Fistola delle ghiandole salivari e dei loro dotti escretori: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le fistole della ghiandola salivare sottomandibolare in tempo di pace sono estremamente rare.

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Che cosa causa le fistole della ghiandola salivare sottomandibolare?

Ci sono fistole della ghiandola salivare sottomandibolare, di norma, a seguito di ferite da arma da fuoco della regione sottomandibolare.

Fistole ghiandole parotide e condotti relativamente frequentemente osservati in tempo di pace causa ghiandola suppurazione, parotide-flemmone regione gomma o processo nomatoznogo cancro danni accidentali alla prostata, anche durante le ulcere dissezione e infiltrati.

Particolarmente spesso ci sono fistole della ghiandola parotide quando la sua ferita da arma da fuoco è complicata ripetutamente da phlegmon recidivo. Una conseguenza del trattamento prolungato di una tale ferita nella ghiandola è l'epitelizzazione del canale della ferita, in cui cresce l'epitelio della pelle del viso e la ghiandola stessa. In questo caso, viene formata una fistola ben epitelizzata, associata alla ghiandola o al suo condotto.

Sintomi di fistole delle ghiandole salivari

In presenza di una fistola ghiandola salivare, i pazienti lamentano una scarica salivare più o meno intensa dalla fistola, specialmente durante l'assunzione di cibo acido, salato, amaro.

La secrezione salivare fuori dal pasto diminuisce o cessa completamente.

Soprattutto preoccupa i pazienti in inverno (la saliva raffredda la pelle, bagna il collo). Sono costretti a indossare una benda tutto l'anno o a pulire la saliva senza fine con un fazzoletto. Sulla pelle intorno alla bocca della fistola si nota una dermatite cronica.

Obiettivamente, nella zona della pelle alterata, viene rilevata una fistola da cui viene rilasciato un liquido chiaro leggermente appiccicoso; a volte si confondono piccoli fiocchi con esso.

Se il processo infiammatorio nella ghiandola non è ancora terminato, la saliva ha una tonalità torbida.

Fistole locali sulla guancia o nella zona di masticazione, a volte - dietro l'angolo della mascella inferiore o nella regione sottomandibolare. La lunghezza del percorso fistoloso è di 10-18 mm.

Ci sono fistole della ghiandola salivare parotide e del suo dotto escretore. La ferita del dotto escretore porta alla formazione della fistola più resistente, difficile da trattare.

Le fistole del dotto parotideo possono essere complete e incomplete. Una fistola completa è caratterizzata da completa obliterazione dell'estremità periferica del condotto, a causa della quale è impossibile trasportare (anche dalla bocca nella fistola) anche la sonda più sottile o la mandragola con l'oliva alla fine. Di conseguenza, tutta la saliva è ubriaca all'esterno.

Se solo il muro del dotto parotideo è danneggiato, si verifica una fistola incompleta, in cui parte della saliva viene rilasciata sulla pelle (fuori dalla pelle) e una parte sulla bocca. In questo caso, è possibile sondare l'estremità periferica del condotto e tirare l'estremità della sonda nella fistola esterna.

Per determinare la natura della fistola (parte ghiandolare o condotto, completa o incompleta), è possibile utilizzare uno dei seguenti metodi.

1. Esame dalla cavità orale della bocca del dotto parotideo o del dotto della ghiandola sottomandibolare: se una parte della saliva entra attraverso di essa, allora la fistola è incompleta e viceversa.
2. Probing fistolosa verso la bocca del condotto parotide, oppure attraverso la bocca verso la fistola tramite la sonda oculare sottile, un filo di poliammide (diametro 0,2 mm) o con un segmento stringa Balalaika saldati all'estremità della latta oliva.
3. Sialogramma a contrasto di fistola e dotto parotideo: se la sezione periferica del dotto è associata a una fistola, una striscia di mezzo di contrasto sarà visibile tra di loro nella foto. Se la fistola è associata solo a uno dei lobi della ghiandola, allora sul sialogramma c'è una rete ramificata di condotti di solo questo lobo.
4. Introduzione di una soluzione di blu di metilene (1-1,5 ml) nella fistola: con una fistola incompleta, la vernice apparirà in bocca.
5. Esame funzionale bidirezionale della saliva riflessa in risposta a un irritante alimentare (cibo secco) o iniezione sottocutanea di 1 ml di pilocarpina all'1%. Con la fistola incompleta, la quantità di saliva raccolta nella capsula sarà più sana sul lato sano che sul paziente. Con una fistola completa, la saliva dal lato malato non entrerà affatto nella capsula.

Diagnosi di fistole delle ghiandole salivari

Se la fistola è localizzata di fronte al padiglione auricolare, è necessario differenziarla con un meato uditivo esterno rudimentale, che, di regola, termina alla cieca a una profondità di 3-5 mm; la saliva da esso non è assegnata.

Se la fistola della ghiandola salivare è localizzata nella parte inferiore della zona di masticazione parotide, è differenziata con la fistola laterale congenita della fessura branchia. Da questa fistola saliva anche non spicca.

Con l'aiuto della radiografia a contrasto con le anomalie congenite elencate, c'è una mancanza di una connessione tra loro e la ghiandola salivare.

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Trattamento delle fistole delle ghiandole salivari

Il trattamento delle fistole delle ghiandole salivari è un compito difficile. Il gran numero di metodi di trattamento esistenti (oltre 60) è spiegato dalla varietà di carattere e localizzazione dei corsi fistolosi, nonché dalle difficoltà di eseguire un numero di interventi chirurgici radicali in connessione con il possibile pericolo di danni al tronco o ai rami del nervo facciale.

Classificazione del trattamento delle fistole delle ghiandole salivari

Gruppo I - metodi "conservativi" che possono causare la soppressione o la cessazione prolungata o permanente della funzione della ghiandola parotidea. Questi includono:

1. Metodi che portano alla distruzione di tessuto o ghiandola atrofia (crescente pressione sulla ghiandola; iniezione in oli sterili ghiandola, acido solforico, alcool, legatura dell'arteria carotide esterna legatura moncone centrale condotto parotide; renggenoobluchenie ghiandola);
2. Metodi DC funzione di terminazione ghiandola (ushno nervo strizzare-temporale, iniezione di alcool nel terzo ramo del nervo trigemino nel foro ovale, rimozione del ganglio simpatico cervicale superiore, una combinazione di raggi X ghiandola irraggiamento e denervazione);
3. metodi per rimuovere la ghiandola (completa o parziale sua estirpazione);
4. metodi di soppressione farmacologica della secrezione di saliva prima di ogni pasto.

II gruppo - metodi volti a rimuovere la fistola, ma che non prevedono il flusso di saliva in bocca. Questi includono:

1. metodi di chiusura meccanica esangue della fistola con una placca d'oro, cerotto appiccicoso; colla fistola collodio; Iniezione nei tessuti che circondano la fistola, paraffina;
2. Metodi di effetti termici o chimici nel passaggio fistola portano alla chiusura del lume della fistola (l'uso di aria calda in combinazione con un massaggio profondo; moxibustione fistola diatermokoagulyatorom l'ago bruciore o cauterizzazione, acido monobromuksusnoy, alcol, cristalli di nitrato d'argento, un trattamento farmacologico combinazione con la radioterapia, e altri. );
3. metodi di chiusura opaca della fistola con mezzi chirurgici:
   • raschiatura della fistola con successiva applicazione della sutura cutanea;
   • escissione della fistola con successiva applicazione di una sutura sulla ghiandola, fascia e pelle;
   • Chiusura del difetto del condotto o della ghiandola con un pezzo di fascia con l'applicazione di cuciture cieche sulla fascia e sulla pelle;
   • asportazione del decorso fistoloso, applicazione di una sacca alla parte danneggiata della ghiandola della sutura muscolo-scheletrica, chiusura con un risvolto della fascia sul piede con l'applicazione di una cucitura cieca alla pelle;
   • asportazione del percorso fistoloso e chiusura a tre strati della fistola con lembi di fascia con cuciture metalliche sommerse rimovibili;
   • l'imposizione di una sacca sommersa attorno alla fistola e una cucitura cieca sulla pelle sopra la fistola (secondo KP Sapozhkov);
   • legatura della fistola da legature sommerse:
   • dissezione della fistola e plastica con un lembo con una giuntura cieca;
   • asportazione del percorso fistoloso con l'uso di una sutura lamellare e lembi triangolari di pelle secondo Serre-A. A. Limberg o plastica di Burov.

III gruppo - metodi di chiusura delle fistole, che prevedono la conservazione della funzione della ghiandola e assicurano il deflusso della saliva in bocca.

Tra questi ci sono diversi sottogruppi:

1. la creazione di un nuovo percorso (percorso) per il deflusso di saliva nella cavità orale:
   • forare le guance con ferro caldo o trocar lasciando un tubo di gomma nel canale;
   • puntura della guancia lasciando un filo di seta nel canale;
   • doppia puntura della guancia con spremitura del ponte (dai morbidi tessuti delle guance) con un passante, filo di seta, elastico;
   • la formazione di un canale nello spessore dei tessuti molli della guancia per drenare la saliva dalla fistola esterna verso la bocca e l'orecchio;
   • drenaggio del canale mediante drenaggio dei silicati, rafforzato da una cucitura lamellare;
   • drenaggio del canale della ferita dalla cavità orale con un tubo di metallo o di gomma sottile (capezzolo) (secondo AV Klementov);
2. ripristino dell'integrità del dotto parotideo danneggiato:
   • cucire le estremità del condotto sopra un catetere in polietilene;
   • cucitura dei frammenti del condotto dopo l'espansione preliminare delle loro estremità con una corda o bastoncini;
   • cucire parti del condotto sul filo d'argento;
   • mobilizzazione della parte periferica del dotto e cucitura con quella centrale sul filamento di catgut;
   • cucire le estremità del condotto con una sutura vascolare;
3. ripristino della parte periferica del condotto con mezzi di plastica:
   • sostituzione della parte mancante del condotto con un segmento della vena facciale;
   • sostituzione della parte mancante del condotto con un innesto cutaneo libero di AS Yatsenko-Tiersch;
   • ripristino del deflusso di saliva nella cavità orale perforando la guancia e inserendo nel canale della ferita un tubo di gomma elastico avvolto in un innesto epidermico secondo Yu I. Vernadsky;
   • sostituzione della parte mancante del condotto con pelle dalla guancia;
   • restauro della parte mancante del condotto con stracci di varie forme, tagliati dalla mucosa della guancia, secondo GA Vasiliev;
4. rimozione del segmento centrale del dotto danneggiato sulla superficie interna della guancia cucendola:
   • nell'incisione sulla membrana mucosa della guancia;
   • attraverso una tacca nella regione del margine anteriore dell'attuale muscolo da masticare e davanti al ramo della mascella inferiore;
   • nella mucosa della guancia tra il bordo posteriore dell'attuale muscolo da masticare e il ramo della mascella inferiore;
   • formazione di un percorso smussato nel muscolo buccale e sutura del segmento centrale del condotto nella fessura di questo muscolo;
   • inserimento dell'estremità prossimale del condotto nella membrana mucosa della guancia con la sua divisione preliminare in due lembi semilunari;
5. metodi per rimuovere la bocca della fistola sulla superficie interna della guancia o sul fondo della bocca:
   • trapiantando la bocca della fistola mobilitata sulla superficie interna della guancia e fissandola in questa posizione con delle suture alla mucosa;
   • cucitura della bocca della fistola con il dotto sottomandibolare.

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Trattamento di una fistola incompleta del condotto o di una singola ghiandola parotide

Con questa forma di fistola si possono usare sia trattamenti conservativi che chirurgici.

Metodi conservativi

L'oppressione della funzione secretoria della ghiandola si ottiene introducendo lo 0,1% di atropina solfato sulla pelle (0,5 ml 2-3 volte al giorno) o all'interno della tintura della belladonna (5-8 gocce 30 minuti prima dei pasti). Assegnare contemporaneamente una dieta moderata.

Iniezioni nel canale della fistola di alcol, 5% di iodio alcolico o diatermocoagulazione del decorso fistoloso. Di conseguenza, l'epitelio del canale muore, l' infiammazione asettica si sviluppa intorno alla fistola e, di conseguenza, le sue pareti si uniscono. La cauterizzazione del canale del canale deve essere combinata con la somministrazione di atropina o tintura di belladonna.

Cauterizzazione della fistola. L'estremità della sonda dell'occhio sottile, avvolta con cotone, viene inumidita nel 30% della soluzione di nitrato d'argento e iniettata nella fistola 2-3 volte durante una sessione, ripetendole a giorni alterni per una settimana. Se la fistola è molto stretta e la sonda non può essere inserita, riscaldare la punta della sonda sopra l'alcool e immergerla in un bastoncino di nitrato d'argento. Quindi, attorno alla bocca aponeurotica della fistola, viene applicato un punto di sutura, passando attraverso le tacche di un filo di seta (n. 7 o n. 8). Quindi la punta calda della sonda rivestita con un sottile strato di argento viene iniettata (una volta) nel canale. Un elettrodo a filo sottile del coagulante diatermico viene inserito nella fistola il più profondamente possibile e la corrente elettrica viene attivata per 2-3 secondi.

Metodo chirurgico KP Sapozhkova

Sotto anestesia per infiltrazione 0,5% p-rum Novocaina o trimecaine rendere la pelle taglio ovale intorno alla bocca della fistola viene introdotto in esso una sonda sottile ventre, ed essendo guidato da essa, è isolato fistola alla profondità massima, quindi il tessuto otpreparovannye fistolosa sezionato insieme ad una frusta pelle ovale , formato quando viene sezionato all'inizio dell'operazione.

Ritirandosi dai bordi della ferita oblunga formata su e giù per 2-3 cm, praticare l'incisione della pelle sull'aponeurosi.

Con viene eseguita ago curvo ripidamente attraverso un'incisione circolare (a borsa) sutura di seta (№7 o №8) attorno alla bocca delle fistole aponeurotico e strettamente annodato, ferita sovrapposti in suture catgut sommergibili, pelle - cieco cuciture vena (linea chiara). Per immersione e borsa corde suture possono essere usate lungo nerassasyvayushiysya catgut cromico, come nel caso di suppurazione sutura di seta effetto complessivo dell'operazione è ridotto a zero.

Trattamento di una fistola incompleta fresca

Con i dotti fistolosi incompleti traumatici o i singoli lobuli della ghiandola, si possono raccomandare due metodi di AA Limberg (1938) o Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Se la fistola è inclusa nella relativamente piccola cicatrice, ed emette un po 'di saliva, utilizzare l'opzione più semplice: escissione della cicatrice con corso Svishchev, la mobilitazione dei bordi della ferita, l'imposizione di una saldatura plastica e suture annodate convenzionali sulla pelle; Nella parte inferiore della ferita, lasciare un'area non cucita per il drenaggio temporaneo della saliva.
2. Se la fistola si trova sotto il lobo dell'orecchio nell'area di una cicatrice ampia, dove è impossibile muovere senza difficoltà i lembi triangolari in arrivo, la parte asportata del rumine con fistola assomiglia alla forma di un triangolo. La superficie della ferita risultante è ricoperta da una pelle mista con il metodo Burov; Nell'angolo della ferita, rimane uno spazio per il deflusso della saliva.
3. Quando fistole localizzazione in una vasta cicatrice suo canale escisso con tessuto cicatriziale, formata da due opposte lembo triangolare della pelle a 45 °, mentre le ferite sezione inferiore lasciare un piccolo spazio per il deflusso temporanea di saliva /

Quindi, per mezzo di un'operazione con il metodo di AA Limberg o Serre-A. A. Limberg biologica tendono a creare tali condizioni che promuovano favorevole guarigione delle ferite: in primo luogo, fornendo la possibilità di postoperatoria saliva deflusso temporaneo esterno rispetto al disimpegno è impedito (accumulare saliva) superfici della ferita; in secondo luogo, l'escissione del tessuto cicatriziale a piena profondità con il movimento dei tessuti normali circostanti, in particolare della pelle, nell'area della zona danneggiata della ghiandola; in terzo luogo, l'esclusione nel periodo postoperatorio di farmaci che deprimono la saliva.

I metodi descritti sono più efficaci in fistole traumatiche fresche, in caso di un significativo deflusso di saliva in bocca e in assenza di fenomeni infiammatori acuti nel campo di attività.

Con le fistole a lunga durata, l'operazione è completata dall'imposizione di punti di sutura sottocutanei e, sulla pelle, dalle suture tozze. Nel periodo postoperatorio, è necessario nominare fondi che riducano la salivazione.

Trattamento di fistole complete croniche del dotto parotide

Con questo tipo di fistola salivare, soprattutto nel caso della loro posizione nel campo delle grandi cicatrici, metodi flusso plastica devono essere utilizzati per la ricreazione GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM et al paglia.

Il metodo di GA Vasil'ev

Sotto anestesia per infiltrazione nella direzione orizzontale fanno incisioni arcuati affacciano l'apertura del canale fistola rispettivamente vanno condotto parotidea al polo anteriore della ferita chirurgica è situato a 1 cm anteriormente al bordo anteriore del massetere muscolo stesso .. Tessuto dissezione è meglio quando introdotti nella fistola e fini condotto parotide sonde oculari.

La parte centrale del condotto viene scartata dai tessuti circostanti, taglia l'area adiacente della pelle con un passaggio fistoloso che lo attraversa.

Dal lato della bocca della fessura arcuata buccale forma mucosa larghezza lingulate lembo di circa 1 cm. La base di questo lembo deve trovarsi sul bordo anteriore del massetere muscolo stesso sopra la linea di serraggio denti. La lunghezza del lembo dipende dalla posizione della fistola.

Tra il bordo anteriore dell'attuale muscolo da masticare e la ghiandola grassa, le guance fanno una foratura (puntura) e attraverso di essa il lembo tagliato viene rimosso dalla ferita sulla guancia.

Moncone centrale otpreparovannogo sezionare lungo il condotto di oltre 35 mm e suturato ad esso (sottile catgut) lembo mucosa (P. Durante superficie epitelizirovannoy del lembo viene lasciata una stretta striscia di gomma (di guanti), che catgut suturato alla mucosa buccale.

Un difetto nella mucosa della guancia (dove taglio di un lembo di esso) è chiuso da avvicinando i bordi della ferita e sovrapponendo suture catgut modo che il lembo avvitata non era fortemente serrato sul fondo (dove la striscia è una gomma).

La ferita esterna viene cucita strato per strato e una soluzione di antibiotici viene introdotta nei tessuti circostanti, a cui la microflora della cavità orale del paziente operato è sensibile (la sensibilità è determinata nel periodo preoperatorio).

Al fine di migliorare la funzione secretoria della ghiandola salivare dopo l'intervento chirurgico è raccomandato per assegnare l'interno di 8-10 gocce di una soluzione all'1% di pilocarpina 3 volte al giorno, prima dei pasti oltre i primi 3 giorni per produrre un leggero massaggio ghiandola parotide per liberarlo da secrezione.

La striscia di gomma viene rimossa dopo 12-14 giorni, quando attorno ad essa è già formato un corso epiteliale.

Metodo A. C. Clementova

Incisioni ovali sezionano la fistola con tessuto cicatriziale adiacente. Nella profondità della ferita, un bisturi stretto (occhio) viene perforato nella cavità orale. Un tubo di drenaggio in gomma (capezzolo) viene inserito nel foro di perforazione.

La ferita esterna viene chiusa muovendo i lembi triangolari contrari della pelle.

Il tubo di gomma è fissato nella cavità orale ai bordi dell'incisione della mucosa mediante due suture di seta e lasciato nella ferita per 2 settimane. Durante questo periodo, la fistola interna artificiale viene epitelizzata, dopo di che viene rimosso il tubo.

Nei primi giorni dopo l'operazione, la saliva può accumularsi sotto i lembi della pelle sotto la pelle durante il pasto. Per evitare questo, si consiglia di applicare una benda di pressione dopo l'operazione, e internamente nominare 8-10 gocce di tintura di belladonna o 0,1% di atropina solfato 15-20 minuti prima dei pasti. Se la saliva si accumula ancora, fare un leggero massaggio sopra il tovagliolo sovrapposto all'area operata.

Il metodo di Yu I. Vernadsky

Il metodo di Yu I. Vernadsky è simile al metodo di AV Klementov. La differenza consiste, in primo luogo, nel fatto che un sottile lembo epidermico, incollato dall'addome o dalla mano del paziente, viene incollato al tubo di scarico di gomma (colla). Allo stesso tempo, la superficie esterna (epiteliale) del lembo è rivolta verso la gomma. In secondo luogo, per questo scopo, non è un capezzolo sottile, ma un tubo più spesso e più rigido, il cui lume interno è 4-5 mm, viene preso. Ciò garantisce il passaggio libero della saliva nella bocca e la stretta aderenza della superficie della ferita della pelle incollata al tubo alla foratura del canale della ferita. In terzo luogo, per monitorare il passaggio della saliva dalla ghiandola, viene rimossa l'estremità del tubo dalla bocca. Per impedire l'ingresso di saliva sul collo e sul torace, è possibile applicare un tampone di cotone all'estremità del tubo, in cui la saliva viene assorbita e dalla quale evapora gradualmente.

Dopo 14-16 giorni, il tubo viene rimosso. Durante questo periodo il dotto appena creato viene epitelizzato, passerà liberamente la saliva.

Dopo tale operazione, non è necessario prescrivere farmaci che stimolino la salivazione o, al contrario, lo sopprimano. Gli antibiotici profilattici (per via intramuscolare) sono obbligatori.

Il metodo di SM Solomenniy e co-autori

Esso differisce dal metodo di Y. Vernadskii dal fatto che autologo invece epidermica viene utilizzato per ripristinare il flusso venoso autologo, cucita ceppo estremità con una ghiandola ductless estremità prossimale (utilizzando nerassasyvayushegosya e aghi da sutura atraumatic).

Trattamento delle ferite da taglio fresco del dotto parotideo

Con le ferite tagliate del dotto parotideo, puoi cucire le estremità secondo il metodo Kazanjan-Converse. Per fare ciò, fermando il sanguinamento dalla ferita, un sottile catetere di polietilene (24) viene inserito attraverso la bocca del condotto parotideo. L'estremità del catetere che appare nella ferita viene inserita nel frammento prossimale del dotto escretore, i frammenti del condotto sono riuniti tra loro e cuciti con seta sottile sull'ago atraumatico. Dopo ciò, la ferita sul viso viene cucita strato per strato.