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Gestosi - Trattamento
Ultima recensione: 04.07.2025

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In caso di edema, il trattamento può essere effettuato presso cliniche prenatali. Le donne in gravidanza con gestosi, preeclampsia ed eclampsia devono essere ricoverate in ospedali ostetrici situati in strutture multidisciplinari dotate di un reparto di terapia intensiva e di un reparto per neonati prematuri, oppure in centri perinatali.
La terapia per le donne in gravidanza si basa sul trattamento dei sintomi e dei segni delle manifestazioni secondarie della gestosi, con l'obiettivo di ridurre l'incidenza delle complicazioni per la madre e il feto.
I principi della terapia della gestosi consistono nella creazione di un regime terapeutico e protettivo, nel ripristino della funzionalità degli organi vitali e nel parto rapido e delicato.
La creazione di un regime terapeutico e protettivo avviene normalizzando la funzione del sistema nervoso centrale.
Il ripristino della funzione degli organi vitali, insieme alla terapia ipotensiva, infusionale-trasfusionale (ITT) e disintossicante, la normalizzazione del metabolismo acqua-sale, delle proprietà reologiche e di coagulazione del sangue, il miglioramento del flusso sanguigno uteroplacentare, include la normalizzazione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari.
Il trattamento della gestosi attualmente deve essere effettuato sotto il controllo di:
- CVP (entro 3–4 cm H2O);
- diuresi (almeno 35 ml/h);
- indicatori di concentrazione del sangue (emoglobina non inferiore a 70 g/l, ematocrito non inferiore a 0,25 l/l, numero di eritrociti non inferiore a 2,5×10 12 /l e piastrine non inferiore a 100×10 9 /l);
- parametri biochimici del sangue (proteine totali non inferiori a 60 g/l, fosfatasi alcalina, AST, ALT, bilirubina totale, creatinina nella norma fisiologica a seconda del metodo di determinazione);
- elettroliti (K + non superiore a 5,5 mmol/l, Na + non superiore a 130-159 mmol/l). La normalizzazione della funzionalità del sistema nervoso centrale si ottiene mediante terapia sedativa e psicotropa.
Nei pazienti con gestosi lieve o moderata senza patologia extragenitale, si dà la preferenza a sedativi di origine vegetale (rizomi di valeriana con radici o tintura di rizoma di valeriana 3 volte al giorno; erba cardiaca - estratto liquido - 20 gocce 3-4 volte; erba radicante di peonia, rizomi e radici - tintura - 1 cucchiaino 3 volte) in combinazione con sonniferi (nitrazepam 1 compressa la sera) o tranquillanti (diazepam, oxazepam) in dosi dipendenti dalla condizione.
In caso di gestosi moderata e preeclampsia, tutte le manipolazioni iniziali vengono eseguite sullo sfondo della neuroleptoanalgesia utilizzando tranquillanti benzodiazepinici, neurolettici, analgesici, antistaminici, barbiturici secondo le indicazioni.
L'intubazione e la ventilazione artificiale sono indicate in caso di eclampsia e relative complicanze. Nel periodo postoperatorio o postpartum, la madre può essere rimessa in autonomia respiratoria non prima di 2 ore dal parto e solo dopo la stabilizzazione della pressione arteriosa sistolica (non superiore a 140-150 mmHg), la normalizzazione della pressione venosa centrale, della frequenza cardiaca e della diuresi (superiore a 35 ml/h) e il recupero della coscienza.
L'uso dell'acido gamma-idrossibutirrico, sale di calcio, è controindicato per la sua capacità di causare ipertensione arteriosa e agitazione psicomotoria.
La terapia antipertensiva viene intrapresa quando la pressione sistolica supera di 30 mmHg il valore iniziale pre-gravidanza e la pressione diastolica di 15 mmHg. Attualmente, si raccomanda quanto segue:
- antagonisti del calcio (solfato di magnesio fino a 12 g/die, verapamil 80 mg 3 volte al giorno, amlodipina 5 mg 1 volta al giorno);
- bloccanti e stimolanti dei recettori adrenergici (clonidina 150 mg 3 volte al giorno, betaxololo 20 mg 1 volta al giorno, nebivololo 2,5 mg 2 volte al giorno);
- vasodilatatori (idralazina 10–25 mg 3 volte al giorno, nitroprussiato di sodio 50–100 mcg, prazosina 1 mg 1–2 volte al giorno);
- bloccanti gangliari (bromuro di azametonio 5% 0,2–0,75 ml, benzosolfonato di esametonio 2,5% 1–1,5 ml).
Nella gestosi lieve si ricorre alla monoterapia (antagonisti del calcio, antispastici); nella gestosi moderata si ricorre alla terapia complessa per 5-7 giorni, seguita dal passaggio alla monoterapia in caso di effetto.
Le seguenti combinazioni sono le più efficaci:
- antagonisti del calcio + clonidina (85%);
- vasodilatatori + clonidina (82%).
Nelle forme gravi di gestosi, tra cui preeclampsia ed eclampsia, viene eseguita una terapia ipotensiva complessa. A bassi valori di PVC (inferiori a 3 cm H₂O), la terapia ipotensiva deve essere preceduta da ITT. Il solfato di magnesio è riconosciuto come il farmaco di scelta. La dose iniziale è di 2,5 g di sostanza secca. La dose giornaliera totale di solfato di magnesio è di almeno 12 g per via endovenosa sotto controllo della frequenza respiratoria, della diuresi oraria e dell'attività riflessa del ginocchio. I calcioantagonisti possono essere utilizzati contemporaneamente al solfato di magnesio: verapamil 80 mg/die o amlodipina 5-10 mg/die. I calcioantagonisti possono essere associati alla clonidina in dose singola. Se la terapia ipotensiva non ha effetto, si utilizzano bloccanti gangliari a breve durata d'azione (azametonio bromuro) o derivati del nitrato (nitroprussiato di sodio).
La terapia infusionale-trasfusionale (ITT) viene utilizzata per normalizzare il volume del sangue circolante, la pressione colloido-osmotica del plasma, le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue e i parametri macro e microemodinamici.
- Oltre ai cristalloidi (Mafusol - cloruro di potassio + cloruro di magnesio + cloruro di sodio + fumarato di sodio, Khlosol - acetato di sodio + cloruro di sodio + cloruro di potassio), l'ITT include anche l'infucol.
- Il rapporto tra colloidi e cristalloidi e il volume di ITT dipendono dal valore dell'ematocrito (non inferiore a 0,27 l/l e non superiore a 0,35 l/l), dalla diuresi (50–100 ml/h), dalla pressione venosa centrale (non inferiore a 3–4 cm H2O), dai parametri dell'emostasi (livello di antitrombina III non inferiore al 70%, eparina endogena non inferiore a 0,07 U/ml), dalla pressione arteriosa e dal contenuto di proteine plasmatiche (non inferiore a 50 g/l).
Se nella composizione dell'ITT predominano i colloidi, sono possibili complicazioni quali nefrosi colloidale e peggioramento dell'ipertensione; in caso di sovradosaggio di cristalloidi si sviluppa iperidratazione.
Durante l'infusione intratecale (ITT), la velocità di somministrazione dei liquidi e il suo rapporto con la diuresi sono importanti. All'inizio dell'infusione, la velocità di somministrazione delle soluzioni è 2-3 volte superiore a quella della diuresi; successivamente, durante o al termine della somministrazione dei liquidi, la quantità di urina emessa in 1 ora deve superare il volume di liquidi somministrati di 1,5-2 volte.
Per normalizzare la diuresi nella gestosi lieve o moderata, se il riposo a letto non è efficace, usare infusi di erbe diuretiche (bacche di ginepro, 1 cucchiaio 3 volte al giorno, foglie di uva ursina, 30 ml 3 volte al giorno, equiseto, foglie di orthosiphon stamineus, foglie di mirtillo rosso, fiori di fiordaliso blu, gemme di betulla) e diuretici a base di erbe (tintura di lespedeza capitata, germogli di lespedeza bicolor) 1-2 cucchiaini al giorno.
Se questi ultimi non sono efficaci, si prescrivono diuretici risparmiatori di potassio (idroclorotiazide + triamterene, 1 compressa per 2-3 giorni).
I saluretici (furosemide) vengono somministrati in caso di gestosi moderata e grave con ripristino della pressione venosa centrale a 3–4 cm H2O, contenuto proteico totale nel sangue di almeno 50 g/l, iperidratazione e diuresi inferiore a 30 ml/h.
Se non si ottiene alcun effetto con la somministrazione di furosemide alla dose massima (500 mg/die in dosi suddivise), si ricorre all'ultrafiltrazione isolata allo scopo di disidratazione.
In caso di insufficienza renale acuta, il paziente viene trasferito in un reparto di nefrologia specializzato per l'emodialisi. La normalizzazione delle proprietà reologiche e della coagulazione del sangue dovrebbe includere uno dei disaggreganti. Vengono prescritti dipiridamolo (2 compresse 3 volte al giorno) o pentossifillina (1 compressa 3 volte al giorno), o xantinolo nicotinato (1 compressa 3 volte al giorno) o acido acetilsalicilico. Il dipiridamolo è uno dei farmaci più efficaci: corregge il flusso sanguigno placentare, previene la distrofia placentare ed elimina l'ipossia fetale. È possibile utilizzare anticoagulanti: eparine a basso peso molecolare (nadroparina calcica, enoxaparina sodica, dalteparina sodica). I disaggreganti vengono inizialmente utilizzati sotto forma di soluzioni endovenose, poi in compresse, per almeno 1 mese.
Le indicazioni per l'uso di eparine a basso peso molecolare (nadroparina calcica, enoxaparina sodica, dalteparina sodica) sono una riduzione del livello di eparina endogena a 0,07-0,04 U/ml e inferiore, di antitrombina III a 85,0-60,0% e inferiore, ipercircolazione cronometrica e strutturale secondo i dati del tromboelastogramma, un aumento dell'aggregazione piastrinica al 60% e oltre. Le eparine a basso peso molecolare vengono utilizzate quando è possibile il monitoraggio dinamico in laboratorio delle proprietà coagulative del sangue. Non devono essere utilizzate in caso di trombocitopenia, ipertensione grave (PA 160/100 mm Hg e superiore), a causa del rischio di emorragia.
La normalizzazione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari e del metabolismo cellulare è effettuata da antiossidanti (vitamina E, actovegin, solcoseryl), stabilizzatori di membrana contenenti acidi grassi polinsaturi (fosfolipidi, olio di soia + trigliceridi, trigliceridi omega-3 [20%]).
La correzione dei disturbi strutturali e funzionali delle membrane cellulari nelle donne in gravidanza con gestosi lieve si ottiene includendo nel complesso terapeutico compresse (vitamina E fino a 600 mg/die) e fosfolipidi (2 gocce 3 volte al giorno).
In caso di gestosi moderata e grave, le sostanze attive sulla membrana vengono somministrate per via intramuscolare e endovenosa fino al raggiungimento dell'effetto, per poi passare alle compresse; il ciclo dura fino a 3-4 settimane.
Nei pazienti affetti da gestosi moderata e ritardo della crescita intrauterina del feto in un periodo di gestazione fino a 30-32 settimane o meno, si somministrano 100 ml di olio di soia + trigliceridi ogni 2-3 giorni e 1 ml di Solcoseryl per 15-20 giorni.
La terapia complessa della gestosi mira a normalizzare la circolazione utero-placentare. A questo scopo vengono utilizzati anche i beta-adrenomimetici (esoprenalina).
Immunoterapia con linfociti allogenici del marito (immunocitoterapia) e immunoglobuline. Il meccanismo dell'effetto terapeutico dell'immunocitoterapia con linfociti allogenici è associato alla normalizzazione dei processi di riconoscimento immunitario degli alloantigeni fetali da parte dell'organismo materno e al potenziamento dei meccanismi soppressori [34]. L'immunizzazione della madre con linfociti allogenici del marito, riattivando la risposta immunitaria locale indebolita, attiva la sintesi di interleuchine e fattori di crescita, la secrezione di proteine placentari, che garantiscono il normale sviluppo della gravidanza. L'immunocitoterapia viene eseguita una volta al mese. I periodi di gravidanza ottimali per l'immunocitoterapia sono 15-20, 20-24, 25-29 e 30-33 settimane.
Il monitoraggio viene effettuato tramite esame clinico generale settimanale per 1 mese. La frequenza della somministrazione di linfociti dipende dall'effetto clinico, dalla proteinuria, dai parametri emodinamici, dal peso corporeo e dal livello di proteine placentari nel siero.
Nel trattamento delle forme gravi di gestosi si utilizzano metodi extracorporei di disintossicazione e disidratazione: plasmaferesi e ultrafiltrazione.
Indicazioni per la plasmaferesi:
- gestosi grave con periodi di gestazione fino a 34 settimane e nessun effetto dell'ITT allo scopo di prolungare la gravidanza;
- Forme complicate di gestosi (sindrome HELLP e malattia gastrointestinale acuta) per bloccare l'emolisi, la coagulazione intravascolare disseminata ed eliminare l'iperbilirubinemia. Indicazioni per l'ultrafiltrazione:
- coma post-clamptico;
- edema cerebrale;
- edema polmonare intrattabile;
- anasarca.
La plasmaferesi e l'ultrafiltrazione vengono eseguite da uno specialista che ha seguito una formazione nel reparto di metodi di disintossicazione extracorporea.
Studi recenti hanno dimostrato che gli integratori di calcio possono ridurre l'incidenza di ipertensione, preeclampsia e parto prematuro. È interessante notare che le donne in gravidanza con trapianto di rene non hanno sviluppato gestosi durante la terapia con glucocorticoidi (metilprednisolone) e immunosoppressori con citostatici (ciclosporina), e l'idropisia presente non è progredita verso una forma più grave. Inoltre, prevenendo la sindrome da distress con glucocorticoidi in donne con gestosi grave, è stato osservato un miglioramento delle loro condizioni e la possibilità di prolungare la gravidanza di oltre 2 settimane.
Nel trattamento della gestosi, la durata della terapia nelle donne in gravidanza è di grande importanza. In caso di gestosi lieve, si consiglia un trattamento ospedaliero di 14 giorni, in caso di gestosi moderata di 14-20 giorni. Successivamente, vengono adottate misure per prevenire la recidiva della gestosi in condizioni di consultazione ginecologica. In caso di gestosi grave, il trattamento ospedaliero viene effettuato fino al parto.
Gestione e trattamento delle donne in gravidanza con sindrome HELLP e AFGB:
- preparazione preoperatoria intensiva (IPT);
- parto addominale d'urgenza;
- terapia sostitutiva ed epatoprotettiva;
- prevenzione di perdite ematiche massive durante gli interventi chirurgici e nel periodo postpartum;
- terapia antibatterica.
Il trattamento delle donne in gravidanza e delle partorienti con le complicazioni sopra indicate viene effettuato con un monitoraggio aggiuntivo ogni 6 ore:
- il numero di globuli rossi e piastrine;
- proteine totali;
- bilirubina;
- indice di protrombina;
- APTT;
- tempo di coagulazione del sangue di Lee-White;
- livelli di transaminasi epatiche.
Il parto addominale d'urgenza viene eseguito sullo sfondo di una terapia intensiva complessa.
La terapia infusionale-trasfusionale è integrata con epatoprotettori (soluzione di glucosio al 10% in combinazione con macrodosi di acido ascorbico - fino a 10 g / die), terapia sostitutiva [plasma fresco congelato almeno 20 ml / (kg x die), trasfusione di concentrato piastrinico (almeno 2 dosi) se il livello piastrinico è inferiore a 50x10 9 /l]. In assenza di concentrato piastrinico, è consentita la somministrazione di almeno 4 dosi di plasma ricco di piastrine, che può essere preparato da donatori di riserva su vari tipi di centrifughe in modalità di sedimentazione delicata. Se la pressione arteriosa sistolica aumenta oltre 140 mm Hg, è indicata un'ipotensione relativa controllata.
La terapia complessa specificata viene effettuata sullo sfondo della somministrazione di glucocorticoidi (prednisolone almeno 500 mg/die per via endovenosa).
Nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di un attento monitoraggio clinico e di laboratorio, si continua il reintegro dei fattori della coagulazione plasmatica [plasma fresco congelato 12–15 ml/(kg x giorno)], la terapia epatoprotettiva (acido glutammico) sullo sfondo di una massiccia terapia antibatterica; si eseguono plasmaferesi e ultrafiltrazione secondo le indicazioni.
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Tattiche di gestione della gravidanza e del parto
Se il trattamento della gestosi è efficace, la gravidanza prosegue fino al momento in cui è garantita la nascita di un feto vitale o fino all'inizio del travaglio.
Attualmente, nelle forme gravi di gestosi, si utilizzano strategie di gestione della gravidanza più attive. Le indicazioni per il parto prematuro includono non solo l'eclampsia e le sue complicanze, ma anche la gestosi grave e la preeclampsia senza effetto della terapia entro 3-12 ore, nonché la gestosi moderata senza effetto della terapia entro 5-6 giorni.
Attualmente, le indicazioni per il taglio cesareo sono state ampliate:
- eclampsia e le sue complicazioni;
- complicazioni della gestosi: coma, emorragia cerebrale, insufficienza renale acuta, sindrome HELLP, insufficienza renale acuta, distacco della retina ed emorragia al suo interno, distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, ecc.;
- grave gestosi e preeclampsia con cervice non preparata e indicazioni per parto prematuro;
- combinazione di gestosi con altra patologia ostetrica;
- gestosi a lungo termine (più di 3 settimane).
Il taglio cesareo in gestosi viene eseguito in anestesia epidurale. Dopo l'estrazione del feto, per prevenire il sanguinamento, è consigliabile somministrare 20.000 UI di aprotinina per via endovenosa in bolo, seguite da 5 UI di ossitocina. La perdita ematica intraoperatoria viene compensata con plasma fresco congelato, soluzione di amido idrossietilico (6 o 10%) e cristalloidi.
Se è possibile partorire attraverso il canale del parto naturale, viene inizialmente introdotto un gel di prostaglandine nel canale cervicale o nel fornice vaginale posteriore per migliorare la funzionalità dell'utero e preparare la cervice. Una volta preparata la cervice, viene eseguita un'amniotomia con successiva induzione del travaglio.
Durante il parto vaginale, nella prima fase del travaglio, oltre all'uso dei metodi classici (rottura precoce del sacco amniotico, adeguata terapia ipotensiva, ITT non superiore a 500 ml), viene somministrata un'analgesia graduale a lungo termine, inclusa l'anestesia epidurale.
Nella seconda fase del travaglio, la soluzione ottimale è proseguire l'anestesia epidurale.
Nella gestione del travaglio nelle donne in gravidanza affette da gestosi, è necessario prevenire le emorragie nel secondo periodo e reintegrare adeguatamente la perdita di sangue nel terzo e nel primo periodo postpartum.
Nel periodo postpartum, l'ITT viene eseguito integralmente per almeno 3-5 giorni, a seconda della regressione dei sintomi del processo patologico sotto il controllo dei dati clinici e di laboratorio.
Gli errori più comuni nel trattamento delle forme gravi di gestosi:
- sottostima della gravità della condizione;
- terapia inadeguata e/o sua attuazione tardiva;
- ITT non controllato, che favorisce l'iperidratazione;
- tattiche di parto errate - parto attraverso il canale del parto naturale nelle forme gravi di gestosi e relative complicazioni;
- prevenzione inadeguata delle emorragie.
Tattiche ostetriche. Se il trattamento della gestosi è efficace, la gravidanza prosegue fino al momento che garantisce la nascita di un feto vitale o fino all'inizio del travaglio.
Attualmente, le strategie di gestione attiva della gravidanza vengono utilizzate per le forme moderate e gravi di gestosi. Le indicazioni per il parto prematuro includono non solo l'eclampsia e le sue complicanze, ma anche le forme gravi (senza effetto della terapia entro 3-6 ore) e moderate (senza effetto della terapia entro 5-6 giorni) di gestosi.
Le indicazioni al taglio cesareo nella gestosi sono:
- Eclampsia e le sue complicazioni.
- Complicanze della gestosi (coma, emorragia cerebrale, insufficienza renale acuta, sindrome HELLP, insufficienza uterina acuta, distacco di retina, emorragia retinica, distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, insufficienza fetoplacentare).
- Gestosi grave, preeclampsia con cervice non preparata.
- Associazione della gestosi con altre patologie ostetriche.
Nelle forme gravi di gestosi, il taglio cesareo viene eseguito solo in anestesia endotracheale. L'uso dell'anestesia epidurale è consentito solo nelle forme lievi e moderate di gestosi.
Se è possibile partorire attraverso il canale del parto naturale, si consiglia di utilizzare gel contenenti prostaglandine (cerviprost) per preparare la cervice. Una volta preparata la cervice, si esegue l'amniotomia e si procede all'induzione del travaglio.
Durante il parto vaginale viene somministrata un'analgesia graduale a lungo termine, compresa l'anestesia epidurale.
Gli errori più comuni nel trattamento della gestosi sono:
- sottostima dei dati anamnestici e dei metodi di ricerca clinica;
- interpretazione errata dei metodi di ricerca di laboratorio e strumentali;
- terapia inadeguata e suo inizio prematuro;
- ITT non controllato, che favorisce l'iperidratazione;
- tattiche di consegna errate;
- prevenzione inadeguata delle emorragie.