Esame dell'occhio

Durante un esame esterno (generale) del paziente, si notano caratteristiche direttamente o indirettamente correlate a cambiamenti nell'organo della vista. Pertanto, la presenza di cicatrici sul viso formatesi dopo traumi o interventi chirurgici, in particolare nella zona delle palpebre e negli angoli esterni e interni della fessura oculare, può indicare un pregresso danno al bulbo oculare.

La presenza di eruzioni cutanee vescicolari sulla pelle della fronte e della regione temporale in combinazione con blefarospasmo indica spesso una lesione erpetica del bulbo oculare. La stessa combinazione si può osservare nella cheratite rosacea, in cui, oltre a forte dolore, irritazione del bulbo oculare e danni alla cornea, si verifica un danno alla pelle del viso - rosacea.

Per stabilire una diagnosi corretta, durante l'esame obiettivo generale è importante anche determinare le alterazioni esterne caratteristiche in altre aree che si associano alla patologia dell'organo visivo, come ad esempio l'asimmetria facciale (nella nevralgia del trigemino associata a cheratite neuroparalitica), proporzioni corporee insolite ( brachidattilia ), cranio a torre (ossicefalia) o a barca (scafocefalia), esoftalmo ( tireotossicosi ). Dopo aver completato questa fase dell'esame, si passa alla chiarificazione dei disturbi del paziente e alla raccolta dell'anamnesi.

Analisi dei reclami e raccolta dell'anamnesi

Un'analisi dei disturbi lamentati dal paziente ci permette di stabilire la natura della malattia: se si è manifestata in modo acuto o si è sviluppata gradualmente. Allo stesso tempo, tra i disturbi caratteristici di molte patologie generali del corpo, è importante individuare quelli caratteristici solo delle patologie oculari.

Alcuni disturbi sono così caratteristici di una specifica patologia oculare che possono essere utilizzati per stabilire una diagnosi preliminare. Ad esempio, la sensazione di una macchia, sabbia o corpo estraneo nell'occhio e la pesantezza delle palpebre indicano una patologia corneale o una congiuntivite cronica, mentre l'appiccicosità delle palpebre al mattino, associata a abbondante secrezione dalla cavità congiuntivale e arrossamento dell'occhio senza una significativa diminuzione dell'acuità visiva, indica una congiuntivite acuta, arrossamento e prurito nella zona dei bordi palpebrali: la presenza di blefarite. Allo stesso tempo, sulla base di alcuni disturbi, è facile determinare la localizzazione del processo. Pertanto, fotofobia, blefarospasmo e lacrimazione profusa sono caratteristici di danni e malattie della cornea, mentre la cecità improvvisa e indolore è caratteristica di danni e malattie dell'apparato fotosensibile. Tuttavia, in questi casi, il sintomo in sé non consente ancora di stabilire la natura della malattia, ma costituisce solo un'indicazione iniziale.

Alcuni disturbi, come la vista offuscata, sono presentati da pazienti con cataratta, glaucoma, malattie della retina e del nervo ottico, ipertensione, diabete, tumori cerebrali, ecc. Tuttavia, solo un interrogatorio mirato (chiarimento dell'anamnesi e dei disturbi) consente al medico di stabilire la diagnosi corretta. Pertanto, una graduale diminuzione o perdita della vista è caratteristica di processi patologici a lento sviluppo (cataratta, glaucoma ad angolo aperto, corioretinite, atrofia del nervo ottico, errori di rifrazione ), mentre la perdita improvvisa delle funzioni visive è associata a disturbi circolatori nella retina (spasmo, embolia, trombosi, emorragia), processi infiammatori acuti (neurite ottica, coroidite centrale e corioretinite), lesioni gravi, distacco di retina, ecc. Una forte diminuzione dell'acuità visiva con forte dolore al bulbo oculare è caratteristica di unattacco acuto di glaucoma o iridociclite acuta.

È consigliabile raccogliere l'anamnesi in più fasi. Inizialmente, è necessario prestare attenzione all'insorgenza della malattia, chiedere al paziente informazioni sulla causa sospetta e sulla sua dinamica, sul trattamento somministrato e sulla sua efficacia. È fondamentale determinare la natura della malattia: esordio improvviso, acuto o a lenta evoluzione, cronico, causato da fattori esterni avversi. Ad esempio, un attacco acuto di glaucoma può verificarsi a causa di sovraccarico emotivo, permanenza prolungata in una stanza buia, affaticamento o ipotermia. Le malattie croniche del tratto vascolare (irite, iridociclite, corioretinite) possono essere associate a ipotermia e indebolimento del sistema immunitario. Infiltrati infiammatori e ulcere purulente della cornea si verificano a causa di precedenti traumi, ipotermia, malattie infettive generali.

Se si sospetta una patologia congenita o ereditaria, si chiarisce l'anamnesi familiare, che può riguardare la cataratta zonulare, l'idroftalmo, la cheratite sifilitica o, ad esempio, l'atrofia ottica familiare, l'idiozia amaurotica familiare.

È necessario chiedere al paziente informazioni sulle sue condizioni di lavoro e di vita, poiché alcune patologie dell'organo visivo possono essere associate all'esposizione a rischi professionali: brucellosi nei lavoratori agricoli, miopia progressiva nei pazienti con stress visivo costante in condizioni di lavoro sfavorevoli, elettroftalmia nei saldatori elettrici, ecc.

Esame esterno dell'occhio

Innanzitutto, verifica che gli occhi siano della stessa dimensione. Controlla che le palpebre siano simmetriche e che la loro retrazione sia normale quando guardi verso l'alto. La ptosi è l'abbassamento della palpebra superiore e l'assenza di una normale retrazione quando l'occhio guarda verso l'alto. Controlla se la congiuntiva è infiammata. Esamina la cornea con una lente d'ingrandimento: ci sono graffi? Se sospetti graffi, inietta fluoresceina all'1% nell'occhio per rilevare difetti nell'epitelio corneale.

L'esame esterno viene eseguito in buona luce diurna o artificiale e inizia con una valutazione della forma della testa, del viso e delle condizioni degli organi ausiliari dell'occhio. Innanzitutto, viene valutata la condizione della rima palpebrale: può essere ristretta a causa della fotofobia, chiusa da palpebre gonfie, notevolmente allargata, accorciata in direzione orizzontale (blefarofimosi), non chiusa completamente ( lagoftalmo ), avere una forma irregolare (eversione o inversione della palpebra, dacrioadenite ), chiusa nei siti di fusione dei margini palpebrali (anchiloblefaron). Si valuta poi lo stato delle palpebre, che può rivelare un abbassamento parziale o completo della palpebra superiore (ptosi), un difetto (coloboma) del bordo libero della palpebra, una crescita delle ciglia verso il bulbo oculare ( trichiasi ), la presenza di una piega cutanea verticale all'angolo della palpebra ( epicanto ), l'inversione o l'eversione del margine ciliare.

Esaminando la congiuntiva, si può riscontrare iperemia grave senza emorragia ( congiuntivite batterica ), iperemia con emorragia e secrezione abbondante ( congiuntivite virale ). Nei pazienti con patologia degli organi lacrimali, si può osservare lacrimazione.

In caso di infiammazione del sacco o dei canali lacrimali, si riscontra secrezione mucosa, mucopurulenta o purulenta, con comparsa di secrezione purulenta dai punti lacrimali premendo sulla zona del sacco lacrimale ( dacriocistite ). Un gonfiore infiammatorio della parte esterna della palpebra superiore e una curvatura a S della rima palpebrale indicano una dacrioadenite.

Successivamente si valuta lo stato del bulbo oculare nel suo complesso: assenza ( anoftalmo ), retrazione ( enoftalmo ), sporgenza dall'orbita ( esoftalmo ), deviazione laterale dal punto di fissazione ( strabismo ), ingrossamento (buftalmo) o riduzione (microftalmo), arrossamento (malattie infiammatorie o ipertensione oftalmica), colorazione giallastra ( epatite ) o bluastra (sindrome di Van der Hoeve o sindrome della sclera blu ), nonché lo stato dell'orbita: deformazione delle pareti ossee (conseguenze di lesioni), presenza di gonfiore e tessuto aggiuntivo (tumore, cisti, ematoma).

È importante tenere presente che le patologie dell'organo visivo sono caratterizzate da una varietà e unicità di manifestazioni cliniche. Per riconoscerle, è necessario un attento esame sia dell'occhio sano che di quello malato. L'esame viene eseguito secondo una sequenza specifica: prima si valuta lo stato degli organi ausiliari dell'occhio, poi si esaminano le sue sezioni anteriore e posteriore. In questo caso, si inizia sempre con un esame e uno studio strumentale dell'occhio sano.

L'esame dell'orbita e dei tessuti circostanti inizia con un esame obiettivo. Innanzitutto, vengono esaminate le parti del viso che circondano la cavità oculare. Particolare attenzione viene prestata alla posizione e alla mobilità del bulbo oculare, un cambiamento che può essere un segno indiretto di un processo patologico orbitario (tumore, cisti, ematoma, deformazione traumatica).

Per determinare la posizione del bulbo oculare nell'orbita si valutano i seguenti fattori: il grado della sua sporgenza o recessione (esoftalmometria), la deviazione dalla linea mediana (strabometria), l'entità e la facilità dello spostamento nella cavità orbitaria sotto l'azione della pressione dosata (orbitotonometria).

L'esoftalmometria è una valutazione del grado di protrusione (retrazione) del bulbo oculare dall'anello osseo dell'orbita. L'esame viene condotto utilizzando un esoftalmometro a specchio di Hertel, ovvero una piastra orizzontale graduata in millimetri, su ciascun lato della quale sono presenti 2 specchi che si incrociano con un angolo di 45°. Il dispositivo viene posizionato saldamente contro gli archi esterni di entrambe le orbite. In questo caso, l'apice della cornea è visibile nello specchio inferiore e in quello superiore un numero che indica la distanza a cui si trova l'immagine dell'apice della cornea dal punto di applicazione. È fondamentale tenere conto della base iniziale, ovvero la distanza tra i bordi esterni dell'orbita a cui è stata effettuata la misurazione, necessaria per eseguire l'esoftalmometria in dinamica. Normalmente, la protrusione del bulbo oculare dall'orbita è di 14-19 mm e l'asimmetria nella posizione delle coppie di occhi non deve superare 1-2 mm.

Le misure necessarie della protrusione del bulbo oculare possono essere effettuate anche utilizzando un normale righello millimetrato, posizionato rigorosamente perpendicolarmente al bordo esterno della cavità oculare, con la testa del paziente girata di profilo. Il valore della protrusione è determinato dalla divisione, che si trova a livello dell'apice della cornea.

L'orbitotonometria è un metodo per determinare il grado di spostamento del bulbo oculare nell'orbita o la comprimibilità dei tessuti retrobulbari. Il metodo consente di distinguere tra esoftalmo tumorale e non tumorale. L'esame viene condotto utilizzando uno speciale dispositivo: un piezometro, costituito da una barra trasversale con due arresti (per l'angolo esterno dell'orbita e il dorso del naso), e un dinamometro con un set di pesi sostituibili installato sull'occhio coperto da una lente a contatto corneale. L'orbitotonometria viene eseguita in posizione supina dopo un'anestesia preliminare del bulbo oculare con una soluzione di dicaina. Dopo l'installazione e il fissaggio del dispositivo, si inizia la misurazione, aumentando sequenzialmente la pressione sul bulbo oculare (50, 100, 150, 200 e 250 g). L'entità dello spostamento del bulbo oculare (in millimetri) è determinata dalla formula: V = E0 - Em

Dove V è lo spostamento del bulbo oculare durante la forza di riposizionamento; E0 è la posizione iniziale del bulbo oculare; Em è la posizione del bulbo oculare dopo l'applicazione della forza di riposizionamento.

Un bulbo oculare normale si sposta di circa 1,2 mm con ogni aumento di pressione di 50 g. Con una pressione di 250 g, si sposta di 5-7 mm.

La strabometria è la misurazione dell'angolo di deviazione dell'occhio strabico. Lo studio viene condotto utilizzando vari metodi, sia approssimativi - secondo Hirschberg e Lawrence - sia piuttosto accurati - secondo Golovin.

Le palpebre vengono esaminate mediante un'ispezione e una palpazione regolari, prestando attenzione alla loro forma, alla posizione e alla direzione di crescita delle ciglia, alle condizioni del margine ciliare, della cute e della cartilagine, alla mobilità palpebrale e all'ampiezza della rima palpebrale. La larghezza della rima palpebrale è in media di 12 mm. Le sue variazioni possono essere associate a diverse dimensioni del bulbo oculare e al suo spostamento in avanti o indietro, con abbassamento della palpebra superiore.

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Esame della congiuntiva

La congiuntiva che riveste la palpebra inferiore si estroflette facilmente quando viene tirata verso il basso. Il paziente deve guardare verso l'alto. Si tirano alternativamente i bordi interno ed esterno, esaminando la congiuntiva della palpebra e la piega di transizione inferiore.

Per estroflettere la palpebra superiore è richiesta una certa abilità. La si estroflette con le dita e si utilizza una bacchetta di vetro o un sollevatore di palpebre per esaminare la piega transizionale superiore. Con il paziente che guarda verso il basso, la palpebra superiore viene sollevata con il pollice della mano sinistra. Il pollice e l'indice della mano destra afferrano il margine ciliare della palpebra superiore, tirandolo verso il basso e in avanti. Contemporaneamente, il margine superiore della lamina cartilaginea viene delineato sotto la pelle della palpebra, che viene premuta con il pollice della mano sinistra o con una bacchetta di vetro. A questo punto, le dita della mano destra muovono verso l'alto il margine inferiore della palpebra e lo intercettano con il pollice della mano sinistra, lo fissano per le ciglia e lo premono contro il bordo dell'orbita. La mano destra rimane libera per la manipolazione.

Per esaminare la piega di transizione superiore, dove spesso si localizzano vari corpi estranei, causando dolore acuto e irritazione del bulbo oculare, è necessario esercitare una leggera pressione verso l'alto sul bulbo oculare attraverso la palpebra inferiore. Un metodo ancora migliore per esaminare la piega di transizione superiore è l'uso di un sollevatore di palpebre: il suo bordo viene posizionato sulla pelle del margine superiore della cartilagine della palpebra leggermente abbassata e viene rovesciato, tirandolo verso l'esterno sull'estremità del sollevatore. Dopo aver estroflesso la palpebra, il bordo ciliare viene tenuto con il pollice della mano sinistra sul bordo dell'orbita.

La congiuntiva normale delle palpebre è di colore rosa pallido, liscia, trasparente e umida. Attraverso di essa sono visibili le ghiandole di Meibomio e i loro dotti, situati nello spessore della lamina cartilaginea perpendicolarmente al bordo della palpebra. Normalmente, non si rileva alcuna secrezione. Questa è visibile premendo il bordo della palpebra tra un dito e una bacchetta di vetro.

I vasi sono chiaramente visibili nella congiuntiva trasparente.

Esame degli organi lacrimali

Gli organi lacrimali vengono esaminati mediante ispezione e palpazione. Tirando indietro la palpebra superiore e guardando rapidamente verso l'interno, si esamina la parte palpebrale della ghiandola lacrimale. In questo modo, è possibile rilevare una ptosi della ghiandola lacrimale, una sua neoformazione o un'infiltrazione infiammatoria. Palpando, è possibile rilevare dolore, gonfiore e compattazione della parte orbitaria della ghiandola nell'area dell'angolo supero-esterno dell'orbita.

Lo stato dei dotti lacrimali viene determinato mediante ispezione, che viene eseguita contemporaneamente all'esame della posizione delle palpebre. Vengono valutati il riempimento del rigagnolo e del lago lacrimale, la posizione e le dimensioni dei punti lacrimali all'angolo interno dell'occhio e lo stato della pelle nell'area del sacco lacrimale. La presenza di contenuto purulento nel sacco lacrimale viene determinata premendo sotto la commessura interna delle palpebre dal basso verso l'alto con l'indice della mano destra. Contemporaneamente, la palpebra inferiore viene tirata verso il basso con la mano sinistra per vedere il contenuto del sacco lacrimale che fuoriesce. Normalmente, il sacco lacrimale è vuoto. Il contenuto del sacco lacrimale viene spremuto fuori attraverso i canalicoli lacrimali e i punti lacrimali. In caso di alterata produzione e drenaggio del liquido lacrimale, vengono eseguiti test funzionali speciali.

Alunni

Le pupille dovrebbero avere le stesse dimensioni. Dovrebbero contrarsi quando un raggio di luce viene diretto nell'occhio, così come quando si guarda un oggetto vicino ( accomodazione ).

Movimenti extraoculari

È particolarmente importante esaminarli in caso di diplopia. Chiedete al paziente di seguire con gli occhi la punta di una matita mentre si muove sui piani orizzontale e verticale. Evitate movimenti oculari estremi e bruschi, poiché ciò rende impossibile la fissazione dello sguardo, che simula il nistagmo.

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Acuità visiva

Riflette la visione centrale e non rivela alcun disturbo nei campi visivi.

Esaminare sempre l'acuità visiva, poiché la perdita improvvisa della vista è un sintomo grave. Idealmente, si dovrebbe usare la tavola di Snellen, ma è possibile utilizzare anche un semplice test come la lettura di un libro con caratteri piccoli: in caso di patologia, la visione da vicino soffre più spesso di quella da lontano. Un paziente che non riesce a leggere la riga n. 5 anche con gli occhiali o utilizzando un'apertura stenopica necessita di una consulenza specialistica. La tavola di Snellen viene letta da una distanza di 6 m con ciascun occhio separatamente. L'ultima riga di questa tavola, letta completamente e correttamente, indica l'acuità visiva a distanza per quell'occhio. La tavola di Snellen è posizionata in modo che la riga superiore di lettere possa essere letta da una persona con vista normale da una distanza di 60 m, la seconda riga da 36 m, la terza da 24 m, la quarta da 12 m e la quinta da 6 m. L'acuità visiva è espressa come segue: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 o 6/6 (quest'ultimo indica che il soggetto ha una vista normale) e dipende dalle righe lette dal paziente. Le persone che abitualmente indossano occhiali dovrebbero sottoporsi a una valutazione dell'acuità visiva utilizzando i propri occhiali. Se il paziente non ha portato con sé occhiali, la sua acuità visiva dovrebbe essere valutata utilizzando l'apertura stenopica per ridurre l'errore di rifrazione. Se l'acuità visiva è inferiore a 6/60, il paziente può essere avvicinato alla tabella a una distanza tale da consentirgli di leggere una riga di lettere maiuscole (ad esempio, a una distanza di 4 m), e la sua acuità visiva sarà quindi espressa come 4/60. Esistono altri metodi per determinare l'acuità visiva, ad esempio contare le dita da una distanza di 6 m; se la vista è ancora più debole, si rileva solo la percezione della luce da parte del paziente. Anche la visione da vicino viene determinata utilizzando una stampa standard, che viene letta da una distanza di 30 cm.

Campi visivi

Chiedete al paziente di fissare lo sguardo sul naso del medico, quindi inserite un dito o la punta di un ago da cappello con la punta rossa nel campo visivo da diverse angolazioni. Il paziente comunica al medico quando inizia a vedere questo oggetto (l'altro occhio è coperto da un tovagliolo). Confrontando i campi visivi del paziente con il vostro, potete, seppur approssimativamente, identificare eventuali difetti. Disegnate attentamente i campi visivi del paziente sulla mappa appropriata. È importante notare anche la dimensione della macchia cieca.

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Oftalmoscopia

Questo metodo dà un'idea delle parti dell'occhio situate dietro l'iride. Posizionatevi accanto al paziente (di lato). Il paziente fissa lo sguardo su un oggetto a lui comodo. Il medico esamina l'occhio destro del paziente con l'occhio destro e l'occhio sinistro con l'occhio sinistro. Iniziate l'esame in modo da rilevare eventuali opacità del cristallino. Un occhio normale emette un bagliore rosso (riflesso rosso) finché la retina non è a fuoco. Il riflesso rosso è assente nelle cataratte dense e nelle emorragie intraoculari. Una volta messa a fuoco la retina, esaminate attentamente la papilla ottica (dovrebbe avere bordi netti con una depressione centrale). Notate se la papilla ottica è pallida o gonfia. Per esaminare i vasi radiativi e la macchia gialla (macula), dilatate la pupilla, chiedendo al paziente di guardare la luce.

Esame con lampada a fessura

Viene solitamente eseguito in ambito ospedaliero e rivela chiaramente la presenza di depositi (accumuli di varie masse) nelle camere anteriore e posteriore dell'occhio. Gli apparecchi tonometrici consentono di misurare la pressione intraoculare.

Condizioni per un'oftalmoscopia di successo

• Assicurarsi che le batterie siano cariche.
• Oscurare il più possibile la stanza.
• Togliere gli occhiali e chiedere al paziente di toglierli e di scegliere lenti appropriate per correggere gli errori refrattivi (- le lenti correggono la miopia, + le lenti correggono l'ipermetropia).
• Se il paziente è affetto da miopia grave o non porta il cristallino, l'oftalmoscopia viene eseguita senza togliere gli occhiali. La papilla ottica apparirà molto piccola.
• Se hai difficoltà a eseguire l'oftalmoscopia con l'occhio non dominante, prova a esaminare il fondo oculare di entrambi gli occhi del paziente con l'occhio dominante; posizionati dietro il paziente seduto con il collo completamente esteso. Controlla sempre attentamente la nitidezza delle lenti che stai utilizzando prima di esaminare il fondo oculare.
• Rimani sempre il più vicino possibile al paziente, anche se uno di voi ha mangiato aglio durante il pranzo.
• Si può prendere in considerazione l'uso di un midriatico a breve durata d'azione per dilatare la pupilla.
• Ricordatevi che le rotture della retina si verificano più spesso nella periferia e sono difficili da vedere senza un'attrezzatura speciale, nonostante la pupilla dilatata.

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Peculiarità dell'esame dell'organo visivo nei bambini

Quando si esamina l'organo visivo nei bambini, è necessario tenere conto delle caratteristiche del sistema nervoso del bambino, della sua ridotta attenzione e dell'incapacità di fissare a lungo lo sguardo su un oggetto specifico.

Pertanto, è opportuno effettuare un esame esterno, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 3 anni, insieme a un'infermiera, che, se necessario, fissi e comprima le braccia e le gambe del bambino.

L'eversione delle palpebre si ottiene premendole, tirandole e muovendole l'una verso l'altra.

L'esame della parte anteriore del bulbo oculare viene eseguito utilizzando sollevatori di palpebre dopo un'anestesia preliminare con gocce di dicaina o novocaina. Si osserva la stessa sequenza di esame utilizzata per l'esame dei pazienti adulti.

L'esame del segmento posteriore del bulbo oculare nei pazienti molto giovani viene eseguito comodamente mediante un oftalmoscopio elettrico.

Lo studio dell'acuità visiva e del campo visivo dovrebbe assumere il carattere di un gioco, soprattutto nei bambini di 3-4 anni.

A questa età è consigliabile determinare i confini del campo visivo utilizzando il metodo dell'orientamento, ma invece delle dita è meglio mostrare al bambino giocattoli di colori diversi.

La ricerca mediante dispositivi diventa abbastanza attendibile a partire dall'età di circa 5 anni, anche se in ogni caso specifico è necessario tenere conto delle caratteristiche caratterologiche del bambino.

Quando si esamina il campo visivo nei bambini, è importante ricordare che i suoi confini interni sono più ampi rispetto a quelli degli adulti.

La tonometria nei bambini piccoli e irrequieti viene eseguita in anestesia con maschera, fissando attentamente l'occhio nella posizione desiderata con pinzette microchirurgiche (attraverso il tendine del muscolo retto superiore).

In questo caso, le estremità dello strumento non devono deformare il bulbo oculare, altrimenti l'accuratezza dell'esame diminuisce. A questo proposito, l'oculista è costretto a controllare i dati ottenuti durante la tonometria, eseguendo uno studio palpatorio del tono del bulbo oculare nella zona equatoriale.

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