Ernia

Un'ernia è una protrusione di organi interni o di loro parti attraverso aperture presenti in spazi anatomici intermedi sottocutanei, in spazi intermuscolari o tasche e cavità interne. Il punto di fuoriuscita di un'ernia può essere un'apertura o uno spazio normalmente esistente (lacune), dilatato in condizioni patologiche (perdita di peso, rilassamento dell'apparato legamentoso, carichi che superano la sua elasticità, ecc.) o originatosi in corrispondenza di un difetto tissutale, assottigliamento di una cicatrice postoperatoria, divergenza dell'aponeurosi.

A seconda della sede, si distinguono ernie cerebrali, muscolari, diaframmatiche e addominali. L'ernia addominale è la più comune e rappresenta fino al 95% di tutte le forme di ernia. In questa sezione, considereremo solo le ernie addominali esterne, in cui la protrusione avviene attraverso un'"apertura" nella parete addominale.

Un'ernia addominale è un'uscita dalla cavità addominale di organi interni, insieme al peritoneo parietale che li ricopre, attraverso punti deboli della parete addominale (orifizio erniario) sotto la pelle, altri tessuti, cavità, sacche peritoneali patologiche. Le componenti dovrebbero essere: un orifizio erniario; un sacco erniario, il cui contenuto può essere qualsiasi organo della cavità addominale; uno sbocco attraverso il quale l'ernia si manifesta clinicamente. Il più delle volte sono monocamerali, ma possono anche essere multicamerali. Nelle ernie da scivolamento, il lembo peritoneale potrebbe non coprire completamente l'organo sporgente.

A seconda della sede anatomica, si distinguono: inguinale (66,8%), femorale (21,7%), ombelicale (6%), epigastrica, lombare, sciatica, laterale, perineale (in totale - 1%). L'ernia si divide in congenita e acquisita; traumatica, postoperatoria, artificiale, completa e incompleta, riducibile e irriducibile, complicata e non complicata. Le ernie inguinali si osservano nel 92% dei casi negli uomini, femorale e ombelicale nel 74% dei casi nelle donne. Le complicazioni includono: strangolamento, coprostasi, peritonite, infiammazione e danno all'ernia, neoplasie, corpi estranei.

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Ernie inguinali

A seconda del punto di uscita, si distinguono: ernie inguinali oblique (uscita dalla fossa inguinale laterale), 10 volte più frequenti; rispetto a quelle dirette (uscita dalla fossa inguinale mediale). Possono essere riducibili e non riducibili, più spesso con sclerosi o aderenze nell'omento, con uscita nel sacco erniario (si nota il sintomo di Voskresensky - "cordone teso" - la comparsa o l'aumento del dolore nell'ernia quando il paziente si raddrizza).

I sintomi dell'ernia inguinale dipendono dalle dimensioni e dall'organo che penetra nel sacco erniario. Il più delle volte si osservano dolore, fastidio, soprattutto durante la deambulazione, e disturbi dispeptici. L'ernia è visibile a occhio nudo e aumenta con la distensione addominale. Nelle piccole dimensioni, la protrusione viene eliminata tirando in dentro l'addome, in posizione supina, soprattutto con le gambe sollevate e piegate. Nelle grandi dimensioni, il contenuto non penetra spontaneamente nella cavità addominale, ma con un leggero massaggio e tirando in dentro l'addome, il contenuto scompare con un'ernia riducibile. Rumori e timpanite alla percussione indicano la fuoriuscita delle anse intestinali. Una formazione elastica e un'ottusità alla percussione sono caratteristiche del prolasso dell'omento. In caso di ernia vescicale, si notano disturbi disurici sotto forma di minzione in due atti. La palpazione rivela una dilatazione dell'anello inguinale esterno e si manifesta un sintomo di impulso di tosse. Dopo il riposizionamento del contenuto, si determina il decorso del canale erniario: in caso di ernia inguinale obliqua, il canale erniario si sviluppa obliquamente, lungo il funicolo spermatico; in caso di ernia retta, il dito procede in direzione rettilinea e il canale è corto. Un anello inguinale esterno dilatato non è segno di ernia. Questo può essere osservato in caso di funicolo spermatico allungato, varicocele e alcuni tumori.

Ernie femorali

Si osserva più spesso nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni. Esistono 3 tipi di ernia femorale (secondo AP Krymov):

1. vascolare-lacunare, la più comune, emergente attraverso la lacuna vascolare;
2. passando attraverso il legamento lacunare (ernia di Laugier);
3. passando attraverso la lacuna muscolare (ernia muscolo-lacunare di Hesselbach con sbocco nella vagina).

L'ernia vascolare-lacunare presenta altre 4 varianti, ma sono importanti per la scelta della tattica chirurgica e non per le 5 diagnosi. In base al grado di sviluppo, è necessario distinguere 3 tipologie: completa, incompleta e iniziale. La protrusione si trova al di sotto della piega inguinale, nel triangolo di Scarpava. Più spesso si nota un solo sacco erniario, meno frequentemente si riscontrano ernie multicamerali (ernia di Cooper-Astley).

Il contenuto del sacco erniario è il più delle volte l'omento, meno frequentemente l'intestino e molto raramente la vescica urinaria. I pazienti lamentano dolore al basso ventre, all'inguine e alla coscia, disturbi disurici e gonfiore dell'arto sul lato dell'ernia, più spesso la sera o dopo l'esercizio fisico. La triade sintomatica è la stessa: la presenza di una protrusione erniaria, un canale e un sintomo di tosse impulsiva. Nei pazienti obesi, la diagnosi differenziale con l'ernia inguinale può essere difficile. A questo scopo si utilizza la manovra di Cooper: la protrusione erniaria viene presa con la mano e si tenta di palpare il tubercolo pubico con l'indice; nelle ernie inguinali può essere palpato, ma non nelle ernie femorali. È estremamente raro dover differenziare un'ernia da linfoadenite, vene varicose o tumori.

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Ernia ombelicale

È necessario distinguere tra ernie nei bambini e negli adulti, poiché nell'infanzia vengono trattate principalmente in modo conservativo. Si distingue tra ernie inguinali dirette e oblique, ma la differenza potrebbe non essere evidente. Per lo più monocamerali, ma possono esserci anche ernie multicamerali. La protrusione avviene attraverso l'anello ombelicale, il che la distingue da un'ernia della linea bianca dell'addome. Il sacco erniario è spesso: fuso con la cute e l'anello ombelicale. Le ernie libere sono facilmente riducibili, le ernie irriducibili causano spesso dolore, ma lo strangolamento è piuttosto raro. Il contenuto è più spesso l'omento, l'intestino tenue, ma possono essere presenti anche altri organi. L'ernia ombelicale deve essere differenziata dalla protrusione dell'ombelico, che si forma quando il cordone ombelicale è legato in modo improprio e il bambino piange: l'anello è dilatato, c'è una protrusione, potrebbe esserci anche un diverticolo del peritoneo, ma non c'è prolasso degli organi interni e dell'omento, non c'è alcun sintomo di tosse.

Ernia postoperatoria (ventrale)

Si forma durante un'eventalizzazione parziale non rilevata della parete addominale dopo interventi chirurgici o durante la guarigione di una ferita per seconda intenzione. Una caratteristica distintiva è la sua formazione nell'area della cicatrice postoperatoria, con la quale è spesso intimamente connessa. Il contenuto può essere qualsiasi organo.

Altre ernie

Ernie lombari, otturatorie, xifoidee e addominali laterali sono piuttosto comuni e non presentano difficoltà diagnostiche. Sono sempre libere, facilmente riducibili e scompaiono in posizione orizzontale con il rilassamento dei muscoli. Devono però essere differenziate dai tumori benigni (lipomi, miomi, fibromi), che non scompaiono in posizione orizzontale. Nel caso delle ernie del foro otturatorio, si possono osservare il sintomo di Gauschi-Romberg (dolore lungo la parte interna della coscia, dall'articolazione dell'anca al ginocchio, a volte fino alle dita dei piedi) e il sintomo di Treves (abduzione e rotazione della gamba), che richiedono una diagnosi differenziale con nevralgia e sindrome radicolare.

In caso di dolore nella zona dell'ernia, soprattutto irriducibile, è opportuno effettuare una diagnosi differenziale con lo strangolamento e la coprostasi.

Si distingue tra strangolamento elastico, che si sviluppa con contrazione spastica dei tessuti che circondano il sacco erniario, e strangolamento del canale erniario con compressione del contenuto del sacco erniario. Si può verificare uno strangolamento diretto dell'omento, delle anse intestinali, del diverticolo, dell'ernia di Meckel (ernia di Littre) con la loro necrosi nel sacco erniario; può verificarsi uno strangolamento di una sola parte dell'intestino senza interruzione del passaggio delle feci (ernia di Littre-Richter); può verificarsi uno strangolamento del mesentere, ma con interruzione del passaggio delle feci nell'intestino situato nella cavità addominale: strangolamento "retrogrado" (ernia di Meidl) con la sua rapida necrosi. Il secondo tipo è lo strangolamento fecale, in cui il tratto afferente dell'ansa intestinale trabocca di feci con strangolamento di una parte dell'intestino e del mesentere situati nel sacco erniario.

Clinicamente, l'ernia è dilatata, tesa, dolorosa alla palpazione, con tosse, tentativi di riduzione (che non dovrebbero mai essere fatti!), non vi è alcun sintomo di tosse impulsiva. Si sviluppa un quadro di ostruzione intestinale: si nota vomito ripetuto, il passaggio di feci e gas è compromesso, l'ampolla del retto si dilata, compaiono segni di disidratazione e intossicazione, conseguenza dello sviluppo di peritonite. La coprostasi in un'ernia irriducibile non causa drastici cambiamenti nelle condizioni del paziente, il dolore è moderato, non c'è tensione, si nota un aumento durante lo sforzo, la palpazione è leggermente dolorosa.