Fistole delle ghiandole salivari e dei loro dotti escretori: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le fistole della ghiandola salivare sottomandibolare sono estremamente rare in tempo di pace.

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Quali sono le cause delle fistole delle ghiandole salivari sottomandibolari?

Le fistole delle ghiandole salivari sottomandibolari si verificano solitamente a seguito di ferite da arma da fuoco nella regione sottomandibolare.

Le fistole delle ghiandole parotidi e dei loro condotti si osservano relativamente spesso anche in tempo di pace a causa di suppurazione della ghiandola, flemmone della regione parotideo-masticatoria, processo canceroso o nomatoso, danni accidentali alla ghiandola, anche durante l'apertura di ascessi e infiltrati.

Le fistole della ghiandola parotide si verificano con particolare frequenza quando una ferita da arma da fuoco è complicata da flemmoni ricorrenti. La conseguenza del trattamento prolungato di una tale ferita nell'area della ghiandola è l'epitelizzazione del canale della ferita, in cui si sviluppa l'epitelio della pelle del viso e la ghiandola stessa. In questo caso, si forma un tratto fistoloso saldamente epitelizzato, associato alla ghiandola o al suo dotto.

Sintomi delle fistole delle ghiandole salivari

In presenza di una fistola della ghiandola salivare, i pazienti lamentano una secrezione più o meno intensa di saliva dalla fistola, soprattutto quando mangiano cibi acidi, salati o amari.

Fuori dai pasti la secrezione di saliva diminuisce o si arresta del tutto.

È particolarmente fastidioso in inverno (la saliva raffredda la pelle e bagna il collare). Sono costretti a indossare una benda tutto l'anno o ad asciugare continuamente la saliva secreta con un fazzoletto. Si osserva una dermatite cronica sulla pelle intorno all'apertura della fistola.

Oggettivamente, nella zona della pelle cicatrizzata si riscontra una fistola puntiforme dalla quale fuoriesce un liquido trasparente e leggermente appiccicoso, a cui talvolta si mescolano piccole scaglie.

Se il processo infiammatorio nella ghiandola non è ancora terminato, la saliva ha un colore torbido.

Le fistole sono localizzate sulla guancia o nell'area masticatoria, talvolta dietro l'angolo della mandibola o nella zona sottomandibolare. La lunghezza del tratto fistoloso è di 10-18 mm.

Esistono fistole della ghiandola salivare parotide e del suo dotto escretore. La lesione del dotto escretore porta alla formazione di fistole più persistenti, difficili da trattare.

Le fistole del dotto parotideo possono essere complete o incomplete. Una fistola completa è caratterizzata dalla completa obliterazione dell'estremità periferica del dotto, per cui anche la sonda più sottile o il mandrino con un'oliva all'estremità non possono essere introdotti attraverso di esso (dalla bocca alla fistola). Di conseguenza, tutta la saliva viene bevuta.

Se è danneggiata solo la parete del dotto parotideo, si forma una fistola incompleta, in cui parte della saliva viene rilasciata all'esterno (sulla pelle) e parte in bocca. In questo caso, è possibile sondare l'estremità periferica del dotto e introdurre l'estremità della sonda nell'orifizio fistoloso esterno.

Per determinare la natura della fistola (parte ghiandolare o dotto, completa o incompleta), è possibile utilizzare uno dei seguenti metodi.

1. Esame dell'imboccatura del dotto parotideo o del dotto della ghiandola sottomandibolare dalla cavità orale: se al suo interno fuoriesce della saliva, la fistola è incompleta e viceversa.
2. Sondaggio del tratto fistoloso in direzione dell'imboccatura del dotto parotideo o attraverso l'imboccatura in direzione della fistola utilizzando la sonda oculare più sottile, un filo di poliammide (0,2 mm di diametro) o un pezzo di spago di balalaika con un'oliva di stagno saldata all'estremità.
3. Scialografia con contrasto del tratto fistoloso e del dotto parotideo: se la parte periferica del dotto è connessa alla fistola, una striscia di mezzo di contrasto sarà visibile tra di essi nell'immagine. Se la fistola è connessa a un solo lobo della ghiandola, la scialografia mostrerà la rete ramificata di dotti di solo quel lobo.
4. Introduzione di una soluzione di blu di metilene (1-1,5 ml) nella fistola: se la fistola è incompleta, il colorante apparirà in bocca.
5. Studio funzionale bilaterale della salivazione riflessa in risposta a uno stimolo alimentare (cibo secco) o a un'iniezione sottocutanea di 1 ml di soluzione di pilocarpina all'1%. In caso di fistola incompleta, la quantità di saliva raccolta nella capsula di Krasnogorsky sarà maggiore sul lato sano rispetto a quello malato. In caso di fistola completa, la saliva sul lato malato non penetrerà affatto nella capsula.

Diagnosi delle fistole delle ghiandole salivari

Se la fistola è localizzata davanti al padiglione auricolare, è necessario differenziarla dal condotto uditivo esterno rudimentale, che di solito termina ciecamente a una profondità di 3-5 mm; da esso non viene secreta saliva.

Se la fistola della ghiandola salivare è localizzata nella parte inferiore della regione parotidea-masticatoria, si differenzia dalla fistola laterale congenita della fessura branchiale. Anche da questa fistola non viene secreta saliva.

Con l'ausilio della radiografia con contrasto si evidenzia l'assenza di correlazione tra le anomalie congenite elencate e la ghiandola salivare.

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Trattamento delle fistole delle ghiandole salivari

Il trattamento delle fistole delle ghiandole salivari è un compito arduo. L'elevato numero di metodi di trattamento esistenti (oltre 60) è dovuto alla diversità della natura e della localizzazione dei tratti fistolosi, nonché alla difficoltà di eseguire numerosi interventi chirurgici radicali a causa del possibile rischio di danneggiare il tronco o i rami del nervo facciale.

Classificazione dei metodi di trattamento delle fistole delle ghiandole salivari

Gruppo I - metodi "conservativi" in grado di causare la soppressione o la cessazione a lungo termine o permanente della funzione della ghiandola salivare parotide. Tra questi:

1. metodi che portano alla distruzione del tessuto ghiandolare o alla sua atrofia (aumento della pressione sulla ghiandola; iniezione di olio sterile, acido solforico, alcol nella ghiandola; legatura dell'arteria carotide esterna; legatura dell'estremità centrale del dotto parotideo; irradiazione con raggi X della ghiandola);
2. metodi per interrompere definitivamente la funzione della ghiandola (torsione del nervo auricolotemporale; iniezione di alcol nel terzo ramo del nervo trigemino a livello del forame ovale; rimozione del ganglio simpatico cervicale superiore; combinazione di denervazione e irradiazione con raggi X della ghiandola);
3. metodi di rimozione della ghiandola (estirpazione completa o parziale);
4. metodi di soppressione farmacologica della salivazione prima di ogni pasto.

Gruppo II - metodi volti a eliminare la fistola, ma che non consentono il deflusso di saliva in bocca. Tra questi:

1. metodi di chiusura meccanica incruenta dell'apertura della fistola con una piastra d'oro, cerotto adesivo; sigillatura della fistola con collodio; iniezione di paraffina nei tessuti circostanti la fistola;
2. metodi di azione termica o chimica sul canale fistoloso, che portano alla chiusura del lume del tratto fistoloso (uso di aria calda in combinazione con massaggio profondo; cauterizzazione della fistola con un diatermocoagulatore, un ago caldo o un termocauterio, acido monobromoacetico, alcol, cristalli di lapislazzuli; combinazione di trattamento farmacologico con radioterapia, ecc.);
3. metodi di chiusura cieca del canale fistoloso con mezzi chirurgici:
   • raschiamento della fistola seguito dall'applicazione di una sutura cutanea;
   • escissione della fistola con successiva sutura della ghiandola, della fascia e della cute;
   • chiusura del difetto del dotto o della ghiandola con un pezzo di fascia con applicazione di suture cieche sulla fascia e sulla pelle;
   • escissione del tratto fistoloso, applicazione di una sutura a borsa di tabacco sulla zona danneggiata della ghiandola, chiusura di questa con un lembo fasciale su una gamba con applicazione di una sutura cieca sulla pelle;
   • escissione del tratto fistoloso e chiusura a tre strati dell'orifizio fistoloso con lembi fasciali con suture metalliche rimovibili immerse;
   • applicazione di una sutura a borsa di tabacco ad immersione attorno alla fistola e di una sutura cieca sulla pelle sopra la fistola (secondo KP Sapozhkov);
   • legatura del canale fistoloso con legature ad immersione:
   • dissezione della fistola e plastica con lembo con sutura cieca;
   • escissione del tratto fistoloso mediante sutura con placca e lembi cutanei controtriangolari secondo Serre-AA Limberg o chirurgia plastica secondo Burov.

Gruppo III - metodi di chiusura delle fistole che garantiscono la conservazione della funzione della ghiandola e assicurano il deflusso della saliva nella bocca.

Tra questi si possono distinguere diversi sottogruppi:

1. creazione di un nuovo percorso (passaggio) per il deflusso della saliva nella cavità orale:
   • puntura della guancia con un ferro caldo o un trequarti, lasciando un tubo di gomma nel canale;
   • puntura della guancia con un filo di seta lasciato nel canale;
   • doppia puntura della guancia con pressione del dorso (dai tessuti molli della guancia) con un anello di filo metallico, filo di seta, elastico;
   • formazione di un canale nello spessore dei tessuti molli della guancia per drenare la saliva dalla fistola esterna verso la bocca e l'orecchio;
   • drenaggio del canale con drenaggio in seta a più file, rinforzato con sutura a placca;
   • drenaggio del canale della ferita dalla cavità orale con un tubo di metallo o di gomma sottile (secondo AV Klementov);
2. ripristino dell'integrità del dotto parotideo danneggiato:
   • suturare le estremità del dotto su un catetere in polietilene;
   • sutura dei frammenti del condotto dopo l'espansione preliminare delle loro estremità mediante spago o bastoncini;
   • suturando le parti del condotto sul filo d'argento;
   • mobilizzazione della parte periferica del dotto e sutura della stessa alla parte centrale mediante filo di catgut;
   • suturare le estremità del dotto con una sutura vascolare;
3. ripristino della parte periferica del condotto mediante mezzi plastici:
   • sostituzione della parte mancante del dotto con un tratto della vena facciale;
   • sostituzione della parte mancante del dotto mediante innesto cutaneo libero secondo A.S. Yatsenko-Tiersch;
   • ripristino del deflusso della saliva nella cavità orale mediante puntura della guancia e inserimento nel canale della ferita di un tubo elastico di gomma avvolto in un trapianto epidermico, secondo Yu. I. Vernadsky;
   • sostituzione della parte mancante del dotto con pelle della guancia;
   • ripristino della parte mancante del dotto con lembi di varie forme, ricavati dalla mucosa della guancia, secondo G.A. Vasiliev;
4. portando fuori la parte centrale del dotto danneggiato sulla superficie interna della guancia suturandola:
   • nell'incisione sulla mucosa della guancia;
   • attraverso l'incisura nella zona del bordo anteriore del muscolo massetere stesso e davanti al ramo della mandibola;
   • nella mucosa della guancia tra il bordo posteriore del muscolo massetere stesso e il ramo della mandibola;
   • formazione di un passaggio ottuso nel muscolo buccale e sutura della sezione centrale del dotto nell'apertura di questo muscolo;
   • sutura dell'estremità prossimale del dotto nella mucosa della guancia con la sua preliminare divisione in due lembi semilunari;
5. metodi per portare la fistola alla superficie interna della guancia o al pavimento della cavità orale:
   • trapianto della fistola mobilizzata che si apre sulla superficie interna della guancia e fissazione della stessa in questa posizione con suture alla mucosa;
   • suturando l'apertura della fistola con il dotto sottomandibolare.

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Trattamento della fistola cronica incompleta del dotto o di un lobo separato della ghiandola parotide

Per questa forma di fistola si può ricorrere sia al trattamento conservativo che a quello chirurgico.

Metodi conservativi

La soppressione della funzione secretoria della ghiandola si ottiene introducendo una soluzione allo 0,1% di solfato di atropina sottocutanea (0,5 ml 2-3 volte al giorno) o tintura di belladonna per via orale (5-8 gocce 30 minuti prima dei pasti). Contemporaneamente, viene prescritta una dieta leggera.

Iniezioni di alcol, soluzione alcolica di iodio al 5% o diatermocoagulazione della fistola nella fistola stessa. Di conseguenza, l'epitelio del canale muore, si sviluppa un'infiammazione asettica attorno alla fistola e, di conseguenza, le sue pareti si fondono. La cauterizzazione della fistola deve essere associata all'introduzione di atropina o tintura di belladonna.

Cauterizzazione della fistola. L'estremità di una sottile sonda oculare, avvolta in un batuffolo di cotone, viene inumidita in una soluzione al 30% di nitrato d'argento e inserita nel canale fistoloso 2-3 volte durante una seduta, ripetendo l'operazione a giorni alterni per una settimana. Se il canale fistoloso è molto stretto ed è impossibile inserire la sonda con il batuffolo di cotone, l'estremità della sonda viene riscaldata su una lampada ad alcol e immersa in un bastoncino di nitrato d'argento. Quindi viene applicata una sutura a borsa di tabacco attorno all'apertura aponeurotica della fistola, facendo passare un filo di seta (n. 7 o n. 8) attraverso le tacche. Quindi l'estremità rovente della sonda, ricoperta da un sottile strato di argento, viene inserita (una volta) nel canale. Il sottile elettrodo a filo del diatermocoagulatore viene inserito nel canale fistoloso il più profondamente possibile e la corrente elettrica viene attivata per 2-3 secondi.

Metodo chirurgico di KP Sapozhkov

In anestesia infiltrativa con soluzione di novocaina o trimecaina allo 0,5%, si esegue un'incisione ovale sulla pelle attorno all'imbocco della fistola, si inserisce una sottile sonda a bottone e, usandola come guida, si isola il tratto fistoloso fino alla sua massima profondità, dopodiché si sezionano i tessuti preparati del tratto fistoloso insieme al bordo ovale della pelle formatosi durante la dissezione all'inizio dell'operazione.

Allontanandosi di 2-3 cm dai bordi della ferita oblunga risultante, praticare delle incisioni sulla pelle fino all'aponeurosi.

Utilizzando un ago dalla curvatura accentuata, si passa una sutura circolare (a borsa di tabacco) con filo di seta (n. 7 o n. 8) attraverso le tacche attorno all'apertura aponeurotica del seno e si annoda strettamente; si applicano suture a immersione con catgut alla ferita e suture cieche con una vena (filo da pesca sottile) alla cute. Per le suture a borsa di tabacco e a immersione, si può utilizzare catgut cromico non assorbibile a lungo termine, poiché in caso di suppurazione della sutura di seta, l'intero effetto dell'intervento si riduce a zero.

Trattamento della fistola incompleta fresca

In caso di fistole traumatiche incomplete fresche del dotto o di singoli lobi della ghiandola, possono essere raccomandati due metodi di AA Limberg (1938) o il metodo Serre-AA Limberg-Burov:

1. Se la fistola è inclusa in una cicatrice relativamente piccola e da essa fuoriesce una piccola quantità di saliva, si ricorre all'opzione più semplice: escissione della cicatrice insieme al tratto fistoloso, mobilizzazione dei margini della ferita, applicazione di una sutura plastica e di suture staccate ordinarie sulla pelle; si lascia un'area non suturata nella parte inferiore della ferita per la fuoriuscita temporanea della saliva.
2. Se la fistola si trova sotto il lobo dell'orecchio, nell'area di una cicatrice ampia, dove è impossibile spostare i lembi controtriangolari senza difficoltà, l'area cicatriziale escissa con la fistola assume la forma di un triangolo. La superficie della ferita risultante viene ricoperta con cute mista secondo il metodo Burov; viene lasciato un intervallo nell'angolo della ferita per la fuoriuscita della saliva.
3. Quando la fistola è localizzata nella zona di una cicatrice estesa, il suo canale viene reciso insieme al tessuto cicatriziale, vengono formati due lembi triangolari di pelle opposti con un angolo di 45° e viene lasciato un piccolo spazio nella parte inferiore della ferita per la fuoriuscita temporanea della saliva.

Pertanto, con l'ausilio dell'operazione secondo il metodo di AA Limberg o Serre-AA Limberg, si cerca di creare le condizioni biologiche che favoriscano una guarigione favorevole della ferita: in primo luogo, garantendo la possibilità di un temporaneo deflusso di saliva verso l'esterno nel periodo postoperatorio, che impedisce il distacco (accumulo di saliva) delle superfici della ferita; in secondo luogo, escissione del tessuto cicatriziale in tutta la profondità con spostamento dei tessuti normali circostanti, in particolare della pelle, nell'area della parte danneggiata della ghiandola; in terzo luogo, esclusione nel periodo postoperatorio di farmaci che sopprimono la salivazione.

I metodi descritti sono più efficaci in caso di fistole traumatiche recenti, in caso di notevole deflusso di saliva in bocca e in assenza di fenomeni infiammatori acuti nella zona dell'operazione.

In caso di fistole di lunga durata, l'intervento viene completato con suture in catgut a immersione e suture cieche con vena sulla cute. Nel periodo postoperatorio, è necessario prescrivere farmaci che riducano la secrezione salivare.

Trattamento delle fistole complete croniche del dotto parotideo

In questo tipo di fistola salivare, soprattutto se localizzata in zona di cicatrici di grandi dimensioni, è necessario ricorrere ai metodi di ricostruzione plastica del dotto secondo GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Metodo di GA Vasiliev

In anestesia infiltrativa, vengono praticate incisioni arcuate in direzione orizzontale, delimitando l'apertura del canale fistoloso secondo il decorso del dotto parotideo, in modo che il polo anteriore della ferita chirurgica si trovi 1 cm davanti al margine anteriore del muscolo massetere stesso. È consigliabile dissezionare i tessuti inserendo sottili sonde oculari nel tratto fistoloso e nel dotto parotideo.

La sezione centrale del dotto viene sezionata dai tessuti circostanti e la sezione di pelle adiacente con il tratto fistoloso che la attraversa viene tagliata via.

Dalla cavità orale, si forma un lembo a forma di lingua, largo circa 1 cm, dalla mucosa della guancia mediante un'incisione arcuata. La base di questo lembo deve trovarsi a livello del margine anteriore del muscolo masticatorio, al di sopra della linea di occlusione dei denti. La lunghezza del lembo dipende dalla posizione della fistola.

Si pratica un'incisione (puntura) tra il bordo anteriore del muscolo massetere e la massa grassa della guancia, e attraverso di essa si fa uscire il lembo tagliato nella ferita sulla guancia.

L'estremità centrale del dotto preparato viene sezionata longitudinalmente per 35 mm e vi viene suturato un lembo di mucosa (P) (con catgut sottile). Lungo la superficie epitelizzata di questo lembo, viene lasciata una sottile striscia di gomma (da guanto), che viene suturata con catgut alla mucosa della guancia.

Il difetto sulla mucosa della guancia (nel punto in cui viene ritagliato il lembo) viene chiuso avvicinando i bordi della ferita e applicando suture in catgut in modo che il lembo invertito non venga tirato troppo stretto alla base (dove si trova la striscia di gomma).

La ferita esterna viene suturata strettamente a strati e nei tessuti circostanti viene introdotta una soluzione di antibiotici ai quali è sensibile la microflora della cavità orale del paziente operato (la sensibilità viene determinata nel periodo preoperatorio).

Per aumentare la funzione secretoria della ghiandola salivare dopo l'intervento chirurgico, si consiglia di prescrivere 8-10 gocce di soluzione di pilocarpina all'1% per via orale 3 volte al giorno e, prima dei pasti, durante i primi 3 giorni, eseguire un leggero massaggio della ghiandola parotide per liberarla dalla secrezione.

La striscia di gomma viene rimossa dopo 12-14 giorni, quando attorno ad essa si è già formato un tratto epiteliale.

Metodo di AV Klementov

Il tratto fistoloso con il tessuto cicatriziale adiacente viene escisso con incisioni ovali. Si pratica una puntura nella cavità orale, nella profondità della ferita, con un bisturi sottile (oculare). Un tubo di drenaggio in gomma (a capezzolo) viene inserito nella perforazione.

La ferita esterna viene chiusa spostando lembi triangolari di pelle opposti.

Il tubo di gomma viene fissato nella cavità orale ai margini dell'incisione della mucosa con due suture di seta e lasciato nella ferita per 2 settimane. Durante questo periodo, la fistola interna artificiale si riepitelizza, dopodiché il tubo viene rimosso.

Nei primi giorni dopo l'intervento, la saliva potrebbe accumularsi sotto i lembi cutanei dislocati durante i pasti. Per prevenire questo problema, si raccomanda di applicare un bendaggio compressivo dopo l'intervento e di prescrivere 8-10 gocce di tintura di belladonna o una soluzione di solfato di atropina allo 0,1% per via orale 15-20 minuti prima dei pasti. In caso di accumulo di saliva, si esegue un leggero massaggio con un fazzoletto posizionato sulla zona operata.

Il metodo di YI Vernadsky

Il metodo di YI Vernadsky è simile al metodo di AV Klementov. La differenza sta, in primo luogo, nel fatto che un sottile lembo epidermico prelevato dall'addome o dal braccio del paziente viene incollato (con colla) a un tubo di drenaggio in gomma. In questo caso, la superficie esterna (epiteliale) del lembo è rivolta verso la gomma. In secondo luogo, a questo scopo, non viene utilizzato un sottile tubo a capezzolo, ma un tubo più spesso e rigido, il cui lume interno è di 4-5 mm. Ciò garantisce il passaggio senza ostacoli della saliva in bocca e la perfetta adesione della superficie della ferita del lembo cutaneo incollato al tubo al canale di drenaggio della ferita. In terzo luogo, per osservare il passaggio della saliva dalla ghiandola, l'estremità del tubo viene estratta dalla cavità orale. Per evitare che la saliva entri in contatto con collo e torace, è possibile applicare una garza di cotone all'estremità del tubo, in cui la saliva viene assorbita e da cui evapora gradualmente.

Dopo 14-16 giorni, il tubo viene rimosso. Durante questo periodo, il dotto appena creato si riepitelizza e consente il passaggio della saliva.

Dopo un intervento di questo tipo, non è necessario prescrivere farmaci che stimolino la secrezione salivare o, al contrario, la inibiscano. È obbligatoria la somministrazione preventiva di antibiotici (per via intramuscolare).

Metodo di SM Solomennyi e coautori

Si differenzia dal metodo di Yu. I. Vernadsky in quanto, invece di un autotrapianto epidermico, per ripristinare il dotto viene utilizzato un autotrapianto venoso, che viene suturato end-to-end con il moncone dell'estremità prossimale del dotto escretore della ghiandola (utilizzando materiale di sutura non assorbibile e un ago atraumatico).

Trattamento delle ferite da taglio fresche del dotto parotideo

In caso di ferite da taglio del dotto parotideo, le sue estremità possono essere suturate con il metodo Kazanjan-Converse. A tal fine, dopo aver arrestato l'emorragia dalla ferita, un sottile catetere in polietilene (n. 24) viene inserito attraverso l'imboccatura del dotto parotideo. L'estremità del catetere che fuoriesce dalla ferita viene inserita nel frammento prossimale del dotto escretore; i frammenti del dotto vengono riuniti e suturati con un ago atraumatico di seta sottile. Successivamente, la ferita sul viso viene suturata strato per strato.