Gravidanza multipla

La gravidanza multipla è una gravidanza in cui due o più feti si sviluppano nel corpo di una donna. I parti con due o più feti sono chiamati parti plurigemellari.

Epidemiologia

Le gravidanze gemellari rappresentano dal 2 al 4% di tutte le nascite. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] L'incidenza delle gravidanze gemellari spontanee varia in tutto il mondo. I tassi di prevalenza vanno da meno di 8 gravidanze gemellari ogni 1.000 nascite nell'Asia orientale, sudorientale e meridionale, in India e in Oceania, a 9-16 ogni 1.000 nascite negli Stati Uniti e in America Latina, a 17 o più ogni 1.000 nascite in Africa. [ 4 ] Il tasso più alto di gravidanze gemellari si registra in Nigeria e il più basso in Giappone. [ 5 ] Questa differenza è dovuta principalmente alle gravidanze gemellari dizigoti, poiché l'incidenza delle gravidanze monozigoti è praticamente costante, variando da 3,5 a 4 ogni 1.000 nascite.

Le cause gravidanza multipla

Le cause delle gravidanze multiple sono varie e non sono state sufficientemente studiate. L'ereditarietà gioca un ruolo importante nella tendenza alle gravidanze multiple. Molto probabilmente, la tendenza a sviluppare gravidanze multiple può essere ereditata per via materna in modo recessivo.

L'aumento dei livelli dell'ormone follicolo-stimolante (FSH), che favorisce la maturazione di più ovociti, gioca un ruolo importante nell'insorgenza di gravidanze multiple. Questo può essere determinato da fattori ereditari, così come dall'influenza di farmaci (uso di stimolanti dell'ovulazione, sospensione di farmaci estrogeno-gestageni, fecondazione in vitro). Un aumento dell'FSH spiega anche il fatto che la frequenza delle gravidanze multiple aumenta con l'età della donna.

Tra le donne con gravidanze multiple, predominano le donne pluripare.

Le gravidanze multiple possono verificarsi a seguito della fecondazione di due o più ovuli che maturano contemporaneamente (gemelli dizigoti o fraterni); e anche a seguito dello sviluppo di due o più embrioni da un unico ovulo fecondato (gemelli identici o monozigoti). [ 6 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per la gravidanza multipla dizigotica includono: geografia (più comune nei paesi con climi più miti), etnia (etnia nera), gravidanza multipla, età materna avanzata (iperstimolazione ovarica dovuta a livelli elevati di gonadotropine a 35 e 39 anni), basso status socioeconomico, uso di contraccettivi orali, 8 anamnesi familiare (il 7-15% della popolazione ha un gene dominante che causa la gravidanza gemellare) e uso di tecnologie di riproduzione assistita.[ 7 ]

Sintomi gravidanza multipla

Il decorso della gravidanza multipla, rispetto alla gravidanza singola, presenta una serie di caratteristiche sfavorevoli. Inoltre, il decorso della gravidanza monocoriale è più sfavorevole rispetto a quello dicoriale.

Il volume del sangue circolante nelle gravidanze multiple aumenta del 50-60%, mentre nelle gravidanze singole aumenta del 40-50%. Ciò causa uno sviluppo più precoce e frequente di disturbi emodinamici.

Le complicazioni più comuni delle gravidanze multiple sono:

• parto prematuro (nel 25-50% dei casi). La durata media della gravidanza gemellare è di 37 settimane, mentre per i gemelli è di 35 settimane;
• aborto spontaneo;
• la gestosi nelle donne in gravidanza si verifica molto più frequentemente ed è più grave rispetto alle gravidanze singole;
• sanguinamento durante la gravidanza;
• anemia gravidica;
• polidramnios;
• ritardo della crescita intrauterina dei feti.

Nelle gravidanze multiple, le malformazioni fetali vengono osservate due volte più spesso rispetto alle gravidanze singole, soprattutto nelle gravidanze gemellari monozigoti.

Nelle gravidanze multiple, le vene varicose si sviluppano più spesso. L'utero dilatato sposta il diaframma, complicando l'attività cardiaca, con conseguente mancanza di respiro e tachicardia. La compressione degli organi interni da parte dell'utero dilatato può essere accompagnata da disfunzione intestinale, bruciore di stomaco e minzione frequente.

Gravidanza multipla - Decorso e complicazioni

Il decorso del travaglio nelle gravidanze multiple

La prevalenza di parto pretermine varia dal 5 al 18% in diversi paesi. Brasile, India, Cina, Nigeria e Stati Uniti sono tra i 10 paesi con i tassi stimati più elevati di parto pretermine.[ 8 ],[ 9 ] Il parto pretermine si è verificato nel 51% delle gravidanze gemellari e il parto pretermine precoce (parto prima delle 32 settimane) si è verificato nel 14% delle gravidanze gemellari.[ 10 ],[ 11 ]

Il decorso del travaglio gemellare è spesso accompagnato da complicazioni significative. Il travaglio prematuro con gravidanze multiple si osserva in quasi una donna su due. Durante il travaglio si osserva spesso una fuoriuscita prematura di liquido amniotico (prematura o prematura) ed è possibile il prolasso delle anse del cordone ombelicale del feto, o di piccole parti di esso.

A causa dell'iperestensione dell'utero, il travaglio può essere prolungato, poiché il periodo di apertura della cervice si allunga a causa della debolezza dell'attività del travaglio.

Il periodo di espulsione è spesso prolungato. A volte la parte presentata del secondo feto cerca di inserirsi nella pelvi contemporaneamente, e il travaglio prolungato è necessario perché una delle due teste riesca a inserirsi nell'ingresso pelvico.

Una complicazione abbastanza comune del periodo di espulsione è la rottura ritardata del sacco amniotico, che porta anche a un prolungamento di questo periodo di travaglio.

La rottura prematura del liquido amniotico e il prolungamento del travaglio aumentano il rischio di complicazioni purulente-settiche postpartum nella madre e di sofferenza fetale.

Una delle complicazioni più gravi del periodo espulsivo è il distacco prematuro della placenta, causato dalla rapida diminuzione del volume dell'utero e dalla diminuzione della pressione intrauterina dopo la nascita del primo feto.

Una complicanza molto rara ma estremamente grave del periodo di espulsione nelle gravidanze multiple è la collisione (linkage) di due gemelli. Esistono diverse opzioni per collegare i feti. Il più delle volte, la testa di un feto si collega alla testa presentata dell'altro. Questo si verifica quando il primo gemello nasce in presentazione podalica e il secondo in presentazione cefalica, oppure quando il primo gemello nasce in presentazione podalica e il secondo in posizione trasversale.

Dopo la nascita del primo gemello, il secondo può assumere una posizione trasversale, anche se prima della nascita si trovava in posizione longitudinale, il che può causare diverse complicazioni.

Nel periodo post-partum e nel primo periodo post-partum, spesso si verificano emorragie ipotoniche dovute all'eccessiva dilatazione dell'utero.

Nel periodo postpartum è possibile anche una subinvoluzione dell'utero.

La gestione del travaglio nelle gravidanze multiple ha caratteristiche specifiche. I principali fattori che determinano la gestione del travaglio nelle gravidanze multiple sono:

• periodo di gravidanza;
• condizioni del frutto;
• posizione e presentazione fetale;
• natura del lavoro;
• integrità del sacco amniotico.

A seconda delle indicazioni, si ricorre al parto chirurgico: taglio cesareo, interventi per parto vaginale (estrazione con ventosa dalla testa fetale, intervento con forcipe ostetrico). Le indicazioni per il taglio cesareo programmato e d'urgenza in caso di gravidanza multipla sono generalmente le stesse di quelle per la gravidanza singola. È inoltre importante sapere che la gravidanza multipla con presentazione podalica del primo feto è un'indicazione al taglio cesareo.

In caso di presentazione occipitale del primo feto, vescica fetale integra, travaglio regolare e buone condizioni fetali, il travaglio viene condotto attivamente e in attesa sotto controllo cardiologico delle condizioni fetali, tenendo conto della natura dell'attività contrattile dell'utero, della dinamica dell'apertura della cervice, dell'inserimento e della discesa della parte presentata del primo feto e delle condizioni della donna in travaglio. Si previene la debolezza del travaglio e il sanguinamento ipotonico.

Dopo la nascita del primo feto, non solo l'estremità fetale, ma anche quella materna del cordone ombelicale viene legata. Se questo non viene fatto e i gemelli sono identici, il secondo feto potrebbe morire rapidamente per emorragia attraverso il cordone ombelicale del primo.

La tattica del medico dopo la nascita del primo feto dovrebbe essere di attesa attiva. Dopo la nascita del primo feto, il battito cardiaco fetale viene monitorato e viene eseguita una visita ostetrica esterna per chiarire la situazione ostetrica. Se dopo la nascita del primo feto le condizioni generali della donna in travaglio sono soddisfacenti e il feto è in posizione longitudinale e senza segni di sofferenza, non è necessaria l'apertura immediata del sacco amniotico del secondo gemello e la sua estrazione. Se dopo la nascita del primo feto il secondo feto non nasce entro 10-1,5 minuti, il sacco amniotico del secondo feto viene aperto, il liquido amniotico viene rilasciato lentamente e, se la posizione è longitudinale, il travaglio prosegue in modo conservativo. Se il secondo feto è in posizione trasversale, viene eseguita una rotazione combinata sul piede del feto in anestesia con successiva estrazione. Se il feto è di grandi dimensioni, in presentazione podalica o trasversale, viene eseguito un taglio cesareo.

È possibile eseguire interventi ostetrici per estrarre un secondo feto se il travaglio è complicato da travaglio debole o sofferenza fetale. In questo caso, a seconda della situazione ostetrica, si esegue un taglio cesareo, l'estrazione del feto con ventosa per la testa o l'estrazione del feto per l'estremità pelvica.

In caso di gravidanza con tre o più feti, si preferisce il parto cesareo. Il taglio cesareo viene eseguito anche in caso di fusione gemellare.

In caso di gravidanza multipla, è necessario prestare particolare attenzione al terzo ciclo mestruale (quello successivo) a causa dell'elevato rischio di sanguinamento. È necessario monitorare attentamente le condizioni della donna e la quantità di sangue perso, e attuare misure preventive per le emorragie, inclusi gli uterotonici.

La placenta espulsa viene esaminata attentamente. Si presta attenzione non solo alla sua integrità, ma anche al numero di membrane nella separazione tra i sacchi amniotici.

Nel periodo postpartum, in caso di gravidanze multiple, si verificano spesso emorragie postpartum tardive, subinvoluzione uterina e malattie purulente-infiammatorie postpartum. Pertanto, è necessario prevenire tempestivamente queste complicanze, in particolare monitorando le contrazioni uterine dopo il parto e, se necessario, prescrivendo uterotonici.

Forme

A seconda del numero di frutti si parla di gemelli, terzine, quadrupli, ecc.

Esistono due tipi di gemelli: dizigoti (fraterni) e identici (monozigoti). I figli di gemelli dizigoti sono detti dizigoti o non identici, mentre i figli di gemelli identici sono detti gemelli. I gemelli possono essere dello stesso sesso o di sesso diverso, mentre i gemelli sono solo dello stesso sesso.

I gemelli dizigoti sono il risultato della fecondazione di due ovuli, la cui maturazione avviene solitamente durante un ciclo mestruale in una o entrambe le ovaie. In letteratura sono descritti casi di cosiddetta "superfetazione" (l'intervallo tra le fecondazioni di due ovuli è superiore a un ciclo mestruale) e di "superfecondazione" (la fecondazione degli ovuli avviene durante un ciclo ovulatorio, ma a seguito di rapporti sessuali diversi). Nei gemelli dizigoti, ogni embrione/feto sviluppa la propria placenta, e ciascuna di esse è circondata dalle proprie membrane amniotiche e coriali. Pertanto, il setto interfetale è costituito da 4 strati. Tali gemelli dizigoti sono chiamati bicoriali biamniotici. La frequenza dei gemelli dizigoti (tra gemelli) è del 70%.

Nei gemelli monozigoti, un solo ovulo viene fecondato e, in questo tipo di gemelli, il numero di placente formate dipende dal momento della divisione dell'ovulo fecondato. Se la divisione avviene entro i primi tre giorni dalla fecondazione, si formano due embrioni, due cellule amniotiche e due corion/placente. Il setto interfetale, come nei gemelli dizigoti, è costituito da 4 strati. Questi gemelli monozigoti sono anche chiamati bicoriali biamniotici.

Quando la divisione dell'ovulo avviene nell'intervallo di 3-8 giorni dopo la fecondazione, si formano due embrioni, due amnios e un corion/placenta. Il setto interfetale è costituito da due strati di amnios. Questo tipo di gemelli identici è chiamato monocoriale biamniotico.

Quando l'ovulo si divide, tra gli 8 e i 13 giorni dopo la fecondazione, si formano un corion e due embrioni, circondati da una singola membrana amniotica, ovvero senza setto interfetale. Questi gemelli identici sono monocoriali o monoamniotici.

Il risultato della divisione dell'ovulo fecondato in un secondo momento (dopo il 13° giorno) sono due gemelli fusi.

Pertanto, sia i gemelli fraterni che quelli identici possono essere dicoriali, mentre solo i gemelli identici possono essere monocoriali. L'esame della placenta/delle placente e delle membrane interfetali dopo la nascita del bambino non sempre consente di determinare con precisione la zigosità. In presenza di quattro membrane interfetali (possibile sia nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti), solo il sesso diverso dei bambini indica chiaramente la dizigosità. Allo stesso tempo, la presenza di due membrane interfetali indica chiaramente la presenza di gemelli monozigoti.

Nel caso di bambini dello stesso sesso, la zigosità può essere determinata mediante ulteriori esami del sangue (inclusa la tipizzazione HLA) o l'esame delle biopsie cutanee dei bambini.

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Diagnostica gravidanza multipla

Prima dell'introduzione dell'ecografia nella pratica clinica, la diagnosi di gravidanze multiple non era sempre semplice; spesso la diagnosi veniva fatta nelle fasi avanzate della gravidanza e persino durante il parto.

Attualmente la diagnosi di gravidanza multipla si basa sulla valutazione dei dati anamnestici, dei risultati di metodi di ricerca clinici, strumentali e di laboratorio.

Raccogliendo l'anamnesi, spesso si scopre che la donna incinta o suo marito è uno dei gemelli. L'informazione che la gravidanza si è verificata dopo la stimolazione dell'ovulazione o l'uso di metodi di riproduzione assistita può indicare la possibilità di una gravidanza gemellare.

Nel primo trimestre, è necessario prestare attenzione alla discrepanza tra le dimensioni dell'utero e l'età gestazionale: la crescita dell'utero sembra essere anticipata rispetto all'età gestazionale. Una crescita dell'utero particolarmente rapida si osserva nel secondo trimestre di gravidanza.

Nelle fasi avanzate della gravidanza, i dati dell'esame ostetrico esterno sono di una certa importanza per stabilire la diagnosi: la circonferenza addominale e l'altezza del fondo uterino sono maggiori di quanto dovrebbero essere per un dato periodo di gravidanza. Talvolta è possibile palpare numerose piccole parti del feto e due o più parti più grandi (testa ed estremità pelviche).

Un segno auscultatorio è la rilevazione di focolai di chiara udibilità dei toni cardiaci fetali in diverse parti dell'utero. Toni cardiaci diversi indicano anche una gravidanza gemellare.

I test biochimici svolgono un ruolo importante nella diagnosi di gravidanza multipla: il livello di gonadotropina corionica umana e di lattogeno placentare è più elevato rispetto alla gravidanza singola. Anche il livello di alfa-fetoproteina può essere elevato.

Il metodo più accurato per diagnosticare le gravidanze multiple è l'ecografia. La diagnosi ecografica delle gravidanze multiple nelle fasi iniziali si basa sulla visualizzazione di diversi ovuli fetali nella cavità uterina e, dalla quinta alla sesta settimana di gravidanza, di due o più embrioni.

Oltre alla diagnosi precoce di gravidanze gemellari, l'ecografia nel II e III trimestre consente di stabilire la natura dello sviluppo, la posizione, la presentazione dei feti, la localizzazione, la struttura, il numero di placente e cavità amniotiche, il volume del liquido amniotico, la presenza di malformazioni congenite, le condizioni dei feti, la natura della circolazione sanguigna uteroplacentare e fetoplacentare (UPC e FPC) mediante Doppler e la determinazione della pressione arteriosa ventricolare (BPP). La diagnosi ecografica di feti gemellari congelati da molto tempo ("feto di carta"), così come di gemelli siamesi, presenta difficoltà.

La diagnosi della posizione e della presentazione del feto è particolarmente importante prima del parto, per scegliere il metodo di parto ottimale.

Possibili opzioni per la posizione e la presentazione dei feti nelle gravidanze gemellari:

• entrambi i feti sono in posizione longitudinale (più comune):
  • entrambi nella testa;
  • entrambi nella pelvi;
  • uno nella testa, l'altro nel bacino e viceversa;
• entrambi i frutti sono in posizione trasversale;
• un frutto è in posizione longitudinale, l'altro in posizione trasversale.

L'esecuzione della fetometria durante l'ecografia consente di rilevare un ritardo di crescita intrauterino di uno o entrambi i feti. Inoltre, durante l'ecografia viene eseguita una dopplerografia, che consente di rilevare un'alterazione della circolazione sanguigna feto-placentare, nonché una placentometria, che determina il numero e la posizione delle placente, la loro struttura e la presenza di un setto tra le cavità amniotiche. In assenza di visualizzazione del setto, si dovrebbe ipotizzare una gravidanza gemellare monoamniotica, caratterizzata da un elevato rischio durante il travaglio. La fetometria ecografica e la placentometria consentono di rilevare la sindrome da trasfusione gemellare nelle fasi iniziali.

Anche il monitoraggio cardiaco mediante test non stressante è di grande importanza per valutare le condizioni del feto.

Gravidanza multipla - Diagnosi

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Trattamento gravidanza multipla

Una diagnosi precoce di gravidanza multipla consente di elaborare il piano di gestione della gravidanza più appropriato e di prevenire tempestivamente possibili complicazioni.

Le pazienti con gemelli richiedono particolare attenzione durante tutta la gravidanza. È fondamentale prestare attenzione alla funzionalità del sistema cardiovascolare e renale, nonché ai primi sintomi di gestosi. In caso di comparsa di sintomi di gestosi o di altre complicazioni della gravidanza, è necessario il ricovero in un ospedale ostetrico. In caso di gravidanza non complicata, la paziente deve essere ricoverata in ospedale 2-3 settimane prima del parto e, in caso di gravidanza trigemellare, 4 settimane prima.

Durante la gravidanza è importante monitorare l'aumento di peso e adottare misure tempestive per prevenire l'anemia.

Una grave complicazione della gravidanza multipla è l'aborto spontaneo. La gravidanza multipla stessa è un fattore di rischio per l'aborto spontaneo. Ciò impone la necessità di trattamenti e misure preventive per prevenire questa complicanza della gravidanza.

A causa del significativo iperdistensione dell'utero e dell'assenza di una cintura di contatto completa dovuta alle piccole dimensioni della parte presentata del feto nelle gravidanze multiple, esiste il rischio di rottura prematura del liquido amniotico. Per prevenire questa complicanza, si raccomanda un regime terapeutico delicato e la prescrizione di agenti tocolitici.

Gravidanza multipla - Gestione

Prevenzione

La prevenzione delle gravidanze multiple è possibile solo con il ricorso a tecniche di riproduzione assistita (fecondazione in vitro) e consiste nel limitare il numero di embrioni trasferiti.

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