Gravidanze multiple - Diagnosi

Prima dell'introduzione dell'ecografia nella pratica ostetrica, la diagnosi di gravidanze multiple veniva spesso effettuata in una fase successiva o addirittura durante il parto.

Una gravidanza multipla può essere sospettata nelle pazienti le cui dimensioni uterine superano la norma gestazionale sia durante l'esame vaginale (fasi iniziali) che durante l'esame ostetrico esterno (fasi avanzate). Nella seconda metà della gravidanza, a volte è possibile palpare numerose piccole parti del feto e due (o più) grandi parti di ballottamento (teste fetali). I segni auscultatori di gravidanza multipla sono i toni cardiaci fetali udibili in diverse parti dell'utero con una differenza di frequenza cardiaca di almeno 10 al minuto. L'attività cardiaca fetale in caso di gravidanza multipla può essere registrata simultaneamente utilizzando speciali monitor cardiaci per gemelli (dotati di due sensori).

L'ecografia è considerata la base per la diagnosi di gravidanze multiple nell'ostetricia moderna. La diagnosi ecografica di gravidanze multiple è possibile fin dalle prime fasi della gravidanza (4-5 settimane) e si basa sulla visualizzazione di diversi ovociti ed embrioni fetali nella cavità uterina.

Per sviluppare le giuste strategie di gestione della gravidanza e del parto in caso di gravidanze multiple, è di fondamentale importanza determinare precocemente (nel primo trimestre) la corionicità (numero di placente).

È la corionicità (e non la zigosità) a determinare il decorso della gravidanza, i suoi esiti, la morbilità e la mortalità perinatale. La gravidanza gemellare monocoriale, osservata nel 65% dei gemelli omozigoti, presenta le complicanze perinatali più sfavorevoli. La mortalità perinatale nei gemelli monocoriali, indipendentemente dalla zigosità, è 3-4 volte superiore a quella nei gemelli dicoriali.

La presenza di due placente separate e di un setto interfetale spesso (più di 2 mm) è un criterio affidabile per la diagnosi di gemellarità bicoriale. Quando viene rilevata una singola "massa placentare", è necessario differenziare la "placenta singola" (gemelli monocoriali) da due fusi (gemelli bicoriali). La presenza di specifici criteri ecografici - i segni Ti e λ formati alla base del setto interfetale - con un elevato grado di affidabilità, consente di diagnosticare la gravidanza gemellare mono o bicoriale. Il rilevamento del segno λ durante l'esame ecografico a qualsiasi età gestazionale indica una placentazione bicoriale, mentre il segno T indica monocorialità. È importante tenere presente che dopo le 16 settimane di gravidanza, il segno λ diventa meno accessibile per la ricerca.

Nelle fasi più avanzate della gravidanza (II-III trimestre), una diagnosi accurata di corionicità è possibile solo in presenza di due placente separate. In presenza di una singola massa placentare (una placenta o due placente fuse), l'ecografia spesso sovradiagnostica la placentazione monocoriale.

È inoltre necessario, fin dalle fasi precoci, eseguire una fetometria ecografica comparativa per prevedere il ritardo di crescita intrauterino del/i feto/i nelle fasi successive della gravidanza. In base ai dati della fetometria ecografica, nelle gravidanze multiple si distingue: sviluppo fisiologico di entrambi i feti; sviluppo dissociato (discordante) dei feti (differenza di peso corporeo del 20% o superiore); ritardo di crescita di entrambi i feti.

Oltre alla fetometria, come nelle gravidanze singole, è necessario valutare attentamente la struttura e la maturità della/e placenta/e e la quantità di liquido amniotico in entrambi i liquidi amniotici. Considerando che nelle gravidanze multiple si osserva spesso un'inserzione velamentosa del cordone ombelicale e altre anomalie nel suo sviluppo, è necessario esaminare i siti di distacco del cordone ombelicale dalla superficie fetale della/e placenta/e.

Particolare attenzione deve essere prestata alla valutazione dell'anatomia dei feti per escludere anomalie congenite e, nel caso di gemelli monoamniotici, per escludere gemelli siamesi.

Data l'inefficacia dello screening prenatale biochimico nelle gravidanze multiple (livelli più elevati di alfa-fetoproteina, (3-hCG, lattogeno placentare, estriolo rispetto alle gravidanze singole), l'identificazione di marcatori ecografici di anomalie congenite dello sviluppo, incluso l'esame della translucenza nucale nei feti, è di particolare importanza. La presenza di edema nucale in uno dei feti in gemelli identici non deve essere considerata un indicatore assoluto di un alto rischio di patologia cromosomica, poiché può essere uno dei segni ecografici precoci di una forma grave di emotrasfusione feto-fetale (FFT).

Uno dei momenti cruciali per la scelta della strategia di parto ottimale nelle gravidanze gemellari è la determinazione della posizione e della presentazione dei feti entro la fine della gravidanza. Nella maggior parte dei casi, entrambi i feti si trovano in posizione longitudinale (80%): cefalico-cefalico, podalico-podalico, cefalico-podalico, podalico-cefalico. Meno comuni sono le seguenti opzioni di posizione fetale: uno in posizione longitudinale, il secondo in posizione trasversale; entrambi in posizione trasversale.

Per valutare le condizioni del feto nelle gravidanze multiple si utilizzano i metodi generalmente accettati di diagnostica funzionale: cardiotocografia, ecografia Doppler del flusso sanguigno nei vasi del sistema madre-placenta-feto.

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