Giunzione carotideo-cavernosa.

La fistola carotideo-cavernosa è una fistola patologica che si forma a seguito di un danno all'arteria carotide interna nel punto in cui attraversa il seno cavernoso.

La causa più frequente della formazione di fistola carotideo-cavernosa è il trauma craniocerebrale, meno frequentemente i processi infettivi e le anomalie dello sviluppo dell'arteria carotide interna.

Una fistola artero-venosa è una connessione anomala tra un'arteria e una vena. Il sangue nella vena interessata diventa "arterioso", la pressione venosa aumenta e la funzione di drenaggio della vena viene compromessa in volume e direzione. Una fistola carotideo-cavernosa è una di queste connessioni tra l'arteria carotide e il seno cavernoso. Quando il sangue arterioso viene diretto verso le vene oftalmiche, i sintomi oculari sono determinati dalla stasi venosa e arteriosa intorno agli occhi e all'orbita, dall'aumento della pressione nelle vene episclerali e dalla riduzione del flusso arterioso verso i nervi cranici all'interno del seno cavernoso.

La classificazione dell'anastomosi carotideo-cavernosa si basa su: eziologia (spontanea e traumatica), emodinamica (flusso sanguigno alto e basso), anatomia (diretta o indiretta).

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Sintomi della fistola carotido-cavernosa

Sintomi direttamente correlati alla giunzione carotide-cavernosa:

• rumore aneurismatico (rumore del treno);
• esoftalmo pulsante;
• dilatazione e pulsazione delle vene del viso e della volta cranica;
• fenomeni di ristagno del sangue nel bulbo oculare, gonfiore della congiuntiva (chemosi);
• vene varicose, stasi sanguigna e vasi retinici;
• aumento della pressione intraoculare;
• mobilità compromessa del bulbo oculare;
• diplopia;
• abbassamento della palpebra superiore (ptosi).

Sintomi secondari causati dalla durata della congestione esistente nel seno cavernoso, nell'orbita e nel sistema venoso del cervello, a. carotide interna

• atrofia del tessuto retrobulbare;
• emorragia nel tessuto retrobulbare;
• ulcere corneali;
• opacizzazione della membrana trasparente dell'occhio;
• panoftalmite;
• tromboflebite delle vene dell'orbita e glaucoma acuto;
• atrofia del nervo ottico e cecità;
• sanguinamento dai vasi del bulbo oculare, epistassi;
• atrofia delle aree adiacenti del tessuto osseo;
• complicazioni che dipendono dall'interruzione della circolazione cerebrale (psicosi, demenza, ecc.).

Sintomi causati non dalla fistola in sé, ma dalle cause che hanno portato alla sua comparsa:

• danno al nervo ottico;
• danni ai nervi oculomotori;
• lesione del nervo trigemino;
• sintomi cerebrali generali associati alle conseguenze di traumi al cranio e al cervello.

Nel quadro clinico della fistola carotido-cavernosa si distinguono 3 periodi:

1. Acuta (si forma una fistola e compaiono i sintomi principali).
2. Periodo di compensazione (l'aumento dei sintomi si arresta e si verifica una parziale evoluzione inversa).
3. Il periodo di sub- e scompenso (si verifica un lento o rapido aumento di fenomeni che possono portare alla perdita della vista, emorragie fatali, insufficienza circolatoria cerebrale e disturbi mentali),

Anastomosi carotide-cavernosa diretta

Questa tipologia si verifica nel 70-90% dei casi ed è una comunicazione diretta tra l'arteria carotide e il seno cavernoso con elevata velocità del flusso sanguigno dovuta a un difetto nella parete della porzione intracavernosa dell'arteria carotide e come conseguenza dei seguenti motivi.

• Trauma (75% dei casi): la frattura della base cranica può provocare la rottura della porzione intracavernosa dell'arteria carotide interna, con sviluppo improvviso e drammatico di sintomi e segni.
• Rottura spontanea di un aneurisma carotideo intracavernoso o di una placca aterosclerotica. Il gruppo a rischio è costituito dalle donne ipertese in postmenopausa. La velocità del flusso sanguigno nell'anastomosi spontanea è inferiore rispetto all'anastomosi traumatica e i sintomi sono meno pronunciati.

Sintomi della fistola carotideo-cavernosa diretta

I sintomi possono manifestarsi giorni o settimane dopo un trauma cranico, con la classica triade: esoftalmo pulsante, chemosi congiuntivale e tinnito.

I segni si manifestano solitamente sul lato dell'anastomosi, ma possono essere bilaterali e persino controlaterali a causa della connessione tra i flussi sanguigni di entrambi i seni cavernosi attraverso la linea mediana.

1. cambiamenti del segmento anteriore
   • Ptosi e chemosi.
   • Esoftalmo pulsante con rumore e sfarfallio che scompaiono quando l'arteria carotide ipsilaterale del collo viene compressa. Può essere presente anche un acufene.
   • Aumento della pressione intraoculare dovuto all'aumento della pressione nelle vene episclerali e alla congestione nell'orbita.
   • L'ischemia del segmento anteriore dell'occhio si manifesta con edema dell'epitelio corneale, presenza di cellule e mucose, atrofia dell'iride, sviluppo di cataratta e rubeosi dell'iride.
2. L'oftalmoplegia si osserva nel 60-70% dei casi a causa di danni al nervo oculomotore durante traumi, aneurisma intracavernoso dell'arteria carotide o dell'anastomosi stessa. Il nervo VI è più spesso colpito a causa della sua posizione libera all'interno del seno cavernoso. I nervi III e IV sono localizzati nella parete laterale del seno e sono meno frequentemente danneggiati. Anche i muscoli extraoculari imbevuti di sangue ed edematosi contribuiscono alla limitazione della mobilità; c) congestione della papilla ottica, vene dilatate ed emorragie intraretiniche sono visibili sul fondo dell'occhio a causa della stasi venosa e del flusso sanguigno alterato nella retina. Le emorragie preretiniche e le emorragie vitreali sono rare.

Metodi di ricerca speciali. TC e RM mostrano una vena orbitaria superiore protrusa e un ispessimento diffuso dei muscoli estrinseci. Una diagnosi accurata si basa sull'angiografia con iniezione isolata di mezzo di contrasto nelle arterie carotidi interne ed esterne e nel sistema circolatorio spinale.

La prognosi è infausta: il 90% dei pazienti subisce una significativa perdita della vista.

• Se al momento della lesione il nervo ottico è danneggiato, si può verificare la perdita immediata della vista;
• La perdita ritardata della vista può verificarsi a causa di diverse complicazioni: cheratopatia da esposizione, glaucoma secondario, occlusione della vena centrale della retina, ischemia del segmento anteriore o neuropatia ischemica.

Trattamento della fistola carotideo-cavernosa diretta

Nella maggior parte dei casi, la fistola carotideo-cavernosa non è pericolosa per la vita. L'occhio è il più gravemente colpito. L'intervento chirurgico è indicato se la fistola non si chiude spontaneamente a causa di una trombosi del seno cavernoso. La fistola post-traumatica si chiude meno frequentemente rispetto a quella spontanea a causa della maggiore velocità del flusso sanguigno.

1. Indicazioni: glaucoma secondario, diplopia, rumore o mal di testa intollerabili, esoftalmo grave con cheratopatia e ischemia del segmento anteriore.
2. Radiologia interventistica: utilizzo di un palloncino temporaneo per occludere il forame. Il palloncino viene inserito nel seno cavernoso attraverso il forame dell'arteria carotide interna (via arteriosa) o attraverso il seno petroso inferiore o la vena oftalmica superiore (via venosa).

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Fistola carotido-cavernosa indiretta

Nella fistola carotide-cavernosa indiretta (shunt durale), la porzione intracavernosa dell'arteria carotide interna è intatta. Il sangue arterioso entra nel seno cavernoso indirettamente, ma attraverso i rami meningei delle arterie carotidi esterna e interna. A causa del debole flusso sanguigno, i segni clinici sono meno evidenti rispetto alla fistola diretta, quindi la condizione può essere valutata in modo errato o non essere affatto notata.

Tipi di fistola carotideo-cavernosa indiretta

• Tra i rami meningei dell'arteria carotide interna e il seno cavernoso.
• Tra i rami meningei dell'arteria carotide esterna e il seno cavernoso.
• Tra i rami meningei delle arterie carotidi (esterna ed interna) e il seno cavernoso.

Cause di fistola carotido-cavernosa indiretta

• un'anomalia congenita dello sviluppo in cui la comparsa dei sintomi è associata a trombosi vascolare intracranica;
• rottura spontanea che può verificarsi in caso di traumi o stress minori, soprattutto nei pazienti ipertesi.

Si manifesta con un arrossamento graduale di uno o entrambi gli occhi, dovuto all'eccessivo riempimento di sangue dei vasi congiuntivali.

Sintomi dell'anastomosi carotideo-cavernosa indiretta

• Vasi congiuntivali ed episclerali dilatati.
• Aumento della pulsazione del bulbo oculare, meglio visibile con la tonometria ad applanazione.
• Aumento della pressione intraoculare.
• Esoftalmo lieve solitamente associato a un leggero soffio.
• Oftalmoplegia, dovuta il più delle volte alla paralisi del sesto paio di nervi cranici.
• Il quadro del fondo oculare può essere normale o caratterizzato da moderata dilatazione venosa.

La diagnosi differenziale comprende la congiuntivite cronica, le patologie oculari tiroidee, il glaucoma di altre eziologie e le anomalie artero-venose dello sviluppo orbitale, che possono presentare un quadro simile agli shunt durali.

Il trattamento prevede l'uso della "radiologia interventistica" per occludere i vasi afferenti, anche se alcuni pazienti guariscono spontaneamente.

Trattamento della fistola carotido-cavernosa

Interventi distruttivi:

• legatura delle arterie carotidi sul collo, vena oftalmica superiore;
• esclusione dell'arteria carotide interna sopra e sotto il livello dell'anastomosi: clipping nella cavità cranica e legatura sul collo;
• applicazione di clip all'arteria carotide interna con successiva embolizzazione dell'anastomosi;
• interventi diretti sull’anastomosi (tamponamento del seno o applicazione di clip sull’anastomosi).

Interventi ricostruttivi:

• Embolizzazione dell'anastomosi di Brooks;
• occlusione dell'anastomosi con catetere a palloncino secondo il metodo F. Sorbtsiya;
• embolizzazione mediante spirali
• embolizzazione con compositi embolizzanti spinali;
• embolizzazione (miscele per embolizzazione a spirale).

Qual è la prognosi per la giunzione carotide-cavernosa?

La fistola carotido-cavernosa ha una prognosi relativamente sfavorevole. La guarigione dalla trombosi spontanea della fistola si verifica solo nel 5-10% dei casi, il 10-15% dei pazienti muore per emorragia intracranica e nasale e il 50-60% diventa invalido a causa della perdita della vista e di disturbi mentali.