Glaucoma - Patogenesi

La pressione intraoculare dipende da diversi fattori:

1. All'interno dell'occhio è presente una fitta rete di vasi sanguigni. Il valore della pressione intraoculare è determinato dal tono dei vasi, dal loro riempimento e dalle condizioni della parete vascolare;
2. All'interno dell'occhio si verifica una circolazione continua di fluido intraoculare (i processi di produzione e deflusso), che riempie le camere posteriori e anteriori dell'occhio. La velocità e la continuità dello scambio di fluido, lo scambio intraoculare, determinano anche l'altezza della pressione intraoculare;
3. Un ruolo importante nella regolazione della pressione intraoculare è svolto anche dai processi metabolici che avvengono all'interno dell'occhio. Questi sono caratterizzati da alterazioni persistenti nei tessuti oculari, in particolare dal rigonfiamento dei colloidi vitreali;
4. Anche l'elasticità della capsula oculare, la sclera, svolge un ruolo nella regolazione della pressione intraoculare, ma in misura molto inferiore rispetto ai fattori sopra menzionati. Il glaucoma è causato dalla morte di cellule e fibre nervose, che interrompe la connessione tra l'occhio e il cervello. Ogni occhio è collegato al cervello da un gran numero di fibre nervose. Queste fibre si raccolgono nella papilla ottica ed escono dalla parte posteriore dell'occhio in fasci che formano il nervo ottico. Durante il naturale processo di invecchiamento, anche una persona sana perde alcune fibre nervose nel corso della vita. Nei pazienti con glaucoma, le fibre nervose muoiono molto più rapidamente.

Oltre alla morte delle fibre nervose, il glaucoma causa anche la morte dei tessuti. L'atrofia (mancanza di nutrizione) della papilla ottica è la morte parziale o completa delle fibre nervose che formano il nervo ottico.

Nell'atrofia glaucomatosa della testa del nervo ottico, si osservano i seguenti cambiamenti: si sviluppano depressioni, chiamate escavazioni, sul disco ottico, e le cellule gliali e i vasi sanguigni muoiono. Il processo di questi cambiamenti è molto lento e può talvolta durare anni o addirittura decenni. Nell'area di escavazione della testa del nervo ottico, sono possibili piccole emorragie, restringimenti dei vasi sanguigni e aree di atrofia coroideale o vascolare lungo il bordo del disco. Questo è un segno di necrosi tissutale attorno al disco.

Con la morte delle fibre nervose, anche le funzioni visive diminuiscono. Nelle fasi iniziali del glaucoma, si osserva solo un disturbo nella percezione dei colori e nell'adattamento al buio (il paziente stesso potrebbe non notare questi cambiamenti). Successivamente, i pazienti iniziano a lamentare abbagliamento da luce intensa.

I deficit visivi più comuni sono i difetti del campo visivo e la perdita del campo visivo. Ciò è dovuto alla comparsa di scotomi. Esistono scotomi assoluti (perdita completa della vista in una parte del campo visivo) e scotomi relativi (riduzione della visibilità solo in una determinata area del campo visivo). Poiché questi cambiamenti compaiono molto lentamente nel glaucoma, il paziente spesso non li nota, poiché l'acuità visiva è solitamente preservata anche in caso di grave restringimento del campo visivo. Talvolta un paziente con glaucoma può avere un'acuità visiva di 1,0 e leggere anche testi di piccole dimensioni, sebbene presenti già gravi deficit del campo visivo.

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Il significato della pressione intraoculare

Il ruolo fisiologico della pressione intraoculare è quello di mantenere stabile la forma sferica dell'occhio e la relazione delle sue strutture interne, facilitando i processi metabolici in queste strutture e l'eliminazione dei prodotti metabolici dall'occhio.

Una pressione intraoculare stabile è il principale fattore che protegge l'occhio dalle deformazioni durante il movimento del bulbo oculare e l'ammiccamento. La pressione intraoculare protegge i tessuti oculari dal gonfiore in caso di disturbi della circolazione sanguigna nei vasi intraoculari, aumento della pressione venosa e diminuzione della pressione sanguigna. L'umore acqueo circolante lava costantemente diverse parti dell'occhio (il cristallino e la superficie interna della cornea), preservando così la funzione visiva.

Sistema di drenaggio dell'occhio

L'umor acqueo si forma nel corpo ciliare (1,5-4 mm/min) con la partecipazione dell'epitelio non pigmentato e nel processo di ultrasecrezione dai capillari. Successivamente, l'umor acqueo entra nella camera posteriore e passa attraverso la pupilla nella camera anteriore. La parte periferica della camera anteriore è chiamata angolo della camera anteriore. La parete anteriore dell'angolo è formata dalla giunzione corneo-sclerale, la parete posteriore è formata dalla radice dell'iride e l'apice è formato dal corpo ciliare.

Le parti principali del sistema di drenaggio oculare sono la camera anteriore e l'angolo della camera anteriore. Normalmente, il volume della camera anteriore è di 0,15-0,25 cm³ ^. Poiché l'umidità viene prodotta e drenata costantemente, l'occhio mantiene la sua forma e il suo tono. La larghezza della camera anteriore è di 2,5-3 mm. L'umidità della camera anteriore differisce da quella del plasma sanguigno: il suo peso specifico è 1,005 (plasma - 1,024); per 100 ml - 1,08 g di sostanza secca; il pH è più acido del plasma; 15 volte più vitamina C del plasma; meno proteine del plasma - 0,02%. L'umidità della camera anteriore è prodotta dall'epitelio dei processi del corpo ciliare. Sono noti tre meccanismi di produzione:

1. secrezione attiva (75%);
2. diffusione;
3. ultrafiltrazione dai capillari.

Il fluido nella camera posteriore bagna il corpo vitreo e la superficie posteriore del cristallino; il fluido nella camera anteriore bagna la camera anteriore, la superficie del cristallino e la superficie posteriore della cornea. Il sistema di drenaggio dell'occhio è situato nell'angolo della camera anteriore.

Sulla parete anteriore dell'angolo della camera anteriore si trova il solco sclerale, attraverso il quale è proiettata una trabecola, una barra trasversale a forma di anello. La trabecola è costituita da tessuto connettivo e ha una struttura a strati. Ciascuno dei 10-15 strati (o lamine) è ricoperto di epitelio su entrambi i lati ed è separato dagli strati adiacenti da fessure riempite di umore acqueo. Le fessure sono collegate tra loro da aperture. Le aperture nei diversi strati delle trabecole non coincidono tra loro e si restringono man mano che si avvicinano al canale di Schlemm. Il diaframma trabecolare è costituito da tre parti principali: la trabecola uveale, che è più vicina al corpo ciliare e all'iride; la trabecola corneosclerale e il tessuto iuxtacanalicolare, che è costituito da fibrociti e tessuto fibroso lasso e fornisce la maggiore resistenza al deflusso di umore acqueo dall'occhio. L'umore acqueo fuoriesce attraverso le trabecole del canale di Schlemm e da lì, attraverso 20-30 sottili canali collettori o graduati del canale di Schlemm, si riversa nei plessi venosi, che rappresentano il punto finale di deflusso dell'umore acqueo.

Pertanto, le trabecole, i canali di Schlemm e i canali collettori costituiscono il sistema di drenaggio dell'occhio. La resistenza al flusso del fluido attraverso il sistema di drenaggio è molto significativa. È 100.000 volte maggiore della resistenza al flusso del sangue attraverso l'intero sistema vascolare umano. Questo garantisce il livello necessario di pressione intraoculare. Il fluido intraoculare incontra un ostacolo nelle trabecole e nel canale di Schlemm. Questo mantiene il tono dell'occhio.

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Parametri idrodinamici

I parametri idrodinamici determinano lo stato idrodinamico dell'occhio. Oltre alla pressione intraoculare, i parametri idrodinamici includono la pressione di deflusso, il volume minuto di umore acqueo, la velocità della sua formazione e la facilità di deflusso dall'occhio.

La pressione di deflusso è la differenza tra la pressione intraoculare e la pressione nelle vene episclerali (P0 - PV). Questa pressione spinge il fluido attraverso il sistema di drenaggio dell'occhio.

Il volume minuto dell'umore acqueo (F) è la velocità di deflusso dell'umore acqueo, espressa in millimetri cubi al minuto.

Se la pressione intraoculare è stabile, F caratterizza non solo la velocità di deflusso, ma anche la velocità di formazione dell'umore acqueo. Il valore che indica il volume di fluido (in millimetri cubi) che fuoriesce dall'occhio in 1 minuto per 1 mmHg di pressione di deflusso è chiamato coefficiente di facilità di deflusso (C).

I parametri idrodinamici sono correlati tra loro da un'equazione. Il valore di P0 si ottiene tramite tonometria, C - tramite topografia; il valore di PV oscilla tra 8 e 12 mm Hg. Questo parametro non è determinato in condizioni cliniche, ma si assume pari a 10 mm Hg. L'equazione precedente, con i valori ottenuti, calcola il valore di F.

Con la tonografia è possibile calcolare la quantità di fluido intraoculare prodotta e immagazzinata per unità di tempo, nonché registrare le variazioni della pressione intraoculare per unità di tempo in base al carico sull'occhio.

Secondo la legge, il volume minuto del liquido P è direttamente proporzionale al valore della pressione di filtrazione (P0 - PV).

C è il coefficiente di facilità di deflusso, vale a dire 1 mm3 esce dall'occhio in 1 min ^con una pressione sull'occhio di 1 mm od.

F è uguale al volume minuto del fluido (la sua produzione in 1 min) ed è pari a 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB è l'indice di Becker; normalmente PB è inferiore a 100.

Il coefficiente di rigidità oculare è misurato dalla curva alastometrica: C è inferiore a 0,15 - il deflusso è difficoltoso, F è superiore a 4,5 - iperproduzione di liquido intraoculare. Tutto ciò può risolvere il problema della genesi dell'aumento della pressione intraoculare.

Test della pressione intraoculare

Il metodo approssimativo è l'esame palpatorio. Per una misurazione più accurata della pressione intraoculare (con letture digitali), vengono utilizzati strumenti speciali chiamati tonometri. Nel nostro Paese, si utilizza il tonometro domestico del Professor L.N. Maklakov della Clinica Oculistica di Mosca. Fu proposto dall'autore nel 1884. Il tonometro è costituito da un cilindro metallico alto 4 cm e del peso di 10 g; sulle superfici superiore e inferiore di questa colonna sono presenti piastre rotonde di vetro bianco latte, lubrificate con un sottile strato di vernice speciale prima della misurazione della pressione. In questo modo, il tonometro con l'impugnatura viene portato all'occhio del paziente sdraiato e rilasciato rapidamente al centro della cornea preanestetizzata. Il tonometro viene rimosso nel momento in cui il carico grava sulla cornea con tutto il suo peso, il che può essere valutato dal fatto che la piattaforma superiore del tonometro in quel momento si troverà sopra l'impugnatura. Il tonometro appiattirà naturalmente la cornea tanto più quanto più bassa è la pressione intraoculare. Al momento dell'appiattimento, parte della vernice rimane sulla cornea e sulla piastra del tonometro si forma un cerchio senza vernice, il cui diametro può essere utilizzato per valutare lo stato della pressione intraoculare. Per misurare questo diametro, si traccia un'impronta del cerchio sulla piastra su carta imbevuta di alcol. Su questa impronta si posiziona quindi una scala graduata trasparente; le letture della scala vengono convertite in millimetri di mercurio utilizzando una speciale tabella del Professor Golovin.

Il livello normale della pressione intraoculare reale varia da 9 a 21 mm Hg, gli standard per un tonometro Maklakov da 10 g sono da 17 a 26 mm Hg e per un tonometro da 5 g da 1 a 21 mm Hg. Una pressione vicina a 26 mm Hg è considerata sospetta, ma se la pressione è superiore a questo valore, è chiaramente patologica. L'aumento della pressione intraoculare non può essere sempre determinato in qualsiasi momento della giornata. Pertanto, qualsiasi sospetto di aumento della pressione intraoculare richiede la sua misurazione sistematica. A tale scopo, si ricorre alla determinazione della cosiddetta curva giornaliera: si misura la pressione alle 7:00 e alle 18:00. La pressione nelle ore mattutine è più alta che alla sera. Una differenza di oltre 5 mm tra le due è considerata patologica. Nei casi dubbi, i pazienti vengono ricoverati in ospedale, dove viene istituito un monitoraggio sistematico della pressione intraoculare.

La pressione intraoculare è soggetta non solo a fluttuazioni individuali, ma può anche variare nel corso della vita e in presenza di alcune patologie generali e oculari. Le variazioni della pressione intraoculare legate all'età sono minime e non presentano manifestazioni cliniche.

Il livello di pressione intraoculare dipende dalla circolazione dell'umore acqueo nell'occhio, ovvero dall'idrodinamica dell'occhio. L'emodinamica dell'occhio (ovvero la circolazione del sangue nei vasi oculari) influenza significativamente lo stato di tutti i meccanismi funzionali, compresi quelli che regolano l'idrodinamica dell'occhio.