colestatica.

Nella maggior parte dei pazienti con epatite virale, i fenomeni cinetici nelle vie biliari scompaiono senza alcun trattamento, poiché i sintomi del danno epatico virale vengono eliminati, il che consente di associare direttamente la loro comparsa nella fase acuta della malattia all'infezione da HAV. Il danno alle vie biliari nella fase acuta dell'epatite A non influenza significativamente la natura del decorso del processo patologico epatico. La durata complessiva della malattia rientra nella maggior parte dei casi nell'ambito dell'epatite acuta. Solo in rari casi il danno alle vie biliari è accompagnato da sindrome colestatica. Il danno alle vie biliari viene spesso rilevato durante la fase di recupero. In questo caso, i pazienti lamentano dolori addominali periodici, nausea e talvolta vomito. Spesso presentano eruttazioni a stomaco vuoto. Un esame obiettivo può rilevare dolore al fegato, principalmente nella proiezione della cistifellea. In alcuni casi, si notano sintomi "vescicali" positivi dell'epatite A ed epatomegalia senza distinti disturbi soggettivi.

Decorso con malattie intercorrenti sovrapposte

È generalmente accettato che la combinazione di due malattie infettive influenzi sempre il loro decorso clinico. Molti considerano anche le malattie intercorrenti come una delle possibili cause di riacutizzazioni, ricadute e decorso prolungato dell'epatite A.

In letteratura si esprime un parere sull'effetto aggravante sul decorso della malattia di infezioni intercorrenti quali dissenteria, polmonite, tifo, infezioni virali respiratorie acute, morbillo, pertosse, nonché invasione elmintica, gastroduodenite, colite ulcerosa e molte altre.

Tuttavia, occorre sottolineare che la maggior parte dei dati presenti in letteratura sul problema dell'epatite mista non sono convincenti, poiché le osservazioni sono state effettuate su epatite A accertata e, pertanto, non hanno escluso l'epatite B, C e "né A né B" in questo gruppo di pazienti.

Tra i 987 pazienti con epatite A accertata da noi osservati, nel 33% dei casi la malattia si è manifestata in concomitanza con altre infezioni, di cui il 23% con infezioni virali respiratorie acute e il 4% con infezioni del tratto urinario.

Non vi è alcuna influenza significativa delle malattie intercorrenti sulla gravità delle manifestazioni cliniche, sul grado dei disturbi funzionali, nonché sulla natura del decorso e sugli esiti immediati e remoti dell'epatite A. Solo in singoli pazienti con malattia intercorrente sovrapposta sono stati osservati nuovamente un aumento delle dimensioni del fegato, un aumento dell'attività degli enzimi epato-polmonari, un aumento dei valori del test del timolo e persino un rallentamento del recupero funzionale del fegato. Tuttavia, anche in questi pazienti non è stato possibile associare le alterazioni osservate esclusivamente all'infezione sovrapposta. Ovviamente, la questione dell'influenza reciproca dell'epatite A e delle malattie concomitanti non può essere considerata completamente risolta; a nostro avviso, non vi sono motivi sufficienti per esagerare l'importanza delle malattie intercorrenti per la gravità, la natura del decorso e gli esiti dell'epatite A.

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Classificazione dell'epatite A

L'epatite A è classificata in base al tipo, alla gravità e al decorso.

Indicatori di gravità:

• clinici - aumento della temperatura corporea, vomito, diminuzione dell'appetito, manifestazioni emorragiche, ittero intenso, fegato ingrossato;
• laboratorio - contenuto di bilirubina, protrombina, titolo di sublimato, ecc.

Tipo	Modulo	Fluire
		Per durata	Per natura
Tipico	Leggero Medio Pesante	Acuto Protratto	Senza riacutizzazioni Con riacutizzazioni Con complicanze delle vie biliari Con malattie intercorrenti
Atipico	Anicterico cancellato subclinico

Le forme tipiche includono tutti i casi accompagnati dalla comparsa di ingiallimento della pelle e delle mucose visibili, mentre le forme atipiche includono la forma non itterica, quella cancellata e quella subclinica. L'epatite A tipica può essere lieve, moderata o grave. I casi atipici sono generalmente lievi.

Come per altre malattie infettive, la gravità dell'epatite A può essere valutata solo al culmine della malattia, quando tutti i sintomi dell'epatite A hanno raggiunto il loro massimo sviluppo, mentre è necessario tenere conto della gravità del periodo pre-itterico.

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Forme cliniche dell'epatite A

I sintomi di intossicazione generalizzata (aumento della temperatura corporea, vomito, adinamia, diminuzione dell'appetito) nel periodo iniziale, pre-itterico, sono tanto più pronunciati quanto più grave è la forma della malattia. Un breve periodo pre-itterico è tipico delle forme più gravi. Le differenze nell'intossicazione a seconda della gravità della malattia sono particolarmente evidenti nel periodo itterico. Nelle forme lievi e moderate della malattia, con la comparsa di ittero, i sintomi di intossicazione si attenuano significativamente o addirittura scompaiono completamente. Nelle forme gravi, con la comparsa di ittero, le condizioni dei pazienti, al contrario, peggiorano a causa della comparsa di tossicosi "metabolica" o secondaria. I pazienti lamentano mal di testa, vertigini, debolezza generale e perdita di appetito.

I criteri oggettivi per la gravità dell'epatite virale nei pazienti includono il grado di ingrossamento del fegato e l'intensità dell'ittero.

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Epatite A moderata

Si verifica nel 30% dei pazienti. Caratterizzata da sintomi moderati di intossicazione. Nel periodo pre-itterico, la temperatura corporea sale a 38-39 °C per 2-3 giorni. Caratterizzata da letargia, sbalzi d'umore, sintomi dispeptici (nausea, vomito), dolore addominale, talvolta disturbi intestinali. La durata del periodo pre-itterico è in media di 3,3±1,4 giorni, ovvero è più breve rispetto alle forme lievi della malattia. Con la comparsa di ittero, i sintomi di intossicazione, sebbene indebolendosi, persistono; letargia e perdita di appetito - in tutti, nausea, a volte vomito - in un terzo, temperatura corporea subfebbrile - nella metà dei pazienti. Ittero da moderato a significativo, in casi isolati è possibile prurito cutaneo. Il fegato è dolente, il suo margine è denso, sporge da sotto l'arco costale di 2-5 cm. La milza è ingrossata nel 6-10% dei pazienti, palpabile al margine dell'arco costale. Spesso si nota bradicardia e, spesso, ipotensione. La quantità di urina è ridotta.

Nel siero sanguigno, il livello di bilirubina totale è compreso tra 85 e 150 μmol/l, raramente fino a 200 μmol/l, inclusa la bilirubina libera (indiretta) fino a 50 μmol/l. È possibile una diminuzione dell'indice di protrombina (fino al 70%) e del titolo del sublimato (fino a 1,7 U). L'attività degli enzimi organo-specifici supera i valori normali di 15-25 volte.

Il decorso della malattia è generalmente ciclico e benigno. I sintomi di intossicazione di solito persistono fino al 10°-14° giorno di malattia, mentre l'ittero si manifesta dopo 2-3 settimane. Il completo ripristino della struttura e della funzionalità epatica si verifica tra il 40° e il 60° giorno di malattia. Un decorso prolungato si osserva solo nel 3% dei pazienti.

Forma grave di epatite A

È estremamente raro nell'epatite A, e si verifica in non più del 5% dei pazienti. Sembra che le forme gravi di epatite A siano molto più comuni nelle infezioni trasmesse dall'acqua.

I segni distintivi di una forma grave sono l'intossicazione e pronunciati cambiamenti biochimici nel siero sanguigno. La malattia inizia sempre in modo acuto con un aumento della temperatura corporea a 39-40 °C. Fin dai primi giorni sono caratteristici debolezza, anoressia, nausea, vomito ripetuto, dolori addominali, possibili vertigini e disturbi di stomaco. Il periodo pre-itterico è spesso breve: 2-3 giorni. Con la comparsa dell'ittero, le condizioni dei pazienti rimangono gravi. I pazienti lamentano debolezza generale, mal di testa, vertigini e completa mancanza di appetito. L'ittero aumenta rapidamente, entro 24 ore, di solito è più intenso, ma non c'è prurito. Sono possibili eruzioni cutanee emorragiche, che di solito compaiono sul collo o sulle spalle dopo l'applicazione di un laccio emostatico a causa di manipolazioni endovenose. I toni cardiaci sono attutiti, il polso è accelerato, la pressione sanguigna tende a diminuire. Il fegato è notevolmente ingrossato, la sua palpazione è dolorosa, la milza è ingrossata.

Il contenuto totale di bilirubina nel siero è superiore a 170 μmol/l. Il livello di bilirubina coniugata è prevalentemente aumentato, ma 1/3 della bilirubina totale è costituito dalla frazione libera. L'indice di protrombina scende al 40%, il titolo del sublimato a 1,4 BD, l'attività degli enzimi epatici organo-specifici aumenta notevolmente, soprattutto nel periodo pre-itterico e nei primi giorni di ittero. La malattia ha un decorso regolare. Un decorso protratto è quasi mai osservato.

Forma anitterica dell'epatite A

La caratteristica distintiva di questa forma della malattia è la completa assenza di isteria cutanea e sclerale durante tutta la malattia. Durante l'esame mirato di gruppi in focolai epidemici di epatite A, le forme anitteriche vengono diagnosticate 3-5 volte più frequentemente di quelle itteriche.

Le manifestazioni cliniche della forma anitterica non sono praticamente diverse da quelle delle forme tipiche lievi.

Le forme anitteriche di epatite A sono caratterizzate da una combinazione di sintomi dispeptici e astenovegetativi con aumento delle dimensioni del fegato e alterazione del colore delle urine a causa dell'aumento della concentrazione di urobilina e pigmenti biliari. Nel siero sanguigno si riscontra sempre un aumento dell'attività degli enzimi epatici (ALT, AST, F-1-FA, ecc.), i valori del test del timolo sono significativamente aumentati, il contenuto di bilirubina coniugata aumenta spesso, ma il livello di bilirubina totale non supera i 35 μmol/l. L'indice di protrombina e il titolo del sublimato sono sempre entro i valori normali. I sintomi clinici dell'epatite A, ad eccezione dell'aumento delle dimensioni del fegato e delle alterazioni dei parametri biochimici, nelle forme anitteriche sono di breve durata. Le condizioni generali del paziente non sono praticamente alterate e, pertanto, anche con un'osservazione non sufficientemente attenta, il paziente può sopportare la malattia in piedi, rimanendo nel gruppo.

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Modulo cancellato

La forma latente comprende casi di epatite virale con sintomi principali della malattia debolmente espressi. Una caratteristica distintiva della forma latente è l'ingiallimento appena percettibile della pelle, delle mucose e della sclera visibili, che scompare dopo 2-3 giorni. Nella forma latente, i sintomi dell'epatite A del periodo iniziale (prodromico) sono poco evidenti o assenti. Sono possibili un aumento a breve termine (1-2 giorni) della temperatura corporea, letargia, debolezza, calo dell'appetito; l'aumento delle dimensioni del fegato è insignificante. Urine scure e feci scolorite si osservano con grande costanza, ma per un breve periodo. Nel sangue si rileva un moderato aumento dell'attività degli enzimi epatici. Il contenuto di bilirubina totale è leggermente aumentato a causa della frazione coniugata (diretta). Gli indicatori del test del timolo sono aumentati di 1,5-2 volte. In generale, le manifestazioni cliniche e biochimiche della forma latente possono essere caratterizzate come una variante lieve e rudimentale della forma tipica lieve, con decorso abortivo. La sua importanza, come per la forma anitterica, risiede nella difficoltà di riconoscimento, con le conseguenti conseguenze epidemiologiche.

Forma subclinica (inapparente)

In questa forma, a differenza delle forme anitteriche e cancellate, non si manifestano manifestazioni cliniche. La diagnosi viene posta esclusivamente tramite esami di laboratorio su soggetti a contatto con pazienti affetti da epatite virale. Tra i test biochimici, i più importanti per la diagnosi di tali forme sono gli indici di attività enzimatica e, soprattutto, l'aumento dell'attività di ALT e F-1-FA nel siero; meno frequentemente, l'aumento dell'attività di AST e la positività al test del timolo. In tutti i pazienti con la forma subclinica di epatite A, si riscontrano nel sangue anticorpi specifici, le IgM anti-HAV di classe, che sono di fondamentale importanza per la diagnosi. È opinione diffusa che, nel focolaio di epatite A, la maggior parte dei pazienti contragga l'infezione e soffra principalmente della forma inapparente della malattia. Nei focolai di epatite A, per ogni malattia diagnosticata clinicamente e con l'ausilio di test biochimici, si riscontra in media la presenza del virus dell'epatite A nelle feci in 5-10 pazienti. È stato dimostrato che se i contatti nei focolai di epatite A vengono esaminati utilizzando solo test biochimici, la malattia viene rilevata in media nel 15% dei contatti, mentre quando si utilizzano metodi virologici, viene rilevata nel 56 e persino nell'83% dei contatti.

L'elevata prevalenza delle forme subcliniche di epatite A è dimostrata dal fatto che tra i pazienti con anticorpi anti-HAV di classe IgM, solo il 10-15% soffre della forma itterica della malattia. Il significato delle forme subcliniche inapparenti di epatite A è che, rimanendo non riconosciute, esse, come le forme anitteriche, fungono da anello invisibile, alimentando costantemente la catena del processo epidemico.

Epatite virale A con sindrome colestatica

In questa variante di epatite virale, i sintomi dell'ittero meccanico emergono nel quadro clinico. Vi è motivo di ritenere che questa forma della malattia non abbia indipendenza clinica. La sindrome da colestasi può verificarsi sia nelle forme lievi che in quelle più gravi della malattia. Il suo sviluppo si basa sulla ritenzione biliare a livello dei dotti biliari intraepatici. Si suggerisce che la ritenzione biliare si verifichi a causa di un danno ai colangioli direttamente causato dal virus stesso. Molti autori sottolineano il coinvolgimento dei dotti biliari intraepatici nel processo patologico dell'epatite virale. In questo caso si osservano gonfiore, granularità del citoplasma dell'epitelio, danno alle membrane plasmatiche dei capillari biliari e cariolisi dei nuclei delle cellule epiteliali duttali. Alterazioni infiammatorie nei dotti biliari intraepatici, la loro aumentata permeabilità, la diapedesi della bile e l'aumento della sua viscosità portano alla formazione di coaguli di sangue e di cristalli di bilirubina di grandi dimensioni; si verificano difficoltà nel movimento della bile attraverso i capillari biliari e i colangioli. In una certa misura, la ritenzione biliare intracanalicolare è associata a infiltrazione pericolangiolitica e periportale, che si verifica come conseguenza di disturbi iperergici. È inoltre impossibile escludere il coinvolgimento degli epatociti stessi in questo processo, ovvero un aumento della permeabilità delle membrane cellulari con lo sviluppo di comunicazioni dirette tra i capillari biliari e lo spazio di Disse, che presumibilmente comporta la comparsa di un eccesso di proteine nella bile, il suo ispessimento e la formazione di trombi.

In relazione alla forma colestatica dell'epatite virale, il punto di vista degli autori del passato non è privo di fondamento. Secondo questi, la causa principale della colestasi è un'ostruzione meccanica che si verifica a livello dei dotti biliari, della cistifellea e persino del muscolo costrittore del dotto biliare comune.

In letteratura queste forme della malattia vengono descritte con nomi diversi: “forma itterica acuta con sindrome colestatica”, “epatite colestatica o colangiolitica”, “epatite con colecistite intraepatica”, “epatite colangiolitica”, “epatite virale con ritenzione biliare prolungata”, ecc.

I dati della letteratura sulla frequenza della forma colestatica dell'epatite virale sono piuttosto contraddittori: dal 2,5 al 10%.

Il sintomo clinico principale dell'epatite A con sindrome colestatica è un ittero congestizio più o meno pronunciato, persistente (fino a 30-40 giorni o più) e prurito cutaneo. Spesso l'ittero ha una colorazione verdastra o zafferano, ma a volte può essere lievemente espresso e il quadro clinico è dominato dal prurito. Nella forma colestatica non si osservano sintomi di intossicazione o questi sono lievemente espressi. Le dimensioni del fegato aumentano leggermente. L'urina è solitamente scura e il tappo è scolorito. Il contenuto di bilirubina nel siero è solitamente elevato, dovuto esclusivamente alla frazione coniugata. L'attività degli enzimi epatici aumenta moderatamente fin dai primi giorni e poi, nonostante l'elevato contenuto di bilirubina nel siero, diminuisce fino a raggiungere valori pressoché normali. Caratteristica della forma colestatica è l'elevato contenuto di beta-lipoproteine, colesterolo totale e un significativo aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e della leucina aminopeptidasi nel siero. Gli indicatori di altri test funzionali (test del sublimato, livello dei fattori della coagulazione, test del timolo, ecc.) variano in modo insignificante o rimangono entro i valori normali.

Il decorso dell'epatite A con sindrome colestatica, sebbene lungo, è sempre favorevole e si verifica il completo ripristino della funzionalità epatica. Non si sviluppa un'epatite cronica.

Risultati dell'epatite A

Le conseguenze dell'epatite A sono la guarigione con ripristino completo della struttura e della funzione del fegato, la guarigione con difetto anatomico (fibrosi residua) o la formazione di varie complicazioni a carico delle vie biliari e della zona gastroduodenale.

Recupero con ripristino completo della struttura e della funzione del fegato

Secondo una delle cliniche, su 1158 bambini affetti da epatite A, al momento della dimissione dall'ospedale (25-30° giorno di malattia) si è osservata la guarigione clinica e la normalizzazione dei test biochimici nel 50% dei casi, dopo 2 mesi nel 67,6%, dopo 3 mesi nel 76% e dopo 6 mesi nell'88,4%; nel restante 11,6% dei bambini, sono state rilevate varie conseguenze dell'epatite A 6 mesi dall'insorgenza della malattia, tra cui nel 4,4% l'ingrossamento e l'indurimento del fegato con piena conservazione delle sue funzioni, nel 7,2% il dolore addominale dovuto a discinesia biliare (3%), colecistite o colangite (0,5%), gastroduodenite (2,5%), pancreatopatia (0,2%). In nessun caso è stata osservata la formazione di epatite cronica.

Recupero con difetto anatomico, epatomegalia post-epatite (fibrosi residua).

È possibile un ingrossamento epatico persistente a lungo termine o per tutta la vita dopo l'epatite A, in completa assenza di sintomi clinici e alterazioni di laboratorio. La base morfologica dell'epatomegalia è la fibrosi epatica residua. In questo caso, le alterazioni distrofiche degli epatociti sono completamente assenti, ma sono possibili la proliferazione delle cellule di Kupffer e l'ingrossamento dello stroma. Va notato, tuttavia, che non ogni ingrossamento epatico dopo un'epatite acuta può essere considerato come fibrosi residua. Un aumento delle dimensioni e della compattezza del fegato a 1 mese dalla dimissione dall'ospedale è stato osservato nel 32,4% dei bambini, a 3 mesi in 24 e a 6 mesi nell'11,6% dei pazienti. In tutti questi pazienti, il fegato sporgeva da sotto il bordo dell'arco costale di 1,5-2,5 cm ed era indolore, e gli esami biochimici indicavano il completo ripristino della sua attività funzionale. In base ai segni formali, un tale aumento delle dimensioni del fegato potrebbe essere interpretato come fibrosi epatica residua dovuta all'epatite A. Tuttavia, dopo un attento studio dell'anamnesi e in seguito a esami mirati (ecografia, test immunologici, ecc.), nella maggior parte di questi pazienti, l'aumento delle dimensioni del fegato è stato valutato come una caratteristica costituzionale o come conseguenza di altre patologie pregresse. Solo nel 4,5% dei pazienti è stata documentata una fibrosi residua dovuta all'epatite A.

Malattia del dotto biliare

È più corretto interpretare la lesione delle vie biliari non come un esito, ma come una complicanza dell'epatite A, che si verifica a seguito di una lesione combinata delle vie biliari da parte del virus e della flora microbica secondaria. Per sua natura, si tratta di un processo diecinetico o infiammatorio. Spesso si associa a lesioni di altre parti del tratto gastrointestinale, come gastroduodenite, pancreatite, enterocolite.

Clinicamente, il danno alle vie biliari si manifesta con disturbi di varia natura (dolore in ipocondrio destro o epigastrio, spesso periodico o parossistico, associato all'assunzione di cibo, talvolta sensazione di pesantezza o pressione in ipocondrio destro, nausea, vomito). Di norma, il dolore addominale compare 2-3 mesi dopo l'epatite A.

Tra i 1158 pazienti con epatite A osservati, il dolore addominale è stato riscontrato in 84 casi a 6 mesi dall'esordio della malattia, pari al 7,2%. Tutti questi pazienti, oltre a un'epatomegalia moderata, lamentavano dolore addominale, nausea, talvolta vomito, eruttazione a stomaco vuoto o associata all'assunzione di cibo. La palpazione ha rivelato dolore in regione epigastrica. Alcuni pazienti presentavano sintomi "vescicali" positivi ed epatomegalia senza distinti disturbi soggettivi. Un esame clinico e di laboratorio completo ci ha permesso di escludere lo sviluppo di epatite cronica in tutti questi pazienti. Per chiarire la diagnosi, sono stati visitati in modo approfondito presso un centro gastroenterologico utilizzando metodi di ricerca moderni (fibrogastraduodenoscopia, colonscopia, irrigosconia, studio frazionato del succo gastrico, intubazione duodenale, ecc.).

L'analisi dei dati anamnestici ha rivelato che metà dei pazienti lamentava dolore addominale e disturbi dispeptici prima di contrarre l'epatite A. Alcuni pazienti sono stati trattati in ospedali somatici per gastroduodenite cronica, discinesia biliare, colite cronica, ecc. La durata di queste patologie prima dell'epatite A era di 1-7 anni. Nelle prime fasi della convalescenza (2-4 settimane dopo la dimissione dall'ospedale per l'epatite), tutti questi pazienti hanno sviluppato nuovamente dolore addominale e sintomi dispeptici dell'epatite A. Durante l'esame, alla maggior parte è stata diagnosticata una riacutizzazione della gastroduodenite cronica. La FGDS ha rivelato alterazioni della mucosa dello stomaco e del duodeno nell'82% dei casi. In alcuni casi, in assenza di segni endoscopici di danno, sono stati rilevati disturbi funzionali della funzione di formazione di acido e secrezione dello stomaco. Spesso è stata rilevata una patologia combinata del sistema gastroduodenale, dell'intestino e delle vie biliari.

Un'analisi retrospettiva dei dati anamnestici ha evidenziato che la maggior parte di questi pazienti (62%) presentava un'ereditarietà gravata da patologia gastroenterologica, manifestata da allergie alimentari o polivalenti, asma bronchiale, neurodermite, ecc.

Il 38% dei pazienti non lamentava dolore addominale o disturbi dispeptici prima di contrarre l'epatite A. Il dolore si manifestava 2-3 mesi dopo l'insorgenza dell'epatite ed era di varia natura, più spesso precocemente dopo i pasti, meno frequentemente tardivamente, oppure costante. Di norma, il dolore insorgeva in concomitanza con lo sforzo fisico ed era parossistico o sordo. I sintomi dispeptici includevano solitamente nausea, meno frequentemente vomito, feci instabili, eruttazione, bruciore di stomaco e stitichezza.

L'esame clinico ha rivelato dolore alla palpazione in regione epigastrica e piloroduodenale, in ipocondrio destro e in corrispondenza della cistifellea. Tutti questi pazienti presentavano un aumento delle dimensioni del fegato (il margine inferiore sporgeva di 2-3 cm sotto l'arco costale) e sintomi "vescicali" positivi per epatite A. L'endoscopia ha rivelato segni di danno alla mucosa dello stomaco e del duodeno nel 76,7% dei pazienti. Nel 63% dei casi, la patologia era combinata (gastroduodenite) e nel 16,9% isolata (gastrite o duodenite). Solo il 17,8% dei pazienti non ha evidenziato alterazioni della mucosa dello stomaco e del duodeno alla vista. Tuttavia, l'esame frazionato del succo gastrico ha rivelato alterazioni della funzione di produzione di acido e secrezione dello stomaco in alcuni di essi.

Nella stragrande maggioranza dei casi (85,7%), oltre al danno gastroduodenale, sono stati riscontrati disturbi discinetici della colecisti. In alcuni pazienti, questi erano associati a un'anomalia nello sviluppo della colecisti o a fenomeni di colecistite lenta.

Pertanto, i cosiddetti effetti residui o conseguenze remote rilevati nei convalescenti dall'epatite A sotto forma di sintomi a lungo termine di astenia generalizzata, vago dolore addominale, fegato ingrossato, disturbi dispeptici e altre manifestazioni, che nella pratica vengono solitamente interpretati come "sindrome post-epatite", con un esame obiettivo approfondito vengono nella maggior parte dei casi interpretati come patologie gastroduodenali o epatobiliari croniche, rilevate o sviluppate in relazione all'epatite A. Pertanto, se durante la convalescenza dall'epatite A si lamentano dolori addominali, bruciore di stomaco, nausea o vomito, è necessario condurre un esame approfondito del paziente al fine di identificare patologie a carico degli apparati gastroduodenale e biliare. Tali convalescenti devono essere monitorati da un gastroenterologo e ricevere una terapia appropriata.

Iperbilirubinemia post-epatite

L'iperbilirubinemia post-epatitica può essere associata solo in via condizionata all'epatite virale. Secondo le concezioni moderne, questa sindrome è causata da un difetto ereditario nel metabolismo della bilirubina, che porta a un'alterazione della trasformazione della bilirubina non coniugata o a un'alterazione dell'escrezione della bilirubina coniugata e, di conseguenza, all'accumulo di una frazione indiretta di bilirubina (sindrome di Gilbert) o di una frazione diretta (sindrome di Rotor, Dubin-Johnson, ecc.) nel sangue. Si tratta di una malattia ereditaria e l'epatite virale in questi casi è un fattore scatenante che rivela questa patologia, così come, ad esempio, stress fisico o emotivo, infezioni virali respiratorie acute, ecc.

A causa dell'epatite A, la sindrome di Gilbert si sviluppa nell'1-5% dei pazienti, di solito entro il primo anno dalla fase acuta della malattia. Si verifica più spesso nei ragazzi durante la pubertà. Il principale sintomo clinico dell'epatite A è un lieve ittero dovuto a un moderato aumento della bilirubina non coniugata nel sangue (di solito non superiore a 80 μmol/l), in completa assenza dei segni caratteristici dell'ittero emolitico e dell'epatite virale. Lo stesso si può dire per le sindromi di Rotor e Dubin-Johnson, con l'unica differenza che in questi casi il sangue contiene un aumento del contenuto di bilirubina esclusivamente coniugata.

L'epatite cronica non si sviluppa come conseguenza dell'epatite A.

La natura benigna del processo e l'assenza di cronicità nell'epatite A sono confermate anche dai risultati di studi clinici e morfologici condotti da altri autori.